Masterclass · Clinical Mystery · Fall 15

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

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Warum der Fall lehrreich ist

Eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung aus einem Aneurysma des Ramus communicans anterior mit Warnblutung sechs Tage zuvor, verdeckt von einer bekannten Migräne und einer Übergabe mit fertigem Plan, kompliziert durch Nachblutung, Hydrozephalus und eine neurogene Myokardschädigung.

Lernziele
  1. Einen Kopfschmerz, der anders beginnt als das bekannte Muster, als Warnsignal erkennen und Beginn, Auslöser, Bewusstlosigkeit, Nackenschmerz und Warnkopfschmerz gezielt erfragen, auch beim Ehepartner.
  2. Die Ottawa-SAH-Regel richtig anwenden und begründen, warum sie nur ausschließen kann, wenn kein Kriterium erfüllt ist.
  3. Die zeitabhängige Sensitivität des nativen CT einordnen und nach einem unauffälligen CT jenseits von sechs Stunden lumbal punktieren und den Liquor richtig lesen.
  4. Bis zur Versorgung des Aneurysmas die Nachblutung als Hauptgefahr behandeln: Blutdruck ohne Spitzen und ohne Einbruch, Analgesie, Antiemese, Nimodipin, frühe ärztlich begleitete Verlegung.
  5. Eine Narkoseeinleitung bei ungesichertem Aneurysma und steigendem Hirndruck so planen, dass weder eine Blutdruckspitze bei der Laryngoskopie noch eine Hypotonie danach entsteht.
  6. ST-Hebungen, Troponinanstieg und Wandbewegungsstörung nach einer Hirnblutung als neurogene Myokardschädigung erkennen und keine Antithrombotika geben.

Die Subarachnoidalblutung ist eine der wenigen Diagnosen, bei denen ein einziger Satz der Anamnese mehr wiegt als jede Laboruntersuchung. In der Kohortenstudie von Kowalski und Mitarbeitern wurden 12 % aller Blutungen zunächst fehldiagnostiziert, bei normaler Bewusstseinslage sogar 19 %; die häufigste Fehldiagnose war Migräne oder Spannungskopfschmerz (36 %), der häufigste Fehler das fehlende CT (73 %). Bevölkerungsbezogen wurde in Ontario etwa jede zwanzigste Blutung bei einem Notaufnahmebesuch übersehen, häufiger bei niedriger Triagestufe. Die Patientin des Falles gehört genau zu dieser Gruppe: wach, orientiert, neurologisch unauffällig, mit einer Migräne seit Jahrzehnten.

Der Fall baut die Falle so, wie sie im Alltag entsteht. Die Nachtschicht hat „wie ihre Migräne, nur stärker“ notiert, die Anfallstherapie liegt aufgezogen bereit, und die Kollegin geht. Den Beginn hat niemand erfragt. Wer selbst fragt, hört: „Sofort. Es war wie ein Schlag auf den Hinterkopf.“ Beim Kreuzheben, mit einer halben Minute Bewusstlosigkeit, die nur der Ehemann gesehen hat, und mit einem ähnlichen Kopfschmerz sechs Tage zuvor beim Tragen einer Getränkekiste. Keiner dieser Befunde steht im Bogen, jeder ist nur auf eine gezielte Frage zu haben. Anchoring und vorzeitiger Abschluss gehören zu den häufigsten kognitiven Fehlern in simulierten Notfällen, und eine Übergabe mit fertigem Plan ist ihr idealer Nährboden.

Nach der Diagnose wird der Fall anästhesiologisch. Während auf den Hubschrauber gewartet wird, blutet das Aneurysma nach. Die Patientin trübt ein, erbricht, muss intubiert werden, und zwar ohne Blutdruckspitze und ohne Einbruch. Danach zeigen EKG und Troponin ein Bild, das in den Herzkatheter lockt. Der Fall übt damit drei Dinge, die in keiner Reihenfolge fehlen dürfen: die Anamnese, die Einleitung bei ungesichertem Aneurysma und den Mut, ein dramatisches EKG nicht zu behandeln.

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Hintergrund

Pathophysiologie und Warnzeichen: was sich am Muster ändert

Die Ruptur eines Aneurysmas füllt den Subarachnoidalraum mit arteriellem Blut, der Hirndruck steigt schlagartig. Daraus entstehen die beiden Leitsymptome des Beginns: ein Kopfschmerz, der in Sekunden sein Maximum erreicht, und eine kurze Bewusstlosigkeit. Die meningeale Reizung durch das Blut entwickelt sich über Stunden; eine Nackensteife fehlt deshalb anfangs oft und wird erst im Verlauf deutlich. Die Sympathikusaktivierung treibt den Blutdruck und schädigt das Myokard. Blut in den Liquorwegen behindert den Abfluss und führt zum Hydrozephalus, und vom dritten Tag an droht die verzögerte zerebrale Ischämie.

Viele Patienten haben vor der großen Blutung einen Warnkopfschmerz. Die systematische Übersicht von Polmear fand ihn in guten Studien bei 10 bis 43 % der Patienten berichtet und betont, dass die wahre Häufigkeit davon abhängt, wie viele kleine Blutungen zuvor übersehen wurden. Im Fall ist es der Kopfschmerz „letzten Freitag“, einen Tag lang, „anders als sonst“, den die Patientin selbst für Migräne gehalten hat. Die Familienanamnese mit einer an einer Hirnblutung verstorbenen Mutter, die Hypertonie und etwa 20 Packungsjahre erhöhen die Vortestwahrscheinlichkeit, beweisen aber nichts.

MerkmalGewohnte Migräne der PatientinHeute (Variante A)
Beginnlangsam über ein bis zwei Stunden„sofort, wie ein Schlag auf den Hinterkopf“
AuslöserkeinerKreuzheben (Variante B: Pressen auf der Toilette)
Ortlinks hinter dem Auge, pochendüberall, vor allem hinten und im Nacken
Bewusstseinerhaltenvom Ehemann beobachtete Bewusstlosigkeit, etwa eine halbe Minute
Nackenunauffälligneuer Nackenschmerz, Kinn bleibt drei Querfinger vor dem Brustbein
Triptanin einer Stunde wegSumatriptan 50 mg um 06:05 ohne jede Wirkung
Vorgeschichtezwei bis drei Anfälle im Monatplötzlicher Kopfschmerz vor sechs Tagen beim Tragen einer Kiste

Die Besserung auf Metamizol, die Lichtscheu und die Übelkeit passen zu beidem und trennen nichts. Normale Bewusstseinslage und kleines Blutvolumen waren in der Studie von Kowalski unabhängig mit einer Fehldiagnose verbunden, und von den Fehldiagnostizierten bluteten 21 % nach, bevor die richtige Diagnose gestellt war.

Für die Praxis heißt das: Bei jeder Patientin mit bekannter Migräne fragen Sie, wie schnell der Schmerz sein Maximum erreichte, was sie gerade tat, ob jemand eine Bewusstlosigkeit gesehen hat, ob der Nacken neu schmerzt und ob es in den letzten Tagen einen ungewöhnlichen Kopfschmerz gab. Die Antwort „wie immer, nur stärker“ ist keine Antwort auf diese Fragen.

Diagnostik: Ottawa-Regel, natives CT und Lumbalpunktion

Die Ottawa-SAH-Regel wurde an 2131 wachen Erwachsenen mit akutem, nicht traumatischem Kopfschmerz mit Maximum innerhalb einer Stunde und ohne neurologisches Defizit abgeleitet. Sie verlangt die weitere Abklärung, sobald ein Kriterium erfüllt ist: Alter ab 40 Jahren, Nackenschmerz oder Nackensteifigkeit, beobachtete Bewusstlosigkeit, Beginn bei Anstrengung, Donnerschlagkopfschmerz mit sofortigem Maximum, eingeschränkte Nackenbeugung. Die Sensitivität betrug 100 %, die Spezifität 15,3 %; in der prospektiven Validierung an 1153 Patienten 100 % und 13,6 %. Die Regel ist also ein Werkzeug zum Ausschließen, nicht zum Bestätigen. Bei einer Patientin in der fünften Lebensdekade ist sie schon durch das Alter positiv und kann nichts ausschließen; im Fall sind nach gezielter Anamnese und Untersuchung alle sechs Kriterien erfüllt.

Das native CT ist der erste Test, und seine Aussagekraft hängt an der Uhr. In der Kohorte von Perry und Mitarbeitern erkannte ein CT innerhalb von 6 Stunden nach Kopfschmerzbeginn alle 121 Blutungen; über alle Zeitpunkte lag die Sensitivität bei 92,9 %. Eine Metaanalyse fand innerhalb von 6 Stunden eine Sensitivität von 98,7 % mit 1,46 übersehenen Blutungen je 1000 Patienten. Die Leitlinie der American Heart Association von 2023 hält ein unauffälliges CT innerhalb von 6 Stunden bei Patienten ohne neues neurologisches Defizit für wahrscheinlich ausreichend, um eine Blutung auszuschließen, und verlangt bei hohem Verdacht jenseits von 6 Stunden die Lumbalpunktion mit Suche nach Xanthochromie.

Ottawa-Regel: ein Kriterium erfüllt ab 40 Jahren immer Natives CT des Kopfes Zeit seit Beginn notieren Blut im CT Variante A, nach knapp 2 h CT unauffällig nach über 6 h Variante B, nach etwa 10 h Lumbalpunktion letztes Röhrchen, Überstand CT-Angiographie Aneurysma, Zentrum anmelden nicht ausgeschlossen blutig
Diagnostischer Pfad des Falles. Innerhalb von 6 Stunden erkannte das CT in der Studie von Perry alle Blutungen; danach schließt ein unauffälliges CT eine Blutung nicht aus, und die Lumbalpunktion folgt. Schema, vereinfacht.

Die Lumbalpunktion hat ihre eigenen Fallstricke. Die Studiendefinition der Blutung in der Validierung der Ottawa-Regel verlangte mehr als 1 × 10⁶/l Erythrozyten im letzten Röhrchen zusammen mit einem Aneurysma in der Angiographie. Entscheidend ist deshalb der Vergleich der Röhrchen: Eine traumatische Punktion klart vom ersten zum letzten Röhrchen auf, Blut, das vorher im Liquor war, bleibt. Im Fall ist der Liquor in allen vier Röhrchen gleichmäßig blutig, in Variante A nach etwa drei Stunden mit 18 400/µl im ersten und 16 900/µl im vierten Röhrchen und klarem Überstand, in Variante B nach etwa elf Stunden mit 6200/µl und 5800/µl und gelblichem Überstand. Der gelbliche Überstand entsteht erst, wenn Erythrozyten im Liquor abgebaut sind; eine genaue Zeitgrenze dafür nennen die hier geprüften Quellen nicht. Eine zweite Punktion eine Etage höher kostet Zeit und beantwortet die Frage nicht besser als der Röhrchenvergleich.

Die CT-Angiographie sucht die Quelle und plant die Versorgung; im Fall zeigt sie ein etwa 7 mm großes Aneurysma am Ramus communicans anterior mit Tochtersack. Ob ein Aneurysma geblutet hat, zeigt die Angiographie allein nicht; das beweisen CT oder Liquor. Nebenwege wie D-Dimer, Blutkulturen, CT-Venographie oder ein MRT vor dem CT beantworten die Hauptfrage nicht. Das MRT kostet im Fall fast eine Stunde in einem Raum, in dem eine Nachblutung schlecht beherrschbar ist.

Für die Praxis heißt das: Bei akutem Kopfschmerz mit einem erfüllten Ottawa-Kriterium folgt das native CT, und neben dem Befund notieren Sie die Zeit seit Beginn. Ist das CT jenseits von 6 Stunden unauffällig, punktieren Sie, vergleichen das erste mit dem letzten Röhrchen und lassen zentrifugieren.

Bis zur Versorgung: Nachblutung, Blutdruck, Nimodipin und Verlegung

Nach der Diagnose ist die Nachblutung die Hauptgefahr. Ohkuma und Mitarbeiter fanden unter 273 Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach der Blutung aufgenommen wurden, bei 13,6 % eine Nachblutung vor der neurochirurgischen Versorgung, 77 % davon in den ersten 2 Stunden; ein systolischer Druck über 160 mmHg war ein Risikofaktor (OR 3,1). Die AHA-Leitlinie 2023 fasst zusammen, dass Nachblutungen mit höherer Sterblichkeit verbunden sind, und empfiehlt, die Blutungsquelle rasch zu finden und das Aneurysma möglichst innerhalb von 24 Stunden zu versorgen, sowie die zeitnahe Verlegung in ein Zentrum mit Erfahrung.

Beim Blutdruckziel ist die Evidenz dünner, als die Zahl 160 vermuten lässt. Die AHA-Leitlinie beschreibt in Beobachtungsserien mehr Nachblutungen bei systolisch über 160 mmHg, hält die Daten aber für heterogen und für unzureichend, um einen bestimmten Zielwert zu empfehlen; die Autoren raten zu einer schrittweisen Senkung bei schwerer Hypertonie über 180 bis 200 mmHg, zu einer strikten Vermeidung von Hypotonie mit einem Mitteldruck unter 65 mmHg und davon ab, den Druck plötzlich und tief zu senken. Der Fall verwendet systolisch unter 160 mmHg als Ziel, gestützt auf den Risikofaktor aus der Studie von Ohkuma, und bestraft jeden Einbruch. Beides folgt demselben Gedanken: Spitzen gefährden das Aneurysma, Einbrüche das Gehirn, dessen Durchblutung bei steigendem Hirndruck am Mitteldruck hängt.

Wie der Druck sinkt, ist wichtiger als womit. Schmerz, Übelkeit und Erbrechen treiben den Blutdruck; titrierte Analgesie und Antiemese sind deshalb Teil der Blutdrucktherapie. Urapidil fraktioniert zu 10 mg lässt sich steuern, ein Bolus von 50 mg nicht. Glyceroltrinitrat erweitert auch die Hirnvenen, verstärkt Kopfschmerz und Hirndruck und gehört nicht in diese Lage. Metamizol soll nach Herstellerangabe langsam gegeben werden, weil rasch injiziert ein deutlicher Blutdruckabfall möglich ist.

MaßnahmeDosis oder Ziel im FallHerkunft
Blutdruckziel bis zur Versorgungsystolisch unter 160 mmHg, ohne HypotonieRisikofaktor über 160 mmHg; kein fester Zielwert in der AHA-Leitlinie
Urapidil10 mg i.v., bei Bedarf alle 5 min; Perfusor 9 mg/hHerstellerangabe
Piritramid3,75 mg i.v., alle 5 min bis höchstens 15 mgHerstellerangabe
Metoclopramid, Ondansetron10 mg i.v. langsam; 4 mg i.v.Herstellerangabe
Nimodipin oral60 mg alle 4 h über 21 Tage, auch über die Magensonde
Nimodipin intravenösPerfusor 1 mg/h über 2 h, dann 2 mg/h; kein BolusHerstellerangabe
Mannitol 20 %250 ml über 15 min bei Einklemmungszeichen, als Brücke zur DrainageHerstellerangabe
Tranexamsäureroutinemäßig nicht empfohlen

Nimodipin ist die einzige Maßnahme dieser Phase mit großer randomisierter Evidenz. In der British Aneurysm Nimodipine Trial senkten 60 mg oral alle 4 Stunden über 21 Tage die Hirninfarkte von 33 auf 22 % und die schlechten Ergebnisse von 33 auf 20 %. Die AHA-Leitlinie nennt die frühe enterale Gabe nützlich zur Vorbeugung der verzögerten Ischämie. Belegt ist die orale Gabe; die intravenöse Form senkt den Druck stärker und wird nach Herstellerangabe eingeschlichen, ein Bolus ist nicht vorgesehen.

Tranexamsäure klingt logisch und ist es nicht. ULTRA randomisierte 955 Patienten auf ultrafrühe Tranexamsäure, 1 g als Bolus und dann 1 g alle 8 Stunden bis unmittelbar vor der Aneurysmaversorgung, höchstens 24 Stunden, oder keine Tranexamsäure. Nachblutungen vor der Versorgung traten bei 10 gegenüber 14 % auf, ein gutes Ergebnis nach sechs Monaten bei 60 gegenüber 64 %; die Behandlung verbesserte das klinische Ergebnis nicht. Die AHA-Leitlinie empfiehlt Antifibrinolytika deshalb nicht routinemäßig. Die Frage der Neuroradiologin am Ende des Falles hat damit eine klare Antwort: Das Aneurysma rasch versorgen, Blutdruck und Nimodipin fortführen.

Für die Praxis heißt das: Nach der Diagnose melden Sie im Zentrum an, bevor Sie weiterbehandeln, führen den Blutdruck titriert ohne Spitzen und ohne Einbruch, behandeln Schmerz und Übelkeit, beginnen Nimodipin und bereiten die Einleitung vor, bevor die Patientin eintrübt. Verlegt wird ärztlich begleitet.

Narkoseeinleitung bei ungesichertem Aneurysma und steigendem Hirndruck

Die Nachblutung im Fall verläuft typisch: Aufschrei, Erbrechen im Schwall, eine Minute später Augenöffnen nur auf Schmerz, unverständliche Laute, Beugen auf Schmerz, GCS 8, Blutdruck 208/112 mmHg bei einer Herzfrequenz von 54/min, flache und unregelmäßige Atmung. Hunt und Hess haben die Schweregradeinteilung eingeführt, nach der die klinische Lage beschrieben und übergeben wird; aus Grad II bei Aufnahme, starkem Kopfschmerz und Nackensteife ohne Defizit, ist ein Sopor geworden. Der steigende Druck mit fallender Frequenz ist hier auch die Antwort auf den steigenden Hirndruck. Wer ihn jetzt mit Urapidil 50 mg und Nitroglycerin „normalisiert“, nimmt dem Gehirn den Perfusionsdruck.

Die Einleitung muss drei Ziele gleichzeitig erreichen: keine Spitze bei der Laryngoskopie, weil jede Spitze das ungesicherte Aneurysma trifft; kein Einbruch danach, weil die Hirndurchblutung am Mitteldruck hängt; keine Hypoxie und keine Hyperkapnie, weil beide den Hirndruck steigern. Die deutsche S1-Leitlinie verlangt eine Präoxygenierung über mindestens 3 bis 4 Minuten mit 100 % Sauerstoff und eine kapnographische Kontrolle nach jeder Atemwegssicherung. Die britische Leitlinie zur Intubation kritisch Kranker beschreibt Vorbereitung, Rollenverteilung und Rückfallebenen. Kreislaufeinbrüche sind bei Notfallintubationen häufig: Im RSI-Trial trat ein kardiovaskulärer Kollaps bei 22,1 % unter Ketamin und 17,0 % unter Etomidat auf, bei gleicher Sterblichkeit von 28,1 und 29,1 %. Eine einmalige Etomidatgabe hatte im Cochrane-Review keinen belastbaren Einfluss auf die Sterblichkeit.

SchrittIm Fall richtigTypischer Fehler
Vorbereitungarterielle Kanüle, Videolaryngoskop, Bougie, zweiter Absauger, Noradrenalinperfusor angeschlossen, Zielwerte angesagtMedikamente erst nach der Eintrübung aufziehen
Präoxygenierungmindestens 3 bis 4 min mit 100 % SauerstoffMaske nur kurz, Hypoxie bei der Laryngoskopie
OpioidFentanyl 0,15 mg (etwa 2 µg/kg) drei Minuten vor der Laryngoskopie0,05 mg: keine Dämpfung; 0,7 mg: Einbruch
HypnotikumPropofol 1 mg/kg (70 mg) titriert; Etomidat 0,3 mg/kg als kreislaufstabile AlternativePropofol 2,5 mg/kg als Bolus; Esketamin 2 mg/kg
RelaxansRocuronium 1 mg/kg (70 mg)0,2 mg/kg: Husten und Pressen
KreislaufNoradrenalin 10 µg titriert oder Perfusor ab 0,05 µg/kg/min100 µg als Bolus: Spitze
Beatmung danach6 ml/kg, PEEP 5 mbar, paCO₂ 35 bis 40 mmHgtiefe Hyperventilation unter 25 mmHg oder Hyperkapnie

Die Dosen dieser Tabelle folgen, soweit nicht anders gekennzeichnet, der Herstellerangabe; eine Studie, die bei ungesichertem Aneurysma ein bestimmtes Einleitungsschema einem anderen überlegen zeigt, liegt in den hier geprüften Quellen nicht vor. Esmolol gegen die Spitze ist bei einer Herzfrequenz um 50/min im Rahmen des Hirndrucks keine gute Wahl; das Opioid dämpft die Laryngoskopie besser. Auch das Beatmungsziel Normokapnie und die kurze Hyperventilation nur als Brücke bei Einklemmungszeichen sind Lehrwissen ohne eigene Quelle in dieser Datenbank.

Nach der Intubation zeigt die Kapnographie eine regelrechte Kurve bei 36 mmHg. Sie bestätigt die Tubuslage und ist zugleich das Werkzeug gegen Hyperkapnie und unbeabsichtigte Hyperventilation auf dem Transport.

Der Transport ist eine eigene Gefahrenzone. Beim Umlagern hustet die Patientin im Fall gegen den Tubus, der Druck steigt. Die Ursache ist der Reiz, nicht ein fehlendes Antihypertensivum; vertiefte Sedierung und Analgesie sind die Antwort, ein Urapidilbolus bricht den Druck ein. Im NAP4 trug fehlende Kapnographie zu 74 % der Atemwegsereignisse mit Tod oder bleibender Hirnschädigung auf Intensivstation und in der Notaufnahme bei. Eine beatmete Patientin mit Hydrozephalus und ungesichertem Aneurysma gehört deshalb nicht in einen RTW ohne Arzt.

Für die Praxis heißt das: Bereiten Sie die Einleitung vor, solange die Patientin noch wach ist. Opioid und ausreichende Tiefe vor der Laryngoskopie, volle Relaxierung, ein angeschlossener Vasopressor, Kapnographie und Normokapnie danach; eine Spitze und ein Einbruch sind gleichermaßen Fehler.

Das Herz nach der Hirnblutung: neurogene Myokardschädigung

Nach der Nachblutung zeigt das EKG ST-Hebungen in V2 bis V4, negative T-Wellen in I, aVL und V2 bis V6 und eine lange QT-Zeit, das Troponin I steigt auf 460 ng/l, die Herzspitze ist akinetisch bei kräftiger Basis, beidseits finden sich B-Linien. Das sieht aus wie ein Vorderwandinfarkt und ist es nicht. Die Metaanalyse von van der Bilt und Mitarbeitern fasste 25 Studien mit 2690 Patienten zusammen: Wandbewegungsstörungen (RR 1,9), Troponinanstieg (RR 2,0) und BNP-Anstieg (RR 11,1) waren nach aneurysmatischer Blutung mit höherer Sterblichkeit verbunden, Wandbewegungsstörungen auch mit verzögerter zerebraler Ischämie (RR 3,2). Die Befunde sind also häufig und prognostisch bedeutsam, aber sie sind Folge der Hirnblutung.

Das Konsensuspapier zum Takotsubo-Syndrom nennt neurologische Erkrankungen ausdrücklich als möglichen Auslöser und beschreibt meist nur mäßig erhöhte Troponinwerte. Die vierte universelle Infarktdefinition trennt den Myokardschaden, ein Troponin über der 99. Perzentile, vom Infarkt, der zusätzlich Ischämiezeichen und eine passende Dynamik verlangt. Die ESC-Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom nennt Takotsubo unter den Ursachen eines Troponinanstiegs ohne Typ-1-Infarkt. Im Fall fehlt dem EKG ein Koronargebiet, die Akinesie ist apikal zirkulär, und der zeitliche Zusammenhang mit der Nachblutung ist eng.

Vorsicht: ASS und Heparin bei ungesichertem Aneurysma vergrößern jede Nachblutung. Im Fall werden nach ASS 250 mg und Heparin 5000 IE die rechte Pupille weit und lichtstarr und die Koronararterien im Katheter glatt gefunden.

Das Herz braucht trotzdem Aufmerksamkeit. Die B-Linien und die Stauung im Röntgenbild sprechen gegen große Volumenmengen; 500 ml gleichen Nüchternheit und Erbrechen aus, 2000 ml als Druckinfusion überlasten ein geschädigtes Myokard. Ondansetron in hohen Einzeldosen verlängert die QT-Zeit zusätzlich, nach Herstellerangabe sind intravenöse Einzeldosen über 16 mg nicht mehr zugelassen.

Für die Praxis heißt das: EKG-Veränderungen, Troponin und Wandbewegungsstörungen nach einer Hirnblutung ordnen Sie zuerst als neurogene Myokardschädigung ein, behandeln die Hirnblutung, geben keine Antithrombotika und dosieren Volumen vorsichtig. Die Kardiologie kann das bestätigen, der Herzkatheter ist nicht der nächste Schritt.

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Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, die Übergabe und das Metamizol. Die Nachtschicht hat die Diagnose schon gestellt, der Plan liegt aufgezogen bereit, und nach einer Viertelstunde sagt die Patientin „ein bisschen besser“. Verdeckt hat das den Beginn des Kopfschmerzes, den niemand erfragt hatte. Zu erkennen war die Blutung an vier Fragen und einer Untersuchung: Maximum sofort, Kreuzheben, Bewusstlosigkeit in der Fremdanamnese, Warnkopfschmerz vor sechs Tagen, eingeschränkte Nackenbeugung. Wer den Plan umsetzt, erlebt eine halbe Stunde später Erbrechen, Lichtscheu und einen steifen Nacken; ein zweites Triptan ist dann Diagnostic Momentum.

Zweite Wendung, in Variante B das unauffällige CT. Beginn am Vorabend, Temperatur 38,0 °C, deutlicher Meningismus, eine leichte Leukozytose und ein CT ohne Befund nach etwa zehn Stunden machen Meningitis, Sinusvenenthrombose und Migräne plausibler. Verdeckt hat das die Zeitgrenze des CT. Zu erkennen war es an der Uhr und am schlagartigen Beginn beim Pressen; die Lumbalpunktion zeigt gleichmäßig blutigen Liquor mit gelblichem Überstand.

Dritte Wendung, die Nachblutung nach der Diagnose. Die Diagnose steht, der Hubschrauber ist in etwa zwanzig Minuten da, die Patientin döst und antwortet klar. Dann blutet es nach, auf jedem Weg. Diese Wendung verdeckt keine Diagnose, sie prüft die Vorbereitung: Wer die Einleitung vorbereitet und den Druck geführt hat, intubiert ruhig; wer mit ungeschütztem Atemweg ins CT fährt oder den Druck mit Nitroglycerin einbrechen lässt, erlebt Aspiration, Anisokorie oder einen Kreislaufstillstand.

Vierte Wendung, die Einleitung. Bei der Laryngoskopie drohen eine Spitze bis 246/132 mmHg, die eine weitere Blutung auslöst, oder ein Abfall auf 78/42 mmHg bei steigendem Hirndruck. Zu erkennen und zu vermeiden war beides an der Vorbereitung: Opioid, Tiefe, Relaxierung, Vasopressor, arterielle Messung.

Fünfte Wendung, das EKG. ST-Hebungen, Troponin 460 ng/l und eine akinetische Herzspitze locken in den Herzkatheter. Verdeckt ist die Ursache, die zeitlich eine Stunde zurückliegt: die Nachblutung. Zu erkennen war sie am Muster ohne Koronargebiet, an der apikal zirkulären Akinesie und an der Vorgeschichte.

Auf den Nebenwegen warten die hypertensive Krise, deren Kopfschmerz bei normalem Druck bleibt, der verspannte Nacken, der keinen Donnerschlag erklärt, die „traumatische Punktion“ mit gleichmäßig blutigen Röhrchen, das MRT mit der Nachblutung im Magnetraum und zuletzt die Frage nach Tranexamsäure über 72 Stunden.

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Typische Fehlannahmen

„Sie hat doch Migräne.“ Eine bekannte Migräne erklärt keinen Kopfschmerz, der anders beginnt. Migräne oder Spannungskopfschmerz waren die häufigsten Fehldiagnosen einer Blutung.

„Metamizol hat geholfen, also ist es harmlos.“ Eine Besserung auf Analgetika sagt nichts über die Ursache.

„Sie ist wach und neurologisch unauffällig.“ Gerade diese Patienten werden übersehen; bei normaler Bewusstseinslage lag die Fehldiagnoserate bei 19 %.

„Das CT war unauffällig.“ Nach mehr als 6 Stunden schließt es eine Blutung nicht sicher aus; dann folgt die Lumbalpunktion.

„Der Blutdruck ist die Ursache, also senke ich ihn in den Normbereich.“ Der Druck ist Folge, und ein Einbruch gefährdet bei steigendem Hirndruck das Gehirn; die AHA-Leitlinie verlangt, Hypotonie strikt zu vermeiden.

„ST-Hebungen und Troponin sind ein Infarkt.“ Nach einer Hirnblutung sind sie meist neurogen; ein Myokardschaden ist kein Infarkt.

„Tranexamsäure verhindert die Nachblutung und hilft.“ In ULTRA verbesserte sie das Ergebnis nicht.

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Merksätze

Merksätze
  1. Eine bekannte Migräne erklärt keinen Kopfschmerz, der anders beginnt: Maximum in Sekunden, Anstrengung, Bewusstlosigkeit und Nackenschmerz verlangen das CT.
  2. Beginn, gewohntes Muster, Fremdanamnese und Warnkopfschmerz der letzten Tage müssen aktiv erfragt werden; die Ottawa-Regel schließt nur aus, wenn kein Kriterium erfüllt ist.
  3. Das native CT ist in den ersten 6 Stunden hochsensitiv; danach folgt bei unauffälligem CT die Lumbalpunktion mit Röhrchenvergleich und Überstand.
  4. Bis zur Versorgung ist die Nachblutung die Hauptgefahr: Blutdruck ohne Spitzen und ohne Einbruch, Nimodipin, frühe ärztlich begleitete Verlegung, keine Tranexamsäure als Routine.
  5. Einleitung bei ungesichertem Aneurysma mit Opioid, Tiefe, voller Relaxierung und vorbereitetem Vasopressor; EKG und Troponin danach sind meist neurogen und kein Grund für Antithrombotika.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Eine Patientin in der fünften Lebensdekade mit bekannter Migräne ohne Aura kommt mit dem „schlimmsten Anfall“. Sie ist wach, orientiert, neurologisch unauffällig, der Blutdruck beträgt 178/98 mmHg. Welche Fragen und welche Untersuchung trennen den gewohnten Anfall von einer Blutung, und wie wenden Sie die Ottawa-Regel an?

Fragen nach dem Beginn (Maximum sofort oder über Stunden), nach der Tätigkeit im Moment des Beginns, nach einer Bewusstlosigkeit, am besten beim Ehepartner, nach neuem Nackenschmerz und nach ungewöhnlichen Kopfschmerzen in den letzten Tagen; dazu die Prüfung der passiven Nackenbeugung. Die Ottawa-Regel gilt für wache Erwachsene mit akutem Kopfschmerz mit Maximum innerhalb einer Stunde ohne neurologisches Defizit und verlangt bei jedem erfüllten Kriterium die weitere Abklärung; sie hatte eine Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von 15,3 %. Bei dieser Patientin ist schon das Alterskriterium erfüllt, die Regel kann also nichts ausschließen. Im Fall sind am Ende alle sechs Kriterien positiv, und das CT ist zwingend. Häufigster Fehler bei übersehenen Blutungen war das fehlende CT.

Aufgabe 2

In Variante B begann der Kopfschmerz etwa zehn Stunden vor dem CT, das unauffällig ist. Die Patientin hat 38,0 °C und einen Meningismus. Wie gehen Sie weiter vor, und wie lesen Sie einen Liquor mit 6200/µl Erythrozyten im ersten und 5800/µl im vierten Röhrchen und gelblichem Überstand?

Jenseits von 6 Stunden schließt ein unauffälliges CT eine Blutung nicht aus; die Sensitivität lag insgesamt bei 92,9 %, innerhalb von 6 Stunden wurden alle 121 Blutungen erkannt. Die AHA-Leitlinie verlangt bei hohem Verdacht nach mehr als 6 Stunden die Lumbalpunktion mit Suche nach Xanthochromie. Die Erythrozytenzahl fällt vom ersten zum vierten Röhrchen kaum, das spricht gegen eine traumatische Punktion; die Studiendefinition nutzt die Erythrozyten im letzten Röhrchen. Der gelbliche Überstand zeigt abgebautes Blut. Die Diagnose ist eine Subarachnoidalblutung; es folgt die CT-Angiographie, nicht eine zweite Punktion und nicht die Deutung als Meningitis.

Aufgabe 3

Die CT-Angiographie zeigt ein 7 mm großes Aneurysma am Ramus communicans anterior, der Blutdruck beträgt 178/98 mmHg, der Hubschrauber kommt in zwanzig Minuten. Was ordnen Sie bis zur Übergabe an? Die Neuroradiologin fragt später, ob bis zum Coiling Tranexamsäure laufen soll.

Anmeldung im Zentrum, Monitor mit arterieller Messung, Oberkörper 30 Grad, titrierte Analgesie mit Piritramid 3,75 mg und Antiemese, Urapidil 10 mg fraktioniert mit Ziel systolisch unter 160 mmHg ohne Hypotonie (Dosen nach Herstellerangabe); Nachblutungen betrafen 13,6 %, 77 % davon in den ersten 2 Stunden, systolisch über 160 mmHg war ein Risikofaktor. Nimodipin 60 mg oral alle 4 Stunden. Einleitung vorbereiten. Zur Tranexamsäure: In ULTRA traten Nachblutungen bei 10 gegenüber 14 % auf, ein gutes Ergebnis bei 60 gegenüber 64 %, ohne Verbesserung des klinischen Ergebnisses; die AHA-Leitlinie empfiehlt Antifibrinolytika nicht routinemäßig. Entscheidend ist die rasche Versorgung des Aneurysmas.

Aufgabe 4

Nach der Nachblutung hat die Patientin GCS 8, 208/112 mmHg, 54/min, erbricht und atmet unregelmäßig; sie wiegt 68 kg. Stellen Sie die Einleitung mit Dosen zusammen. Eine Stunde später zeigt das EKG ST-Hebungen in V2 bis V4, das Troponin I liegt bei 460 ng/l. Was tun Sie?

Absaugen, Präoxygenierung mindestens 3 bis 4 min mit 100 % Sauerstoff, arterielle Messung, Noradrenalin angeschlossen (Perfusor ab 0,05 µg/kg/min, 10-µg-Boli). Fentanyl 0,15 mg (etwa 2 µg/kg) drei Minuten vor der Laryngoskopie, Propofol 1 mg/kg, also 68 mg, gerundet 70 mg, titriert, Rocuronium 1 mg/kg, also 70 mg (Dosen nach Herstellerangabe). Videolaryngoskop, Kapnographie, danach Normokapnie. Kreislaufeinbrüche sind bei Notfallintubationen häufig, 17,0 % unter Etomidat und 22,1 % unter Ketamin. Zum EKG: Troponin, EKG-Veränderungen und Wandbewegungsstörungen sind nach der Blutung häufig und mit höherer Sterblichkeit verbunden, neurologische Erkrankungen können ein Takotsubo-Syndrom auslösen. Keine Antithrombotika, kein Herzkatheter, sondern Verlegung zur Ventrikeldrainage und Aneurysmaversorgung.

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Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

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Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

  1. Kowalski RG, et al.. Initial Misdiagnosis and Outcome After Subarachnoid Hemorrhage. JAMA. 2004;291(7):866. doi:10.1001/jama.291.7.866 PMID 14970066 Kohortenstudie.
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