Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Warum der Fall lehrreich ist

Eine isolierte Beckenvenenthrombose links in der 35. Schwangerschaftswoche, die eine korrekte Zweipunkt-Kompression nicht sehen konnte, erkannt an Ganzbeinschwellung, Kollateralvenen und einem Dopplersignal ohne Atemmodulation, und danach eine Kreißsaalnacht unter therapeutischem Heparin, in der die Anästhesie ohne rückenmarknahe Verfahren auskommen muss.

Lernziele
  1. Einen negativen Befund nur dann als Ausschluss werten, wenn er die klinische Frage beantwortet, und begründen, warum die Zweipunkt-Kompression die Beckenvenen nicht beurteilt.
  2. Die Vortestwahrscheinlichkeit einer Thrombose in der Schwangerschaft einschätzen und die Grenzen von LEFt-Regel und D-Dimer im dritten Trimenon kennen.
  3. Indirekte Dopplerzeichen eines proximalen Abflusshindernisses erkennen und die Diagnostik strahlenarm erweitern: Beckenduplex, MR-Venographie ohne Kontrastmittel, serielle Sonographie.
  4. Die Antikoagulation in der Schwangerschaft wählen und dosieren: NMH therapeutisch, unfraktioniertes Heparin als steuerbare Alternative, keine Vitamin-K-Antagonisten und keine DOAK.
  5. Die anästhesiologischen Folgen planen: Zeitabstände zu rückenmarknahen Verfahren, systemische Geburtsanalgesie, vorbereitete Allgemeinanästhesie zur eiligen Sectio und Blutungsmanagement unter Antikoagulation.
  6. Lungenembolie und Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft behandeln: Lyse, manuelle Uterusverlagerung und frühe Hysterotomie.

Die Schwangere kommt um 22:15 Uhr mit einem Befundbericht auf dem Telefon: Kompressionssonographie beidseits, Leiste und Kniekehle komprimierbar, „kein Anhalt für TVT“, kleine Baker-Zyste links. Der Bericht ist richtig. Er beantwortet aber eine engere Frage als die, die das Bein stellt. Eine Zweipunkt-Kompression prüft die Vena femoralis communis und die Vena poplitea; die Beckenvenen sieht sie nicht. Genau dort liegen Thrombosen in der Schwangerschaft auffallend oft.

Um den falschen Schluss herum hat der Fall eine Nacht voller echter Befunde gebaut. Während einer Wehe misst die Pflege 146/92 mmHg, der Streifentest zeigt Protein 1+, die Temperatur liegt bei 37,6 °C, das CRP bei 18 mg/l, Leukozyten sind im Urin, links besteht ein leichter Nierenlagerklopfschmerz, und die Wehen sind real. Präeklampsie, Pyelonephritis, vorzeitige Wehen und die Zyste in der Kniekehle stehen bereit. Was keine dieser Diagnosen erklärt, liegt unter dem Kompressionsstrumpf: ein Bein, das bis in die Leiste geschwollen ist, am Oberschenkel 5 cm dicker, mit Kollateralvenen, die rechts fehlen.

Ist die Diagnose gestellt, beginnt die zweite Hälfte des Falles, und sie gehört der Anästhesie. Therapeutisches Heparin schließt für mindestens 24 Stunden jede rückenmarknahe Punktion aus, die Patientin wünscht sich eine PDA wie beim ersten Kind, und irgendwann in dieser Nacht wird das CTG schlecht. Dann entscheidet sich, ob die Allgemeinanästhesie zur eiligen Sectio vorbereitet war oder improvisiert wird.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Hintergrund

Warum Schwangerschaftsthrombosen links und oben liegen

Die Schwangerschaft verbindet alle drei Bedingungen der Thromboseentstehung: Das Gerinnungssystem verschiebt sich zur Hyperkoagulabilität, der Uterus behindert den venösen Rückstrom aus dem Becken, und Immobilisation kommt hinzu, im Fall sechs Stunden Autofahrt am Sonntag. Eine venöse Thromboembolie kompliziert nach der ASH-Leitlinie etwa 1,2 von 1 000 Entbindungen. Anatomisch kommt links eine Besonderheit hinzu: Die rechte Arteria iliaca communis überkreuzt die linke Vena iliaca communis und drückt sie gegen die Wirbelsäule; diese Kompression ist auch bei Beschwerdefreien beschrieben.

Daraus folgt eine Verteilung, die sich von der außerhalb der Schwangerschaft deutlich unterscheidet. Eine systematische Übersicht fand die Thrombose in 84 von 96 Fällen mit bekannter Seite links (88 %); 71 % waren auf proximale Venen ohne Wadenvenen beschränkt, und davon lagen 64 % ausschließlich in Becken- und/oder Femoralvene. In einer prospektiven Managementstudie lagen 11 von 17 Thrombosen (65 %) iliofemoral. Ein Fallbericht beschreibt eine isolierte Thrombose der linken Vena iliaca communis in der 21. Woche, die in wiederholter Sonographie nicht darstellbar war; sonographisch fiel nur ein reduzierter Fluss auf, gesichert wurde sie mit kontrastmittelfreier MR-Thrombusbildgebung.

V. cava inferior A. iliaca communis rechts kreuzt und drückt die linke Vene V. iliaca communis und externa links: Thrombus von der Zweipunkt-Kompression nicht erfasst Punkt 1: V. femoralis communis komprimierbar, Doppler ohne Atemmodulation Punkt 2: V. poplitea komprimierbar, daneben Baker-Zyste rechts: Fluss atemmoduliert
Was die Zweipunkt-Kompression sieht und was nicht. Die Kreise markieren die beiden Kompressionsstellen; der Thrombus (gefüllt) liegt darüber, in einer Vene, die der Uterus und die kreuzende rechte Beckenarterie zusätzlich einengen. Schema, nicht maßstäblich.

Der Thrombus in der Beckenvene verrät sich in der Leiste indirekt. Die Vena femoralis communis bleibt komprimierbar, weil in ihr kein Thrombus liegt, aber ihr Fluss verliert die Schwankung mit der Atmung und die Antwort auf das Valsalva-Manöver, weil der Abfluss darüber verlegt ist. Klinisch zeigt sich dasselbe als Schwellung des ganzen Beins bis in die Leiste, dumpfer Leistenschmerz, der im Stehen zunimmt, Flankenschmerz und oberflächliche Kollateralvenen.

Für die Praxis heißt das: Bei Schwangeren ist die Thrombose links und proximal die Regel, nicht die Ausnahme; eine Ganzbeinschwellung mit Leistenschmerz verlangt die Darstellung der Beckenvenen, gleich was Leiste und Kniekehle zeigen.

Klinische Wahrscheinlichkeit, D-Dimer und Differenzialdiagnose

Die LEFt-Regel fasst drei Merkmale zusammen: Symptome links, eine Wadenumfangsdifferenz von mindestens 2 cm und die Vorstellung im ersten Trimenon. In ihrer externen Validierung hatte keine der 46 Frauen ohne Kriterium eine Thrombose, bei mindestens einem Kriterium waren es 13 von 111 (11,7 %); die Autoren empfehlen die Regel nicht als alleinigen Ausschlusstest. Im Fall sind zwei Kriterien erfüllt, links und eine Wadendifferenz von 2,5 cm; die Differenz von 5 cm am Oberschenkel, der Leistenschmerz und die Kollateralen stehen in keiner Regel und erhöhen die Wahrscheinlichkeit weiter.

Das D-Dimer hilft im dritten Trimenon kaum. In einer Längsschnittstudie lagen vor der Konzeption 79 % der Frauen unter 0,50 mg/l, im zweiten Trimenon noch 22 %, im dritten keine von 23. Der schwangerschaftsadaptierte YEARS-Algorithmus der Artemis-Studie arbeitet mit höheren D-Dimer-Schwellen, gilt aber für den Verdacht auf Lungenembolie; bei Zeichen einer Beinvenenthrombose beginnt auch er mit der Kompressionssonographie, und ein Thrombusnachweis macht die CT-Angiographie überflüssig. Die ASH-Diagnostikleitlinie ordnet die Tests nach Vortestwahrscheinlichkeit, Schwangere sind nicht ihr Schwerpunkt. Das D-Dimer im Fall, 2,9 mg/l FEU, sagt deshalb nichts, was die Klinik nicht schon gesagt hat.

ErklärungWas dafür sprichtWas nicht passtKlärung
Schwangerschaftsödem, Zerrung, Baker-ZysteBefundbericht, Zyste 1,8 × 0,9 cm, Wadenkrämpfe, Knöchelödem auch rechtsOberschenkel 5 cm dicker, Leistenschmerz, KollateralvenenUmfang messen, Leistendoppler
Pyelonephritis, HarnstauFlanke links, 37,6 °C, CRP 18 mg/l, Leukozyten 1+, KlopfschmerzNitrit negativ, reichlich Plattenepithelien, linke Niere ohne Stau, das BeinNierensonographie
Präeklampsie146/92 mmHg in einer Wehe, Protein 1+ im Streifenzwischen den Wehen 128/80 und 132/82 mmHg, Protein-Kreatinin-Quotient 0,18 g/g, sFlt-1/PlGF 14, einseitiges ÖdemBlutdruckserie, Quotient
Vorzeitige Wehen alleinWehen im CTG, Muttermund 2 cmerklären weder Schwellung noch KollateralenBein untersuchen
Beckenvenenthrombose linksGanzbeinschwellung, Leiste, Kollateralen, Doppler ohne Atemmodulation, Autofahrt, Mutter mit ThrombosenichtsBeckenduplex oder MR-Venographie

Für die Praxis heißt das: Lesen Sie den Befundbericht nach seiner Methode, messen Sie Oberschenkel und Wade, sehen Sie unter den Strumpf, und prüfen Sie jede Alternative gegen das Bein; das D-Dimer verlängert im dritten Trimenon nur die Nacht.

Die Lücke schließen: Doppler, Beckenduplex, MR-Venographie

Wie viel ein vollständiger Ultraschall leistet, zeigt eine prospektive Studie mit Schwangeren und Wöchnerinnen: Nach einer einzigen vollständigen Kompressionssonographie mit proximalen und distalen Venen entwickelten 2 von 177 unbehandelten Frauen (1,1 %) in drei Monaten eine Thrombose. Auch dieses Vorgehen erfasst die Beckenvenen nicht. Die kanadische Managementstudie ergänzte deshalb den Doppler der Beckenvenen und wiederholte die Untersuchung an zwei weiteren Terminen innerhalb von sieben Tagen; die Sensitivität lag bei 94,1 %, der negative prädiktive Wert bei 99,5 %.

Im Fall liefert der eigene Schall in wenigen Minuten den entscheidenden Hinweis: Leiste und Kniekehle sind komprimierbar, die Zyste liegt dort, wo die Praxis sie beschrieben hat, aber das Dopplerspektrum der linken Leiste ist gleichförmig und ändert sich weder mit der Atmung noch beim Pressen, während es rechts mit der Atmung schwankt und beim Pressen stockt. Der Beckenduplex zeigt oberhalb des Leistenbandes echogenes Material ohne Fluss in der Vena iliaca externa; weiter kranial verdeckt der Uterus die Sicht. Direkter Thrombusnachweis und passende Klinik genügen zum Handeln.

Echogenes Material ohne Fluss oberhalb des Leistenbandes: der Befund, den die Zweipunkt-Kompression nicht sehen konnte.

Wo der Ultraschall nicht hinreicht, ist die MR-Venographie ohne Kontrastmittel das strahlenfreie Verfahren; im Fallbericht sicherte erst sie die Diagnose. Nachts dauert sie im Fall etwa 45 Minuten, in Linksseitenlage mit Keil und zwischen den Wehen. Eine CT-Phlebographie des Beckens legt den Fetus mitten ins Strahlenfeld und braucht jodhaltiges Kontrastmittel; sie ist nur gerechtfertigt, wenn keine strahlenfreie Alternative erreichbar ist. Eine CT-Angiographie der Lungenarterien ohne Luftnot beantwortet die Frage nach der Beckenvene gar nicht. Ist die Bildgebung erst am Morgen möglich, ist bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit die therapeutische Antikoagulation vor der Bildgebung vertretbar; die anästhesiologischen Folgen sind dieselben.

Jede Untersuchung in Rückenlage hat im dritten Trimenon ihren Preis. Nach einigen Minuten flach auf dem Rücken wird die Patientin im Fall blass, gähnt und sieht schwarz; der Druck fällt auf 88/50 mmHg, die fetale Herzfrequenz auf 102/min. Der Uterus drückt auf die untere Hohlvene. Die Linksseitenlage mit Keil unter der rechten Hüfte gehört zu jeder Untersuchung, jeder Einleitung und, als manuelle Uterusverlagerung, zu jeder Reanimation.

Für die Praxis heißt das: Doppler beider Leisten im Seitenvergleich mit Atmung und Valsalva, dann Beckenduplex oder MR-Venographie ohne Kontrastmittel, jede Untersuchung in Linksseitenlage, und bei hoher Wahrscheinlichkeit keine Entlassung auf eine serielle Sonographie in drei Tagen.

Antikoagulation und rückenmarknahe Verfahren

Die ASH-Leitlinie empfiehlt zur Behandlung der akuten venösen Thromboembolie in der Schwangerschaft stark niedermolekulares Heparin vor unfraktioniertem Heparin, ein- oder zweimal täglich, und rät von einem routinemäßigen Anti-Xa-Monitoring ab. Im Fall heißt das Enoxaparin 1 mg/kg alle 12 Stunden, bei 82 kg 80 mg subkutan, nach Herstellerangabe. Unfraktioniertes Heparin, 80 IE/kg als Bolus und 18 IE/kg/h nach aPTT, ist die steuerbare Alternative, wenn die Entbindung jederzeit kommen kann. Phenprocoumon und Rivaroxaban sind in der Schwangerschaft nach Herstellerangabe kontraindiziert; Vitamin-K-Antagonisten sind plazentagängig. Eine Prophylaxedosis, etwa 40 mg Enoxaparin, behandelt keine akute proximale Thrombose, verschiebt aber jede Punktion um mindestens 12 Stunden.

Die gemeinsame Leitlinie von ESAIC und ESRA legt die Zeitabstände fest: Nach niedrig dosiertem NMH mindestens 12 Stunden, nach hoch dosiertem NMH mindestens 24 Stunden bis zur neuraxialen Punktion; bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min verdoppeln sich die Abstände. Bei liegendem Katheter folgt die nächste hohe Dosis erst nach der Entfernung, bis dahin ist eine niedrige Dosis möglich. In der Geburtshilfe gelten vergleichbare Abstände. Alle Empfehlungen dieser Leitlinie beruhen auf Evidenz der Stufe C; sie sind Konsens, kein Studienergebnis. Die ASRA-Leitlinie regelt dieselbe Frage. Für unfraktioniertes Heparin nennen die hier geprüften Einträge keine Stundenzahl; der Fall verlangt eine normalisierte aPTT.

Situation oder WirkstoffDosis oder AbstandHerkunft
Enoxaparin therapeutisch1 mg/kg s.c. alle 12 h, im Fall 80 mg; alternativ 1,5 mg/kg einmal täglichHerstellerangabe; NMH bevorzugt
Heparin unfraktioniert80 IE/kg als Bolus, dann 18 IE/kg/h nach aPTTHerstellerangabe
NMH niedrig dosiert bis Punktionmindestens 12 hESAIC/ESRA
NMH hoch dosiert bis Punktionmindestens 24 hESAIC/ESRA
Liegender Katheternächste hohe Dosis erst nach EntfernungESAIC/ESRA
Oxytocin nach Entwicklung3 bis 5 IE als Kurzinfusion; alternativ Carbetocin 100 µgS2k-Leitlinie
Tranexamsäure1 g i.v., bei fortbestehender Blutung nach 30 min erneut 1 gWOMAN
BlitzeinleitungPropofol 2,5 mg/kg, Rocuronium 1 mg/kg; Natriumcitrat 0,3-molar 30 ml vorherHerstellerangabe

Das SOAP-Konsenspapier beschreibt den Konflikt, der daraus entsteht: Bei antikoagulierten Schwangeren steht das seltene, aber verheerende spinale epidurale Hämatom gegen die Risiken einer Allgemeinanästhesie mit schwierigem Atemweg, und beides verlangt eine frühe gemeinsame Planung von Geburtshilfe und Anästhesie. Die Antikoagulation zurückzustellen, damit eine PDA möglich bleibt, kehrt diese Abwägung um: Eine unbehandelte proximale Beckenvenenthrombose unter Wehen und Pressen ist die gefährlichere Seite. Im Fall bekommt die Patientin deshalb eine systemische Geburtsanalgesie, eine Remifentanil-PCA mit Eins-zu-eins-Betreuung, Pulsoxymetrie und Überwachung der Atemfrequenz. Wie wichtig diese Überwachung ist, zeigt eine Auswertung von Schadensfällen durch opioidbedingte Atemdepression nach Operationen: In 62 % ging eine Somnolenz voraus. Die Übertragung auf die Geburtshilfe ist plausibel, aber nicht eigens untersucht. Wird trotz Heparin punktiert, müssen die Beine danach engmaschig untersucht werden; nimmt eine Blockade zu statt ab, ist es ein Hämatom, bis das MRT das Gegenteil zeigt, und nur die frühe Entlastung rettet die Funktion.

Für die Praxis heißt das: Therapeutisches NMH sofort, die Uhrzeit jeder Dosis sichtbar in der Kurve, keine Punktion innerhalb von 24 Stunden danach, systemische Analgesie mit lückenloser Überwachung und ein früher Plan für die Allgemeinanästhesie.

Eilige Sectio, Blutung und Lungenembolie

Um 150 Minuten nach Aufnahme zeigt das CTG eine prolongierte Dezeleration, die Geburtshelferin will eilig entbinden. Unter therapeutischer Antikoagulation ist die Allgemeinanästhesie das Verfahren; die Sectio bis zum Ablauf der 24 Stunden aufzuschieben, hieße eine fetale Notlage auszusitzen. Die Vorbereitung hat früher begonnen: Atemweg eingeschätzt (Mallampati III, geschwollene Schleimhäute, Schnarchen seit Wochen), letzte Mahlzeit erfragt (Nudeln um halb acht), Videolaryngoskop mit Führungsstab, Bougie, Larynxmaske der zweiten Generation und Koniotomieset im Saal, Neonatologie informiert. Unmittelbar vor der Einleitung trinkt sie Natriumcitrat, liegt mit Linksverlagerung und wird über mindestens 3 bis 4 Minuten mit 100 % Sauerstoff präoxygeniert.

Die deutsche S1-Leitlinie begrenzt direkte Laryngoskopien auf zwei Versuche und endet jeden Versuch mit der Kapnographie. Die DAS-Leitlinie sieht nach gescheiterter Intubation den supraglottischen Atemweg der zweiten Generation als Rückfallebene vor und nennt 16 mg/kg Sugammadex zur sofortigen Aufhebung von Rocuronium. Wie oft das Atemwegsmanagement hinter diesen Standards zurückbleibt, zeigt NAP4, in dem es nur in 19 % der beurteilbaren Anästhesiefälle als gut bewertet wurde. Im Fall führen weitere Versuche mit dem Macintosh-Spatel in die Hypoxämie; das Videolaryngoskop oder die Larynxmaske führen zur Entbindung.

Nach der Entwicklung des Kindes, 2 450 g, bleibt der Uterus unter Antikoagulation weich. Die S2k-Leitlinie definiert die peripartale Blutung nach Sectio ab 1 000 ml und nennt einen Schockindex über 0,9 als Warnzeichen unabhängig vom sichtbaren Verlust. Oxytocin 3 bis 5 IE als Kurzinfusion oder Carbetocin 100 µg und frühe Tranexamsäure sind die Basis; als Zielwert für Fibrinogen nennt die anästhesiologische Zusammenfassung über 2 bis 2,5 g/l. Im WOMAN-Trial senkte Tranexamsäure 1 g den Tod durch Blutung von 1,9 auf 1,5 %, bei Gabe innerhalb von drei Stunden von 1,7 auf 1,2 %, ohne Zunahme thromboembolischer Ereignisse. Der Nutzen sinkt um 10 % je 15 Minuten Verzögerung. Fibrinogenersatz war in OBS2 bei FIBTEM A5 über 12 mm oder Clauss-Fibrinogen über 2 g/l nicht erforderlich. Protamin ist keine Blutungstherapie, es nimmt der frischen Thrombose den Schutz.

Vorsicht: Unbehandelt löst sich Thrombus aus der Beckenvene am ehesten beim Pressen, bei der ersten Mobilisation nach der Sectio oder zu Hause. Kollaps mit Luftnot in diesen Momenten ist eine Lungenembolie, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Kommt es zur Lungenembolie, gelten Risikostratifizierung und Reperfusion der ESC-Leitlinie; bei Schock hat die Reperfusion Vorrang. Die Lyse verhindert Dekompensationen und kostet Blutungen, in PEITHO extrakraniell bei 6,3 %, Schlaganfälle bei 2,4 %; unter der Geburt und nach der Sectio kommen Plazentabett und Uterotomie als Blutungsquellen hinzu. Im Stillstand verlangen die ERC-Leitlinien die manuelle Linksverlagerung des Uterus und die Hysterotomie so früh wie möglich am Ort des Stillstands. Die deutsche Fassung von 2021 nennt die Besonderheiten ab der 20. Woche und sieht die Entbindung vor, wenn die Wiederbelebung nicht innerhalb von 4 Minuten erfolgreich ist, mit dem Ziel der Entbindung innerhalb von 5 Minuten nach dem Kollaps. Lyse unter Reanimation bei Lungenembolie war in einer Registerauswertung mit einem 30-Tage-Überleben von 16 gegenüber 6 % verbunden. Das AHA-Statement und die britische CAPS-Studie beschreiben die Reanimation in der Schwangerschaft ausführlich.

Nach der Entbindung wird das therapeutische NMH fortgesetzt, sobald die Blutung sicher steht; eine Prophylaxedosis reicht für eine akute proximale Thrombose nicht. Stillen ist unter NMH möglich. Rivaroxaban ist nach Herstellerangabe auch in der Stillzeit kontraindiziert; ob nach der Geburt überlappend auf einen Vitamin-K-Antagonisten gewechselt wird, ist eine Einzelfallentscheidung, für die die hier geprüften Quellen keine eigene Empfehlung enthalten.

Für die Praxis heißt das: Allgemeinanästhesie zur eiligen Sectio vorbereiten, bevor sie gebraucht wird, Uterotonika und Tranexamsäure früh, Protamin nicht als Blutstillung, und bei Kollaps Uterus nach links, Lyse und Hysterotomie nach der Uhr.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, der Befund von heute Morgen. „Kein Anhalt für TVT“ verdeckt, dass nur zwei Punkte untersucht wurden. Zu erkennen war das am Bericht selbst, der die Methode nennt, und an der Frage, welche Region er nicht gesehen hat. Wer eine zweite Zweipunkt-Kompression macht, bestätigt den ersten Befund und bleibt in derselben Lücke.

Zweite Wendung, die Wehe mit 146/92 mmHg. Blutdruckspitze und Streifentest verdecken das Bein hinter der Präeklampsie. Zu erkennen war die Fährte an der Blutdruckserie zwischen den Wehen und am Protein-Kreatinin-Quotienten von 0,18 g/g. Wer Magnesium ohne Indikation gibt, riskiert im Fall eine Magnesiumintoxikation.

Dritte Wendung, Flanke und Urin. Klopfschmerz, subfebrile Temperatur, CRP und Leukozyturie verdecken den Flankenschmerz der Beckenvene hinter einer Pyelonephritis. Zu erkennen war sie an Nitrit negativ, reichlich Plattenepithelien und einer linken Niere ohne Stau.

Vierte Wendung, die PDA. Nach der Diagnose wünscht sich die Patientin eine PDA, die Wehen sind stark. Die Wendung prüft, ob die Zeitabstände auch unter Druck gelten. Zu erkennen war die richtige Antwort an der Uhrzeit der letzten NMH-Dosis.

Fünfte Wendung, das CTG. Die fetale Herzfrequenz kommt nicht zurück. Die Wendung entscheidet, ob die Allgemeinanästhesie vorbereitet war. Zu erkennen war sie in der Planung um Mitternacht: Atemweg, Nüchternheit, Videolaryngoskop, Neonatologie.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Typische Fehlannahmen

  • „Der Ultraschall war negativ.“ Die Zweipunkt-Kompression sieht die Beckenvenen nicht.
  • „Ein normales D-Dimer hätte sie ausgeschlossen.“ Im dritten Trimenon lag keine von 23 Schwangeren unter 0,50 mg/l.
  • „Blutdruck in der Wehe plus Protein im Streifen ist eine Präeklampsie.“ Die Messwerte zwischen den Wehen und der Quotient tragen sie nicht.
  • „Erst die PDA, dann das Heparin.“ Das kehrt die Abwägung um; die unbehandelte Beckenvenenthrombose ist das größere Risiko.
  • „Nach Heparin ist eine Sectio erst nach 24 Stunden möglich.“ Die 24 Stunden gelten für die Punktion, nicht für die Entbindung; die Alternative ist die Allgemeinanästhesie.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Merksätze

Merksätze
  1. Ein negativer Test schließt nur aus, was er untersucht hat: Die Zweipunkt-Kompression sieht die Beckenvenen nicht.
  2. Schwangerschaftsthrombosen liegen überwiegend links und oft proximal; Ganzbeinschwellung, Leistenschmerz, Kollateralen und ein Leistendoppler ohne Atemmodulation verlangen die Darstellung des Beckens.
  3. Das D-Dimer hilft im dritten Trimenon wenig; hohe Vortestwahrscheinlichkeit schlägt jeden Grenzwert.
  4. NMH therapeutisch ist das Mittel der Wahl; danach mindestens 24 Stunden keine rückenmarknahe Punktion, und die eilige Sectio wird eine vorbereitete Allgemeinanästhesie.
  5. Im Stillstand der Schwangeren: Uterus nach links, Hysterotomie innerhalb von Minuten, bei Lungenembolie Lyse.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Aufgaben

Aufgabe 1

Schwangere, 34+5 SSW, linkes Bein seit zwei Tagen dick, Befundbericht: Zweipunkt-Kompression beidseits unauffällig. Sie messen links 64 cm am Oberschenkel und 41 cm an der Wade, rechts 59 und 38,5 cm. Wie viele LEFt-Kriterien sind erfüllt, was bedeutet das, und welchen Untersuchungsschritt machen Sie als nächsten?

Die Differenz beträgt 5 cm am Oberschenkel und 2,5 cm an der Wade. Erfüllt sind zwei Kriterien: Symptome links und eine Wadendifferenz von mindestens 2 cm; das dritte, Vorstellung im ersten Trimenon, nicht. Mit mindestens einem Kriterium hatten in der Validierung 11,7 % eine Thrombose, und die Autoren empfehlen die Regel nicht als alleinigen Ausschlusstest. Die größere Differenz am Oberschenkel, Leistenschmerz und Kollateralen sprechen für ein proximales Geschehen; 88 % der Schwangerschaftsthrombosen liegen links, viele isoliert in Becken- oder Femoralvene. Nächster Schritt in Linksseitenlage: Doppler beider Leisten im Seitenvergleich mit Atmung und Valsalva, dann Beckenduplex; ein D-Dimer bringt im dritten Trimenon nichts.

Aufgabe 2

Der Beckenduplex zeigt Thrombusmaterial in der Vena iliaca externa links. Die Patientin wiegt 82 kg, hat Wehen alle fünf Minuten und wünscht sich eine PDA. Welche Antikoagulation wählen Sie mit Dosis, und wann wäre frühestens eine rückenmarknahe Punktion möglich, wenn die erste Dosis um 23:40 Uhr gegeben wird?

Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden, gerundet 80 mg, nach Herstellerangabe; die ASH-Leitlinie empfiehlt NMH stark vor unfraktioniertem Heparin und kein routinemäßiges Anti-Xa-Monitoring. Nach hoch dosiertem NMH ist eine neuraxiale Punktion frühestens 24 Stunden nach der letzten Gabe möglich, hier also nicht vor 23:40 Uhr am Folgetag, und die nächste Dosis um 11:40 Uhr würde den Abstand erneut verschieben. Praktisch heißt das: keine PDA in dieser Nacht, systemische Analgesie mit Remifentanil-PCA und lückenloser Überwachung, und die Allgemeinanästhesie für eine eilige Sectio jetzt vorbereiten. Keine Vitamin-K-Antagonisten und keine DOAK, beide nach Herstellerangabe in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Aufgabe 3

Kurz vor ein Uhr zeigt das CTG eine prolongierte Dezeleration, die Geburtshelferin will eilig sectionieren. Die erste therapeutische Enoxaparin-Dosis liegt gut eine Stunde zurück. Ein Kollege schlägt eine Spinalanästhesie „mit dünner Nadel“ vor. Wie entscheiden Sie, und wie bereiten Sie die Einleitung vor?

Allgemeinanästhesie. Eine Stunde nach therapeutischem NMH ist jede rückenmarknahe Punktion kontraindiziert, auch mit dünner Nadel; das Risiko ist das spinale epidurale Hämatom. Vorbereitung: Natriumcitrat 0,3-molar 30 ml, Linksverlagerung, Präoxygenierung mindestens 3 bis 4 Minuten mit 100 % Sauerstoff, Videolaryngoskop mit Führungsstab, Larynxmaske der zweiten Generation und Koniotomieset bereit. Blitzeinleitung mit Propofol 2,5 mg/kg und Rocuronium 1 mg/kg (Herstellerangabe), höchstens zwei direkte Laryngoskopien, jeder Versuch endet mit der Kapnographie; nach gescheiterter Intubation Larynxmaske der zweiten Generation, Sugammadex 16 mg/kg sofort verfügbar.

Aufgabe 4

Nach der Entwicklung bleibt der Uterus weich, im Sauger stehen 1 300 ml, Herzfrequenz 124/min, 94/54 mmHg. Die Geburtshelferin schlägt Protamin vor. Berechnen Sie den Schockindex und legen Sie die nächsten Schritte fest.

Schockindex 124 / 94 ≈ 1,3, also über der Warnschwelle von 0,9; mit 1 300 ml nach Sectio liegt definitionsgemäß eine peripartale Blutung vor. Nächste Schritte: Oxytocin 3 bis 5 IE als Kurzinfusion oder Carbetocin 100 µg, bimanuelle Kompression durch die Geburtshelferin, Tranexamsäure 1 g sofort und bei fortbestehender Blutung nach 30 Minuten erneut. Jede Viertelstunde Verzögerung kostet etwa 10 % des Nutzens. Gekreuztes Blut, Fibrinogen nach Messung, Ziel über 2 bis 2,5 g/l. Kein Protamin: Es nimmt der frischen Beckenvenenthrombose den Schutz; das therapeutische NMH wird fortgesetzt, sobald die Blutung steht.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 19

Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

  1. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, McLintock C, Rodger MA, James A, et al.. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. 2018;2(22):3317-3359. doi:10.1182/bloodadvances.2018024802 PMID 30482767 Leitlinie.
  2. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin AL, Eskandari MK, Yao JST, Matsumura JS. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population. Journal of Vascular Surgery. 2004;39(5):937-943. doi:10.1016/j.jvs.2003.12.032 PMID 15111841 Querschnittsstudie (Bildgebung).
  3. Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy. Canadian Medical Association Journal. 2010;182(7):657-660. doi:10.1503/cmaj.091692 PMID 20351121 Systematische Übersicht.
  4. Chan WS, Spencer FA, Lee AYY, Chunilal SD, Douketis JD, Rodger MA, et al.. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. Canadian Medical Association Journal. 2013;185(4):E194-E200. doi:10.1503/cmaj.120895 PMID 23318405 Diagnostische Studie.
  5. Dronkers CEA, Šrámek A, Huisman MV, Klok FA. Accurate diagnosis of iliac vein thrombosis in pregnancy with magnetic resonance direct thrombus imaging (MRDTI). BMJ Case Reports. 2016;2016:bcr2016218091. doi:10.1136/bcr-2016-218091 PMID 27965311 Fallbericht.
  6. Righini M, Jobic C, Boehlen F, Broussaud J, Becker F, Jaffrelot M, et al.. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: external validation of the LEFT clinical prediction rule. Haematologica. 2012;98(4):545-548. doi:10.3324/haematol.2012.072009 PMID 23065510 Diagnostische Studie.
  7. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clinical Chemistry. 2005;51(5):825-829. doi:10.1373/clinchem.2004.044883 PMID 15764641 Kohortenstudie.
  8. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ní Áinle F, van Bemmel T, Bertoletti L, et al.. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. New England Journal of Medicine. 2019;380(12):1139-1149. doi:10.1056/nejmoa1813865 PMID 30893534 Diagnostische Managementstudie.
  9. Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, et al.. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Advances. 2018;2(22):3226-3256. doi:10.1182/bloodadvances.2018024828 PMID 30482764 Leitlinie.
  10. Le Gal G, Kercret G, Ben Yahmed K, Bressollette L, Robert-Ebadi H, Riberdy L, et al.. Diagnostic value of single complete compression ultrasonography in pregnant and postpartum women with suspected deep vein thrombosis: prospective study. BMJ. 2012;344:e2635. doi:10.1136/bmj.e2635 PMID 22531869 Diagnostische Studie.
  11. Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gómez C, Alfonzo A, Bierens JJLM, Cantellow S, et al.. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215:110753. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110753 PMID 41117569 Leitlinie.
  12. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJR, et al.. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs. European Journal of Anaesthesiology. 2022;39(2):100-132. doi:10.1097/eja.0000000000001600 Leitlinie.
  13. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2018;43(3):263-309. doi:10.1097/aap.0000000000000763 Leitlinie.
  14. Annecke T, Lier H, Girard T, Korte W, Pfanner G, Schlembach D, et al.. Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie: Update der S2k-Leitlinie AWMF 015/063 vom August 2022. Die Anaesthesiologie. 2022;71(12):952-958. doi:10.1007/s00101-022-01224-6 PMID 36434271 Leitlinie.
  15. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2017;389(10084):2105-2116. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4 PMID 28456509 Randomisierte kontrollierte Studie.
  16. Leffert LR, Butwick AJ, Carvalho B, Arendt KW, Bates SM, Friedman A, et al.. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants. Anesthesia & Analgesia. 2017;126(3):928-944. doi:10.1213/ane.0000000000002530 PMID 29099429 Konsensuspapier.
  17. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, Posner KL, Terman GW, Voepel-Lewis T, et al.. Postoperative opioid-induced respiratory depression. Anesthesiology. 2015;122(3):659-665. doi:10.1097/aln.0000000000000564 PMID 25536092 Registerauswertung.
  18. Piepho T, Kriege M, Byhahn C, Cavus E, Dörges V, Ilper H, et al.. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2023 (AWMF-Registernummer 001-028). 2023. Leitlinie.
  19. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al.. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(6):827-848. doi:10.1093/bja/aev371 PMID 26556848 Leitlinie.
  20. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(5):617-631. doi:10.1093/bja/aer058 PMID 21447488 Registerauswertung.
  21. DGGG, OEGGG, SGGG. S2k-Leitlinie Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie (AWMF-Registernummer 015/063, Version 2.2, August 2022). 2022. Leitlinie.
  22. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur-Still H, Ageron FX, Roberts I, et al.. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. The Lancet. 2018;391(10116):125-132. doi:10.1016/S0140-6736(17)32455-8 PMID 29126600 Metaanalyse.
  23. Collins PW, Cannings-John R, Bruynseels D, Mallaiah S, Dick JR, Elton C, et al.. Viscoelastometric-guided early fibrinogen concentrate replacement during postpartum haemorrhage: OBS2, a double-blind randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia. 2017;119(3):411-421. doi:10.1093/bja/aex181 PMID 28969312 Randomisierte kontrollierte Studie.
  24. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al.. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405 PMID 31504429 Leitlinie.
  25. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al.. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine. 2014;370(15):1402-1411. doi:10.1056/NEJMoa1302097 PMID 24716681 Randomisierte kontrollierte Studie.
  26. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al.. Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen: Leitlinien des European Resuscitation Council 2021. Notfall + Rettungsmedizin. 2021;24(4):447-523. doi:10.1007/s10049-021-00891-z PMID 34127910 Leitlinie.
  27. Javaudin F, Lascarrou JB, Le Bastard Q, Bourry Q, Latour C, De Carvalho H, et al.. Thrombolysis During Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Caused by Pulmonary Embolism Increases 30-Day Survival. CHEST. 2019;156(6):1167-1175. doi:10.1016/j.chest.2019.07.015 PMID 31381884 Kohortenstudie.
  28. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar JA, Mhyre JM, et al.. Cardiac arrest in pregnancy: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747-1773. doi:10.1161/CIR.0000000000000300 PMID 26443610 Konsensuspapier.
  29. Beckett VA, Knight M, Sharpe P. The CAPS Study: incidence, management and outcomes of cardiac arrest in pregnancy in the UK: a prospective, descriptive study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017;124(9):1374-1381. doi:10.1111/1471-0528.14521 PMID 28233414 Kohortenstudie.
  30. Soar J, Böttiger BW, Carli P, Carmona F, Cimpoesu D, Cole G, et al.. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215:110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769 PMID 41117572 Leitlinie.
  31. Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, Lamperti M, Afshari A, Hristovska AM, et al.. Peri-operative management of neuromuscular blockade: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology. 2023;40(2):82-94. doi:10.1097/EJA.0000000000001769 PMID 36377554 Leitlinie.
  32. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 2008;109(5):816-824. doi:10.1097/ALN.0b013e31818a3fee PMID 18946293 Randomisierte kontrollierte Studie.
  33. Casey JD, Seitz KP, Driver BE, Gibbs KW, Ginde AA, Trent SA, et al.. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine. 2025;394(16):1608-1620. doi:10.1056/NEJMoa2511420 PMID 41369227 Randomisierte kontrollierte Studie.
  34. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. British Journal of Anaesthesia. 2012;108(2):229-235. doi:10.1093/bja/aer387 PMID 22157846 Beobachtungsstudie.
  35. Fioratou E, Flin R, Glavin R. No simple fix for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications. Anaesthesia. 2010;65(1):61-69. doi:10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x PMID 20121773 Übersichtsarbeit.