Masterclass · Clinical Mystery · Fall 13

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 13

Warum der Fall lehrreich ist

Eine Lungenembolie mit zentralen Emboli in beiden Hauptpulmonalarterien, die sich als nächtliche Situationssynkope tarnt, bei Aufnahme ein intermediär-hohes Risiko hat, im Verlauf mit Rechtsherzversagen dekompensiert und nach Prüfung der Kopfverletzung mit Noradrenalin und Reperfusion behandelt wird.

Lernziele
  1. Eine scheinbar typische Situationssynkope nur dann als harmlos einordnen, wenn Vitalwerte, Blutgas und Verlauf dazu passen, und die Befunde benennen, die dagegen sprechen.
  2. Verborgene Befunde aktiv suchen: Fremdanamnese, Immobilisation, Beinvergleich, Sättigung beim Aufrichten und das Vor-EKG.
  3. POCUS gezielt einsetzen, um eine Rechtsherzbelastung am Bett zu erkennen: kurze Achse, Vierkammerblick, TAPSE, Hohlvene und Kompression der Leistenvenen.
  4. Die Lungenembolie nach ESC-Leitlinie in Risikoklassen einordnen und daraus Überwachungsort, Antikoagulation und Reperfusionsbereitschaft ableiten.
  5. Ein Rechtsherzversagen hämodynamisch führen: Noradrenalin statt großer Volumina, Intubation möglichst vermeiden und, wenn sie nötig ist, kreislaufschonend einleiten.
  6. Vor einer Lyse die Kontraindikationen gezielt prüfen und nach der Lyse eine Blutung von einem Rezidiv unterscheiden.

Ein älterer Mann fällt nachts beim Wasserlassen um, ist nach einer Minute wieder da, hat zwei Gläser Wein getrunken, nimmt seit drei Wochen einen Alphablocker und hatte vor vielen Jahren schon einmal eine Ohnmacht beim Blutabnehmen. Jede Angabe ist wahr und passt zu einer Reflexsynkope. Die Miktionssynkope betrifft in einer japanischen Serie zu 70 % Männer und folgt zu 55 % auf Alkohol. Das Muster erklärt den Sturz, aber nicht den Rest.

Der Rest ist leise. Der Rettungsdienst misst 102/64 mmHg, eine Herzfrequenz von 106/min und eine SpO₂ von 92 %, in der Notaufnahme sind es noch 98/min und 94 % unter Raumluft. Die Blutgasanalyse zeigt einen paO₂ von 63 mmHg bei einem paCO₂ von 31 mmHg, die Lunge ist frei, das Röntgenbild unauffällig. Eine Reflexsynkope erholt sich rasch und vollständig; Tachykardie und Hypoxämie, die rund 40 Minuten nach dem Ereignis noch bestehen, brauchen eine andere Erklärung. Die entscheidenden Befunde werden nicht angeboten: Dass er seit drei, vier Tagen auf der Treppe stehen bleibt, sagt nur die Ehefrau; dass er vor zwei Wochen eine gute Woche fast nur gelegen hat und die linke Wade 3 cm dicker ist, erfährt nur, wer fragt und die Beine vergleicht.

Nach der Diagnose dekompensiert der Patient, und jetzt entscheidet die Physiologie des rechten Ventrikels: Volumen, Propofol, Nitroglycerin und Metoprolol können den Kreislauf beenden, Noradrenalin und Reperfusion retten ihn. Vor der Lyse steht eine Platzwunde am Hinterkopf, nach der Lyse ein durchgebluteter Verband und hellroter Urin.

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Hintergrund

Synkope und Lungenembolie: Häufigkeit, Bedeutung, Risikostratifizierung

Die ESC-Leitlinie zur Synkope ordnet Reflexsynkopen einschließlich der situativen Formen, orthostatische und kardiale Synkopen ein und beschreibt, wie in der Notaufnahme Patienten mit niedrigem Risiko von solchen getrennt werden, die überwacht und abgeklärt werden müssen. Ein Mann in der achten Lebensdekade mit anhaltender Tachykardie und grenzwertiger Sättigung gehört nicht zu den Patienten mit niedrigem Risiko, auch wenn die Situation typisch klingt.

Wie oft sich hinter einer Synkope eine Lungenembolie verbirgt, ist umstritten. Die italienische PESIT-Studie klärte 560 stationär aufgenommene Patienten mit erster Synkope systematisch ab, das mittlere Alter lag bei 76 Jahren. Bei 58,9 % wurde die Lungenembolie durch eine niedrige Wells-Wahrscheinlichkeit und ein negatives D-Dimer ausgeschlossen; in der Gesamtkohorte fand sich eine Prävalenz von 17,3 %, bei Patienten ohne andere Erklärung 25,4 % und bei Patienten mit anderer plausibler Erklärung immer noch 12,7 %. Eine Auswertung von Routinedaten aus vier Ländern mit über 1,6 Millionen Synkopenpatienten fand dagegen nur bei 0,15 bis 2,10 % der Aufgenommenen eine Lungenembolie bei Entlassung. Eine prospektive multizentrische Folgestudie hat die Frage erneut an Patienten der Notaufnahme untersucht. Die Zahlen widersprechen sich, weil PESIT systematisch in einem älteren, stationären Kollektiv suchte, während Routinedaten zählen, was klinisch gesucht und kodiert wurde. Für den einzelnen Patienten folgt daraus eine Haltung: Die Lungenembolie gehört auf die Liste, wenn Befunde übrig bleiben, die die naheliegende Erklärung nicht trägt.

Umgekehrt ist die Synkope bei gesicherter Lungenembolie ein Warnzeichen. Eine Metaanalyse von 29 Studien mit 21 956 Patienten fand bei Synkope häufiger eine hämodynamische Instabilität (OR 3,50), häufiger eine echokardiographische Dysfunktion des rechten Ventrikels (OR 2,10) und eine höhere frühe Sterblichkeit (OR 1,73). Auch die ESC-Leitlinie zur Lungenembolie verbindet die Synkope mit Instabilität und Rechtsherzdysfunktion.

Die ESC-Leitlinie teilt die akute Lungenembolie in vier Risikoklassen ein. Hohes Risiko bedeutet hämodynamische Instabilität: Kreislaufstillstand, obstruktiver Schock mit einem systolischen Druck unter 90 mmHg oder Vasopressorbedarf, um 90 mmHg zu halten, oder eine anhaltende Hypotonie unter 90 mmHg oder ein Abfall um mindestens 40 mmHg über mehr als 15 Minuten, der nicht durch Rhythmusstörung, Hypovolämie oder Sepsis erklärt ist. Intermediär-hoch ist ein normotensiver Patient mit Rechtsherzdysfunktion in der Bildgebung und erhöhtem Troponin, intermediär-niedrig einer mit nur einem der beiden Zeichen. Die amerikanische Leitlinie von 2026 ordnet den Schweregrad in fünf klinische Kategorien A bis E; Patienten mit erhöhten Biomarkern oder Rechtsherzdysfunktion, mit beginnendem und mit manifestem kardiopulmonalem Versagen sollen stationär behandelt werden.

Risikoklasse nach ESCKriterienDer Patient im Fall
HochStillstand, obstruktiver Schock oder anhaltende Hypotonie unter 90 mmHgnach der Dekompensation, mit Noradrenalinbedarf
Intermediär-hochnormoton, Rechtsherzdysfunktion in Echo oder CT und erhöhtes Troponinbei Aufnahme: RV/LV im Schall etwa 1,2, im CT 1,3; hs-Troponin T 38 ng/l
Intermediär-niedrignormoton, nur eines der beiden Zeichennicht zutreffend
Niedrignormoton, keine Zeichen, niedriger klinischer Scorenicht zutreffend

Für die Praxis heißt das: Eine Synkope mit Tachykardie und Hypoxämie, die nach dem Ereignis fortbestehen, ist keine Niedrigrisikosynkope, und eine Lungenembolie mit Synkope gehört unabhängig vom Blutdruck bei Aufnahme an einen Monitor mit Reperfusionsbereitschaft.

Verborgene Befunde: Anamnese, Beine, Blutgas, EKG und Labor

Die Vorboten sind untypisch für eine Reflexsynkope: Schwindel und Luftnot, „als würde mir einer die Brust zudrücken“, aber kein Schwitzen und keine Übelkeit. Die Ehefrau berichtet, er sei grau gewesen und habe geatmet, als wäre er gerannt, und er bleibe seit Tagen auf der Treppe stehen. Die Frage nach den letzten Wochen bringt die Immobilisation nach einem Hexenschuss und eine Busreise zutage, der Beinvergleich eine um 3 cm dickere, druckschmerzhafte linke Wade mit Knöchelödem. Die Halsvenen sind im Liegen gefüllt und bei 45 Grad noch sichtbar, was weder zu Volumenmangel noch zu Orthostase passt.

Die Blutgasanalyse unter Raumluft zeigt pH 7,47, paCO₂ 31 mmHg und paO₂ 63 mmHg: eine Hypoxämie mit Hypokapnie bei freier Lunge. Der endtidale Wert liegt über die Nasenbrille bei 24 mmHg. Die Differenz von 7 mmHg zwischen arteriellem und endtidalem CO₂ entsteht durch Totraum, also durch belüftete, aber nicht durchblutete Alveolen.

Normale Form, niedriges Plateau: Erst der Vergleich mit dem paCO₂ von 31 mmHg macht den Befund.

Das EKG zeigt ein S1Q3T3-Muster und T-Negativierungen in V1 bis V3. Solche Veränderungen können eine Rechtsherzbelastung anzeigen und werden leicht als Ischämie gelesen. Entscheidend ist hier der Vergleich: Die Ehefrau hat ein Foto des Hausarzt-EKGs vom Vorjahr auf dem Telefon, und dort ist alles normal. Erst das Vor-EKG macht die Befunde zu neuen Befunden.

S1Q3T3-Muster und T-Negativierungen rechtspräkordial: Zeichen der Rechtsherzbelastung, ohne Vor-EKG leicht als Ischämie gelesen.

Das hs-Troponin T liegt bei 38 ng/l, das NT-proBNP bei 2 380 ng/l. Die vierte universelle Infarktdefinition trennt den Myokardschaden, ein Troponin über der 99. Perzentile, vom Infarkt, der zusätzlich eine Dynamik und Zeichen der Ischämie verlangt. Selbst im Rule-in-Pfad des 0/1-Stunden-Algorithmus liegt der positive prädiktive Wert für einen Infarkt nur bei etwa 70 bis 75 %. Bei Lungenembolie zeigt das Troponin den überlasteten rechten Ventrikel an und geht in die Risikoklasse ein.

Das D-Dimer beträgt 4 850 µg/l FEU. Bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit schließt ein D-Dimer unter dem altersadaptierten Grenzwert, Alter mal 10 µg/l ab 50 Jahren, eine Lungenembolie aus; in ADJUST-PE stieg ab 75 Jahren der Anteil sicher ausgeschlossener Patienten damit von 6,4 auf 29,7 %, bei einer Versagerrate von 0,3 %. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, wie sie Immobilisation, dicke Wade und Tachykardie hier ergeben, trägt das D-Dimer nichts bei; der Weg führt direkt zur Bildgebung.

ErklärungWas dafür sprichtWas nicht passtSchneller Test
MiktionssynkopeMann, nachts, Pressen, Alkohol, 0,4 PromilleLuftnot als Vorbote, keine vegetativen Prodromi, anhaltende Tachykardie und HypoxämieVerlauf der Vitalwerte, Blutgas
Orthostase, VolumenmangelTamsulosin seit drei Wochen, wenig getrunken, Druckabfall im StehtestSpO₂ fällt im Stehtest von 93 auf 86 %, Halsvenen gefülltHalsvenen, Hohlvene im Schall
Rhythmogene SynkopeAlter, Extrasystolen in der Telemetrieerklärt keine Hypoxämie und keine RechtsherzzeichenEKG, Schall
Akutes KoronarsyndromT-Negativierungen, Troponin 38 ng/l, Vater mit Infarktkein Thoraxschmerz, S1Q3T3, dilatierter rechter Ventrikel, BeinbefundVor-EKG, POCUS
Blutung nach SturzKopfanprall, Platzwundeneurologisch unauffällig, Hb 14,6 g/dlUntersuchung, später CCT
LungenembolieImmobilisation, Wade links 3 cm dicker, Hypoxämie mit Hypokapnie, gefüllte Halsvenen, Desaturation beim AufrichtennichtsPOCUS mit Leistenvenen, dann CT-Angiographie

Für die Praxis heißt das: Fragen Sie nach Vorboten, Wochen vor dem Ereignis und Beinbeschwerden, holen Sie die Fremdanamnese ein, vergleichen Sie die Beine und das EKG mit einem Vorbefund, und lesen Sie die Blutgasanalyse zusammen mit der Kapnographie.

POCUS am Bett: die Rechtsherzbelastung sehen

Der Schall dreht die Arbeitshypothese schneller als jedes Labor. In der parasternalen kurzen Achse wird das Septum in der Systole flach, das linke Kavum bekommt die Form eines D. Im apikalen Vierkammerblick ist der rechte Ventrikel basal etwa 1,2-mal so breit wie der linke, die freie Wand bewegt sich kaum, die Spitze kontrahiert kräftig. Dieses regionale Muster mit hypokinetischer freier Wand und erhaltener Apexbewegung haben McConnell und Mitarbeiter bei akuter Lungenembolie beschrieben. Die TAPSE beträgt 15 mm, die untere Hohlvene 2,3 cm mit einer Atemvariation unter 50 %. In der linken Leiste lässt sich die Vena femoralis communis nicht komprimieren, rechts schon.

Dilatierter rechter Ventrikel mit hypokinetischer freier Wand und kräftiger Spitze. Zusammen mit der nicht komprimierbaren Leistenvene macht dieser Befund die Lungenembolie am Bett sehr wahrscheinlich.

Die Genauigkeit echokardiographischer Rechtsherzzeichen für die Diagnose der Lungenembolie fasst eine Metaanalyse zusammen. Ein normaler rechter Ventrikel schließt eine kleine Embolie nicht aus, ein dilatierter, hypokinetischer bei Synkope und Hypoxämie ändert das Vorgehen sofort. Die ESC-Leitlinie hält fest, dass ein RV/LV-Verhältnis von mindestens 1,0 im CT mit einem etwa 2,5-fach erhöhten Sterberisiko verbunden war. In der Studie HI-PEITHO war ein RV/LV-Verhältnis ab 1,0 zusammen mit erhöhtem Troponin Voraussetzung für den Einschluss. Im Fall misst das CT 1,3.

Für einen Grenzwert der TAPSE findet sich in den hier geprüften Quellen kein Beleg; der Fall verwendet sie als Verlaufsparameter: 15 mm bei Aufnahme, 10 mm nach der Dekompensation. Ebenso wichtig ist die Hohlvene, weit und starr bei Aufnahme, schmal und atemvariabel, wenn der Patient nach der Lyse blutet.

Für die Praxis heißt das: Schallen Sie bei jeder unklaren Synkope mit Hypoxämie das Herz in zwei Ebenen, die Hohlvene und beide Leisten; ein dilatierter rechter Ventrikel mit nicht komprimierbarer proximaler Vene erlaubt Heparin vor der CT und bereitet das Team auf die Dekompensation vor.

Das versagende rechte Herz: Physiologie und Kreislaufführung

Thromben aus der Beinvene verlegen die Pulmonalstrombahn, die Nachlast des rechten Ventrikels steigt. Der dünnwandige Ventrikel kann sie nicht wie der linke mit Druck beantworten; er dilatiert, das Septum verschiebt sich nach links, der linke Ventrikel füllt sich schlechter, und das Herzzeitvolumen fällt. Aufstehen, Pressen oder Volumen überfordern diesen Ventrikel, und die Synkope ist Ausdruck eines kritisch niedrigen Herzzeitvolumens. Im Fall geschieht das zu Hause beim Wasserlassen und erneut in der Notaufnahme, als der Patient zur Toilette will.

Der entscheidende Mechanismus ist eine Abwärtsspirale: Die Perfusion des rechten Ventrikels hängt am Aortendruck. Fällt er, wird der überlastete Ventrikel ischämisch, seine Kraft und das Herzzeitvolumen sinken weiter. Noradrenalin unterbricht die Spirale am Aortendruck, bis die Reperfusion die Ursache beseitigt.

Nachlast rechts steigt RV dilatiert, Septum links LV unterfüllt, HZV fällt Aortendruck fällt RV-Perfusion fällt RV-Ischämie, Kraft sinkt Reperfusion senkt die Nachlast Noradrenalin hebt den Aortendruck schadet: Volumen, Propofol, Nitroglycerin, Betablocker, hoher PEEP
Die Abwärtsspirale des rechten Ventrikels. Reperfusion setzt an der Ursache an, Noradrenalin am Aortendruck; Volumen, vasodilatierende Einleitung, Nitroglycerin, Betablocker und hoher PEEP beschleunigen die Spirale. Schema, nicht maßstäblich.

Daraus folgt, was schadet. Große Volumina dehnen den überfüllten rechten Ventrikel weiter. Nitroglycerin senkt die Vorlast, von der er abhängt, Metoprolol nimmt die Tachykardie, die ein kleines Schlagvolumen kompensiert; beides löst im Fall den Kollaps aus. Propofol senkt Vorlast, Gefäßtonus und Kontraktilität zugleich, hoher PEEP drosselt den venösen Rückstrom und erhöht die Nachlast rechts.

Muss doch intubiert werden, gilt eine kreislaufschonende Einleitung. Im RSI-Trial mit 2 365 kritisch kranken Erwachsenen unterschied sich die Krankenhaussterblichkeit bis Tag 28 zwischen Ketamin und Etomidat nicht (28,1 gegenüber 29,1 %), ein kardiovaskulärer Kollaps trat unter Ketamin häufiger auf (22,1 gegenüber 17,0 %). Patienten mit Lungenembolie wurden nicht eigens untersucht; die Zahlen zeigen, wie häufig ein Kollaps schon mit den schonenden Mitteln ist. Die deutsche S1-Leitlinie verlangt eine Präoxygenierung über mindestens 3 bis 4 Minuten mit 100 % Sauerstoff und nennt High-Flow-Sauerstoff über eine Nasenbrille mit mehr als 60 l/min zur Apnoeoxygenierung. Jede Atemwegssicherung endet mit der Kapnographie; ihr Fehlen trug in NAP4 zu 74 % der Atemwegsereignisse mit Tod oder bleibender Hirnschädigung auf Intensivstation und in der Notaufnahme bei.

Im Fall gelingt der Weg ohne Intubation: High-Flow-Sauerstoff mit 60 l/min und einer FiO₂ von 1,0 bessert die Oxygenierung ohne relevanten Überdruck.

Für die Praxis heißt das: Im Rechtsherzversagen tragen Noradrenalin und rasche Reperfusion; verzichten Sie auf große Volumina, Nitroglycerin und Betablocker, intubieren Sie nur, wenn es nicht anders geht, und dann mit laufendem Vasopressor, niedrig dosiertem Etomidat oder Esketamin und kleinem Tidalvolumen bei niedrigem PEEP.

Antikoagulation und Reperfusion: Heparin, Lyse, Katheter

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit beginnt die Antikoagulation, bevor die Bildgebung die Diagnose bestätigt, wenn sich die Diagnostik verzögert. Im Fall ist das nach dem Beinbefund und dem Schall die richtige Entscheidung: Heparin in den ersten 40 Minuten bremst das Fortschreiten und verzögert die Dekompensation. Unfraktioniertes Heparin bleibt steuerbar, wenn eine Lyse wahrscheinlich wird; eine Prophylaxedosis antikoaguliert eine akute Embolie nicht.

Die Reperfusion richtet sich nach der Risikoklasse. Bei hohem Risiko empfiehlt die ESC-Leitlinie die systemische Lyse mit Klasse I; routinemäßig primär lysieren soll sie bei intermediärem oder niedrigem Risiko nicht (Klasse III), dafür ist eine Rettungslyse bei hämodynamischer Verschlechterung unter Antikoagulation vorgesehen. Die Begründung liefert PEITHO: Bei 1 005 normotensiven Patienten mit Rechtsherzdysfunktion und Troponinerhöhung senkte Tenecteplase Tod oder Dekompensation innerhalb von sieben Tagen von 5,6 auf 2,6 %, die Sterblichkeit bis Tag 7 unterschied sich nicht signifikant (1,2 gegenüber 1,8 %), extrakranielle Blutungen traten unter Tenecteplase bei 6,3 % auf, Schlaganfälle bei 2,4 %. Die Lyse verhindert Dekompensationen und kostet Blutungen.

Die kathetergestützte Therapie ist der dritte Weg. In HI-PEITHO wurden 544 Patienten mit intermediär-hohem Risiko und kardiorespiratorischer Belastung eingeschlossen: RV/LV-Verhältnis ab 1,0, erhöhtes Troponin und mindestens zwei von systolisch höchstens 110 mmHg, Herzfrequenz ab 100/min und Atemfrequenz über 20/min. Die ultraschallgestützte, kathetergesteuerte Alteplase-Lyse senkte den primären Endpunkt nach sieben Tagen von 10,3 auf 4,0 %; schwere Blutungen traten bei 4,1 gegenüber 2,2 % auf, intrakranielle Blutungen keine. Die Studie wurde vom Hersteller finanziert. Für eine Lyse mit reduzierter Dosis fehlen in den hier geprüften Quellen belastbare Ergebnisse; der Fall rechnet sie deshalb als Abweichung von der Fachinformation.

Wirkstoff und LageDosis im FallHerkunft
Heparin, unfraktioniert, therapeutisch80 IE/kg als Bolus, dann 18 IE/kg/h; bei 86 kg etwa 6 900 IE und 1 550 IE/hHerstellerangabe
Enoxaparin, therapeutisch1 mg/kg s.c. alle 12 h; 40 mg einmal täglich ist ProphylaxeHerstellerangabe
NoradrenalinPerfusor, Start 0,1 µg/kg/min, nach Mitteldruck titriertHerstellerangabe
Dobutamin, ergänzend2,5 µg/kg/min zusätzlich zu NoradrenalinHerstellerangabe
Alteplase, systemische Lyse100 mg: 10 mg als Bolus über 1 bis 2 min, dann 90 mg über 2 hHerstellerangabe
Alteplase unter Reanimation50 mg als Bolus, Reanimation fortsetzenkeine Herstellerangabe, Praxis; Nutzen
Etomidat, Einleitung im Schock0,2 mg/kgHerstellerangabe; Kollaps
Esketamin, Einleitung im Schock0,5 mg/kgHerstellerangabe; Kollaps
Präoxygenierungmindestens 3 bis 4 min mit 100 % SauerstoffS1-Leitlinie

Kommt es zum Stillstand, ist die Lungenembolie die reversible Ursache, und die Lyse unter Reanimation die kausale Therapie. In einer französischen Registerauswertung von 246 Patienten mit gesicherter Lungenembolie als Ursache eines außerklinischen Stillstands lag das 30-Tage-Überleben mit Lyse bei 16 %, ohne bei 6 %; beim guten neurologischen Ergebnis war der Unterschied nicht signifikant. Den Rahmen geben die ERC-Leitlinien zum Advanced Life Support und zu besonderen Umständen. Eine einheitliche Alteplase-Dosis unter Reanimation nennen die hier geprüften Quellen nicht.

Für die Praxis heißt das: Heparin bei begründetem Verdacht vor der CT, Überwachung auf der Intensivstation bei intermediär-hohem Risiko, Noradrenalin vorbereitet am Zugang, und bei Dekompensation die rascheste verfügbare Reperfusion, systemisch oder über den Katheter, je nach Blutungsrisiko und Zeit bis zum Eintreffen des Teams.

Vor und nach der Lyse: Kontraindikationen und Blutung

Vor jeder Lyse steht die gezielte Prüfung der Kontraindikationen, und im Fall hat sie einen konkreten Gegenstand: Der Patient ist mit dem Hinterkopf an das Waschbecken geschlagen. Ein frisches Schädel-Hirn-Trauma gilt allgemein als Kontraindikation der systemischen Lyse; eine oberflächliche Platzwunde ohne Stufe, ohne Brillen- oder Mastoidhämatom, mit isokoren Pupillen, unauffälligem neurologischem Befund und einem CCT ohne Blutung und ohne Fraktur ist etwas anderes. Die Abwägung gehört vor die Spritze und ist einfacher, wenn das CCT gleich nach der CT-Angiographie gefahren wurde. Eine feste Zeitgrenze für Kopfverletzungen nennen die hier geprüften Quellen nicht; der Fall lässt deshalb CCT und neurochirurgische Rückfrage entscheiden. Dazu gehören die Medikamente, hier Ibuprofen fast täglich, und die Vorbereitung: gekreuztes Blut, eine arterielle Kanüle an der komprimierbaren Radialis, kein zentraler Venenkatheter kurz vor der Lyse.

Wo die Lyse zu riskant erscheint und der Kreislauf mit Noradrenalin hält, ist die kathetergestützte Reperfusion eine vertretbare Alternative; in HI-PEITHO trat unter kathetergestützter Lyse keine intrakranielle Blutung auf. Die Zeit ist der Preis: Nachts braucht das Katheterteam im Fall etwa 40 Minuten, ohne Noradrenalin und Reperfusion folgt die pulslose elektrische Aktivität etwa 20 bis 25 Minuten nach der Dekompensation.

Nach der Lyse wird der Patient im Fall wieder tachykard, der Verband am Hinterkopf ist durch, der Urin hellrot. Rezidiv oder Blutung? Der Schall trennt beides in zwei Minuten. Beim Rezidiv wird der rechte Ventrikel wieder weiter und die Hohlvene gestaut; bei der Blutung ist der rechte Ventrikel kleiner als zuvor, der linke klein und hyperdynam, die Hohlvene schmal mit 1,1 cm und kollabiert bei jeder Einatmung. Eine zweite Lyse in eine laufende Blutung ist katastrophal; schon nach einer Dosis traten in PEITHO bei 2,4 % Schlaganfälle auf.

Vorsicht: Tachykardie und Druckabfall nach einer Lyse bedeuten nicht automatisch eine erneute Embolie. Ein Vasopressor hebt den Druck, ersetzt aber kein verlorenes Blut. Erst schallen, dann entscheiden.

Die Blutung wird mit einfachen Mitteln beherrscht: Alteplase stoppen, Heparin pausieren, Kopfwunde nachnähen, Dreiwege-Spülkatheter und Blasenspülung, die vorbereiteten Konserven transfundieren. Eine vollständige Aufhebung mit Tranexamsäure und Protamin stoppt die Blutung ebenfalls, lässt aber Thrombus und Beinvenenthrombose ohne Schutz; im Fall folgt darauf am nächsten Morgen das Rezidiv. Sobald die Blutung steht, wird Heparin ohne Bolus wieder aufgenommen. Die Leitlinie regelt die Antikoagulation nach der Reperfusion. Für die orale Fortsetzung empfiehlt die amerikanische Leitlinie bei geeigneten Patienten direkte orale Antikoagulanzien gegenüber Vitamin-K-Antagonisten.

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie Kopfverletzung, Blutungsquellen und Medikamente vor der Lyse, legen Sie keine unnötigen Punktionen, halten Sie Blut bereit, und unterscheiden Sie nach der Lyse Blutung und Rezidiv mit Hohlvene und rechtem Ventrikel, bevor Sie nachlysieren oder alles aufheben.

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Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, er muss schon wieder. Nach 16 Minuten richtet sich der Patient auf und will selbst zur Toilette. Sie wiederholt die Physiologie der ersten Synkope. Wer ihn gehen lässt, sieht auf halbem Weg 131/min, SpO₂ 83 % und 86/54 mmHg; wer ihn an der Bettkante sitzen lässt, sieht dasselbe gefahrlos, 124/min und 86 %. Eine Orthostase senkt den Blutdruck, aber nicht die Sättigung. Zu erkennen war die Gefahr schon an den Werten des Rettungsdienstes und an der Blutgasanalyse.

Zweite Wendung, Troponin und T-Negativierungen. Das Labor bringt ein hs-Troponin T von 38 ng/l, das EKG T-Negativierungen in V1 bis V3, der Vater hatte einen Infarkt, und die Kardiologin am Telefon stützt den Verdacht, solange niemand geschallt hat. Die Wendung verdeckt, dass der Myokardschaden vom rechten Ventrikel kommt. Zu erkennen war das am fehlenden Thoraxschmerz, am S1Q3T3-Muster, am Vor-EKG und am dilatierten rechten Ventrikel. Wer ins Katheterlabor fährt, erlebt dort unter ASS und Ticagrelor die Dekompensation bei freien Koronarien und einem rechtsventrikulären Druck von 62/14 mmHg.

Dritte Wendung, die Dekompensation. Auch nach richtiger Diagnose wird der Patient grau, ringt nach Luft, der Druck fällt, die Halsvenen sind prall. Sie prüft die Kreislaufführung: Volumen, Intubation mit Propofol oder Warten auf das Katheterteam ohne Noradrenalin führen zum Stillstand. Anzukündigen war sie am Monitorverlauf und an der Risikoklasse, die schon bei Aufnahme intermediär-hoch war.

Vierte Wendung, die Blutung nach der Lyse. Der Verband ist durch, der Urin hellrot, der Patient wieder tachykard. Sie verdeckt die Unterscheidung von Blutung und Rezidiv; zu erkennen war die Blutung an gebesserter Oxygenierung, kleinem rechten Ventrikel und kollabierender Hohlvene.

Auf den Nebenwegen warten falsche Bestätigungen: der Blutalkohol von 0,4 Promille, der Blutdruckabfall im Stehtest, Extrasystolen in der Telemetrie.

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Typische Fehlannahmen

  • „Typische Situation, also Reflexsynkope.“ Die Situation erklärt den Sturz, nicht die Tachykardie und die Hypoxämie danach; in PESIT hatten 12,7 % der Aufgenommenen trotz anderer Erklärung eine Lungenembolie.
  • „Troponin plus T-Negativierung ist ein NSTEMI.“ Myokardschaden ist nicht gleich Infarkt.
  • „Der Druck ist normal, also ist die Lungenembolie harmlos.“ Mit Rechtsherzdysfunktion und erhöhtem Troponin ist das Risiko intermediär-hoch; in PEITHO kam es unter alleiniger Antikoagulation bei 5,6 % zu Tod oder Dekompensation.
  • „Nach der Lyse ist jede Tachykardie ein Rezidiv.“ Häufiger ist es die Blutung, und der Schall unterscheidet beides.

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Merksätze

Merksätze
  1. Eine plausible Situationssynkope erklärt keine anhaltende Tachykardie und keine Hypoxämie; was übrig bleibt, verlangt eine eigene Erklärung.
  2. Die entscheidenden Befunde muss jemand suchen: Fremdanamnese, Immobilisation, Beinvergleich, Sättigung beim Aufrichten, Vor-EKG.
  3. POCUS mit D-Zeichen, RV/LV-Verhältnis über 1, McConnell-Zeichen und nicht komprimierbarer Leistenvene dreht die Arbeitshypothese am Bett.
  4. Im Rechtsherzversagen tragen Noradrenalin und rasche Reperfusion; großes Volumen, Propofol, Nitroglycerin, Betablocker und hoher PEEP können den Kreislauf beenden.
  5. Die Lyse verhindert Dekompensationen und kostet Blutungen: Kontraindikationen vorher gezielt prüfen, danach Blutung und Rezidiv mit dem Schall unterscheiden.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Ein Mann in der achten Lebensdekade hat unter Raumluft pH 7,47, paCO₂ 31 mmHg, paO₂ 63 mmHg, das etCO₂ über die Nasenbrille beträgt 24 mmHg, die Lunge ist frei. Berechnen Sie die alveoloarterielle Sauerstoffdifferenz auf Meereshöhe (Luftdruck 760 mmHg, Wasserdampfdruck 47 mmHg, respiratorischer Quotient 0,8) und die Differenz zwischen paCO₂ und etCO₂. Was bedeuten die beiden Werte?

Alveolärer pO₂ = 0,21 × (760 − 47) − 31 / 0,8 = 149,7 − 38,8 ≈ 111 mmHg; die alveoloarterielle Differenz beträgt also etwa 111 − 63 = 48 mmHg und ist deutlich erhöht. Die Differenz zwischen paCO₂ und etCO₂ beträgt 31 − 24 = 7 mmHg und zeigt Totraum an, belüftete, aber nicht durchblutete Alveolen. Eine erhöhte Sauerstoffdifferenz bei freier Lunge und normalem Röntgenbild zusammen mit Totraum und Hypokapnie passt zu einer verlegten Lungenstrombahn, nicht zu einer Reflexsynkope. Bei Synkope mit anhaltender Hypoxämie gehört die Lungenembolie auf die Liste; in PESIT fand sie sich auch bei 12,7 % der Patienten mit anderer plausibler Erklärung.

Aufgabe 2

Nach POCUS mit RV/LV-Verhältnis von etwa 1,2, McConnell-Zeichen und nicht komprimierbarer Leistenvene links bestätigt die CT zentrale Emboli beidseits, RV/LV 1,3. Der Patient ist normoton (116/72 mmHg), Herzfrequenz 106/min, Atemfrequenz 24/min, hs-Troponin T 38 ng/l. Ordnen Sie das Risiko nach ESC ein, prüfen Sie die Einschlusskriterien von HI-PEITHO und entscheiden Sie über Ort und Therapie.

Normoton mit Rechtsherzdysfunktion in der Bildgebung und erhöhtem Troponin ist nach ESC ein intermediär-hohes Risiko. Die Kriterien von HI-PEITHO sind erfüllt: RV/LV ab 1,0, erhöhtes Troponin und zwei der drei Zusatzkriterien, nämlich Herzfrequenz ab 100/min und Atemfrequenz über 20/min; der systolische Druck liegt über 110 mmHg. Eine primäre systemische Lyse wird bei intermediärem Risiko nicht routinemäßig empfohlen; in PEITHO verhinderte sie Dekompensationen (2,6 gegenüber 5,6 %) um den Preis extrakranieller Blutungen bei 6,3 % und Schlaganfällen bei 2,4 %. Richtig ist die Aufnahme auf die Intensivstation mit unfraktioniertem Heparin, 80 IE/kg als Bolus und 18 IE/kg/h (Herstellerangabe, bei 86 kg etwa 6 900 IE und 1 550 IE/h), arterieller Kanüle, gekreuztem Blut, vorbereitetem Noradrenalin, geprüften Kontraindikationen und der Anfrage an das Katheterteam; die kathetergestützte Therapie senkte in HI-PEITHO den primären Endpunkt von 10,3 auf 4,0 %.

Aufgabe 3

Auf der Intensivstation wird der Patient grau und kaltschweißig, der systolische Druck fällt unter 90 mmHg, Frequenz und Atemfrequenz steigen, die Sättigung fällt, die Halsvenen sind prall. Die Pflegekraft schlägt zwei Liter Infusion und die Intubation vor. Was tun Sie in den nächsten zehn Minuten, und wie begründen Sie es?

Es ist jetzt eine Hochrisiko-Lungenembolie mit obstruktivem Schock. Noradrenalin sofort, im Fall mit einem Start von 0,1 µg/kg/min und Titration nach Mitteldruck (Herstellerangabe, bei 86 kg etwa 8,6 µg/min), weil der Aortendruck die Perfusion des rechten Ventrikels trägt. Kein großes Volumen, weil die gestaute Hohlvene einen überfüllten rechten Ventrikel anzeigt. High-Flow-Sauerstoff statt Intubation, weil Einleitung und Überdruck den rechten Ventrikel kippen können; selbst mit Etomidat oder Ketamin trat im RSI-Trial bei 17,0 bis 22,1 % ein kardiovaskulärer Kollaps auf. Parallel Reperfusion: Die systemische Lyse ist bei hohem Risiko mit Klasse I empfohlen; vorher Kopfverletzung, CCT und Blutungsquellen prüfen. Hält der Kreislauf unter Noradrenalin nicht bis zum Eintreffen des Katheterteams, ist die systemische Lyse die rascheste Reperfusion.

Aufgabe 4

Eine Viertelstunde nach Alteplase 10 mg als Bolus und 90 mg über 2 h steigt die Frequenz wieder, der Druck fällt, der Kopfverband ist durchgeblutet, der Urin hellrot. Eine Kollegin will eine zweite Dosis Alteplase geben, ein Kollege Tranexamsäure und Protamin und Heparin für 24 Stunden aussetzen. Wie entscheiden Sie?

Zuerst schallen: Ist der rechte Ventrikel kleiner als zuvor, der linke klein und hyperdynam und die Hohlvene schmal und atemvariabel, ist es eine Blutung, kein Rezidiv. Eine zweite Lyse in eine laufende Blutung ist gefährlich; schon nach einer Dosis traten in PEITHO bei 2,4 % Schlaganfälle auf. Die vollständige Aufhebung stoppt die Blutung, lässt aber die Beinvenenthrombose ohne Schutz. Richtig ist: Alteplase-Perfusor stoppen, Heparin pausieren, Kopfwunde nachnähen und komprimieren, Dreiwege-Spülkatheter mit Blasenspülung, die gekreuzten Konserven geben, und Heparin ohne Bolus wieder aufnehmen, sobald die Blutung steht.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 13

Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 13

Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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