Ambulante Anästhesie: Auswahl, Verfahren, PONV und Entlassung

Ambulant heißt: Aufnahme, Eingriff und Entlassung am selben Tag. In Deutschland regeln der Katalog nach § 115b SGB V (AOP-Vertrag) und seit 2024 die sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V (Hybrid-DRG), welche Eingriffe ambulant erbracht werden können. Der Anteil ambulanter Eingriffe wächst, und damit auch der Anteil älterer und vorerkrankter Patienten. Für die Anästhesie folgt daraus eine Verschiebung der Frage: Nicht das Alter oder die ASA-Klasse entscheidet, sondern ob Patient, Eingriff und Versorgung zu Hause zusammenpassen.

Die britische Leitlinie zur ambulanten Chirurgie empfiehlt ausdrücklich, keine starren Grenzen für Alter, ASA-Klasse oder BMI festzulegen (Bailey 2019). Maßgeblich sind der funktionelle Zustand und die Stabilität der Begleiterkrankungen. Ein 82-jähriger, gut belastbarer Patient mit eingestelltem Hypertonus ist für eine Kataraktoperation oder Leistenhernie besser geeignet als ein 55-Jähriger mit dekompensierter Herzinsuffizienz. Drei Fragen strukturieren die Auswahl: Ist der Patient medizinisch stabil? Ist der Eingriff für die ambulante Versorgung geeignet, mit geringem Blutverlust, beherrschbarem Schmerz und rascher Rückkehr zu Essen und Trinken? Ist die Versorgung zu Hause gesichert?

Die ambulante Vorbereitung verlagert Arbeit nach vorn. Die Prämedikationsvisite findet meist Tage vor dem Eingriff statt, oft in einer Sprechstunde; strukturierte Fragebögen helfen, Patienten mit Abklärungsbedarf früh zu erkennen. Untersuchungen werden wie bei stationären Eingriffen nur gezielt angefordert. Am Operationstag bleibt dann Zeit für die Kontrolle von Nüchternheit, Medikamenteneinnahme und Begleitperson.

Die Aufklärung umfasst neben dem Verfahren auch die Zeit danach. Der Patient muss wissen, dass er nach einer Allgemeinanästhesie oder Sedierung für 24 Stunden kein Fahrzeug führen, keine Maschinen bedienen und keine wichtigen Entscheidungen treffen soll; üblich ist diese Frist, belastbare Daten zur genauen Dauer fehlen. Eine erwachsene Person begleitet ihn nach Hause und bleibt in der Regel über die erste Nacht. Nach kurzen Eingriffen in Regional- oder Lokalanästhesie ohne Sedierung kann davon begründet abgewichen werden (Bailey 2019). Die Fahrzeit zu einer Klinik sollte so kurz sein, dass bei Komplikationen Hilfe erreichbar ist.

Für die Nüchternheit gelten dieselben Regeln wie bei stationären Patienten: feste Nahrung bis 6 Stunden, klare Flüssigkeit bis 2 Stunden vor der Einleitung. Lange Nüchternzeiten verschlechtern Wohlbefinden, Kreislauf und PONV-Risiko. Die Dauermedikation wird wie bei stationären Eingriffen fortgeführt oder pausiert; Antidiabetika und Gerinnungshemmer brauchen einen schriftlichen Plan für Vortag, Operationstag und die Tage danach.

Das ideale ambulante Verfahren wirkt schnell, lässt sich gut steuern, klingt rasch ab und verursacht wenig Übelkeit. Für die Allgemeinanästhesie heißt das: Propofol zur Einleitung, Aufrechterhaltung als totale intravenöse Anästhesie oder mit Sevofluran, kurz wirksame Opioide wie Remifentanil, wo möglich eine Larynxmaske statt Intubation und möglichst kein Relaxans. Die totale intravenöse Anästhesie senkt das PONV-Risiko ähnlich stark wie ein Antiemetikum (Apfel 2004). Lachgas erhöht das Risiko bei längeren Eingriffen.

Die Spinalanästhesie ist ambulant gut geeignet, wenn die Wirkdauer zum Eingriff passt. Mit hyperbarem Bupivacain in üblicher Dosis dauert die Rückbildung oft länger als der Eingriff, und Harnverhalt verzögert die Entlassung. Kurz wirksame Lokalanästhetika lösen das Problem. Chloroprocain 1 % ist für Eingriffe bis etwa 40 Minuten geeignet, hyperbares Prilocain 2 % für Eingriffe bis etwa 90 Minuten (Goldblum 2013, Manassero 2017). Lidocain wird wegen transienter neurologischer Symptome intrathekal nicht mehr empfohlen (Zaric 2009).

Periphere Blockaden verlängern die Analgesie weit über den Aufenthalt hinaus. Ambulant gilt: motorisch schonende Blockaden bevorzugen, die betäubte Extremität schützen, etwa mit einer Armschlinge, und den Patienten auf den Rückfallschmerz beim Nachlassen vorbereiten. Die Analgesie wird deshalb vor dem Abklingen begonnen, nicht erst bei Schmerz (Barry 2021).

Übelkeit und Schmerz sind die häufigsten Gründe für eine verzögerte Entlassung und für eine ungeplante Aufnahme. Beides endet nicht an der Tür: Etwa jeder dritte ambulante Patient hat nach der Entlassung Übelkeit oder Erbrechen, oft erst zu Hause (Apfel 2012). Die Prophylaxe richtet sich nach dem Risiko. Im Operationssaal gilt der vereinfachte Apfel-Score von 1999 (weibliches Geschlecht, Nichtraucher, PONV oder Kinetose in der Vorgeschichte, postoperative Opioide). Nach den Konsensusempfehlungen erhalten Erwachsene mit ein bis zwei Risikofaktoren zwei Antiemetika mit unterschiedlichem Wirkprinzip, bei mehr Faktoren drei oder vier Maßnahmen (Gan 2020).

Für die Zeit nach der Entlassung gibt es einen eigenen Score. Er nutzt Faktoren, die erst am Ende des Aufenthalts bekannt sind, und hilft zu entscheiden, wem ein länger wirksames Antiemetikum mitgegeben wird.

Die Analgesie für zu Hause folgt demselben Prinzip wie in der Klinik, nur mit weniger Kontrollmöglichkeiten. Grundlage sind Paracetamol und ein nichtsteroidales Antirheumatikum oder ein COX-2-Hemmer nach Kontraindikationen, ergänzt durch Wundinfiltration oder Blockade und eine Einzeldosis Dexamethason. Opioide sind die Ausnahme: kleine Menge, klar begrenzte Dauer, Obstipationsschutz und die Anweisung, sie zuerst wegzulassen (Joshi 2019).

Die Erholung verläuft in Phasen. In Phase 1 werden Bewusstsein, Atmung, Kreislauf und Sauerstoffsättigung überwacht, bewertet etwa mit dem Aldrete-Score (Aldrete 1995). Nach kurzen Verfahren mit gut steuerbaren Substanzen kann Phase 1 übersprungen werden, wenn die Kriterien schon im Saal erfüllt sind. In Phase 2 sitzt der Patient, trinkt, geht und wird für die Entlassung vorbereitet. Für diese Entscheidung ist der PADSS verbreitet.

Zwei alte Pflichten gelten nicht mehr für jeden. Trinken vor der Entlassung ist keine Voraussetzung, solange der Patient keinen erhöhten Flüssigkeitsbedarf hat; erzwungenes Trinken fördert eher das Erbrechen. Auch das Wasserlassen muss nicht jeder abwarten: Nach Spinal- oder Periduralanästhesie mit kurz wirksamen Substanzen und ohne Risikofaktoren können Patienten entlassen werden, bevor sie Wasser gelassen haben (Mulroy 2002). Bei Risiko für Harnverhalt, etwa nach Hernien- oder Analeingriffen, nach länger wirksamer Spinalanästhesie oder bei bekannter Blasenentleerungsstörung, wird die Blase sonographisch kontrolliert.

Ungeplante Aufnahmen betreffen wenige Prozent der Patienten. Häufige Gründe sind chirurgische Komplikationen, Schmerz, Übelkeit und ein längerer Eingriff als geplant. Die Aufnahmerate, die Rate an Wiedervorstellungen und der Anruf am Folgetag sind die wichtigsten Kennzahlen für die Qualität einer ambulanten Einheit.

Obstruktive Schlafapnoe

Patienten mit bekannter und behandelter Schlafapnoe können ambulant versorgt werden, wenn die Begleiterkrankungen eingestellt sind und sie ihr CPAP-Gerät nach der Entlassung nutzen. Bei Verdacht auf eine unbehandelte Schlafapnoe hilft der STOP-Bang-Fragebogen (Chung 2008). Ungeeignet sind Patienten mit unbehandelter schwerer Schlafapnoe, deren Schmerz nach dem Eingriff Opioide erfordert (Joshi 2012). Regionalanästhesie und opioidsparende Analgesie senken das Risiko.

Diabetes

Ambulant geeignet sind Patienten mit stabil eingestelltem Diabetes, die rasch wieder essen und trinken. Sie werden früh am Tag operiert. Orale Antidiabetika werden am Operationstag meist pausiert, SGLT-2-Hemmer wegen der Gefahr einer euglykämischen Ketoazidose schon vorher. Basalinsulin wird reduziert, nicht abgesetzt. Blutzucker wird vor und nach dem Eingriff gemessen; wer bis zur Entlassung nicht sicher isst und trinkt, bleibt (Joshi 2010).

Kinder

Kinder sind typische ambulante Patienten. Besonderheiten sind das Apnoerisiko ehemaliger Frühgeborener unter 60 Wochen postmenstruell (Coté 1995) und die Tonsillektomie: Kinder unter drei Jahren und Kinder mit schwerer Schlafapnoe werden nach der Leitlinie über Nacht überwacht (Mitchell 2019). Wie bei Erwachsenen entscheiden Eingriff, Begleiterkrankungen und Versorgung zu Hause, nicht ein starres Mindestalter.

Weitere Gruppen

Bei älteren Patienten sind Delir und Stürze nach der Entlassung zu bedenken; kurz wirksame Substanzen, Verzicht auf Benzodiazepine und die Rückkehr in die gewohnte Umgebung sprechen eher für als gegen das ambulante Vorgehen. Bei Antikoagulation gelten dieselben Pausen wie stationär; entscheidend ist, dass Wiederbeginn und Brückenkonzept schriftlich festgelegt sind.

Merksätze

• Keine starren Grenzen für Alter, ASA oder BMI; Funktion und Stabilität entscheiden.
• 24 Stunden kein Fahrzeug nach Allgemeinanästhesie oder Sedierung, Begleitperson für den Heimweg und die erste Nacht.
• Kurz wirksame Spinalanästhesie: Chloroprocain 1 % bis etwa 40 Minuten, Prilocain 2 % hyperbar bis etwa 90 Minuten.
• Etwa jeder Dritte hat Übelkeit nach der Entlassung; Risiko mit dem Score nach Apfel 2012 abschätzen.
• Analgesie für zu Hause opioidsparend, Beginn vor dem Nachlassen der Blockade.
• Entlassung ab PADSS 9; Trinken nicht erzwingen, Blase nur bei Risiko kontrollieren.
• Schlafapnoe unbehandelt und schwer mit Opioidbedarf: nicht ambulant.

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