Masterclass · Clinical Mystery · Fall 20

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

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Warum der Fall lehrreich ist

Eine rezidivierende Opioidtoxizität nach anfangs erfolgreicher Antagonisierung, verursacht durch Methadon in dreifacher Tagesdosis und ein unbemerktes Fentanylpflaster, begleitet von Diazepam, Alkohol, verlängerter QT-Zeit, Rhabdomyolyse und einem Kompartmentsyndrom des Unterarms.

Lernziele
  1. Bei hypoxischer Atemdepression zuerst beatmen und dann Naloxon titrieren, mit dem Ziel einer ausreichenden Spontanatmung statt des vollen Erwachens.
  2. Die Folgen der Überantagonisierung kennen: Entzug, Erbrechen, Aspiration und Lungenödem.
  3. Die Beobachtungsdauer an der Wirkdauer des Opioids ausrichten und begründen, warum die Ein-Stunden-Regel nur für kurz wirksame Opioide ohne Co-Intoxikation gilt.
  4. Aktiv nach lang wirksamen Quellen suchen: Substitution, Mitgabedosen, Pflaster an ungewöhnlicher Stelle.
  5. Bei Wiederkehr eine Naloxoninfusion nach der Zwei-Drittel-Regel berechnen und unter Kapnographie führen.
  6. Eine Transportverweigerung nüchtern bewerten: konkrete Aufklärung, Einwilligungsfähigkeit, Dokumentation.
  7. Nach der Diagnose QT-Zeit, Elektrolyte, Druckschäden, Kompartment, Wahl des Relaxans und psychiatrische Einschätzung beachten.

Die Opioidintoxikation ist einer der wenigen Notfälle mit einem Antidot, dessen Wirkung sichtbar ist: Ein Mann mit vier Atemzügen pro Minute, einer Sättigung von 74 % und einem Glasgow-Wert von 6 öffnet nach wenigen Minuten die Augen, setzt sich auf und will nach Hause. Der Bekannte sagt, das habe er öfter, früher sei es Heroin gewesen, und nach einer Stunde erfüllt der Patient vielleicht sogar die bekannten Entlasskriterien. Der Fall zeigt, warum dieser sichtbare Erfolg nichts über die Wirkdauer des Giftes aussagt.

Die entscheidenden Informationen gibt niemand freiwillig. Sie finden sich nur mit gezielten Fragen und Handgriffen: „Sind Sie in ärztlicher Behandlung?“, zwei leere Fläschchen im Küchenmülleimer, ein Substitutionsausweis in der Jacke und ein Fentanylpflaster 75 µg/h zwischen den Schulterblättern, das nur sieht, wer den Patienten vollständig entkleidet. Methadon und ein Hautdepot wirken viele Stunden länger als Naloxon; die Atemdepression kehrt 60 bis 100 Minuten nach der Gabe zurück, zu Hause, im Wartebereich oder auf der Normalstation.

Nach der Diagnose kommt ein zweiter Fall: Die QT-Zeit ist bei Hypokaliämie und Hypomagnesiämie verlängert, der linke Unterarm schwillt nach stundenlangem Liegen an, und am Morgen steht eine Fasziotomie mit der Frage nach dem Relaxans an. Wer bei der Intoxikation stehen bleibt, übersieht die Torsade, den Muskel und die Krise, die zur Überdosis geführt hat.

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Hintergrund

Pathophysiologie: Opioid, Antidot und die ungleiche Wirkdauer

Opioide dämpfen über µ-Rezeptoren im Hirnstamm den Atemantrieb und die Antwort auf Kohlendioxid. Zuerst sinkt die Atemfrequenz, dann das Atemzugvolumen, am Ende steht die Apnoe. Die Hypoxie ist die unmittelbare Gefahr: Im Fall folgen ohne Beatmung eine hypoxische Bradykardie nach etwa zehn Minuten und ohne Behandlung ein Kreislaufstillstand mit pulsloser elektrischer Aktivität. Diazepam und Alkohol verstärken die Dämpfung; zusätzliche sedierende Medikamente gehörten in der Closed-Claims-Analyse postoperativer Atemdepression bei 34 % zu den Risikofaktoren.

Naloxon verdrängt das Opioid kompetitiv vom Rezeptor, wird aber rasch eliminiert. Die Serumhalbwertszeit liegt bei etwa 60 Minuten, individuell 30 bis 90 Minuten, und die Antagonisierung hält je nach Opioid 45 bis 180 Minuten. Methadon und ein Fentanylpflaster wirken viel länger; auch nach dem Entfernen gibt das Depot in der Haut noch Stunden Wirkstoff ab. Die Toxizität kehrt deshalb zurück, sobald Naloxon abgeflutet ist. In der Notaufnahmekohorte von Watson trat eine solche Wiederkehr nach initialem Ansprechen bei etwa einem Drittel der erwachsenen Überdosierungen auf, häufiger bei lang wirksamen Opioiden; Ethanol war nicht mit der Wiederkehr assoziiert.

0 60 min 100 min Stunden Bolus titriert Wiederkehr ohne Infusion: Atemdepression wie vorher mit Infusion nach der Zwei-Drittel-Regel kritische Hypoventilation wach, will gehen Ende der Ein-Stunden-Beobachtung liegt vor der Wiederkehr Atemdepression
Schematischer Verlauf nach einem Naloxonbolus bei lang wirksamem Opioid. Die Antagonisierung hält 45 bis 180 Minuten, das Methadon und das Pflaster deutlich länger; im Fall kehrt die Atemdepression nach 60 bis 100 Minuten zurück. Die gestrichelte Linie zeigt den Verlauf unter Infusion. Schema, nicht maßstäblich.

Sauerstoff allein verschiebt das Problem. Er hebt die Sättigung und nimmt ihr damit ihre Funktion als Frühwarnzeichen, während Kohlendioxid weiter steigt. Im Fall führt die Kombination aus Seitenlage und Sauerstoff nach etwa 15 Minuten über die Hyperkapnie in die Apnoe. Die Kapnographie zeigt die Hypoventilation, bevor die Sättigung fällt. Im NAP4 trug ihr Fehlen zu 74 % der Atemwegsereignisse mit Tod oder bleibender Hirnschädigung auf Intensivstationen und in Notaufnahmen bei.

Für die Praxis heißt das: Die prompte Wirkung von Naloxon sagt nichts über die Wirkdauer des Giftes; rechnen Sie mit der Wiederkehr, solange Sie nicht wissen, welches Opioid in welcher Menge wirkt, und überwachen Sie mit Kapnographie statt nur mit der Sättigung.

Akutversorgung: erst beatmen, dann titrieren

Bei einer Sättigung von 74 %, einem pH von 7,10 und einem PaCO₂ von 78 mmHg ist die Beutel-Masken-Beatmung mit Sauerstoff die erste Maßnahme. Sie behebt die Hypoxie sofort und unabhängig vom Antidot, sie senkt das Kohlendioxid, bevor Naloxon den Atemantrieb freigibt, und sie verschafft Zeit für Monitor, Zugang und Blutzucker. Im Kapnogramm des Falles fällt das etCO₂ unter Beutelbeatmung von 72 auf 44 mmHg.

Danach wird Naloxon titriert. Die Übersicht von Rzasa Lynn nennt Schritte von 0,04 bis 0,4 mg intravenös oder intramuskulär; für Laien 0,4 mg intramuskulär oder 2 mg intranasal. Cascella beschreibt 0,04 mg alle zwei Minuten bis höchstens 2 mg. Ziel ist eine ausreichende Spontanatmung, nicht das volle Erwachen. Zwischen ausreichender Antagonisierung und Entzug liegt ein schmaler Grat. Ein Bolus von 2 mg bei einem opioidgewöhnten Patienten löst einen akuten Entzug mit Katecholaminanstieg, Unruhe, Erbrechen und Aspirationsgefahr aus; im Fall führt dieser Weg zu schaumigem Sekret und einem Lungenödem. Ein opioidbedingtes Lungenödem wird in einer zitierten Serie bei 48 % hospitalisierter Überdosierungen beschrieben, möglicherweise überschätzt; ein naloxonassoziiertes Lungenödem ist selten und vor allem perioperativ beschrieben. Pulmonale Komplikationen nach naloxonbehandelter Überdosis untersucht auch eine eigene Kohortenstudie.

Wirkstoff und LageDosisHerkunft
Naloxon, Titration i.v.Schritte von 0,04 bis 0,4 mg; im Fall 0,04 mg alle 2 min
Naloxon, Obergrenze der Titration0,04 mg alle 2 min bis 2 mg
Naloxon ohne Zugang, Laien0,4 mg i.m. oder 2 mg intranasal
Naloxoninfusionstündlich zwei Drittel der wirksamen Bolusdosis
Thiamin bei Alkohol100 mg i.v.
Glukose bei Hypoglykämie40 ml Glukose 40 % i.v.Herstellerangabe
Magnesiumsulfat bei verlängerter QT-Zeit2 g i.v. über 10 min, bei anhaltender Torsade als BolusHerstellerangabe
Kaliumchlorid20 mmol über 1 h über sicheren Zugang, nie als BolusHerstellerangabe

Flumazenil gehört nicht in diese Lage. Es antagonisiert nur Benzodiazepine, die Opioidwirkung bleibt, und bei Gewöhnung und Mischintoxikation drohen Krampfanfälle; im Fall folgt der Gabe ein generalisierter Anfall. Die 0,2 bis 1 mg, die Cascella nennt, gelten für die Antagonisierung nach Narkosen. Der Blutzucker wird früh gemessen, weil metabolische Ursachen neben pharmakologischen stehen.

Die Substanzen auf der Straße verändern das Bild. Überdosierungen mit Nitazenen erforderten in einer kleinen Kohorte im Mittel 1,33 gegenüber 0,36 Naloxongaben bei reinem Fentanyl. Xylazin wird durch Naloxon nicht antagonisiert. Buprenorphin wird in einer Probandenstudie erst in einem Fenster von 2 bis 4 mg Naloxon voll antagonisiert, höhere Dosen wirkten paradox schwächer. Die AHA-Aktualisierung zu lebensbedrohlichen Vergiftungen gibt auch Empfehlungen zu Opioiden.

Für die Praxis heißt das: Beatmen Sie zuerst, titrieren Sie Naloxon in kleinen Schritten bis zu einer ausreichenden Atmung und halten Sie Absaugung und Seitenlage bereit, weil ein Entzug mit Erbrechen jederzeit beginnen kann.

Beobachtungsdauer, Entlassung und die Frage nach der Einwilligung

Die bekannteste Entlassregel stammt aus Vancouver. Sie erlaubt die Entlassung eine Stunde nach Naloxon, wenn der Patient normal mobilisiert, unter Raumluft eine Sättigung über 92 % hat, 10 bis 20 Mal pro Minute atmet, eine Temperatur von 35,0 bis 37,5 °C, eine Herzfrequenz von 50 bis 100 pro Minute und einen Glasgow-Wert von 15 aufweist. Geprüft wurde sie nur in der Ableitungskohorte, mit einer Sensitivität von 99 % und einer Spezifität von 40 %. Die systematische Übersicht von Willman hält eine Stunde Beobachtung bei Heroin ohne Co-Intoxikation für ausreichend, wenn Gehfähigkeit, normale Vitalzeichen und ein Glasgow-Wert von 15 vorliegen; in zwei Studien mit 1069 nicht transportierten Heroinkonsumierenden starb niemand. Für lang wirksame Opioide gilt diese Aussage nicht.

BefundSpricht für kurz wirksames OpioidSpricht für lang wirksame Quelle
Anamnese„früher Heroin“ laut Bekanntem„jeden Morgen in einer Praxis, freitags etwas fürs Wochenende“
WohnungBierdosen, Diazepam-Blisterzwei leere Fläschchen Methadon-Racemat 1 %, je 9 ml
Kleidung und Hautalte Narben in den EllenbeugenSubstitutionsausweis 90 mg, Fentanylpflaster 75 µg/h seit zwei Tagen
LaborEthanol 1,2 g/l, Benzodiazepine positivUrin: Methadon positiv, Opiate negativ; Fentanyl nicht im Panel
EKGkeine AussageQTc um 550 ms
Verlaufprompte Wirkung von NaloxonSomnolenz und steigendes etCO₂ 60 bis 100 min nach Naloxon

Im Fall ist die Regel die Falle. Eine Stunde nach Naloxon kann der Patient die Kriterien erfüllen, weil das Antidot noch wirkt; wer ihn entlässt, findet ihn zwanzig Minuten später apnoisch auf der Toilette neben dem Wartebereich. Die Menge klärt das Ausmaß: morgens 90 mg in der Praxis und nachmittags die beiden Mitgabedosen, zusammen 270 mg Methadon in 24 Stunden, das Dreifache der Tagesdosis. Der Urintest hilft nur, wenn seine Lücken bekannt sind: Methadon erfassen Opiattests meist nicht, und Fentanyl fehlt in vielen Panels; „Opiate negativ“ schließt ein Opioid nicht aus.

Am Einsatzort will der Patient nicht mit. Einwilligungsfähig ist, wer die Information versteht, das Risiko abwägt und sich entscheidet. Eine Intoxikation kann das aufheben, und abwägen kann nur, wer das konkrete Risiko kennt. Die Aussage „Die Wirkung kann nachlassen“ überzeugt nicht; der Satz „Ihr Methadon wirkt viele Stunden länger als das Naloxon, Sie können heute Nacht im Schlaf aufhören zu atmen“ überzeugt im Fall. Ein Naloxondepot intramuskulär gibt es nicht; auch intramuskulär wirkt Naloxon nur kurz. Die Polizei kann einen orientierten Menschen ohne rechtliche Grundlage nicht zwingen und fragt deshalb nach der konkreten Gefahr. Dokumentiert werden Aufklärung, Befunde, Uhrzeit und Zeugen.

Für die Praxis heißt das: Wenden Sie die Ein-Stunden-Regel nur an, wenn ein kurz wirksames Opioid ohne Co-Intoxikation gesichert ist; fragen Sie gezielt nach Substitution, Mitgabe und Pflastern, und klären Sie über das konkrete Risiko auf, bevor Sie eine Ablehnung akzeptieren.

Lang wirksame Quellen und die Naloxoninfusion

Bei einem lang wirksamen Opioid ersetzt die Infusion die wiederholten Boli. Die Zwei-Drittel-Regel gibt stündlich zwei Drittel der Bolusdosis, die zu einer ausreichenden Atmung geführt hat; das Nomogramm geht auf Goldfrank zurück. Im Fall waren 0,2 bis 0,24 mg wirksam, zwei Drittel davon ergeben 0,13 bis 0,16 mg/h, gerundet etwa 0,15 mg/h. Kehrt die Atemdepression unter der Infusion zurück, wird erneut titriert und die Rate angepasst. Zwei Fehler liegen nahe. 0,04 mg/h ist nur gut ein Viertel der errechneten Rate und lässt die Atemdepression zurückkehren. 4 mg/h stammen aus einer Probandenstudie zur Antagonisierung von Buprenorphin, in der auf einen Bolus von 2 bis 3 mg eine Infusion von 4 mg/h folgte; bei Methadon lösen sie einen Entzug mit Durchfall, Erbrechen und Unruhe aus.

Wiederkehr der Atemdepression in der Notaufnahme: Die Kurvenform bleibt normal, aber Frequenz und etCO₂ zeigen die Hypoventilation, lange bevor die Sättigung unter Sauerstoff fällt.

Die zweite lang wirksame Quelle ist das Pflaster. Solange es klebt, reicht auch eine korrekt berechnete Infusion nicht; im Fall fällt die Atemfrequenz in der Nacht trotz unveränderter Infusion. Deshalb wird der Patient vollständig entkleidet, das Pflaster entfernt, die Haut gewaschen und das Pflaster zu den Unterlagen gelegt. Die Wirkung hält danach noch Stunden an.

Die Überwachung gehört auf eine Station mit kontinuierlicher Kapnographie. Auf der Normalstation werden Vitalzeichen im Fall alle vier Stunden gemessen. In PRODIGY zeigten unter parenteralen Opioiden 614 von 1335 Betroffenen auf Normalstationen mindestens eine Episode einer Atemdepression, erfasst mit verblindeter Kapnographie und Oxymetrie. In der Closed-Claims-Analyse ging einer Atemdepression bei 62 % eine Somnolenz voraus. Der Satz der Pflegekraft „Er schläft ein, sobald ich ihn nicht anspreche“ ist dieses Zeichen; „er schläft seinen Rausch aus“ ist die Deutung, die ihn übersieht. Eine Aspiration senkt die Oxygenierung, aber nicht die Atemfrequenz; eine Frequenz von 5 bis 6 pro Minute mit einem etCO₂ über 55 mmHg ist Hypoventilation.

Für die Praxis heißt das: Bei Methadon, retardierten Präparaten oder Pflaster rechnen Sie die Infusion nach der Zwei-Drittel-Regel aus der wirksamen Bolusdosis, entfernen jedes Pflaster und überwachen mit Kapnographie auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation.

Nach der Diagnose: QT-Zeit, Muskel und Narkose

Methadon verlängert die QT-Zeit. Im Fall liegt die QTc um 550 ms, das Kalium bei 3,3 mmol/l und das Magnesium bei 0,62 mmol/l; jedes weitere QT-verlängernde Medikament erhöht das Risiko einer Torsade de pointes. Belastbare Grenzwerte für diese Konstellation enthält die hier geprüfte Quellendatenbank nicht; der Fall folgt deshalb einer pragmatischen Linie. Kalium und Magnesium werden auf hochnormale Werte angehoben, Magnesium 2 g über 10 Minuten und Kalium 20 mmol über eine Stunde (Herstellerangaben). Haloperidol, Ondansetron und Amiodaron werden vermieden; Übelkeit und Unruhe unter der Infusion sind oft beginnender Entzug und werden über die Rate der Infusion behandelt, nicht mit einem weiteren QT-verlängernden Mittel. Tritt eine anhaltende polymorphe Tachykardie ohne Puls auf, gilt der ALS-Algorithmus mit Defibrillation. Eine Magnesiumdosis bei Torsade ist in der Datenbank nicht belegt; zum Vergleich wird Magnesium beim akuten Asthma meist als Einzelinfusion von 1,2 g über 15 bis 30 Minuten gegeben. 10 g als Bolus sind eine massive Überdosis.

Die Liegezeit ist unbekannt, der Bekannte hat den Patienten seit dem Nachmittag nicht erreicht. Scharf begrenzte Druckstellen an Schulter, Hüfte und linkem Unterarm, ein kribbelnder kleiner Finger, eine CK von 4480 U/l und ein Myoglobin von 2100 µg/l sind die Zeichen des Muskelschadens. Die Rhabdomyolyse gefährdet über Myoglobin die Nieren; Prävention und Therapie mit Volumen beschreibt die Übersicht von Bosch. Aus einem noch weichen Unterarm wird über Stunden eine pralle Beugeloge, am Morgen mit einer CK um 18 000 U/l, Schmerz bei passiver Streckung der Finger und tastbarem Radialispuls. Der tastbare Puls schließt ein Kompartmentsyndrom nicht aus. Im Fall misst die Beugeloge abends 22 mmHg bei einem diastolischen Druck von 78 mmHg, morgens 52 mmHg bei 70 mmHg; die Differenz schrumpft von 56 auf 18 mmHg. Die Diagnose bleibt klinisch; ein eindeutiger Befund wird ohne Verzögerung entlastet, und die Messung darf die Fasziotomie nicht aufhalten. Einen belegten Schwellenwert für die Druckdifferenz enthält die Quellendatenbank nicht.

Für die Narkose zur Fasziotomie kommt Succinylcholin nicht in Frage. Nach Immobilisation und Muskeltrauma werden Acetylcholinrezeptoren hochreguliert und breiten sich aus, und Succinylcholin kann eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie auslösen. Auch bei kritisch Kranken sind die Grenzen der Substanz untersucht. Im Fall werden dreißig Sekunden nach Succinylcholin die Kammerkomplexe breit und die T-Wellen spitz. Rocuronium vermeidet das; beschrieben sind 0,6 mg/kg zur Intubation, für die Ileuseinleitung sind 1 mg/kg, also 80 mg, eine Herstellerangabe. Eine schwere Hyperkaliämie beginnt nach den ERC-Leitlinien bei 6,5 mmol/l; im Stillstand werden 10 ml Calciumchlorid 10 % gegeben, zur Verschiebung 10 IE Normalinsulin mit 25 g Glukose. Unter Beatmung wird die Naloxoninfusion pausiert und nach der Extubation wieder nach Wirkung geführt, weil das Methadon weiterwirkt. Eine axilläre Plexusanästhesie ist nach der Entscheidung zur Spaltung eine Alternative, die Opioide spart. Muss intubiert werden, gelten die Leitlinien zur Intubation kritisch Kranker und die kapnographische Lagekontrolle.

Vorsicht: Nach stundenlangem Liegen auf dem Boden ist Succinylcholin kontraindiziert, auch wenn das Kalium noch normal ist. Der Muskel ist bereits geschädigt, und der Kaliumanstieg kommt nach der Gabe.

Für die Praxis heißt das: Schreiben Sie nach jeder Methadonintoxikation ein EKG mit QT-Zeit, halten Sie Kalium und Magnesium hochnormal, meiden Sie QT-verlängernde Antiemetika, untersuchen Sie alle Druckstellen und Logen mehrfach und relaxieren Sie nach langem Liegen mit Rocuronium.

Nachsorge und Denkfehler

Der Patient hat ein Mehrfaches seiner Tagesdosis genommen, „um zu schlafen“, nach dem Verlust von Arbeit und Partnerschaft. Vor jeder Entlassung steht deshalb eine psychiatrische Einschätzung, auch wenn er eine Suizidabsicht verneint. Die Substitutionspraxis erfährt vor der Entlassung, nicht aus dem Brief, von der Überdosis, von der QT-Zeit und vom Pflaster, das sie nicht kannte; sie stellt die Mitgabe um. Der Bekannte erhält ein Naloxon-Nasenspray und eine Einweisung; für Laien sind 2 mg intranasal beschrieben. Im Verlauf ohne diese Absprachen folgt zehn Tage später die nächste Überdosis.

Der Fall ist eine Sammlung kognitiver Fallen. Die Heroinhypothese verankert sich früh, gestützt auf Narben und die Aussage des Bekannten; die prompte Wirkung des Antidots schließt die Suche vorzeitig ab. Anchoring und vorzeitiger Abschluss gehören zu den häufigsten Fehlern in simulierten Notfällen. Mehr Sauerstoff, Seitenlage und „ausschlafen lassen“ bei erneuter Somnolenz ist das Muster der Fixierung: mehr vom Gleichen ohne neuen Befund. Die Gegenmittel sind einfach und müssen doch bewusst eingesetzt werden: gezielte Fragen nach ärztlicher Behandlung, die Suche in Wohnung und Kleidung, das vollständige Entkleiden und die Frage, ob die Wirkdauer des Antidots zur Wirkdauer des Giftes passt.

Für die Praxis heißt das: Die Behandlung endet nicht mit dem Erwachen, sondern mit psychiatrischer Einschätzung, Absprache mit der Substitutionspraxis, Naloxon für das Umfeld und einem Brief, der alle Quellen nennt.

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Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, er wacht auf und will gehen. Nach Beutelbeatmung und titriertem Naloxon ist der Patient wach und orientiert, der Bekannte verharmlost. Verdeckt hat die Wendung die lang wirksame Quelle hinter dem Erfolg. Zu erkennen war sie an einer Frage: „Ist er in ärztlicher Behandlung?“ Spätestens beim Wort „Praxis“, beim Substitutionsausweis oder bei den leeren Fläschchen, also in den ersten 20 Minuten, ist das Bild ein anderes.

Zweite Wendung, er wird wieder müde. 60 bis 100 Minuten nach Naloxon schläft der Patient ein, sobald ihn niemand anspricht, die Pupillen sind wieder eng, das etCO₂ steigt. Wer nur die Sättigung unter Sauerstoff betrachtet, sieht eine Aspiration oder einen Rausch. Zu erkennen war die Wendung an Atemfrequenz, Pupillen und Kapnographie.

Dritte Wendung, das Pflaster. In der Nacht fällt die Atemfrequenz trotz korrekt laufender Infusion. Verdeckt hat es das Pflaster zwischen den Schulterblättern, das im Ausweis nicht steht und von dem die Praxis nichts weiß. Zu erkennen war es nur beim vollständigen Entkleiden.

Vierte Wendung, die Salven. Bei verlängerter QT-Zeit, niedrigem Kalium und Magnesium und einem QT-verlängernden Antiemetikum treten in der Nacht Salven einer polymorphen Tachykardie auf. Zu erkennen war das Risiko am ersten EKG und am Labor.

Fünfte Wendung, der Unterarm. Am Morgen ist die Beugeloge links bretthart. Verdeckt hatten sie die Intoxikation und der tastbare Puls; zu erkennen war sie an den Druckstellen, dem kribbelnden Finger und der CK am Abend.

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Typische Fehlannahmen

„Naloxon wirkt, also ist das Problem gelöst.“ Die Antagonisierung hält 45 bis 180 Minuten, Methadon und Pflaster deutlich länger.

„Eine Stunde Beobachtung reicht.“ Das gilt für Heroin ohne Co-Intoxikation, nicht für lang wirksame Opioide.

„Viel hilft viel: 2 mg Naloxon als Bolus.“ 2 mg sind die Obergrenze einer Titration, nicht die Startdosis; bei Gewöhnung folgen Entzug, Erbrechen und Aspiration.

„Die Sättigung ist unter Sauerstoff gut, also atmet er genug.“ Sauerstoff verdeckt die Hypoventilation; nur die Kapnographie zeigt sie.

„Opiate im Urin negativ, also kein Opioid.“ Methadon und Fentanyl erfasst der Opiattest meist nicht.

„Der Puls am Handgelenk ist tastbar, also kein Kompartmentsyndrom.“ Der Puls bleibt oft lange erhalten; entscheidend sind Schmerz bei passiver Dehnung, Konsistenz der Loge und Verlauf.

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Merksätze

Merksätze
  1. Erst beatmen, dann Naloxon in kleinen Schritten titrieren, bis die Atmung ausreicht, nicht bis zum vollen Erwachen.
  2. Naloxon wirkt kürzer als viele Opioide; die prompte Wirkung sagt nichts über die Wirkdauer des Giftes.
  3. Die Ein-Stunden-Regel gilt für Heroin ohne Co-Intoxikation, nicht für Methadon, retardierte Präparate oder Pflaster.
  4. Bei Wiederkehr läuft eine Infusion mit zwei Dritteln der wirksamen Bolusdosis pro Stunde unter kontinuierlicher Kapnographie; jedes Pflaster wird gesucht und entfernt.
  5. Nach der Diagnose weiterdenken: QT-Zeit, Kalium, Magnesium, Druckstellen, CK, Kompartment, Rocuronium statt Succinylcholin und psychiatrische Einschätzung.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Ein Mann in der vierten Lebensdekade atmet viermal pro Minute, die Sättigung liegt bei 74 %, der Glasgow-Wert bei 6, die Pupillen sind stecknadelkopfgroß. Eine BGA zeigt später pH 7,10 und PaCO₂ 78 mmHg. In welcher Reihenfolge handeln Sie, und wie dosieren Sie Naloxon?

Zuerst Atemweg öffnen und mit Beutel und Maske unter Sauerstoff beatmen; das behebt die Hypoxie sofort und unabhängig vom Antidot. Dann Monitor, Zugang, Blutzucker. Naloxon wird in Schritten von 0,04 bis 0,4 mg titriert, zum Beispiel 0,04 mg alle zwei Minuten bis höchstens 2 mg. Ziel ist eine ausreichende Spontanatmung, nicht das volle Erwachen, weil zwischen Antagonisierung und Entzug ein schmaler Grat liegt. Seitenlage und Sauerstoff allein sind falsch, weil sie die Hypoventilation nicht behandeln und die Sättigung als Warnzeichen entwerten.

Aufgabe 2

Wirksam waren 0,24 mg Naloxon. Nach 80 Minuten schläft der Patient wieder ein, Atemfrequenz 6 pro Minute, etCO₂ 60 mmHg. Er ist in Substitution mit 90 mg Methadon täglich und hat die beiden Wochenenddosen zusätzlich genommen. Berechnen Sie die eingenommene Menge und die Infusionsrate, und nennen Sie die beiden typischen Dosierfehler.

90 mg am Morgen plus zwei Mitgabedosen zu je 90 mg ergeben 270 mg Methadon in 24 Stunden, das Dreifache der Tagesdosis. Nach erneuter Titration läuft die Infusion mit zwei Dritteln der wirksamen Bolusdosis pro Stunde: zwei Drittel von 0,24 mg sind 0,16 mg/h, bei einer wirksamen Dosis von 0,2 mg wären es 0,13 mg/h; der Fall rechnet mit etwa 0,15 mg/h. 0,04 mg/h ist nur gut ein Viertel davon und zu wenig. 4 mg/h stammen aus einer Probandenstudie zur Antagonisierung von Buprenorphin und lösen bei Methadon einen Entzug aus. Überwacht wird mit kontinuierlicher Kapnographie, weil ihr Fehlen im NAP4 zu 74 % der schweren Atemwegsereignisse auf Intensivstation und in der Notaufnahme beitrug.

Aufgabe 3

Eine Stunde nach Naloxon geht der Patient sicher, atmet 12 Mal pro Minute, die Sättigung unter Raumluft liegt bei 95 %, Temperatur 36,0 °C, Herzfrequenz 72 pro Minute, Glasgow-Wert 15. Er will gehen. Sind die Kriterien erfüllt, und entlassen Sie ihn?

Die Vancouver-Kriterien sind formal erfüllt: normale Mobilisation, Sättigung über 92 %, Atemfrequenz 10 bis 20 pro Minute, Temperatur 35,0 bis 37,5 °C, Herzfrequenz 50 bis 100 pro Minute, Glasgow-Wert 15. Die Regel wurde aber nur in der Ableitungskohorte geprüft und gilt als Ein-Stunden-Beobachtung nur bei Heroin ohne Co-Intoxikation. Hier liegen Methadon in dreifacher Tagesdosis, ein Pflaster, Diazepam und Alkohol vor; eine Wiederkehr nach initialem Ansprechen ist bei lang wirksamen Opioiden häufiger. Keine Entlassung: Aufnahme mit kontinuierlicher Überwachung und Kapnographie. Der Patient wird konkret aufgeklärt, dass sein Methadon viel länger wirkt als das Naloxon; Einwilligungsfähigkeit, Aufklärung und Uhrzeit werden dokumentiert.

Aufgabe 4

In der Nacht zeigt das EKG eine QTc um 550 ms, Kalium 3,3 mmol/l, Magnesium 0,62 mmol/l; der Patient ist übel. Am Morgen ist die Beugeloge des linken Unterarms bretthart, die passive Streckung der Finger schmerzt, der Radialispuls ist tastbar. Die Unfallchirurgie will spalten. Was geben Sie, was meiden Sie, und wie leiten Sie die Narkose ein?

Magnesium 2 g über 10 Minuten und Kalium 20 mmol über eine Stunde (Herstellerangaben), Ziel hochnormale Werte. Kein Haloperidol, kein Ondansetron, kein Amiodaron, weil sie die QT-Zeit weiter verlängern; Übelkeit unter der Infusion ist oft beginnender Entzug und wird über die Rate behandelt. Der Unterarm ist klinisch ein Kompartmentsyndrom; der tastbare Puls schließt es nicht aus, und die Fasziotomie erfolgt ohne Verzögerung. Die Rhabdomyolyse wird mit Volumen behandelt. Zur Narkose kein Succinylcholin, weil nach Immobilisation und Muskeltrauma eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie droht; Einleitung mit Rocuronium, beschrieben sind 0,6 mg/kg zur Intubation. Die Naloxoninfusion wird unter Beatmung pausiert und nach der Extubation wieder nach Wirkung geführt.

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Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

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Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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  3. Watson WA, Steele MT, Muelleman RL, Rush MD. Opioid toxicity recurrence after an initial response to naloxone. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 1998;36(1-2):11-17. doi:10.3109/15563659809162577 PMID 9541035 Fall-Kontroll-Studie.
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  6. Clarke SFJ. Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope. Emergency Medicine Journal. 2005;22(9):612-616. doi:10.1136/emj.2003.009613 PMID 16113176 Übersichtsarbeit.
  7. Farkas A, Lynch MJ, Westover R, Giles J, Siripong N, Nalatwad A, et al.. Pulmonary complications of opioid overdose treated with naloxone. Annals of Emergency Medicine. 2019;75(1):39-48. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.04.006 PMID 31182316 Kohortenstudie.
  8. Goldfrank L, Weisman RS, Errick JK, Lo MW. A dosing nomogram for continuous infusion intravenous naloxone. Annals of Emergency Medicine. 1986;15(5):566-570. doi:10.1016/s0196-0644(86)80994-5 PMID 3963538 Pharmakokinetische Studie.
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