Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Atemnot und Erstickungsangst unter einer undichten, drückenden NIV-Maske mit Harnverhalt bei einem Mann mit metastasiertem Lungenkarzinom und Sprachbarriere, nachts als Delir fehlgedeutet und erst über einen Dolmetscher verstanden.

Um 02:10 Uhr ruft die Pflegekraft an: Der Patient zieht zum dritten Mal die NIV-Maske ab, wälzt sich im Bett und klopft gegen das Gitter. „Er ist delirant, er braucht was.“ Nachts, am Telefon, bei einem alten Mann mit metastasiertem Lungenkarzinom, der kaum Deutsch spricht, klingt das plausibel, und die Anordnung liegt nahe: Haloperidol. Der Fall zeigt, wie aus einer Beobachtung eine Diagnose wird, ohne dass jemand mit dem Patienten gesprochen hat. Die Frage des Oberarztes fasst das zusammen: „Haben Sie ihn verstanden, oder nur beobachtet?“

Über den Telefondolmetscher sagt der Patient drei Sätze: „Die Maske drückt mir die Luft ab. Ich ersticke. Und ich muss dringend Wasser lassen, es geht nicht.“ Er ist orientiert, folgt jeder Frage und zählt rückwärts. Seine Unruhe hatte sichtbare Gründe: eine zu straff gezogene Maske mit einer Druckstelle auf dem Nasenrücken und einer Leckage von 60 l/min, eine Blase, die bis zum Nabel reicht, Schmerzen an Nase und Rippenmetastase. Er zeigte die ganze Zeit darauf, auf die Maske und auf seinen Bauch.

Der zweite Teil des Falles ist schwerer als der erste. Wofür soll die Maske gut sein bei einem Mann, der keine Intubation und keine Wiederbelebung will? Die Antwort gibt er selbst, über Dolmetscher und Sohn: Er möchte seine Enkelin noch sehen. Daraus wird ein befristeter NIV-Versuch mit Kriterien, und nach dem Besuch ein vorbereiteter Übergang zu Komfort. Fallinspiration war ein Fallbericht über einen Patienten, der unter NIV delirant wirkte und am nächsten Morgen erklärte, die Maske habe ihn erstickt;1 der Fall hier ist neu konstruiert.

Unruhe am Lebensende: Delir ist eine Diagnose, keine Beschreibung

Ein Delir setzt eine Störung der Aufmerksamkeit voraus, die sich akut entwickelt und im Verlauf schwankt. Unruhe allein ist kein Delir, sondern ein Verhalten mit vielen möglichen Ursachen: Atemnot, Hypoxämie, Hyperkapnie, Schmerz, Harnverhalt, Obstipation, Angst, Entzug, Medikamente, metabolische Störungen, Hirnmetastasen. Viele davon sind in Minuten behandelbar. Ohne gemeinsame Sprache ist die Aufmerksamkeit nicht prüfbar; wer dann „Delir“ schreibt, hat eine Vermutung in eine Diagnose verwandelt.

Die Befunde des Falles lassen sich einzeln lesen. Der Patient zeigt gezielt auf Maske und Bauch; gezieltes Zeigen ist Kommunikation, nicht Verwirrtheit. Die Blase ist prall gefüllt bis zum Nabel, der Katheter fördert 1100 ml Urin. Die Maske ist sehr straff gezogen, auf dem Nasenrücken liegt eine Druckstelle, die Leckage beträgt 60 l/min, das Gerät triggert kaum mit. Die Blutgase zeigen pH 7,26, pCO₂ 78 mmHg und pO₂ 54 mmHg. Mit Dolmetscher folgt er, zählt rückwärts und ist orientiert: Die Aufmerksamkeit ist erhalten. Natrium 134 mmol/l, Calcium normal, Glukose 128 mg/dl, eine metabolische Ursache liegt nicht vor. Das nächtliche CT des Kopfes zeigt keine neuen Metastasen und kostet einen Transport mit NIV.

Für die Praxis heißt das: Gehen Sie bei nächtlicher Unruhe ans Bett, bevor Sie etwas anordnen, und prüfen Sie Maske, Atmung, Blase, Schmerz und Blutgase; ein Delir ist erst dann eine Diagnose, wenn eine Aufmerksamkeitsstörung nachgewiesen ist, und dafür braucht es eine gemeinsame Sprache.

Sprachbarriere: Verstehen ist Diagnostik

In diesem Fall ist der Dolmetscher kein Service, sondern die entscheidende Untersuchung. Erst die Übersetzung verwandelt „delirant“ in „ich ersticke“. Eine systematische Übersicht fand, dass professionelle Dolmetscher die Kommunikation und weitere Merkmale guter Versorgung bei Patienten mit eingeschränkten Sprachkenntnissen verbessern.2 Telefon- und Videodolmetscher sind auch nachts erreichbar; die fünf Minuten, die das kostet, ersparen im Fall Haloperidol, Lorazepam, Fixierung und ein CT.

Tagsüber übersetzt der Sohn, und im Familiengespräch bietet er es wieder an, damit es schneller geht. Die Versuchung ist groß, gerade weil er es gut meint. Ein Angehöriger übersetzt aber als Angehöriger: Er filtert, mildert schlechte Nachrichten, lässt eigene Hoffnungen einfließen oder fühlt sich verpflichtet, für den Vater zu antworten. Im Familiengespräch, in dem die Tochter sagt „Er darf nicht aufgeben. Machen Sie alles.“, braucht der Patient eine neutrale Stimme, und der Sohn soll als Sohn sprechen dürfen.

Für die Praxis heißt das: Holen Sie bei jeder Entscheidung über Diagnose, Therapieziel oder Einwilligung einen professionellen Dolmetscher dazu, auch nachts per Telefon, und lassen Sie Angehörige als Angehörige am Gespräch teilnehmen, nicht als Übersetzer.

NIV am Lebensende: Ziel, Maske und Einstellung

Der Patient hat ein hyperkapnisches Versagen bei COPD und metastasiertem Karzinom. Die ERS/ATS-Leitlinie empfiehlt bilevel-NIV bei respiratorischer Azidose mit einem pH von 7,35 oder niedriger durch eine COPD-Exazerbation und schlägt vor, dyspnoischen Patienten mit terminaler Krebserkrankung oder anderer terminaler Erkrankung NIV zur Palliation anzubieten.3 In der randomisierten Studie von Nava und Mitarbeitern bei Patienten mit soliden Tumoren und akutem Atemversagen senkte NIV gegenüber Sauerstoff die Atemnot rascher und den Morphinbedarf, war aber nicht für alle Patienten akzeptabel.4 Beide Aussagen gelten nur für eine NIV, die der Patient trägt. Eine Maske, die erstickt, lindert keine Atemnot.

Leckage und Asynchronie erklären, warum die Maske im Fall versagt. Bei einer Leckage von 60 l/min erkennt das Gerät die Einatmung schlecht, es triggert kaum mit, das Tidalvolumen wechselt um 250 ml. Bei obstruktiver Lungenerkrankung verschärft eine schlechte Synchronisation Atemarbeit und dynamische Überblähung.5 Die Reaktion „Maske fester ziehen“ verstärkt Druck, Schmerz und Erstickungsangst; auf dem Nebenweg blutet die Nase an der Druckstelle. Die richtige Reaktion ist eine andere Maske: Im Fall bringt eine Vollgesichtsmaske mit entlasteter Druckstelle die Leckage auf 18 l/min, dazu eine angepasste Triggerschwelle, eine kürzere Rampe und ein leicht reduzierter inspiratorischer Druck.

Wichtiger als jede Einstellung ist die Frage, wofür die Maske da ist. Die Patientenverfügung sagt: „Keine Intubation, keine Wiederbelebung, keine Maßnahmen, die nur das Sterben verlängern.“ Zur Maske steht nichts. Daraus folgt weder, dass die NIV verboten ist, noch, dass sie unbegrenzt weiterläuft. Das deutsche Konsensuspapier von zehn Fachgesellschaften, darunter die DGAI, hält fest, dass jede Maßnahme zwei Voraussetzungen braucht, eine medizinische Indikation und den Willen des Patienten, und dass bei einer Therapiezieländerung die Strategie vom Lebenserhalt zur Symptomlinderung wechselt.6 Wo die Verfügung schweigt, entscheidet ein einwilligungsfähiger Patient selbst. Er kann es, sobald er verstanden wird.

Für die Praxis heißt das: NIV am Lebensende ist erlaubt und kann Atemnot lindern, aber nur mit einer Maske, die passt, einer Einstellung, die mitatmet, und einem Ziel, das der Patient selbst benannt hat; eine undichte Maske wird gewechselt, nicht festgezogen.

Atemnot und Unruhe behandeln: Morphin, Benzodiazepine, Antipsychotika

Morphin ist das Mittel gegen Atemnot. Die Zusammenfassung der deutschen S3-Leitlinie Palliativmedizin empfiehlt orale oder parenterale Opioide als Mittel der Wahl mit dem höchsten Empfehlungsgrad; in den zugrunde liegenden Studien besserte sich die Atemnot um 9,5 mm auf der visuellen Analogskala, eine klinisch relevante Atemdepression wurde nicht beobachtet.7 Diese Aussage stammt aus Studien mit titrierten, niedrigen Dosen. Im Fall erhält der Patient 2,5 mg Morphin subkutan, nach 30 Minuten erneut nach Wirkung; die Atemfrequenz fällt von 32 auf 24/min, und er legt den Kopf zurück. In der Studie von Nava wurde Morphin subkutan so dosiert, dass die Atemnot auf der Borg-Skala um mindestens einen Punkt sank.4 Eine Dosis von 10 mg intravenös als Bolus „für eine ruhige Nacht“ ist dagegen eine Überdosierung bei Hyperkapnie: Im Fall fällt die Atemfrequenz auf 8/min, der pCO₂ steigt auf 94 mmHg, der Patient ist nicht mehr ansprechbar.

Benzodiazepine haben in der Leitlinie nur eine offene Empfehlung, begründet mit guter klinischer Erfahrung in Kombination mit Opioiden, vor allem bei fortgeschrittener Erkrankung und in der Sterbephase.7 Als Ersatz für die Ursachensuche sind sie gefährlich. Nach 1 mg Lorazepam schläft der Patient im Fall ein, die Atemfrequenz fällt auf 10/min, der pCO₂ steigt auf 88 mmHg, der pH fällt auf 7,18, der GCS auf 9. Das ist kein Schlaf, sondern der Beginn einer CO₂-Narkose. Flumazenil weckt ihn in dieselbe Not zurück, aus der er gekommen ist.

Haloperidol ist bei palliativem Delir weniger belegt, als seine Verbreitung vermuten lässt. In der randomisierten Studie von Agar und Mitarbeitern führten individuelle Behandlung der Auslöser und unterstützende Maßnahmen zu geringeren und kürzeren Delirsymptomen als zusätzliches Risperidon oder Haloperidol, und unter Haloperidol war das Überleben schlechter als unter Placebo.8 Die Zusammenfassung der S3-Leitlinie von 2015 empfiehlt Haloperidol für das Delir in der Sterbephase, wenn Medikamente nötig sind.7 Die Evidenz ist also nicht einheitlich; die Studie prüfte orale Gabe, die Empfehlung gilt der Sterbephase. Für diesen Fall ist der Streit ohne Belang: Er hat kein Delir. Nach Haloperidol liegt er still, aber mit weit offenen Augen, atmet 30/min, und die Hände zittern. Ruhig ist er nicht, nur still.

Einfache Maßnahmen gehören an den Anfang. Ein kühler Luftzug aus einem Handventilator senkte in einer Studie die Atemnot auf der Borg-Skala von 3,7 auf 2,6, und Sauerstoff lindert Atemnot bei Patienten ohne Hypoxämie nicht.7 Der Patient im Fall ist hypoxämisch, braucht also Sauerstoff, dreht aber das Gesicht in den Luftstrom des Ventilators und nickt. Die Fixierung der Hände, damit die Maske bleibt, behandelt keine Atemnot und bricht Vertrauen; im Fall reißt er an den Gurten, die Frequenz steigt auf 134/min, und er weint.

Für die Praxis heißt das: Zuerst die Ursachen behandeln, Blase, Maske, Schmerz, dann Morphin niedrig und titriert gegen die Atemnot, Handventilator und Oberkörperhochlage; Benzodiazepine nur ergänzend bei Angst und in kleiner Dosis, Haloperidol nicht ohne nachgewiesenes Delir, keine Fixierung.

Der befristete Therapieversuch und der Übergang zu Komfort

Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch ist eine strukturierte Absprache zwischen Behandelnden und Patient oder Vertretung über Werte, Prognose und den Einsatz bestimmter Therapien für einen vorher festgelegten Zeitraum, gedacht für Lagen mit unsicherer Prognose.9 Das deutsche Konsensuspapier nennt ihn als Möglichkeit, wenn die Entscheidung für oder gegen eine akutmedizinische Therapie nicht sofort getroffen werden kann.6 Ein Bericht aus der Notaufnahme zeigt, wie groß die Belastung für Familie und Team wird, wenn Vorausplanung fehlt oder Ziele kollidieren, und wie eine palliativmedizinische Beratung, auch nachts, das Gespräch und den befristeten Versuch trägt.10 Im Fall fragt der Palliativdienst am Telefon genau das: „Was will er, was macht ihm Angst, und wofür soll die Maske gut sein? Legen wir fest, woran wir morgen früh erkennen, ob es hilft.“

Die Kriterien entscheiden über den Wert des Versuchs. Im Fall lauten sie: Atemnot erträglich, Maske toleriert, wach genug für Gespräche, sonst Umstellung auf Komfort. Ein pCO₂ unter 60 mmHg als einziges Ziel wäre ein Laborwert, nicht sein Ziel. Um 08:00 Uhr liegt der pCO₂ bei 68 mmHg und der pH bei 7,32, der Patient ist wach, trinkt in einer Maskenpause Tee und fragt nach seiner Enkelin. Die Kriterien sind erfüllt, obwohl der pCO₂ über 60 mmHg liegt. Wer jetzt den Druck deutlich erhöht, um den Wert zu senken, erlebt, dass er die Maske wieder abreißt und über den Dolmetscher sagt: „Nicht mehr so.“ Auch die Verlegung auf die Intensivstation „zur Sicherheit“ ist nicht sein Ziel.

Nach dem Besuch der Enkelin ist das Ziel erreicht, der Patient erschöpft, die Atemfrequenz steigt auf 30/min. Der Versuch endet mit einer neuen Entscheidung, nicht mit einem Weiterlaufen: Komfort vor Maske. Die Zusammenfassung der S3-Leitlinie beschreibt die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Lebenstage und hält fest, dass Maßnahmen ohne Nutzen wie Beatmung nicht begonnen oder beendet werden sollen.7 Beendet wird die Maske aber nicht ohne Vorbereitung. Morphin, bei Angst Midazolam, werden vor dem Absetzen gegeben und nach Wirkung titriert, der Ventilator steht bereit, die Familie bleibt. Wer die Maske abnimmt und Medikamente nur bei Bedarf vorsieht, sieht nach zehn Minuten einen Patienten mit einer Atemfrequenz von 38/min und einer SpO₂ von 80 %, der nach Luft ringt, während die Familie ruft.

Die palliative Sedierung ist davon zu trennen. Die Leitlinie beschreibt sie als letztes Mittel bei refraktärem Leiden, durchgeführt von erfahrenen Ärzten und Pflegenden;7 das Konsensuspapier definiert sie als Gabe von Sedativa mit dem Ziel einer verminderten bis aufgehobenen Bewusstseinslage.6 Refraktär ist ein Symptom, wenn die üblichen Maßnahmen versagt haben. Der Patient im Fall ist wach, gelindert und möchte mit seiner Enkelin sprechen; eine tiefe Sedierung mit Midazolam-Perfusor oder Propofol nähme ihm die letzten wachen Stunden. Für die Nacht gehören Morphin und Midazolam als Bedarf mit klaren Kriterien in die Anordnung, der Monitor wird ausgeschaltet, und eine Unruhe um 01:00 Uhr ist zuerst Atemnot, nicht Anlass für Haloperidol oder einen Anruf auf der Intensivstation.

Für die Praxis heißt das: Vereinbaren Sie für jede NIV am Lebensende ein Ziel, einen Zeitraum und Kriterien, die der Patient versteht, prüfen Sie sie zur vereinbarten Zeit, und bereiten Sie das Absetzen der Maske mit Morphin und bei Angst Midazolam vor, statt ihm hinterherzulaufen.

Erste Wendung, der Anruf um 02:10 Uhr. Die Pflegekraft liefert die Diagnose gleich mit: delirant. Die Wendung verdeckt, dass niemand den Patienten verstanden hat; zu erkennen war das am gezielten Zeigen auf Maske und Bauch, an einer SpO₂ von 86 % und einer Atemfrequenz von 32/min.

Zweite Wendung, der erste Satz über den Dolmetscher. „Die Maske drückt mir die Luft ab. Ich ersticke.“ Das ist der diagnostische Wendepunkt. Er verdeckt nichts mehr, aber er verlangt eine Änderung der ganzen Nacht: Katheter, neue Maske, Morphin. Wer danach „sicherheitshalber“ Haloperidol gibt, hält an einer Diagnose fest, die der Patient gerade widerlegt hat.

Dritte Wendung, die Verfügung. Um 03:30 Uhr ist er ruhiger, und die Frage nach dem Ziel der Maske kommt auf. Die Patientenverfügung schließt Intubation und Wiederbelebung aus, zur NIV sagt sie nichts. Die Wendung lockt in zwei Richtungen: NIV maximal, bis sich etwas ändert, oder NIV beenden, weil er keine Intubation wollte. Zu erkennen war der richtige Weg daran, dass der Patient selbst gefragt werden kann.

Vierte Wendung, der Morgen. Der pCO₂ liegt bei 68 mmHg, der Patient trinkt Tee und fragt nach der Enkelin. Die Wendung verdeckt, dass der Versuch gelingt, weil ein Laborwert nicht im Zielbereich liegt; zu erkennen war der Erfolg an den vereinbarten Kriterien.

Fünfte Wendung, das Familiengespräch. Die Tochter fordert, alles zu machen, der Sohn will übersetzen, der Patient schüttelt den Kopf und zieht die Maske ab. Die Wendung verdeckt, wessen Ziel maßgeblich ist; zu erkennen war es an seinen eigenen Worten, die nur ein professioneller Dolmetscher ungefiltert überträgt.

Auf den Nebenwegen warten Lorazepam mit einer CO₂-Narkose, 10 mg Morphin mit einem pCO₂ von 94 mmHg, eine Fixierung mit einer Herzfrequenz von 134/min, das Intubationsbesteck gegen den verfügten Willen und eine Maske, die nach dem Besuch ohne Symptomplan abgenommen wird.

• „Unruhe am Lebensende ist ein Delir.“ Ein Delir braucht eine Aufmerksamkeitsstörung; hier war die Aufmerksamkeit erhalten, und die Ursachen waren Maske, Atemnot und Blase.
• „Haloperidol beruhigt, also hilft es.“ Er wurde still, nicht besser; bei palliativem Delir führten Ursachenbehandlung und unterstützende Maßnahmen zu geringeren Symptomen als Antipsychotika.8
• „Er schläft nach Lorazepam, endlich.“ Bei Hyperkapnie ist das der Beginn einer CO₂-Narkose.
• „Die Maske leckt, also fester ziehen.“ Mehr Druck heißt mehr Erstickungsangst; eine andere Maske senkt die Leckage.
• „Keine Intubation heißt keine NIV.“ Die Verfügung schweigt zur Maske; NIV zur Palliation ist eine eigene Option,3 über die der Patient selbst entscheidet.
• „Der Sohn kann übersetzen.“ Er übersetzt als Sohn; für Ziele und Einwilligung braucht es einen professionellen Dolmetscher.2
• „Morphin ist bei Hyperkapnie verboten.“ Niedrig und titriert ist es das Mittel der Wahl gegen Atemnot;7 gefährlich ist der hohe Bolus.

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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