Masterclass · Clinical Mystery · Fall 03

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 03

Warum der Fall lehrreich ist

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika im Aufwachraum: systemisches Lidocain und Rektusscheidenkatheter bei einer zierlichen Patientin mit Leberzirrhose, vom Delir als falscher Fährte über den Krampfanfall und die kardiale Toxizität bis zum Rückfall nach dem Ende der Lipidgabe.

Lernziele
  1. Die zentralnervösen und kardialen Zeichen einer systemischen Lokalanästhetikatoxizität in ihrer typischen Abfolge erkennen und gegen Delir, hepatische Enzephalopathie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Schlaganfall abgrenzen.
  2. Die Gesamtdosis aus systemisch gegebenem Lidocain und Regionalverfahren berechnen und die Risikofaktoren Alter, geringe Muskelmasse, Leber- und Herzerkrankung benennen.
  3. Die Erstbehandlung in der richtigen Reihenfolge durchführen: Zufuhr beenden, Hilfe rufen, Atemweg und Oxygenierung, Krampfanfall behandeln, Lipidemulsion geben.
  4. Lipidemulsion 20 % nach Gewicht dosieren, Wiederholung und Obergrenze berechnen und die Unterschiede zwischen europäischer Leitlinie und ASRA-Checkliste benennen.
  5. Die Reanimation bei Lokalanästhetikatoxizität modifizieren: Adrenalin höchstens 1 µg/kg, zu meidende Substanzen, verlängerte Reanimation, extrakorporale Reanimation.
  6. Einen Rückfall nach Stabilisierung erkennen, die Überwachungsdauer festlegen und jede Quelle am Bett sichern.
  7. In einer Krise falschen Ideen mit Überzeugung widersprechen, Aufgaben verteilen und kognitive Hilfsmittel nutzen.

Die systemische Toxizität von Lokalanästhetika, im Folgenden kurz LAST, ist selten. Für periphere Nervenblockaden wird eine Inzidenz von etwa 0,27 Episoden je 1000 Blockaden angegeben. Wer sie im Saal erwartet, direkt nach einer Injektion, erkennt sie meist. Dieser Fall spielt aber vierzig Minuten später im Aufwachraum, bei einer Patientin, die schon klar war, und er beginnt mit einem Bild, für das es im Aufwachraum ein halbes Dutzend gewöhnlicher Erklärungen gibt: Unruhe, Verwirrtheit, verwaschene Sprache. Eine betagte Patientin nach Midazolam, mit Leberzirrhose, einer früheren Enzephalopathie, knappem Blutzucker und leicht erniedrigtem Natrium. Jede dieser Spuren hat einen Befund, der für sie spricht.

Der Fall prüft, ob Sie eine plausible Erklärung gegen die Befunde halten, die sie nicht trägt. Die pelzigen Lippen, das Klingeln in den Ohren und der Metallgeschmack passen zu keiner der gewöhnlichen Erklärungen, und die Pflegekraft erwähnt sie nur einmal. Die Festlegung auf die erste passende Erklärung und der vorzeitige Abschluss der Diagnostik gehören zu den kognitiven Fehlern, die in der Mehrzahl simulierter Narkosenotfälle beobachtet wurden. Er prüft außerdem, was nach der richtigen Diagnose kommt: eine kardiale Toxizität trotz Lipid, einen Intensivarzt, der die Infusion stoppen will, eine Obergrenze, die bei 50 kg schneller erreicht ist als gedacht, und einen Perfusor unter der Decke, den niemand mitgerechnet hat.

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Hintergrund

Pathophysiologie: vom Natriumkanal zum Stillstand

Lokalanästhetika blockieren spannungsabhängige Natriumkanäle. Was am Nerv erwünscht ist, wird im Kreislauf zum Problem, sobald die Konzentration im Plasma steigt. Das Gehirn reagiert früher als das Herz. Zuerst werden hemmende Bahnen gedämpft, die Erregung überwiegt: periorale Taubheit, Metallgeschmack, Ohrgeräusch, Schwindel, Unruhe, Verwirrtheit, Dysarthrie, Muskelzuckungen und schließlich ein generalisierter Anfall. Bei weiter steigender Konzentration folgt die globale Dämpfung bis zu Koma und Apnoe. Zentralnervöse Zeichen sind in 68 bis 77 % der Fälle das führende Bild, etwa ein Fünftel zeigt ausschließlich kardiovaskuläre Störungen.

Am Herzen verlangsamen Lokalanästhetika die Erregungsleitung: PQ-Zeit und QRS-Breite nehmen zu, es folgen AV-Blockierungen, Bradykardie, ventrikuläre Arrhythmien bis zum Kammerflimmern, dazu eine direkte Dämpfung der Kontraktilität und schließlich Asystolie. Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose verstärken die Toxizität; ein Krampfanfall ohne ausreichende Oxygenierung erzeugt genau diese Bedingungen und beschleunigt den Übergang in die kardiale Phase.

Wie die Lipidemulsion wirkt, ist nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden die Aufnahme der lipophilen Moleküle in eine Lipidphase im Plasma mit beschleunigtem Abtransport aus Herz und Gehirn sowie direkte Wirkungen auf die Kontraktilität und den myokardialen Stoffwechsel. Die toxikologische Arbeitsgruppe, die die Evidenz systematisch bewertet hat, sieht die stärkste Grundlage für den Einsatz bei Bupivacain; für andere Lokalanästhetika fällt die Bewertung zurückhaltender aus. Die Leitlinien für LAST unterscheiden bei der Indikation nicht nach Substanz.

Für die Praxis heißt das: Ein Aufwachraumpatient mit pelzigen Lippen, Ohrgeräusch und verwaschener Sprache nach einem Regionalverfahren hat bis zum Beweis des Gegenteils steigende Spiegel eines Lokalanästhetikums. Das Gehirn warnt, bevor das Herz versagt, und jede Minute Hypoxie verkürzt die Zeit zwischen beiden.

Wer gefährdet ist und woher die Dosis kommt

Die ASRA-Empfehlungen nennen als Risikofaktoren unter anderem die Extreme des Lebensalters, eine geringe Muskelmasse, Herzerkrankungen mit Leitungsstörungen oder eingeschränkter Pumpfunktion, Lebererkrankungen und niedrige Plasmaproteinspiegel. Für Ältere wird eine Dosisreduktion um 10 bis 20 % empfohlen. Die Patientin dieses Falles vereint fast alle Faktoren: achte Lebensdekade, 50 kg, Zirrhose Child B mit verlangsamtem hepatischem Abbau beider Amide, Hypoalbuminämie. Der nichtselektive Betablocker gegen die portale Hypertension nimmt dem Herzen zusätzlich die sympathische Reserve und verhindert die Tachykardie, die den Anfall sonst begleiten würde.

Die Dosis stammt aus zwei Quellen, die niemand zusammengezählt hat. Seit der Einleitung lief Lidocain nach einem ERAS-Protokoll, zunächst 75 mg/h, ab dem Ende der Operation 50 mg/h, bis zu den Symptomen zusammen rund 420 mg. Dazu kamen 150 mg Ropivacain in die Rektusscheiden und 40 mg mit dem Start der Katheterpumpe. Die Toxizität verschiedener Amid-Lokalanästhetika addiert sich. Die Kombination aus systemischem Lidocain und Faszienblockaden wird in der neueren Literatur ausdrücklich als Quelle solcher Ereignisse beschrieben.

Faszienblockaden galten lange als harmlos, weil fern von Gefäßen. Eine systematische Übersicht zu Transversus-abdominis- und Rektusscheidenblockaden fand in 15 Studien mit 381 Patienten bei 33 Spitzenkonzentrationen oberhalb der Toxizitätsschwelle; drei hatten milde Symptome, Krampfanfälle oder kardiale Instabilität traten nicht auf, und ein Adrenalinzusatz verminderte die Resorption. Nach einem kontinuierlichen Erector-spinae-Block mit 150 mg Ropivacain initial, dann 40 mg alle sechs Stunden plus 2 mg/h, erreichten fünf von 15 Patienten potenziell toxische Spiegel; ein Modell ergab, dass eine Höchstdosis von 2,5 mg/kg idealem Körpergewicht alle Toxizitätsereignisse verhindert hätte. Die Patientin im Fall erhielt dieses Schema, bei einem idealen Körpergewicht um 50 kg also 190 statt 125 mg in einer halben Stunde, zusätzlich zum Lidocain. Die Spiegelstudien sind klein, klinische Toxizität nach Faszienblockaden bleibt selten; aber Fallberichte und Register zeigen, dass sie auch mit Verzögerung und nach Katheterverfahren auftritt.

QuelleZeitraumMengebezogen auf 50 kg
Lidocain i.v., Bolus und Infusion08:00 bis 12:50rund 420 mg8,4 mg/kg
Ropivacain, Rektusscheide beidseits12:10150 mg3,0 mg/kg
Ropivacain, Pumpenstart mit Bolus12:4040 mg0,8 mg/kg
Ropivacain zusammenin 30 Minuten190 mg3,8 mg/kg
Modellierte Obergrenze für Ropivacain125 mg2,5 mg/kg ideales Körpergewicht

Für die Praxis heißt das: Rechnen Sie vor jedem Regionalverfahren die Summe aller Lokalanästhetika, auch der systemisch laufenden, und beziehen Sie sie bei kleinen und alten Patienten auf das ideale Körpergewicht. Systemisches Lidocain und ein Regionalverfahren gehören nicht ohne ausdrückliche Rechnung in dieselbe Narkose.

Klinisches Bild und Differenzialdiagnose im Aufwachraum

Unruhe und Verwirrtheit im Aufwachraum verlangen eine systematische Suche nach Oxygenierung, Kohlendioxid, Glukose, Elektrolyten, Temperatur, noch wirkenden Medikamenten und einem neurologischen Ereignis. Der Fall stellt fünf Kandidaten nebeneinander. Das Entscheidende ist nicht, welche Befunde für eine Erklärung sprechen, sondern welche Befunde sie nicht erklärt.

Erklärungspricht dafürspricht dagegenschneller Test
LASTBeginn Minuten nach Katheterbolus, periorale Taubheit, Ohrgeräusch, Metallgeschmack, Dysarthrie, PQ und QRS verlängertnichtsSumme der Lokalanästhetika, EKG-Streifen, gezielt nach Symptomen fragen
Aufwachdelir, MidazolamAlter, BenzodiazepinMidazolam fünf Stunden zuvor, Beginn nach klarer Phase, erklärt weder Lippen noch OhrgeräuschVerlauf, Anamnese
Hepatische EnzephalopathieZirrhose, frühere Episode, LactuloseBeginn in Minuten aus voller Klarheit, kein FlattertremorKlinik; Ammoniak braucht 30 Minuten
HypoglykämieZirrhose, lange NüchternheitBlutzucker 74 mg/dlBlutzucker in einer Minute
HyponatriämieDiuretika, Natrium 131 mmol/lVerwirrtheit erst bei deutlich tieferen Werten, Natrium intraoperativ gleichBGA
SchlaganfallAlter, Dysarthriekeine Parese, keine Aphasie, keine Blickwendung; erklärt Lippen und Ohrgeräusch nichtneurologischer Befund, Bildgebung

Zwei Zeilen verdienen einen zweiten Blick. Hyponatriämie ist ab 135 mmol/l definiert, aber Verwirrtheit wird typischerweise erst unter etwa 120 mmol/l erwartet; ein Wert von 131 mmol/l, der sich seit dem Vormittag nicht verändert hat, erklärt keine Verwirrtheit, die in zehn Minuten entstanden ist. Und der Schlaganfall ist keine Strohpuppe: Er ist perioperativ selten, etwa 0,1 % nach nichtkardialen Eingriffen, aber mit einer etwa achtfach erhöhten Sterblichkeit verbunden, stumme Infarkte sind bei Älteren noch häufiger. Ein Basilarisverschluss, 1 bis 2 % aller Schlaganfälle, kann mit Dysarthrie und Bewusstseinsstörung beginnen. Gegen ihn sprechen hier die Begleitsymptome und der zeitliche Zusammenhang mit dem Bolus; und ein Transport ins CT bringt eine Patientin mit drohendem Anfall genau dorthin, wo niemand ihn behandeln kann.

Schema der kardialen Phase im Fall: AV-Dissoziation mit breitem Ersatzrhythmus um 38/min, der Druck bei 82/44 mmHg, trotz laufender Lipidemulsion.

Für die Praxis heißt das: Fragen Sie jeden verwirrten Patienten nach einem Regionalverfahren gezielt nach Lippen, Ohren und Geschmack, legen Sie einen EKG-Streifen neben den des Vortags und zählen Sie die Lokalanästhetika zusammen. Das dauert drei Minuten; ein Ammoniakwert dauert dreißig.

Management nach Leitlinie

Die Behandlung beginnt mit dem Offensichtlichen, das in der Krise am leichtesten vergessen wird: jede Zufuhr beenden. Hier heißt das Katheterpumpe und Lidocainperfusor, und die zweite Quelle findet nur, wer am Bett jede Leitung verfolgt. Danach folgen Hilfe, Atemweg, 100 % Sauerstoff und die Vermeidung von Hypoxie und Azidose. Den Krampfanfall beenden Benzodiazepine; Propofol ist bei Kreislaufinstabilität zu meiden, kleine Dosen sind allenfalls vertretbar, wenn kein Benzodiazepin zur Hand ist. Die Lipidemulsion gehört an den Anfang der schweren Toxizität, also spätestens zum Krampfanfall oder zu den ersten kardialen Zeichen, nicht erst in den Stillstand.

Die europäische Leitlinie von 2025 nennt für die Lipidemulsion 20 % einen Bolus von 1,5 ml/kg über eine Minute, dann 0,25 ml/kg/min, kumulativ höchstens 12 ml/kg. Die ASRA-Checkliste sieht bei anhaltender Instabilität vor, den Bolus zu wiederholen und die Rate zu verdoppeln. Kreislaufunterstützung erfolgt mit Adrenalin in kleinen Dosen, die ASRA-Checkliste beginnt mit weniger als 1 µg/kg. Zu meiden sind Vasopressin, Calciumkanalblocker, Betablocker und Lokalanästhetika als Antiarrhythmika. Bei ventrikulären Tachyarrhythmien ist Amiodaron das bevorzugte Antiarrhythmikum; bei einer Bradykardie mit Leitungsblock hilft es nicht, sondern schadet.

Im Stillstand gilt der Standardalgorithmus als Rahmen, mit drei Änderungen: Adrenalin 1 µg/kg statt 1 mg, Lipidemulsion nach Schema und eine verlängerte Reanimation über eine Stunde hinaus mit früher Erwägung der extrakorporalen Reanimation. Die ASRA-Checkliste verlangt deshalb, früh Kontakt zu einem Team mit extrakorporaler Unterstützung aufzunehmen. Die Begründung liegt in der Natur der Ursache: Die Toxizität nimmt mit Umverteilung und Abbau ab, die Zeit arbeitet für den Patienten, solange das Gehirn durchblutet wird. Bei dieser Patientin sprechen Alter und Zirrhose gegen eine extrakorporale Reanimation, der beobachtete Stillstand und die reversible Ursache dafür. Diese Abwägung ist wirklich offen.

Zufuhr stoppenjede Leitung Hilfe, ChecklisteAufgaben verteilen Atemweg, O₂keine Azidose AnfallBenzodiazepin Lipid 20 %1,5 ml/kg, dann0,25 ml/kg/min Instabil trotz Lipid Bolus wiederholen, Rate verdoppeln Adrenalin unter 1 µg/kg Stillstand Adrenalin 1 µg/kg statt 1 mg über 1 h reanimieren, eCPR erwägen Obergrenze der Lipidemulsion etwa 12 ml/kg kumulativ. Meiden: Vasopressin, Betablocker, Calciumkanalblocker, Lokalanästhetika.
Reihenfolge der Maßnahmen bei LAST nach ASRA-Checkliste und europäischer Leitlinie, vereinfacht.

Für die Praxis heißt das: Zufuhr stoppen, laut sagen, was los ist, Aufgaben verteilen, die Checkliste vorlesen lassen. Atemweg, Benzodiazepin, Lipidemulsion. Adrenalin klein, Lipid wiederholen, ECLS-Team früh informieren. Und nichts geben, was auf der Liste der zu meidenden Mittel steht, auch wenn der Standardalgorithmus es vorsieht.

Dosierungen, Grenzwerte und Widersprüche

Die Quellen stimmen in der Obergrenze überein und unterscheiden sich in Details. Die Unterschiede sind klinisch klein, aber wer sie kennt, streitet im Ernstfall nicht darüber.

GrößeERC 2025ASRA-ChecklisteÜbersichtim Fall, 50 kg
Lipidbolus1,5 ml/kg über 1 minunter 70 kg etwa 1,5 ml/kg über 2 bis 3 min; über 70 kg etwa 100 ml100 ml über 2 bis 3 min; 1,5 ml/kg bei magerem Körpergewicht unter 70 kg75 ml
Infusion0,25 ml/kg/minunter 70 kg etwa 0,25 ml/kg/min; über 70 kg etwa 250 ml über 15 bis 20 minnicht in den gelesenen Zahlen12,5 ml/min
bei anhaltender Instabilitätnicht in den gelesenen ZahlenBolus wiederholen, Rate verdoppelnnicht in den gelesenen Zahlen25 ml/min
Obergrenze12 ml/kg kumulativetwa 12 ml/kg12 ml/kg600 ml
Adrenalin1 µg/kg statt 1 mg im Stillstandmit weniger als 1 µg/kg beginnenInitialdosen höchstens 1 µg/kg50 µg
Reanimationüber 1 h, eCPR erwägenTeam mit extrakorporaler Unterstützung früh informieren
Überwachung2 h nach Krampfanfall, 4 bis 6 h nach kardiovaskulärer Instabilitätbis zum nächsten Tag

Drei Widersprüche sind zu kennen. Der Bolus läuft nach der europäischen Leitlinie über eine Minute, nach der ASRA-Checkliste über zwei bis drei Minuten. Für Adrenalin nennt die europäische Leitlinie 1 µg/kg, die ASRA-Checkliste weniger als 1 µg/kg, die Übersicht höchstens 1 µg/kg; bei 50 kg ist das ein Unterschied von wenigen Mikrogramm. Die Obergrenze von etwa 12 ml/kg ist in allen gelesenen Quellen gleich. Ob sie in verzweifelter Lage überschritten werden darf, ist nicht untersucht; die ASRA-Checkliste spricht von einer ungefähren Grenze, die europäische Leitlinie von einer kumulativen Höchstdosis. Eine feste Mindestdauer der Infusion nach Erreichen stabiler Verhältnisse nennen die geprüften Quellen nicht.

Die wichtigste Rechnung des Falles betrifft die Zeit. Bei 50 kg sind 600 ml die Grenze. Nach einem Bolus von 75 ml bleiben 525 ml, die bei 12,5 ml/min nach 42 Minuten verbraucht sind. Ein zweiter Bolus und drei Minuten doppelte Rate verbrauchen weitere 150 ml. Wer nicht mitzählt, steht beim Rückfall ohne Spielraum da.

Standardschema ohne Wiederholung Bolus 12,5 ml/min, Grenze nach 42 min erreicht Bester Weg im Fall Bolus 2. Bolus doppelt 12,5 ml/min bis 13:28 Reserve 0 ml300 ml600 ml = 12 ml/kg
Verbrauch der Lipidemulsion bis zur Obergrenze bei 50 kg, Schema: oben das Standardschema, unten der beste Weg im Fall mit einem Rest für einen erneuten Bolus.

Vorsicht: Die Obergrenze ist kumulativ und gilt nicht je Episode. Wer beim Rückfall ein vollständiges neues Schema beginnt, überschreitet sie bei einer zierlichen Patientin deutlich.

Für die Praxis heißt das: Rechnen Sie beim ersten Bolus die Obergrenze in Millilitern aus, schreiben Sie sie groß auf den Beutel oder die Tafel und lassen Sie die Summe laut mitführen. Bei kleinen Patienten ist die Grenze nach weniger als einer Stunde erreicht.

Nach der Krise: Rückfall, Überwachung und Sicherheit der Abläufe

Ein stabiler Kreislauf nach zehn Minuten ist kein Ende. Nach dem Ende der Lipidgabe kann die Toxizität zurückkehren, durch Umverteilung und durch fortgesetzte Resorption aus dem Gewebe, bei Zirrhose zusätzlich durch verlangsamten Abbau. Die ASRA-Checkliste verlangt eine Überwachung von zwei Stunden nach einem isolierten Krampfanfall und von vier bis sechs Stunden nach kardiovaskulärer Instabilität; bei dieser Patientin mit Rückfall, Zirrhose und liegenden Kathetern gehört die Nacht auf die Intensivstation. Eine Normalstation am selben Nachmittag ist der Ausgang, der im Fall zum unbeobachteten Stillstand führt.

Die Sicherheit liegt in den Details. Jede Pumpe mit Lokalanästhetikum wird vom Bett entfernt, nicht pausiert: Eine pausierte Pumpe alarmiert nach einer Weile, und wer die Geschichte nicht kennt, drückt „Fortsetzen“. Die Katheter werden verschlossen und beschriftet. Für eine erneute Gabe von Lokalanästhetika nach einer Toxizität gibt es in den geprüften Quellen keine Empfehlung. Die Analgesie läuft ohne Lokalanästhetika weiter.

Die Krise selbst ist ein Lehrstück in Teamarbeit. In simulierten OP-Krisen verringerten Checklisten das Auslassen lebenswichtiger Schritte von 23 auf 6 %, und kognitive Hilfsmittel verbessern die Leistung in den meisten, aber nicht in allen Studien; manche verzögerten Diagnose und Therapie. Sie wirken nur, wenn sie trainiert und am Arbeitsplatz verfügbar sind. Der Fall enthält drei Kollegen mit falschen Ideen: den Assistenzarzt, der am Telefon ein paradoxes Midazolam diagnostiziert, den Operateur, der einen Schlaganfall sieht, und den Intensivarzt, der Lidocain gegen Extrasystolen geben will. Fixierungsfehler entstehen gerade dann, wenn eine Erklärung von außen bestätigt wird. Widerspruch mit Begründung gehört in dieser Lage zur Behandlung.

Für die Praxis heißt das: Überwachung nach Instabilität mindestens vier bis sechs Stunden, nach Rückfall über Nacht. Jede Quelle vom Bett, jede Leitung beschriftet. Nachbesprechung am selben Tag, Ereignismeldung, offenes Gespräch mit Patientin und Angehörigen. Und im Protokoll eine Zeile für die Summe der Lokalanästhetika.

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Die Wendungen im Fall

Erste Wendung: Prodromi und Anfall. Bis zum Anfall ließ das Bild mehrere Erklärungen zu. Verdeckt hat die Diagnose die Plausibilität der Alternativen: Midazolam und Alter für das Delir, Zirrhose und Lactulose für die Enzephalopathie, Dysarthrie für den Schlaganfall. Zu erkennen war sie an den Symptomen, die keine Alternative erklärt: pelzige Lippen, Klingeln, Metallgeschmack, dazu die Uhrzeit, zehn Minuten nach dem Pumpenstart, und eine verlängerte PQ-Zeit im EKG-Streifen.

Zweite Wendung: kardiale Toxizität trotz Lipid. Wer die Diagnose richtig gestellt und die Lipidemulsion begonnen hatte, erlebte trotzdem eine AV-Dissoziation mit breiten Komplexen und einem Druck um 80 mmHg systolisch. Verdeckt hat sie die Erwartung, dass Lipid die Toxizität sofort beendet. Zu erkennen war sie an den Vorboten: PQ und QRS waren schon vor dem Anfall verlängert, der Betablocker nahm die Kompensation, die Zirrhose verzögerte den Abbau. Die Antwort war der zweite Bolus mit doppelter Rate, nicht Atropin, nicht Amiodaron und schon gar nicht 1 mg Adrenalin.

Dritte Wendung: der Rückfall. Auf dem besten Weg kam er zwanzig Minuten nach dem Ende der Lipidgabe, obwohl jede Zufuhr gestoppt war, und wer einen Rest unter der Obergrenze behalten hatte, konnte ihn nutzen. Auf den Wegen ohne systematische Suche fand die Intensivpflegekraft beim Umlagern den Lidocainperfusor unter der Decke, der seit dem Morgen lief. Verdeckt hat beides die Erleichterung über den stabilen Kreislauf und die Konzentration auf die eine offensichtliche Pumpe. Zu erkennen war es an der Frage der Oberärztin: „Was hat sie insgesamt bekommen?“

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Typische Fehlannahmen

  • „Faszienblockaden sind fern von Gefäßen und deshalb sicher.“ Spitzenspiegel über der Toxizitätsschwelle sind beschrieben, besonders bei hohen Dosen und kleinen Patienten.
  • „Das Lidocain ist systemisch, das zählt nicht mit.“ Die Toxizität der Amide addiert sich.
  • „Die Toxizität zeigt sich sofort nach der Injektion.“ Sie kann verzögert auftreten, besonders nach Katheterverfahren und Faszienblockaden.
  • „Unruhe im Aufwachraum ist ein Delir, dafür gibt es Haloperidol.“ Unruhe ist ein Symptom; wer sie sediert, nimmt sich das Frühwarnzeichen.
  • „Lipid ist für den Stillstand.“ Lipid gehört an den Anfang der schweren Toxizität, um den Stillstand zu verhindern.
  • „Im Stillstand gilt 1 mg Adrenalin, wie immer.“ Bei LAST sind es höchstens 1 µg/kg.
  • „Ventrikuläre Extrasystolen, also Lidocain.“ Lokalanästhetika als Antiarrhythmika stehen bei LAST auf der Liste der zu meidenden Mittel.
  • „Die Obergrenze gilt je Episode.“ Sie ist kumulativ.

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Merksätze

Merksätze
  1. Pelzige Lippen, Ohrgeräusch, Metallgeschmack und verwaschene Sprache nach einem Regionalverfahren sind eine Lokalanästhetikatoxizität, bis das Gegenteil bewiesen ist, auch vierzig Minuten später.
  2. Die Summe zählt: systemisches Lidocain und perineurales Ropivacain addieren sich, und kleine, alte Patienten mit Lebererkrankung vertragen weniger.
  3. Zufuhr stoppen, Hilfe, Atemweg, Benzodiazepin, Lipidemulsion 1,5 ml/kg und 0,25 ml/kg/min; bei Instabilität Bolus wiederholen und Rate verdoppeln.
  4. Im Stillstand Adrenalin höchstens 1 µg/kg, kein Vasopressin, keine Betablocker, keine Calciumkanalblocker, kein Lidocain; lange reanimieren, extrakorporale Reanimation früh erwägen.
  5. Die Obergrenze von 12 ml/kg ist kumulativ; nach der Stabilisierung droht der Rückfall, deshalb vier bis sechs Stunden Überwachung und jede Pumpe weg vom Bett.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Eine Patientin von 58 kg und 162 cm erhält seit drei Stunden Lidocain i.v. nach einem ERAS-Protokoll. Zum Ende der Operation sollen beidseits Rektusscheidenkatheter mit insgesamt 150 mg Ropivacain angelegt werden. Was prüfen Sie vorher, und wie entscheiden Sie?

Zuerst die Summe: Lidocain läuft bereits systemisch, und die Toxizität der Amide addiert sich. Die Kombination aus systemischem Lidocain und Faszienblockade ist eine beschriebene Konstellation für LAST. Das ideale Körpergewicht liegt bei etwa 54 kg; die modellierte Obergrenze von 2,5 mg/kg idealem Körpergewicht ergibt rund 135 mg Ropivacain für die Blockade allein, ohne das Lidocain zu berücksichtigen. Sinnvoll ist, das Lidocain vor der Blockade zu beenden oder auf die Blockade zu verzichten, die Ropivacaindosis zu reduzieren, die Pumpe erst nach ärztlicher Prüfung der Gesamtdosis zu starten und die Patientin im Aufwachraum gezielt auf Frühzeichen zu überwachen.

Aufgabe 2

Berechnen Sie für eine Patientin von 50 kg Bolus, Infusionsrate, verdoppelte Rate und Obergrenze der Lipidemulsion 20 %. Nach welcher Zeit ist die Obergrenze bei Standardrate ohne Wiederholung erreicht?

Bolus 1,5 ml/kg, also 75 ml; Infusion 0,25 ml/kg/min, also 12,5 ml/min; verdoppelt 25 ml/min; Obergrenze 12 ml/kg, also 600 ml. Nach dem Bolus bleiben 525 ml, die bei 12,5 ml/min nach 42 Minuten verbraucht sind. Jeder weitere Bolus und jede Minute doppelter Rate verkürzen diese Zeit.

Aufgabe 3

Zehn Minuten nach der Stabilisierung will der übernehmende Intensivarzt die Lipidinfusion stoppen, weil das Serum milchig ist und das Labor nicht messen kann. Wie antworten Sie?

Nach einer kardialen Toxizität ist mit einem Rückfall zu rechnen; die ASRA-Checkliste verlangt vier bis sechs Stunden Überwachung nach kardiovaskulärer Instabilität. Die Infusion läuft über die Stabilisierung hinaus weiter, innerhalb der Obergrenze, und die bisher gegebene Menge wird laut mitgeführt, damit für einen Rückfall ein Rest bleibt. Eine feste Mindestdauer ist in den geprüften Quellen nicht belegt. Dass das Labor lipämische Proben schlecht misst, ist ein organisatorisches Problem und kein Grund, die Therapie zu beenden.

Aufgabe 4

Unter Reanimation bei LAST schlägt ein Kollege nach dem dritten erfolglosen Schock Lidocain vor, ein anderer Esmolol gegen den „Katecholaminsturm“, ein dritter Vasopressin statt Adrenalin. Was antworten Sie, und was ordnen Sie an?

Alle drei stehen auf der Liste der zu meidenden Mittel: Lokalanästhetika, Betablocker und Vasopressin. Bei Kammerflimmern ist Amiodaron das bevorzugte Antiarrhythmikum. Adrenalin wird nicht ersetzt, sondern auf 1 µg/kg reduziert; dazu erneuter Lipidbolus mit doppelter Rate unter Beachtung der Obergrenze, verlängerte Reanimation und frühe Einbindung des ECLS-Teams.

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Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

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Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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