Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Eine systemische Morphinüberdosis nach Fehlinjektion von 400 mg Morphin in die Pumpentasche, gefolgt von einem Entzug bei leerem Reservoir, und sechs Wochen später ein Katheterspitzengranulom mit Myelopathie, erkannt an Wirkverlust trotz Dosissteigerung und einem positiven Babinski.

Intrathekale Pumpen sind selten, aber wer Schmerzambulanz, Aufwachraum oder Intensivstation betreut, begegnet ihnen. Die Patienten leben oft seit Jahren ohne Zwischenfall mit ihrem System, und die Nachfüllung ist Routine. Im Fall sitzt eine Patientin eine Stunde nach der Nachfüllung zusammengesunken im Wartebereich: sechs Atemzüge pro Minute, eine Sättigung von 86 %, ein Glasgow-Wert von 9, stecknadelkopfgroße Pupillen. Das Toxidrom ist eindeutig, die Frage dahinter nicht: Warum sollte eine seit Monaten unveränderte Pumpenrate plötzlich zu viel sein?

Die Antwort gibt der Kollege, der nachgefüllt hat, in einem Satz: Die Nadel ging schwer, beim Aspirieren kam kaum etwas zurück, und trotzdem hat er die 20 ml gespritzt. Morphin in einer Konzentration von 20 mg/ml bedeutet 400 mg im Unterhautgewebe um die Pumpe, bei einer Tagesdosis von 6 mg fast siebzig Tagesdosen. Aus diesem einen Fehler folgen zwei Probleme mit entgegengesetzter Richtung: ein systemisches Depot, das länger wirkt als Naloxon, und ein Reservoir, das in weniger als einem Tag leer ist. Wer nur das erste sieht, behandelt am nächsten Nachmittag einen Entzug mit Lorazepam.

Der zweite Teil spielt sechs Wochen später. Jede Dosiserhöhung bringt weniger, der Rücken schmerzt stärker als je zuvor, das linke Bein knickt beim Treppensteigen weg. Die naheliegenden Deutungen, chronifizierter Schmerz und Fortschreiten des Rückenleidens, führen zur nächsten Dosiserhöhung oder in die Psychosomatik. Der positive Babinski links sagt etwas anderes: An der Katheterspitze wächst eine Masse, die das Mark drückt.

Die Pumpe, die Nachfüllung und die Tascheninjektion

Eine implantierte Pumpe fördert ein Opioid aus einem Reservoir über einen Katheter direkt in den Liquor. Weil der Wirkstoff unmittelbar an die Rezeptoren des Hinterhorns gelangt, reicht ein kleiner Bruchteil der systemischen Dosis; im Fall laufen 6 mg Morphin pro Tag seit fünf Jahren. Das Reservoir wird perkutan über ein Septum nachgefüllt, meist in einer Schablone über der tastbaren Pumpe. Trifft die Nadel das Septum nicht, landet die Füllung in der Tasche um die Pumpe, im Unterhautgewebe. Von dort wird sie systemisch resorbiert, über Stunden, wie ein subkutanes Depot. Eine Häufigkeitsangabe für solche Fehlinjektionen enthält die hier geprüfte Quellendatenbank nicht.

Die Warnzeichen liegen in der Nachfüllung selbst: ein ungewöhnlicher Widerstand, kaum Rücklauf beim Aspirieren, ein Volumen, das nicht zur erwarteten Restmenge passt, und danach eine teigige, leicht gerötete Schwellung über der Pumpe, größer als die Pumpe selbst. Im Fall sind alle vorhanden. Die Pumpenabfrage bestätigt es: Im Reservoir liegen 1,5 ml statt der erwarteten 20 ml, die verbleibende Laufzeit liegt unter 24 Stunden.

Daraus folgen zwei Probleme, die zeitlich versetzt auftreten. Das erste ist die systemische Überdosis: Das Depot gibt Morphin über Stunden frei, Naloxon wirkt kürzer.1 Das zweite ist der Entzug: Die intrathekale Zufuhr, an die der Körper seit Jahren gewöhnt ist, endet in weniger als einem Tag, und dann fehlt Morphin an genau der Stelle, an der es gebraucht wird, während das systemische Depot abklingt. Beide Probleme lassen sich am Vormittag des ersten Tages vorhersehen.

Für die Praxis heißt das: Eine Atemdepression nach einer Pumpennachfüllung ist eine Tascheninjektion, bis das Reservoirvolumen das Gegenteil zeigt; fragen Sie nach dem Ablauf der Nachfüllung, tasten Sie die Tasche und lassen Sie das Reservoir aspirieren.

Akutversorgung: Atemdepression durch ein Depot

Bradypnoe mit sechs Atemzügen pro Minute, Miosis und Somnolenz sind das Opioidtoxidrom; die Blutgasanalyse mit pH 7,24, PaCO₂ 64 mmHg und PaO₂ 54 mmHg zeigt das Ausmaß der Hypoventilation. Zuerst werden Sauerstoff, Monitor und Beutel-Maske bereitgestellt und bei unzureichender Atmung beatmet. Dann wird Naloxon titriert. Die Übersicht von Rzasa Lynn nennt Schritte von 0,04 bis 0,4 mg,1 Cascella 0,04 mg alle zwei Minuten bis höchstens 2 mg.2 Der Fall verwendet 0,04 bis 0,1 mg alle zwei Minuten bis zu einer Atemfrequenz über 10 pro Minute; insgesamt sind 0,4 mg nötig. Ziel ist eine ausreichende Atmung, nicht das volle Erwachen, denn zwischen Antagonisierung und Entzug liegt ein schmaler Grat.3

Ein Bolus von 2 mg zeigt, was eine Überantagonisierung bei einer seit Jahren opioidgewöhnten Patientin bedeutet: Sie reißt die Augen auf, erbricht, zittert, schreit vor Rückenschmerz, die Herzfrequenz steigt auf 138 pro Minute, der Blutdruck auf 188/102 mmHg, und basal sind feuchte Rasselgeräusche zu hören. Lungenkomplikationen nach naloxonbehandelter Überdosis untersucht eine eigene Kohortenstudie;4 ein naloxonassoziiertes Lungenödem ist nach der Übersicht von Rzasa Lynn selten und vor allem perioperativ beschrieben.1 Wer jetzt Morphin gegen den Schmerz gibt, setzt ein neues Opioid auf das Depot.

Lorazepam steht in der Medikation, und Flumazenil liegt als Gedanke nahe. Die Atemdepression ist aber opioidbedingt: Miosis, Bradypnoe und die Wirkung von Naloxon sprechen dagegen, dass das Benzodiazepin die Ursache ist, und bei regelmäßiger Einnahme drohen nach Flumazenil Krampfanfälle; im Fall zuckt die Patientin nach der Gabe mit beiden Armen, ohne dass sich die Atmung ändert. Pregabalin und Lorazepam verstärken die Dämpfung; zusätzliche sedierende Medikamente gehörten in der Closed-Claims-Analyse bei 34 % der Fälle opioidbedingter Atemdepression zu den Risikofaktoren.5

Zwanzig Minuten nach 0,4 mg Naloxon wird die Patientin wieder schläfrig, die Atemfrequenz fällt auf 8 pro Minute. Das ist die erwartete Wiederkehr: In der Notaufnahmekohorte von Watson kehrte die Opioidtoxizität nach initialem Ansprechen bei etwa einem Drittel zurück, häufiger bei lang wirksamen Opioiden.6 Ein subkutanes Depot von 400 mg verhält sich wie ein lang wirksames Opioid. Deshalb folgt eine Infusion mit zwei Dritteln der wirksamen Bolusdosis pro Stunde,1 nach dem Nomogramm, das auf Goldfrank zurückgeht,7 auf der Intensivstation mit kontinuierlicher Kapnographie. Die Ein-Stunden-Beobachtung gilt für Heroin ohne Co-Intoxikation, nicht für ein Depot.8

In der Nacht wird die Infusion auf Anordnung reduziert, um 03:00 Uhr atmet die Patientin sieben Mal pro Minute, das etCO₂ steigt auf 58 mmHg, die Sättigung auf 91 %. Die Kapnographie zeigt die Wiederkehr früher als die Sättigung; kontinuierlich gemessen fand PRODIGY bei 46 % der Betroffenen unter parenteralen Opioiden auf Normalstationen mindestens eine Episode.9 Richtig ist, die Rate wieder zu erhöhen und die nächste Reduktion erst nach klinischer Prüfung vorzunehmen; falsch sind das Beenden der Infusion und Lorazepam gegen die Unruhe.

Für die Praxis heißt das: Titrieren Sie Naloxon bis zur ausreichenden Atmung, führen Sie es bei einem Depot als Infusion nach der Zwei-Drittel-Regel über mindestens 24 Stunden weiter und reduzieren Sie die Rate nur unter Kapnographie.

Ursachenklärung: Wohin sind die 20 ml gegangen?

Auf der Intensivstation fragt die Kollegin, ob die Patientin einfach empfindlicher geworden sei. Die Frage ist verständlich und führt in die Irre, weil die Rate seit Monaten unverändert war und die Symptome eine Stunde nach der Nachfüllung begannen. Ebenso wenig erklärt eine Katheterfehllage, etwa in den Epiduralraum, den plötzlichen Beginn; im Fall zeigen Röntgenbild und Pumpenabfrage einen regelrechten Katheterverlauf und eine normale Förderung. Die Ursache muss geklärt sein, bevor die Pumpe weiterläuft.10

Mit der Diagnose steht der Plan für die nächsten 24 Stunden fest. Die Naloxoninfusion läuft mindestens einen Tag unter Überwachung, weil das Depot lange wirkt.67 Die Pumpe wird nicht sofort neu befüllt: Solange das Depot wirkt, würden sich systemisches und intrathekales Morphin addieren. Die Wiederbefüllung wird unter Durchleuchtung geplant, mit bestätigter Nadelposition und Aspiration vor der Injektion, und zwar dann, wenn das Depot abklingt und bevor der Entzug beginnt. Eine chirurgische Eröffnung und Spülung der Tasche ist invasiv und kommt spät, weil die Resorption längst begonnen hat.

Der Kollege, der nachgefüllt hat, fragt leise, ob das jetzt sein Fehler war. Eine sachliche Besprechung, ein Bericht im Fehlermeldesystem ohne Schuldzuweisung und eine offene Information der Patientin sind die angemessene Antwort; eine Zurechtweisung vor dem Team verschiebt den Blick von den Bedingungen auf die Person. Nichttechnische Fertigkeiten wie Teamarbeit und Entscheidungsfindung lassen sich mit einem Markersystem beobachten und in der Nachbesprechung benennen.11 Aus dem Ereignis folgen Fragen an den Ablauf: Wann wird die Nachfüllung abgebrochen, wenn der Rücklauf fehlt? Wer tastet die Tasche danach? Wie lange bleibt die Patientin danach in Beobachtung?

Für die Praxis heißt das: Vergleichen Sie das aspirierte mit dem erwarteten Reservoirvolumen, bevor Sie eine Dosis ändern oder einen Katheter revidieren, und planen Sie Naloxoninfusion, Wiederbefüllung und Meldung in einem Schritt.

Entzug nach Ende der intrathekalen Zufuhr

Am nächsten Nachmittag um 15:00 Uhr ist die Naloxoninfusion beendet und die Atmung stabil. Die Pumpe meldet ein leeres Reservoir. Die Patientin schwitzt, gähnt, hat Gänsehaut und Bauchkrämpfe, der Rücken schmerzt stark, die Herzfrequenz liegt bei 116 pro Minute, der Blutdruck bei 158/92 mmHg. Das ist ein Opioidentzug: Das systemische Depot ist abgeklungen, und die intrathekale Zufuhr, die der Körper seit fünf Jahren erhält, fehlt. Weite Pupillen unterscheiden ihn von der Opioidwirkung des Vortags.

Die Behandlung setzt an der Ursache an. Die Pumpe wird unter Durchleuchtung korrekt befüllt, die Rate zunächst reduziert, weil die Toleranz nach der Unterbrechung unklar ist, und bis dahin wird ein systemisches Opioid niedrig begonnen und nach Wirkung titriert. Lorazepam behandelt den Entzug nicht, es sediert nur zusätzlich;5 ein Bolus von 30 mg Morphin intravenös trifft auf ein Restdepot und kann die Atemdepression zurückbringen. Nach der korrekten Befüllung lassen die Entzugszeichen nach. Entlassen wird nach 24 Stunden stabiler Überwachung, mit Kontrolltermin und erklärten Warnzeichen; eine Entlassung am selben Abend unterschätzt die weitere Resorption aus der Tasche.6

Für die Praxis heißt das: Ein leeres Reservoir bei einer langjährigen intrathekalen Therapie ist ein angekündigter Entzug; überbrücken Sie ihn systemisch titriert und beheben Sie ihn durch eine korrekte Befüllung, nicht mit Benzodiazepinen.

Katheterspitzengranulom: Warnzeichen und Behandlung

An der Spitze eines intrathekalen Katheters kann eine entzündliche Masse wachsen, die das Rückenmark komprimiert.10 Der Fallbericht von Haering nennt eine Häufigkeit von weniger als 3 % der Morphinpumpen.12 Die Konsensuskonferenz beschreibt nachlassende Wirkung trotz Dosissteigerung und neue neurologische Zeichen als die Warnzeichen, die eine Bildgebung der Katheterspitze verlangen.10 Die aktuelle Empfehlung der Polyanalgesic Consensus Conference sieht in Dosissteigerungen intrathekaler Opioide ein Zeichen von Toleranz und nachlassender Wirkung und nennt als Folgen steigender Dosen unter anderem ein höheres Risiko für Katheterspitzengranulome.13 Eine weitere Dosiserhöhung ist deshalb die falsche Antwort auf einen Wirkverlust: Sie behandelt das Symptom mit dem Faktor, der das Granulom begünstigt.

Im Fall ist das Bild nach sechs Wochen vollständig: Der Rückenschmerz ist stärker als je zuvor, zwei Dosiserhöhungen haben nichts gebracht, seit zehn Tagen kribbelt das linke Bein, beim Treppensteigen knickt es weg, und die Blasenentleerung dauert länger. Die Untersuchung zeigt eine Hüftbeugung links von 4/5, eine Hypästhesie ab Th10 links, gesteigerte Reflexe und einen positiven Babinski links. Das ist eine Myelopathie, keine Neuropathie und keine Chronifizierung. Neue neurologische Befunde verlangen eine rasche Bildgebung, eine Blasenstörung weist auf eine Rückenmarkskompression.12

Die Bildgebung der Wahl ist das MRT mit Kontrastmittel auf Höhe der Katheterspitze; ist es nicht möglich, zeigt eine CT-Myelographie über den Seitenport eine Kontrastmittelaussparung.10 Im Fall liegt an der Katheterspitze in Höhe Th10 eine kontrastmittelaufnehmende Raumforderung, die das Mark nach rechts drängt, mit Myelopathiesignal. Bei einem Granulom mit Defizit wird die intrathekale Opioidzufuhr an der Spitze beendet,10 im Fall durch Minimalrate und Ersatz des Morphins durch Kochsalz, ein systemisches Opioid überbrückt den sonst drohenden Entzug, und die Neurochirurgie dekomprimiert früh.12 Dexamethason kann die Zeit bis zur Operation überbrücken, ersetzt die Dekompression bei neurologischem Defizit aber nicht. Wer die Pumpe ohne Überbrückung abstellt, erzeugt einen schweren Entzug; wer abwartet, riskiert die Paraparese mit Harnverhalt. Nach der Operation ist die Kraft links 4+/5, die Blase entleert sich spontan.

Für die Praxis heißt das: Wirkverlust trotz Dosissteigerung zusammen mit einem neuen neurologischen Zeichen verlangt am selben Tag ein MRT mit Kontrastmittel an der Katheterspitze; bei Granulom mit Defizit stoppen Sie die intrathekale Opioidzufuhr, überbrücken systemisch und lassen früh dekomprimieren.

Wiederimplantation und gemeinsame Entscheidung

Drei Monate später ist die Patientin unter oralem Morphin tagsüber müde, der Schmerz liegt bei 6/10, und sie möchte die Pumpe zurück. Sie sagt es selbst: Sie will nicht zurück zu den Tabletten, aber auch nicht noch einmal gelähmt sein. Das ist die Grundlage einer gemeinsamen Entscheidung. Eine Implantation wie vorher, mit gleicher Dosis und Lage der Spitze, wiederholt das Risiko. Aber auch eine Umstellung schützt nicht sicher: Feldheim und Hayek beschreiben ein erneutes Granulom nach Systemwechsel, obwohl nur niedrig dosiertes und niedrig konzentriertes Fentanyl mit Bupivacain lief,14 und Haering berichtet ein Rezidiv mit Myelomalazie.12 Belastbare Rezidivraten nach Wiederimplantation enthält die geprüfte Quellendatenbank nicht; die Evidenz besteht aus Fallberichten und Konsensus.

Die Besprechung nennt Nutzen, das Rezidivrisiko auch bei niedriger Dosis, die Alternativen mit ihren Vor- und Nachteilen, darunter die Rückenmarkstimulation, nach der die Patientin fragt, und einen Kontrollplan mit Bildgebung. Die Entscheidung wird nicht gedrängt. Am Ende steht ein schriftlicher Plan mit Warnzeichen, Kontrollintervallen und Ansprechpartner, denn die Warnzeichen kennt die Patientin am besten. Ohne diesen Plan kommt sie im Fall ein Jahr später mit seit Wochen zunehmender Schwäche beider Beine, weil sie an einen Bandscheibenvorfall gedacht hat.

Für die Praxis heißt das: Nach einem Granulom wird eine erneute intrathekale Therapie nur gemeinsam mit der Patientin entschieden, mit ehrlicher Darstellung des Rezidivrisikos, Alternativen und einem schriftlichen Plan für Warnzeichen und Kontrollen.

Erste Wendung, Naloxon hilft, aber nicht lange. Nach 0,4 mg ist die Patientin wach, zwanzig Minuten später schläft sie wieder ein. Verdeckt hat das die Annahme, eine intrathekale Pumpe gebe nur winzige Mengen ab. Zu erkennen war die Wendung an der Frage des Oberarztes: Wie viel ist wohin gegangen, und wie lange wirkt das, was dort liegt?

Zweite Wendung, das Reservoir. Im Reservoir liegen 1,5 ml statt 20 ml. Verdeckt haben es die naheliegenden Erklärungen, Empfindlichkeit und Katheterfehllage. Zu erkennen war die Tascheninjektion am Bericht über schwere Nadel und fehlenden Rücklauf und an der Schwellung über der Pumpe.

Dritte Wendung, der Entzug. Am nächsten Nachmittag, nach Ende der Naloxoninfusion, schwitzt und gähnt die Patientin, die Pupillen sind weit. Verdeckt hat es die Konzentration auf die Überdosis; zu erkennen war die Wendung schon an der Laufzeit von unter 24 Stunden in der Pumpenabfrage.

Vierte Wendung, der Babinski. Sechs Wochen später deutet alles auf einen chronifizierten Schmerz, bis die neurologische Untersuchung ein sensibles Niveau bei Th10 und einen positiven Babinski links zeigt. Verdeckt hat es die lange Schmerzgeschichte.

Fünfte Wendung, der Wunsch nach der Pumpe. Nach der Dekompression möchte die Patientin die intrathekale Therapie zurück. Die Wendung verdeckt keine Diagnose, sondern die Frage, ob eine niedrigere Dosis sicher ist; sie ist es nicht sicher.

„Eine Pumpe mit 6 mg pro Tag kann keine schwere Überdosis machen.“ Die Nachfüllung enthält 400 mg; landet sie in der Tasche, wirkt sie systemisch.

„Sie nimmt Lorazepam, also Flumazenil.“ Miosis, Bradypnoe und die Wirkung von Naloxon zeigen das Opioid; Flumazenil bringt bei regelmäßiger Einnahme Krampfgefahr.

„Wach nach Naloxon heißt sicher.“ Das Depot wirkt länger als das Antidot, die Toxizität kehrt zurück.6

„Die Pumpe ist leer, also sofort nachfüllen.“ Solange das Depot wirkt, addieren sich systemisches und intrathekales Morphin; befüllt wird geplant und unter Durchleuchtung.

„Unruhe am nächsten Tag ist Angst, dagegen hilft Lorazepam.“ Schwitzen, Gähnen, Gänsehaut und weite Pupillen sind ein Entzug.

„Weniger Wirkung braucht mehr Dosis.“ Wirkverlust trotz Steigerung ist ein Warnzeichen des Granuloms, und steigende Dosen erhöhen sein Risiko.1013

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

1. Rzasa Lynn R, Galinkin JL. Naloxone dosage for opioid reversal: current evidence and clinical implications. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2017;9(1):63-88. doi:10.1177/2042098617744161 PMID 29318006 Übersichtsarbeit.Quelle
2. Cascella M, Bimonte S, Di Napoli R. Delayed Emergence from Anesthesia: What We Know and How We Act. Local and Regional Anesthesia. 2020;13:195-206. doi:10.2147/LRA.S230728 PMID 33177867 Übersichtsarbeit.Quelle
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