Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Eine Mundbodenphlegmone mit drohender Verlegung der oberen Atemwege, zuerst als Allergie gedeutet: wache fiberoptische Intubation mit doppelter Rückfallebene, die Skalpell-Koniotomie, wenn alles scheitert, und die Sicherung des Erreichten bis zur absteigenden Mediastinitis am nächsten Morgen.

Die Mundbodenphlegmone ist selten genug, dass kaum jemand Routine mit ihr hat, und gefährlich genug, dass ein einziger falscher Reflex tödlich sein kann. Der Fall beginnt mit einem Anruf: „Allergische Reaktion auf das Antibiotikum.“ Diese Diagnose hat jemand anderes gestellt, und sie ist plausibel. Wer den Befund selbst erhebt, findet Fieber, eine Kieferklemme, einen bretthart indurierten Mundboden und einen Patienten, der sich nicht hinlegen will. Die Übernahme eines fremden Ankers gehört zu den typischen kognitiven Fehlern in der Anästhesie; in einer Pilotstudie traten die meisten dieser Fehlertypen in mehr als der Hälfte simulierter Notfälle auf.1

Der zweite Teil prüft, ob ein guter Plan auch dann trägt, wenn er scheitert, und ob jemand im Raum dem Impuls widersteht, einen panischen, hustenden Patienten mit Propofol „zu beruhigen“. Der dritte Teil zeigt, dass der Fall mit dem Tubus nicht endet: Nach der Einleitung fällt der Druck, beim Umlagern rutscht der Tubus, und am nächsten Morgen ist das Fieber nicht mehr die bekannte Phlegmone. NAP4 fand bei etwa drei Vierteln der schweren Atemwegskomplikationen Mängel in der Versorgung und bewertete das Atemwegsmanagement nur in 19 % der beurteilbaren Anästhesiefälle als gut.2

Pathophysiologie: ein Atemweg, der von außen zugedrückt wird

Die Mundbodenphlegmone ist eine rasch fortschreitende, meist odontogene Infektion der submandibulären, sublingualen und submentalen Logen, typischerweise beidseits, mit Abszessen in wechselndem Ausmaß. Für den Atemweg entscheidend ist die Mechanik: Der Mundboden ist nach unten durch den Musculus mylohyoideus und nach vorn durch den Unterkiefer begrenzt. Schwillt das Gewebe an, kann es nur nach oben und hinten ausweichen. Die Zunge wird angehoben und gegen den Gaumen und die Rachenhinterwand gedrückt; bei Beteiligung des Parapharyngealraums wird zusätzlich die seitliche Pharynxwand vorgewölbt, und das Ödem kann Epiglottis und Aryknorpel erreichen.

Daraus ergeben sich die Leitzeichen, die im Fall schon in der Notaufnahme zu sehen sind: kloßige Sprache, weil die Zunge den Resonanzraum ausfüllt; Speichelfluss, weil der Patient nicht mehr schlucken kann; inspiratorischer Stridor als Zeichen einer kritischen Einengung; eine Kieferklemme durch entzündliche Infiltration der Kaumuskulatur; und die typische Haltung, aufrecht und vornübergebeugt, mit der der Patient seinen Atemweg selbst offen hält. In Rückenlage fällt das Gewicht von Zunge und Mundboden nach hinten, und Sedativa nehmen dem Pharynx die Spannung, die das Lumen gegen den äußeren Druck offen hält.

Über die Faszienräume vor der Trachea und hinter dem Pharynx kann die Infektion in das Mediastinum absteigen. Diese absteigende Mediastinitis zeigt sich oft erst nach der ersten Drainage: erneutes Fieber, steigender Vasopressorbedarf, eine Rötung bis zum Jugulum, ein verbreitertes Mediastinum. Die hier zitierten Quellen enthalten für diese Verlaufsbeschreibung keinen eigenen Beleg; sie ist als klinisches Grundwissen formuliert.

Hinzu kommt die Physiologie des Patienten. Ein adipöser, septischer Diabetiker mit metabolischer Azidose hat eine kleine funktionelle Residualkapazität, einen hohen Sauerstoffverbrauch und kompensiert die Azidose mit seiner Atmung. Jede Apnoe trifft ihn früh und hart. Transnasaler befeuchteter High-Flow-Sauerstoff verlängert die Apnoezeit bei schwierigem Atemweg erheblich; in der Fallserie von Patel und Nouraei lag die mediane Apnoezeit bei 14 Minuten, ohne Entsättigung unter 90 %, bei einem langsamen Anstieg des etCO₂ um 0,15 kPa pro Minute.3 Die Zahlen stammen von elektiven Patienten und gelten für einen septischen, azidotischen Patienten nur der Richtung nach.

Für die Praxis heißt das: Ein Patient mit Mundbodenphlegmone, Stridor und Speichelfluss hält seinen Atemweg mit Haltung, Tonus und Husten offen. Jede Maßnahme, die ihm eines davon nimmt, Rückenlage, Sedierung oder Einleitung, kann den Atemweg in Sekunden schließen.

Differenzialdiagnose: Allergie oder tiefe Halsinfektion

Die falsche Fährte des Falles ist gut begründet. Antibiotika waren in NAP6 der häufigste identifizierte Auslöser perioperativer Anaphylaxien, 94 von 199 Fällen.4 Ein ACE-Hemmer lässt an ein bradykininvermitteltes Angioödem denken, und vernebeltes Adrenalin lässt auch entzündlich geschwollene Schleimhaut kurz abschwellen. Gegen die Allergie sprechen aber fast alle übrigen Befunde, am deutlichsten zusammen betrachtet.

Zwei Zahlen aus NAP6 helfen bei der Abgrenzung: Hypotonie war das häufigste Erstsymptom, und im Verlauf waren alle Patienten mit schwerer Anaphylaxie hypoton; Reaktionen auf Antibiotika begannen rasch nach der Gabe.4 Der Patient im Fall ist hyperton, fiebert und hat keine Hautzeichen. Adrenalin 0,5 mg intramuskulär ist die richtige Dosis beim ersten Verdacht auf Anaphylaxie und schadet hier wenig; der Schaden liegt in der Beruhigung, die es erzeugt.5 Nach der Einleitung taucht dieselbe Fährte als „späte Anaphylaxie“ noch einmal auf; zwei Stunden nach dem Antibiotikum und ohne Hautzeichen ist die septische Vasoplegie die näherliegende Erklärung.

Für die Praxis heißt das: Übernehmen Sie keine Atemwegsdiagnose am Telefon. Fieber, Kieferklemme und ein harter Mundboden gehören zu keiner Allergie; wer sie findet, hat die Diagnose und die Dringlichkeit zugleich.

Management nach Leitlinie: der wache Atemweg und seine Rückfallebenen

Die DAS-Leitlinie zur wachen Intubation empfiehlt, die wache Technik bei erwartet schwierigem Atemweg häufiger in Betracht zu ziehen, und gliedert das Vorgehen in vier Elemente: Sedierung, Topikalisierung, Oxygenierung und Durchführung.6 Für tiefe Halsinfektionen ist die wache fiberoptische Intubation unter topischer Anästhesie auch am besten belegt: In der Fallserie von Ovassapian und Mitarbeitern gelang sie bei 25 von 26 Patienten, 19-mal nasal und 6-mal oral.7 In der Serie lagen 21 Patienten auf dem Rücken mit 10 bis 15 Grad Oberkörperhochlage, nur drei saßen;7 wer wie der Patient im Fall nicht liegen kann, wird sitzend intubiert.

Topikalisierung vor Sedierung. Die Nase wird abgeschwollen, und zwar auf der freien Seite; eine Septumdeviation ist ein Grund, die andere Seite zu wählen, weil Blut die fiberoptische Sicht schneller zerstört als alles andere. Lidocain wird zerstäubt und gezielt über den Arbeitskanal gegeben, dort, wo das Endoskop als Nächstes hinkommt. Die Leitlinie zur wachen Intubation nennt als Obergrenze für topisches Lidocain 9 mg/kg Magergewicht; der Volltext konnte für diesen Text nicht geprüft werden. Beim Patienten im Fall sind das rund 630 mg, deshalb die laufende Summe auf der Liste.

Sedierung klein oder gar nicht. Die Leitlinie sieht Sedierung als Teil der wachen Intubation, aber in der kleinsten wirksamen Dosis. Bei einem Patienten mit Ruhestridor ist keine Sedierung oft die sicherste Sedierung: Er braucht seinen Tonus und seinen Hustenstoß, besonders, wenn ein Abszess einreißt.

Oxygenierung während der ganzen Prozedur. Die deutsche S1-Leitlinie empfiehlt befeuchteten Sauerstoff über eine Nasenbrille mit mehr als 60 l/min zur Apnoeoxygenierung und eine Präoxygenierung über mindestens drei bis vier Minuten mit 100 % Sauerstoff.8 Die DAS-Leitlinie 2015 nennt für transnasalen befeuchteten High-Flow-Sauerstoff bis 70 l/min.9 Die beiden Zahlen widersprechen sich nicht grundsätzlich, sie beschreiben denselben Bereich aus zwei Richtungen.

Die Rückfallebene steht, bevor das Endoskop die Nase berührt. Die DAS-Leitlinie 2015 beschreibt Plan A bis D mit begrenzter Zahl an Versuchen, einer Rückfallebene über einen supraglottischen Atemweg und der Skalpell-Koniotomie als bevorzugter Rettungstechnik.9 Für einen erwartet schwierigen Atemweg wird dieser Rahmen vorher angepasst und laut ausgesprochen. Die amerikanische Leitlinie ergänzt die britischen Algorithmen und verlangt ebenfalls eine vorbereitete invasive Rückfallebene.10 Im Fall sieht das so aus:

Die Zahl der Laryngoskopieversuche wird in den beiden wichtigsten Leitlinien unterschiedlich begrenzt. Die deutsche S1-Leitlinie begrenzt direkte Laryngoskopieversuche auf höchstens zwei.8 Die DAS-Leitlinie 2015 erlaubt höchstens drei Intubationsversuche und einen vierten durch eine erfahrenere Person, dazu höchstens drei Versuche mit einem supraglottischen Atemweg.9 Der Fall folgt der strengeren deutschen Zahl, und für den erwartet schwierigen Atemweg spielt der Unterschied kaum eine Rolle: Nach einem gescheiterten wachen Versuch wird ein zweiter nur unternommen, wenn er der letzte ist, von der erfahrensten Person ausgeführt wird und die Rückfallebene ausgesprochen ist.

Die wache Tracheotomie in Lokalanästhesie ist der zweite legitime Weg: ohne Apnoe, aber an infiltriertem, blutendem Gewebe, mit einem Patienten, der lange ruhig liegen muss. Beide Wege sind verteidigbar; die wache fiberoptische Intubation ist bei diesem Befund der erste, solange die Tracheotomie steril bereitsteht.

Für die Praxis heißt das: Planen Sie den wachen Atemweg wie eine Operation mit vier Kapiteln und vier Plänen. Der Chirurg steht gewaschen am vorher markierten Hals, und jeder im Raum kennt den Satz, mit dem abgebrochen wird.

Wenn es scheitert: kann nicht intubieren, kann nicht oxygenieren

Im Fall führen mehrere Wege in dieselbe Lage: das Videolaryngoskop, „weil die Mundöffnung noch geht“, die inhalative Einleitung, die Rückenlage im CT und vor allem Propofol nach dem Einriss des Abszesses. Jedes Mal verschwindet der Mechanismus, mit dem der Patient seinen Atemweg offen hielt. Eine Mundöffnung von 1,5 cm lässt keine Larynxmaske passieren, eine Gesichtsmaske dichtet an einem geschwollenen Gesicht nicht, und ob sich eine entzündliche Kieferklemme unter Relaxation löst, ist vorher nicht zu sagen.

Die DAS-Leitlinie 2015 verlangt in dieser Lage drei Dinge: die Lage laut zu benennen, eine vollständige neuromuskuläre Blockade sicherzustellen und ohne weiteren Versuch von oben den Zugang über den Hals zu wählen, mit der Skalpell-Koniotomie als bevorzugter Technik.9 Das Set enthält ein Skalpell mit Klinge Nr. 10, einen Bougie und einen geblockten Tubus 6,0.9 Ist die Membran tastbar, genügt ein querer Stichschnitt durch Haut und Membran. Ist sie nicht tastbar, wie bei diesem Hals, beginnt die Technik mit einem 8 bis 10 cm langen vertikalen Hautschnitt in der Mittellinie, stumpfem Aufsuchen des Kehlkopfs mit den Fingern und erst dann dem queren Schnitt durch die Membran. Die deutsche S1-Leitlinie sieht die chirurgische Koniotomie den perkutanen Techniken in Schnelligkeit, Erfolgsrate und Komplikationen überlegen, und jeder erfolgreiche Versuch der Atemwegssicherung endet mit der kapnographischen Kontrolle.8

Zwei Rettungsversuche klingen im Fall vernünftig und sind es nicht. Sugammadex in einer Dosis von 16 mg/kg muss verfügbar sein, wenn mit Rocuronium eingeleitet wird.9 Das Aufwachenlassen ist aber nur dann ein Ausweg, wenn der Patient bis dahin oxygeniert werden kann; bei einer festen Verlegung durch ein Infiltrat öffnet die Rückkehr der Muskelkraft den Atemweg nicht, und das Hypnotikum wirkt länger als die Sauerstoffreserve. Die Nadelkoniotomie findet in einem dicken, indurierten Hals mit 18 mm Weichteil über der Membran die Trachea selten sicher, und Sauerstoff unter Druck gelangt ins Gewebe.

Ultraschall vor der Prozedur ist die unscheinbarste Hilfe: Die Membrana cricothyroidea lässt sich im Längsschnitt in einer Minute darstellen und auf der Haut markieren, und im Ernstfall sitzt der erste Schnitt.

Für die Praxis heißt das: Wenn Oxygenierung von oben nicht gelingt, gibt es keinen weiteren Versuch von oben. Benennen Sie die Lage laut, relaxieren Sie und schneiden Sie, bei nicht tastbarer Membran mit vertikalem Hautschnitt, und glauben Sie der Kapnographie mehr als Ihrem Gefühl.

Nach der Sicherung: Kreislauf, Tubuslage, Transport und Extubation

Die Einleitung nach der Intubation. Bei der wachen Intubation liegt der Tubus vor der Narkose. Die Einleitung eines septischen, azidotischen Patienten ist trotzdem ein kritischer Moment: Die Narkose nimmt ihm den Sympathikotonus, mit dem er die Vasoplegie kompensiert hat. Die britische Leitlinie zur Intubation kritisch kranker Erwachsener beschreibt Kreislaufeinbrüche nach der Intubation als häufig und verlangt angepasste Dosen und einen vorbereiteten Vasopressor.11 Im Fall kommt ein zweites Problem hinzu: Beim Einriss des Abszesses ist Eiter in die Bronchien gelangt. Das Endoskop durch den Tubus zeigt ihn, saugt ab, sichert Material für die Mikrobiologie und prüft zugleich die Tubuslage.

Die Markierung ist Teil des Atemwegs. Auf Intensivstationen endeten Atemwegsereignisse in NAP4 in 61 % mit Tod oder bleibender neurologischer Schädigung, und fehlende Kapnographie trug zu 74 % dieser Fälle bei.12 Verrutschte Tuben und Kanülen waren dort eine wiederkehrende Ursache. Eine laut angesagte, dokumentierte Markierung verrät eine Dislokation, bevor die Sättigung fällt. Beim Transport gehört die Kapnographie an den Tubus, und Endoskop, Ersatztubus und Koniotomieset reisen mit. Ist der Tubus teilweise herausgerutscht, ist er die beste Schiene zurück: Das Endoskop geht durch ihn in die Trachea, der Tubus folgt unter Sicht. Wer ihn zieht oder blind nachschiebt, verliert die Schiene.

Extubation folgt einer Strategie. Die Entlastung der Abszesse ist nicht die Abschwellung des Atemwegs; das Ödem nimmt nach der Operation oft noch zu. Die amerikanische Leitlinie verlangt für den schwierigen Atemweg eine eigene Extubationsstrategie mit Zeitpunkt, Ort, Kriterien und Rückfallebene.10 Fehlende Nebenluft bei entblocktem Cuff, glasige Aryknorpel und ein Tubus, der die Stimmritze ausfüllt, sind Gründe, intubiert zu bleiben. Am Tag der Extubation stehen dieselben Mittel bereit wie bei der Intubation.

Neue Befunde sind neue Probleme. Am Morgen nach der Drainage steigen Fieber und Noradrenalinbedarf, die Rötung wandert zum Jugulum, das obere Mediastinum wird breiter. Wer das der bekannten Phlegmone zuschreibt, schließt vorzeitig ab, einer der häufigsten kognitiven Fehler.1 Fixierungsfehler lassen sich am besten durch einen neuen, trennenden Befund lösen, hier die Schnittbildgebung von Hals und Thorax.13

Das Team. Nichttechnische Fertigkeiten lassen sich beobachten und trainieren.14 Im Fall zeigen sie sich am frühen Ruf nach der Oberärztin, am laut ausgesprochenen Plan, am Satz „niemand gibt etwas“ und an der Pflegekraft, die die Markierung kennt. Kognitive Hilfsmittel senkten in simulierten Operationssaalkrisen das Auslassen kritischer Schritte von 23 auf 6 %.15 Eine Literaturübersicht fand allerdings auch Studien ohne Nutzen oder mit Verzögerungen; der Nutzen hängt von Training und Einbettung ab.1617

Für die Praxis heißt das: Der gesicherte Atemweg ist der Anfang einer zweiten Phase. Vasopressor vor der Einleitung, Endoskop durch den Tubus, laut angesagte Markierung, Kapnographie beim Transport, und für die Extubation ein Plan, kein Termin.

Erste Wendung, der eigene Befund. Der Anruf lautet „allergische Reaktion“, und für die ersten Minuten trägt diese Deutung: Antibiotikum, ACE-Hemmer, Besserung nach Adrenalin. Sie verdeckt eine tiefe Halsinfektion, die seit Tagen fortschreitet. Zu erkennen war die Wendung an einem Griff an den Hals und einem Blick in den Mund: bretthart, gerötet, überwärmt, eine Kieferklemme von 1,5 cm, Fieber, fünf Tage Zahnschmerz. Die Pflegekraft sagt es einmal, im Vorbeigehen: Er will sich nicht hinlegen und kann nicht mehr schlucken.

Zweite Wendung, der Einriss. Die wache fiberoptische Intubation läuft nach Plan, bis das Endoskop die linke Pharynxwand passiert und der Abszess einreißt. Eiter und Blut füllen Rachen und Nase, der Patient hustet und bäumt sich auf, die Sättigung fällt. Wer jetzt einleitet, verliert den Atemweg; wer zurückgeht, aufsetzt, absaugt und husten lässt, behält ihn.

Dritte Wendung, nach der Einleitung. Der Tubus liegt, die Narkose läuft, und der Druck fällt. Ein Kollege vermutet eine späte Anaphylaxie. Tatsächlich sind es zwei Probleme zugleich: die septische Vasoplegie, der die Narkose den kompensierenden Sympathikotonus genommen hat, und Eiter in den Bronchien. Zu erkennen war beides an Marmorierung, Rasseln im Tubus und fehlenden Hautzeichen.

Vierte Wendung, das Umlagern. Beim Wechsel vom Operationstisch ins Intensivbett verhakt sich das Schlauchsystem. Die Kapnographiekurve wird klein, es blubbert, das Gerät meldet eine Leckage. Der Intensivmediziner deutet es als undichten Cuff. Verdeckt ist eine Dislokation um vier Zentimeter, und zu erkennen ist sie nur an der Markierung, die jemand laut angesagt und dokumentiert hat, und an einer Kapnographie, die auf dem Transport mitlief.

Fünfte Wendung, am Morgen. Die Phlegmone ist drainiert, und trotzdem steigen Fieber und Noradrenalinbedarf. Der Tagdienst will extubieren. Verdeckt ist eine absteigende Infektion ins obere Mediastinum. Zu erkennen war sie an der Rötung bis zum Jugulum, am verbreiterten Mediastinum und an Drainagen, die kaum noch fördern, während der Patient schlechter wird.

• „Nach dem Antibiotikum ist die Zunge dicker geworden, also ist es eine Allergie.“ Fieber, Kieferklemme und ein harter Mundboden gehören zu keiner Allergie.
• „Erst das CT, dann der Atemweg.“ Das CT kostet Minuten in Rückenlage, fern von jeder Rückfallebene.
• „Die Mundöffnung geht noch, mit dem Videolaryngoskop klappt das.“ 1,5 cm reichen kaum für einen Spatel, der Pharynx ist von außen verdrängt, und nach der Einleitung gibt es keinen Rückweg.
• „Er ist so panisch, er braucht etwas zur Beruhigung.“ Die Panik ist sein Atemwegsschutz. Sedierung nimmt ihm Tonus und Hustenstoß.
• „Die Drainage hat den Druck genommen, wir können im Saal extubieren.“ Entlastung ist nicht Abschwellung; das Ödem nimmt nach der Operation oft noch zu.
• „Der Cuff ist undicht.“ Eine Leckage in der Sekunde, in der sich ein Schlauch verhakt, ist eine Dislokation, bis die Markierung das Gegenteil zeigt.
• „Das Fieber ist die bekannte Phlegmone.“ Nach einer Drainage ist steigendes Fieber mit wachsendem Vasopressorbedarf ein neuer Befund.

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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