Nach der Plazenta | NARKO.LAB

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 05

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 05

Warum der Fall lehrreich ist

Fruchtwasserembolie bei einer Re-Sectio: vom plötzlichen Kollaps über das akute Rechtsherzversagen und die Verbrauchskoagulopathie mit Hyperfibrinolyse bis zur Entscheidung für die Hysterektomie und den Folgen der Massivtransfusion.

Lernziele

Die Fruchtwasserembolie als klinische Diagnose aus Zeitpunkt und Reihenfolge von Luftnot, Hypoxie, Kreislaufeinbruch und Gerinnungsstörung stellen und sie von Oxytocin-Hypotonie, hoher Spinalanästhesie, Anaphylaxie und Lungenembolie abgrenzen.
Die Reanimation nach der Entbindung nach dem Standardalgorithmus führen und begründen, warum Uterusverlagerung und perimortale Entbindung nur bei noch schwangerem Uterus gelten.
Das akute Rechtsherzversagen nach Rückkehr des Kreislaufs am Echo erkennen und mit Vasopressor, Inotropikum, Beatmungsstrategie und begrenzter Volumengabe behandeln.
Verbrauchskoagulopathie und Hyperfibrinolyse im ROTEM erkennen und mit Tranexamsäure, Fibrinogen nach FIBTEM, Blutprodukten nach Protokoll, Calcium und Wärme behandeln.
Den richtigen Zeitpunkt der Hysterektomie begründen, wenn die Gerinnung korrigiert ist und die Atonie fortbesteht.
Hyperkaliämie und Hypokalzämie als Folgen der Massivtransfusion erkennen und von einem erneuten Embolieschub unterscheiden.
Nachsorge, Dokumentation und die Abgrenzung einer Anaphylaxie mit Tryptase planen.

Die Fruchtwasserembolie ist selten. Die meisten Anästhesisten erleben sie in ihrem Berufsleben einmal oder nie, und genau deshalb wird sie in den ersten Minuten fast immer für etwas anderes gehalten. Die britischen Registerdaten beschreiben ein Krankheitsbild, das ohne Vorwarnung aus einer unauffälligen Geburt heraus entsteht und dessen Verlauf von der Geschwindigkeit der ersten Reaktionen abhängt. Randomisierte Studien zur Behandlung gibt es nicht; die Empfehlungen beruhen auf Registern, Fallserien und Expertenkonsens.

Jede Phase des Falles hat ihren eigenen Reflex, und jeder ist in einem anderen Zusammenhang richtig: Nach Oxytocin sinkt der Blutdruck oft, nach einem Antibiotikum ist ein Kollaps manchmal eine Anaphylaxie, ein großer rechter Ventrikel manchmal eine Lungenembolie, ein kleiner linker manchmal Hypovolämie. Gesucht ist die eine Erklärung, die alle Befunde in ihrer zeitlichen Reihenfolge erklärt. Der wichtigste Befund des ganzen Falles ist ein Satz der Pflegekraft: Die Luftnot kam vor dem Blutdruckabfall.

Der zweite Grund ist die Abfolge der Probleme: Nach dem Stillstand kommen Rechtsherzversagen, Verbrauchskoagulopathie, Atonie und die Folgen der Massivtransfusion. Jede Phase kann gut gelöst werden und trotzdem die nächste verschlimmern, etwa wenn Volumen das rechte Herz überdehnt und zugleich die Gerinnung verdünnt. Und der Fall handelt von Führung: Der Internist, der zur Lyse drängt, und der Operateur, der den Uterus erhalten will, sind keine Gegner, liegen in diesem Moment aber beide falsch.

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Hintergrund

Pathophysiologie

Bei jeder Geburt und besonders bei einer Sectio gelangen Fruchtwasser und fetale Zellen in den mütterlichen Kreislauf, über die Uterotomie, über das Plazentabett oder über Einrisse der Zervix. Das allein macht niemanden krank. Die heutige Vorstellung ist, dass eine kleine Zahl von Frauen auf diesen Kontakt mit einer überschießenden Mediatorreaktion antwortet, die in ihrem Ablauf eher an eine anaphylaktoide Reaktion als an eine mechanische Embolie erinnert. Der alte Name ist deshalb irreführend, und die Leitlinie der Society for Maternal-Fetal Medicine beschreibt die Erkrankung als klinisches Syndrom mit überwiegend supportiver Therapie.

Drei Mechanismen laufen nebeneinander. Erstens eine akute pulmonale Vasokonstriktion, die den rechten Ventrikel innerhalb von Minuten überfordert: Er dilatiert, das Septum wird nach links gedrückt, der linke Ventrikel füllt sich nicht mehr, das Herzzeitvolumen bricht ein. Gleichzeitig entstehen Ventilations-Perfusions-Störungen und ein Lungenödem, die Hypoxie verschärft die pulmonale Hypertonie. Zweitens eine Aktivierung der Gerinnung über Gewebethromboplastin mit raschem Verbrauch von Fibrinogen und Thrombozyten und einer oft massiven Fibrinolyse. Drittens eine Uterusatonie, die das Plazentabett offen hält. Die Forschungskriterien verlangen deshalb die Kombination aus hämodynamischer und respiratorischer Beeinträchtigung mit einer streng definierten Verbrauchskoagulopathie in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Geburt.

Schema der drei Mechanismen. Sie beginnen fast gleichzeitig, werden aber nacheinander führend: erst das rechte Herz, dann die Gerinnung, dann der Uterus. Die Mediatorhypothese ist eine Modellvorstellung, keine gesicherte Kausalkette.

Für die Praxis heißt das: Planen Sie vom ersten Moment an alle drei Phasen. Wer nur den Kreislauf behandelt, steht zwanzig Minuten später ohne Blutprodukte vor einer Blutung, die nicht gerinnt; wer nur die Gerinnung korrigiert, verliert die Patientin an einem Uterus, der sich nicht zusammenzieht.

Klinik und Differenzialdiagnose

Typisch ist der Beginn während der Geburt, bei der Sectio oder kurz nach der Plazentalösung. Oft geht dem Kollaps eine kurze Phase voraus, in der die Frau unruhig wird, über Luftnot klagt, hustet oder sagt, dass etwas nicht stimmt. Dann folgen Hypoxie, Hypotonie und nicht selten ein Krampfanfall oder ein Kreislaufstillstand, meist als pulslose elektrische Aktivität. Die Verbrauchskoagulopathie zeigt sich Minuten bis eine Stunde später als diffuse Blutung aus Wundflächen und Einstichstellen. Die Diagnose ist klinisch; einen Labortest, der sie beweist oder ausschließt, gibt es nicht. Die britische Registerstudie nennt unter anderem höheres mütterliches Alter, Mehrlingsschwangerschaft, Geburtseinleitung und die Sectio als assoziierte Faktoren; vorhersagen lässt sich das Ereignis damit nicht.

Das AHA-Statement zum Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft ordnet die Ursachen mütterlicher Stillstände in Gruppen, darunter Anästhesiekomplikationen, Blutung, Embolien, Uterusatonie und kardiale Ursachen. Im Fall stehen vier Differenzialdiagnosen im Raum, die sich jeweils auf einen oder zwei Befunde stützen, aber nicht auf die ganze Reihe.

Erklärung	Was dafür spricht	Was im Fall dagegen spricht
Oxytocin-Hypotonie	Blutdruckabfall wenige Minuten nach dem Uterotonikum, besonders nach raschem Bolus	Luftnot vor dem Druckabfall, Husten, Hypoxie, gestaute Halsvenen; eine Vasodilatation macht keine Hypoxie
Hohe Spinalanästhesie	Atemnot und Hypotonie unter Spinalanästhesie	Niveau Th4 stabil eine halbe Stunde nach der Punktion, kräftige Hände, Luftnot statt Schwäche
Anaphylaxie	Hypotonie ist das häufigste Erstsymptom, Hautzeichen können fehlen	Cefazolin über 20 Minuten vorher, Antibiotikareaktionen beginnen meist rasch; enger Bezug zur Plazentalösung; großer rechter Ventrikel
Lungenembolie	akutes Rechtsherzversagen, Schwangerschaft als Risikofaktor	Beginn exakt nach der Plazenta, keine Thrombosezeichen, danach Verbrauchskoagulopathie
Fruchtwasserembolie	Luftnot, Hypoxie, Kollaps und Koagulopathie in dieser Reihenfolge um die Geburt	keine; sie bleibt eine Ausschlussdiagnose

Bei der Anaphylaxie ist nicht das Adrenalin der Fehler, sondern der Liter Kristalloid in ein versagendes rechtes Herz und das Festhalten an der Diagnose trotz großem rechten Ventrikel. Auf der Liste bleibt sie, bis die Tryptase sie ausräumt.

Für die Praxis heißt das: Fragen Sie bei jedem Kollaps um die Geburt, in welcher Reihenfolge die Zeichen kamen, und hören Sie auf die Person, die es gesehen hat. Ein fokussierter Herzultraschall in den ersten Minuten trennt die Gruppen: großer rechter Ventrikel spricht für eine obstruktive Ursache, ein leerer, hyperdynamer Ventrikel mit kollabierter Hohlvene für Blutung oder Vasodilatation.

Reanimation und Rechtsherzversagen

Der Stillstand wird nach dem Standardalgorithmus behandelt: sofortige Kompressionen, Oxygenierung, beim nicht defibrillierbaren Rhythmus Adrenalin so früh wie möglich, Suche nach reversiblen Ursachen. Die SMFM verlangt ausdrücklich eine sofortige hochwertige Reanimation. Die Besonderheiten der Reanimation in der Schwangerschaft gelten ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche oder wenn der Uterus über Nabelhöhe tastbar ist: manuelle Linksverlagerung des Uterus und die Entbindung, wenn die Reanimation nicht rasch erfolgreich ist. Hier sind sich die Leitlinien in der Zeitangabe nicht einig. Die ERC-Fassung von 2021 nennt vier Minuten bis zum Entschluss und fünf Minuten bis zur Entbindung nach dem Kollaps, die Fassung von 2025 spricht nur noch von einer Hysterotomie so früh wie möglich am Ort des Stillstands. Im Fall ist das Kind geboren; beide Regeln laufen ins Leere, und wer sie trotzdem abarbeitet, verliert Zeit.

Nach der Rückkehr des Kreislaufs beginnt die gefährlichste Phase für falsche Reflexe. Der linke Ventrikel ist klein und hyperdynam, und das sieht aus wie Hypovolämie. Der Unterschied liegt im rechten Herzen: Es ist dilatiert, das Septum ist abgeflacht, der linke Ventrikel in der kurzen Achse D-förmig, die untere Hohlvene weit und starr, die Halsvenen gestaut. Die große Differenz zwischen etCO₂ und paCO₂ zeigt die Totraumventilation einer schlecht durchbluteten Lunge. Volumen verschlechtert diese Lage, weil der rechte Ventrikel weiter dilatiert, seine Wandspannung steigt, seine Durchblutung sinkt und das Septum den linken Ventrikel noch stärker einengt. Die Leitlinie empfiehlt Oxygenierung, Vasopressoren und Inotropika und warnt vor übermäßiger Volumengabe.

Schema: dilatierter rechter Ventrikel, abgeflachtes Septum, kleiner linker Ventrikel. Dieses Bild spricht gegen einen Volumenbolus.

Noradrenalin hält den systemischen Druck und damit die Koronarperfusion der rechten Kammer, die bei hoher Wandspannung vom Aortendruck abhängt; ein Inotropikum wie Dobutamin oder Milrinon stützt die Kontraktion. Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose steigern den Lungengefäßwiderstand; inhalative pulmonale Vasodilatatoren kommen in Betracht, wo sie verfügbar sind. Ein hoher PEEP erhöht die Nachlast des rechten Ventrikels. Für extrakorporale Verfahren gibt es bei der Fruchtwasserembolie nur Einzelberichte; als Rückfallebene bei refraktärem Versagen sind sie dennoch zu erwägen, und das Team sollte früh informiert sein.

Vorsicht: Das sogenannte A-OK-Schema aus Atropin, Ondansetron und Ketorolac stammt aus Fallberichten. Belastbare Evidenz gibt es nicht, und es ist strittig. Ketorolac hemmt die Thrombozytenfunktion bei einer Patientin, deren Verbrauchskoagulopathie gerade beginnt. Es gehört nicht in einen Standard.

Für die Praxis heißt das: Schauen Sie nach der Rückkehr des Kreislaufs zuerst auf den rechten Ventrikel und die Hohlvene, bevor Sie Volumen geben. Stützen Sie den Druck mit Noradrenalin, die rechte Kammer mit einem Inotropikum, und stellen Sie die Beatmung nach der BGA ein, nicht nach der Kapnographie.

Blutung: Gerinnung und Uterus

Die Verbrauchskoagulopathie ist bei der Fruchtwasserembolie kein Zufall, sondern Teil der Erkrankung, und sie beginnt oft, während der Kreislauf noch instabil ist. Die Leitlinie empfiehlt deshalb, den Gerinnungsstatus früh zu bestimmen und eine Blutung aggressiv nach Massivtransfusionsprotokoll zu behandeln. Fibrinogen fällt bei der peripartalen Blutung früh, und ein niedriger Wert sagt den schweren Verlauf voraus. FIBTEM im ROTEM bildet diesen Abfall innerhalb von Minuten ab und kündigt das Fortschreiten der Blutung an. Am Ende der Schwangerschaft liegt das Fibrinogen physiologisch deutlich über dem Referenzbereich für Nichtschwangere; ein Wert, der formal im Normbereich liegt, kann für eine Gebärende bereits ein erheblicher Abfall sein.

Das ROTEM der Probe von 09:05 zeigt zwei getrennte Probleme. FIBTEM ist mit einer A5 von 2 mm fast flach: Es fehlt Fibrinogen. EXTEM und INTEM bauen ein schwaches Gerinnsel auf, das sich rasch wieder auflöst, während es im APTEM, dem Kanal mit Fibrinolysehemmer, stabil bleibt: Das ist die Hyperfibrinolyse. Beide Befunde verlangen verschiedene Mittel, Fibrinogen für das eine, Tranexamsäure für das andere. ROTEM-gesteuerte Algorithmen für die geburtshilfliche Blutung sind beschrieben, und die europäische Leitlinie empfiehlt ein viskoelastisch gesteuertes Gerinnungsmanagement auch in der Geburtshilfe.

Fast flaches FIBTEM als Zeichen des Fibrinogenmangels, Auflösung im EXTEM, die im APTEM ausbleibt: Hyperfibrinolyse.

Tranexamsäure senkte im WOMAN-Trial mit 1 g intravenös und einer zweiten Dosis bei fortbestehender Blutung nach 30 Minuten die Sterblichkeit durch Blutung, am deutlichsten bei Gabe innerhalb von drei Stunden; die Hysterektomierate änderte sie nicht. Die gepoolte Auswertung von CRASH-2 und WOMAN zeigt, dass der Nutzen mit jeder Viertelstunde Verzögerung um etwa ein Zehntel abnimmt und nach drei Stunden verschwindet. Die deutsche Leitlinie empfiehlt Tranexamsäure schon bei der Verdachtsdiagnose einer peripartalen Blutung, früh und parallel zum Oxytocin. Nach Sectio beginnt die peripartale Blutung definitionsgemäß bei 1000 ml, und ein Schockindex über 0,9 zeigt sie unabhängig vom sichtbaren Verlust an. Im Fall ist beides schon unter der Reanimation erreicht.

Fibrinogen wird gezielt gegeben. Die OBS2-Studie fand keinen Vorteil für Fibrinogenkonzentrat, solange FIBTEM A5 über 12 mm oder das Clauss-Fibrinogen über 2 g/l lag; unterhalb dieser Werte ist ein Nutzen nicht ausgeschlossen. Präemptives Fibrinogen bei Frauen ohne Mangel brachte keinen Nutzen. Die deutsche Leitlinie nennt als begründbare Ziele ein Fibrinogen über 2 bis 2,5 g/l, Thrombozyten von 70 bis 100 G/l und einen Faktor XIII über 60 %, und für die Transfusion nach Schema ein Verhältnis von Erythrozytenkonzentrat zu Plasma zu Thrombozytenkonzentrat von 4:4:1. Die OBS2-Schwelle und das Leitlinienziel widersprechen sich nicht: Die Studie zeigt, wo Fibrinogen nicht mehr hilft, die Leitlinie, wohin bei aktiver Blutung korrigiert wird. Calcium und Temperatur sind Voraussetzungen der Gerinnung. Kristalloid in großen Mengen verdünnt, kühlt aus und belastet das rechte Herz.

Wenn die Gerinnung steht und der Uterus nicht, wechselt das Problem von der Hämostaseologie zur Chirurgie. Die Stufentherapie der Leitlinie reicht von Oxytocin oder Carbetocin über Sulproston zu Kompressionsnähten, Ballontamponade und Embolisation bis zur Hysterektomie, die bei anhaltender lebensbedrohlicher Blutung rechtzeitig erfolgen soll. Sulproston wird nur als Infusion gegeben, nie als Bolus, und kann kardiale Nebenwirkungen bis zur Myokardischämie auslösen; bei einer frisch reanimierten Patientin mit Rechtsherzversagen ist das ein schwerwiegender Einwand. Der günstigste Moment für die Hysterektomie ist der, in dem die Gerinnung korrigiert und das Team vollständig ist.

Für die Praxis heißt das: Lösen Sie die Massivtransfusion aus, bevor die Blutung sichtbar wird, geben Sie Tranexamsäure spätestens bei Erreichen der Blutungsdefinition, steuern Sie Fibrinogen nach FIBTEM und halten Sie Calcium und Temperatur im Normbereich. Wenn der Uterus nach korrigierter Gerinnung weiter blutet, vertreten Sie die Hysterektomie laut und mit der Bilanz in der Hand.

Dosierungen und Grenzwerte

Die Tabelle fasst die Zahlen des Falles zusammen. Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin außerhalb des Stillstands, Sulproston und Fibrinogenkonzentrat werden nach Wirkung titriert; für Fibrinogen ist das ROTEM das Maß.

Mittel oder Grenzwert	Angabe	Quelle
Oxytocin zur Atonieprophylaxe	3 bis 5 IE als Kurzinfusion, kein rascher Bolus
Carbetocin	100 µg langsam i.v.
Tranexamsäure	1 g i.v., bei fortbestehender Blutung nach 30 min erneut 1 g
Adrenalin im Stillstand	1 mg i.v. so früh wie möglich beim nicht defibrillierbaren Rhythmus, dann alle 3 bis 5 min	Standard des ALS-Algorithmus
Peripartale Blutung nach Sectio	ab 1000 ml; Schockindex über 0,9
Zielwerte bei peripartaler Blutung	Fibrinogen über 2 bis 2,5 g/l, Thrombozyten 70 bis 100 G/l, Faktor XIII über 60 %
Transfusion nach Schema	4:4:1 für Erythrozytenkonzentrat, Plasma, Thrombozytenkonzentrat
Fibrinogenkonzentrat ohne Zusatznutzen	FIBTEM A5 über 12 mm oder Clauss-Fibrinogen über 2 g/l
Hyperkaliämie	schwer ab 6,5 mmol/l; Calciumchlorid 10 % 10 ml; 10 IE Normalinsulin mit 25 g Glukose
Tryptase	1 bis 4 h nach Symptombeginn und nach mindestens 24 h
Reanimation in der Schwangerschaft	Besonderheiten ab der 20. Woche; Entbindung innerhalb von 5 min nach dem Kollaps (2021) oder so früh wie möglich (2025)

Zwei weitere Widersprüche betreffen die falschen Fährten. Für den intravenösen Adrenalinbolus bei Anaphylaxie nennt der britische Algorithmus 50 µg, die deutsche Fassung der ERC-Leitlinie von 2021 Boli von 20 bis 50 µg. Und die ERC-Leitlinie nennt für die Hyperkaliämie Calciumchlorid; in vielen Sälen liegt stattdessen Calciumgluconat bereit, das für dieselbe Calciummenge ein deutlich größeres Volumen braucht. Wichtig ist die Calciummenge, nicht das Salz.

Für die Praxis heißt das: Kennen Sie die wenigen festen Zahlen dieses Falles auswendig, Tranexamsäure 1 g, die Ziele für Fibrinogen und Thrombozyten, 4:4:1 und die Behandlung der Hyperkaliämie, und titrieren Sie alles andere am Monitor, am Echo und am ROTEM.

Nachsorge und Diagnosesicherung

Nach der Blutstillung bleibt die Patientin beatmet und kommt auf die Intensivstation. Die Leitlinie sieht die weitere Versorgung durch ein multidisziplinäres Team vor. In den ersten Stunden drohen eine Nachblutung, ein erneuter Verbrauch, Transfusionsfolgen an der Lunge und ein Nierenversagen. Echo und ROTEM werden wiederholt, die Zielwerte der Gerinnung gelten weiter. Eine therapeutische Antikoagulation wegen der alten Verdachtsdiagnose Lungenembolie ist wenige Stunden nach Verbrauchskoagulopathie und Hysterektomie ohne Nachweis einer Thrombose nicht zu rechtfertigen; die Thromboseprophylaxe beginnt, wenn Gerinnung und Drainagen es erlauben.

Die Diagnose wird klinisch gestellt und so dokumentiert. Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, sie von spezifischen Labortests abhängig zu machen. Die Kriterien von Clark dienen der Falldefinition in Registern und Studien, nicht der Therapieentscheidung am Bett. Weil die Anaphylaxie eine echte Differenzialdiagnose war, gehört die Tryptase in das Zeitfenster von 1 bis 4 Stunden nach Symptombeginn und ein zweites Mal nach mindestens 24 Stunden. Ist sie erhöht, folgt eine allergologische Abklärung, denn ein unerkannter Auslöser würde bei der nächsten Exposition wieder reagieren.

Zur Nachsorge gehören das Gespräch mit der Patientin nach der Extubation, gemeinsam von Geburtshilfe und Anästhesie, die Aufklärung über die Folgen der Hysterektomie, eine psychologische Begleitung und die Meldung des Falles. Für das Team ist die Nachbesprechung Teil der Versorgung. Checklisten verringerten in simulierten Krisen das Auslassen lebenswichtiger Schritte deutlich und wirken nur, wenn sie trainiert und verfügbar sind; einzelne Simulationsstudien fanden allerdings keinen Nutzen.

Für die Praxis heißt das: Übergeben Sie beatmet, mit Zielwerten und mit einem Plan für die nächsten Stunden, nehmen Sie die Tryptase im Zeitfenster ab, und nehmen Sie sich zehn Minuten für das Team, bevor der nächste Eingriff beginnt.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 05

Die Wendungen im Fall

Die Luftnot vor dem Druckabfall. Verdeckt durch das Uterotonikum, das eine bequeme Erklärung für die Hypotonie lieferte. Zu erkennen an der Beobachtung der Pflegekraft, am Husten, an der fallenden Sättigung und an den gestauten Halsvenen.

Der leere linke Ventrikel nach Rückkehr des Kreislaufs. Er verdeckte das Rechtsherzversagen, weil er wie Hypovolämie aussah. Zu erkennen am dilatierten rechten Ventrikel, an der weiten, starren Hohlvene und an der großen Differenz zwischen etCO₂ und paCO₂. Wer Volumen gab, erlebte einen zweiten Einbruch; der linke Ventrikel ist hier leer, weil der rechte nicht fördert, und Volumen verschlimmert das.

Die diffuse Blutung. Sie wirkte wie die Atonie aus der Vorgeschichte. Zu erkennen war die Verbrauchskoagulopathie an der Blutung aus Einstichstellen, an Blut, das im Sauger nicht gerinnt, und am ROTEM mit flachem FIBTEM und Hyperfibrinolyse.

Die korrigierte Gerinnung und der weiche Uterus. Die Besserung verdeckte, dass die Blutungsquelle geblieben war, und schien dem Operateur Recht zu geben. Zu erkennen an der weiter laufenden Blutung aus dem Cavum und an der Bilanz. Wer auf weitere uteruserhaltende Schritte setzte, holte die Hysterektomie zwanzig Minuten später unter schlechteren Bedingungen nach.

Die spitzen T-Wellen während der Hysterektomie. Für den Internisten ein neuer Embolieschub. Zu erkennen waren Hyperkaliämie und citratbedingte Hypokalzämie an der EKG-Form, am unveränderten rechten Ventrikel, an der BGA und an der Zahl der Konserven; Calcium und Insulin mit Glukose wirken in Minuten.

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Typische Fehlannahmen

„Das ist das Oxytocin.“ Ein Blutdruckabfall nach Oxytocin ist häufig, aber er erklärt keine Hypoxie. Wer den Kollaps dem Uterotonikum zuschreibt, verliert die Minuten, in denen Hilfe noch rechtzeitig käme. Das ist der Ankerfehler in seiner reinen Form.

„Großer rechter Ventrikel, also Lungenembolie, also Lyse.“ Der Echobefund unterscheidet nicht zwischen Lungenembolie und Fruchtwasserembolie. Eine Lyse ist bei gesicherter oder hochwahrscheinlicher Lungenembolie im Stillstand eine Option, bei einer Fruchtwasserembolie mit beginnender Verbrauchskoagulopathie und offenem Abdomen eine Katastrophe.

„Erst das Labor, dann die Gerinnungstherapie.“ Das Zentrallabor braucht eine halbe Stunde, das ROTEM Minuten, das Operationsfeld Sekunden. Blut, das nicht gerinnt, ist Befund genug.

„Das Fibrinogen ist noch im Normbereich.“ Der Normbereich gilt für Nichtschwangere. Am Ende der Schwangerschaft ist das Fibrinogen physiologisch hoch, ein Wert im unteren Referenzbereich bedeutet also bereits einen erheblichen Verbrauch, und gerade dieser frühe Abfall sagt den schweren Verlauf voraus.

„Noch eine Stufe, dann bleibt der Uterus.“ Jede Stufe der uteruserhaltenden Therapie ist in der richtigen Lage sinnvoll. Nach Reanimation, mit Rechtsherzversagen und einer Gerinnung, die nur unter laufendem Ersatz trägt, kostet jede Stufe Blut und Zeit.

„Ein Labortest beweist die Diagnose.“ Es gibt keinen. Die Diagnose ist klinisch, und die Suche nach einem beweisenden Marker ersetzt nicht die Tryptase, die die wichtigste Differenzialdiagnose klärt.

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Merksätze

Luftnot, Hypoxie und Kollaps um die Geburt sind eine Fruchtwasserembolie, bis das Gegenteil bewiesen ist; die Reihenfolge der Zeichen ist der wichtigste Befund.
Nach Rückkehr des Kreislaufs zuerst auf das rechte Herz schauen: Noradrenalin und Inotropie tragen, Volumen überdehnt.
Die Verbrauchskoagulopathie kommt: Massivtransfusion früh auslösen, Tranexamsäure früh geben, Fibrinogen nach FIBTEM, Calcium und Wärme nicht vergessen.
Wenn die Gerinnung steht und der Uterus nicht, ist jetzt der Moment für die Hysterektomie.
Konserve auf Konserve bringt Kalium und nimmt Calcium; das EKG verrät es vor der BGA.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Nennen Sie drei Befunde aus den ersten zwei Minuten des Falles, die gegen eine reine Oxytocin-Hypotonie sprechen, und erklären Sie jeweils, warum.

Die Luftnot kam vor dem Blutdruckabfall; eine Vasodilatation erzeugt keine Luftnot. Die Sättigung fiel; Oxytocin verursacht keine Hypoxie. Husten, Rasselgeräusche und gestaute Halsvenen sprechen für eine pulmonale und rechtskardiale Ursache, nicht für ein vermindertes venöses Angebot.

Aufgabe 2

Nach Rückkehr des Kreislaufs ist der Blutdruck 74/50 mmHg, der linke Ventrikel klein und hyperdynam. Welche drei Befunde brauchen Sie, bevor Sie Volumen geben, und wie behandeln Sie, wenn sie für ein Rechtsherzversagen sprechen?

Größe des rechten Ventrikels mit Septumstellung, Weite und Atemvariabilität der unteren Hohlvene, Füllung der Halsvenen. Sprechen sie für ein Rechtsherzversagen: kein Volumenbolus, Noradrenalin, ein Inotropikum wie Dobutamin, Vermeidung von Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose, moderater PEEP, pulmonaler Vasodilatator, wo verfügbar.

Aufgabe 3

Das ROTEM zeigt FIBTEM A10 3 mm, EXTEM MCF 31 mm mit rascher Auflösung und ein stabiles APTEM. Beschreiben Sie beide Störungen und die jeweilige Therapie mit Zielwerten.

Das fast flache FIBTEM zeigt einen schweren Fibrinogenmangel; Therapie ist Fibrinogenkonzentrat, gesteuert nach FIBTEM, mit dem Ziel eines Fibrinogens über 2 bis 2,5 g/l. Die Auflösung im EXTEM, die im APTEM ausbleibt, zeigt eine Hyperfibrinolyse; Therapie ist Tranexamsäure 1 g, bei fortbestehender Blutung nach 30 Minuten erneut 1 g. Dazu Blutprodukte nach Schema 4:4:1, Thrombozyten 70 bis 100 G/l, ionisiertes Calcium und Temperatur im Normbereich.

Aufgabe 4

Der Operateur möchte nach korrigierter Gerinnung Sulproston geben und zwanzig Minuten abwarten. Formulieren Sie in drei Sätzen, wie Sie die Hysterektomie vertreten.

Ein Beispiel: „Die Gerinnung ist jetzt korrigiert, der Kreislauf trägt, das Team ist vollständig; das ist der beste Moment, den wir bekommen werden. Aus dem Cavum laufen weiter 300 ml in zehn Minuten, die Patientin ist vor einer halben Stunde reanimiert worden und hat ein versagendes rechtes Herz, und Sulproston kann kardiale Nebenwirkungen auslösen. Ich bitte Sie, jetzt die Hysterektomie zu beginnen; ich hole einen zweiten Operateur und führe die Hämotherapie nach ROTEM weiter.“ Fakten, klare Bitte, eigene Aufgabe.

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Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

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Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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