Masterclass · Clinical Mystery · Fall 06

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 06

Warum der Fall lehrreich ist

Die Nachblutung nach Tonsillektomie beim Kind: ein kompensierter hämorrhagischer Schock, dessen größter Teil verschluckt im Magen liegt, ein Atemweg voller Blut und eine Ausleitung, in der Laryngospasmus und Unterdrucklungenödem drohen.

Lernziele
  1. Die Zeichen des kompensierten hämorrhagischen Schocks beim Kind benennen und begründen, warum Blutdruck und erstes Hämoglobin den Verlust unterschätzen.
  2. Den Blutverlust bei der Nachblutung nach Tonsillektomie einschließlich des verschluckten Blutes abschätzen und auf ein geschätztes Blutvolumen beziehen.
  3. Die Einleitung beim blutenden Kind planen: Zugang, Volumen und Blut, Team und Material, Hypnotikum und Relaxans.
  4. Die Laryngoskopie in einem blutgefüllten Rachen nach den Grundsätzen der Atemwegsleitlinien führen und eine ösophageale Fehllage kapnographisch erkennen.
  5. Die Ausleitung nach der Blutstillung begründet wählen und einen Laryngospasmus stufenweise behandeln.
  6. Das Unterdrucklungenödem von Aspiration und transfusionsassoziierten Lungenreaktionen abgrenzen und unterstützend behandeln.
  7. Die Überwachung nach dem Eingriff festlegen und die Rolle von Teamarbeit und kognitiven Hilfsmitteln in dieser Lage beschreiben.

Die Nachblutung nach Tonsillektomie ist häufig genug, um in jedem Dienst vorzukommen, und selten genug, um jedes Mal zu überraschen. In der größten Kohorte zur Revision betrug die Inzidenz 2,9 %; 475 Kinder wurden erneut operiert. Die Anästhesie trifft dabei auf eine ungünstige Kombination: ein hypovolämisches Kind, einen Magen voll Blut, einen Rachen, in dem es aktiv blutet, und ein Team, das nachts und unter dem Eindruck einer „kleinen Nachblutung“ arbeitet.

Der Fall ist so gebaut, dass fast jede beruhigende Zahl in die Irre führt: normaler Blutdruck, mäßig gefallenes Hämoglobin, Sättigung 99 %, leichte Intubation vor sechs Tagen. Keine dieser Angaben ist falsch, aber jede beantwortet eine andere Frage. Die entscheidenden Befunde sind unscheinbar: eine zu hohe Frequenz, eine verlängerte Rekapillarisierung, kalte Hände, ein schwarzer Stuhl und ein auffällig stilles Kind.

Dazu kommen die Menschen: eine HNO-Kollegin, die „gleich kurz“ operieren und später tief extubieren möchte, ein Kinderarzt, der die Maskeneinleitung „wie immer“ vorschlägt, eine Pflegekraft, die die fehlende zweite Absaugung genau einmal erwähnt. Jede dieser Stimmen hat einen vernünftigen Kern, deshalb ist Widerspruch schwer. Kognitive Fehler wie das Festhalten an der ersten passenden Erklärung sind in simulierten Notfällen die Regel.

Für die Praxis heißt das: Bei einem Kind mit Blutung zählt, was der Kreislauf tut, nicht, was der Blutdruck zeigt, und bei einem blutigen Atemweg zählt die Vorbereitung mehr als das Geschick.

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Hintergrund

Pathophysiologie: verschlucktes Blut und kindlicher Schock

Die späte Nachblutung tritt typischerweise gegen Ende der ersten Woche auf, wenn sich die Fibrinbeläge lösen, oft nach einer kleinen Warnblutung. Das Kind schluckt das Blut über Stunden und erbricht es später dunkel oder setzt es als Teerstuhl ab. Was die Familie sieht, ist ein Bruchteil des Verlusts; der größte Einzelposten liegt im Magen.

Kinder kompensieren einen Volumenmangel lange über Tachykardie und periphere Vasokonstriktion. Der systolische Druck bleibt dabei erhalten, während die Blutdruckamplitude schmal wird, die Haut kalt und marmoriert, die Rekapillarisierung verlängert und das Kind still. Eine Hypotonie ist ein spätes Zeichen: In der großen Revisionskohorte trat sie nur bei 2,5 % der Kinder auf, eine Bradykardie bei 4,2 %. Wer auf den Druck wartet, wartet also auf die Dekompensation. Als grobe Grenze für die Hypotonie gilt beim Kind ein systolischer Druck unter 70 mmHg plus zweimal das Alter in Jahren, bei fünf Jahren also 80 mmHg.

Das erste Hämoglobin unterschätzt den Verlust, weil Vollblut verloren geht und die Konzentration erst sinkt, wenn Flüssigkeit aus dem Interstitium oder aus Infusionen das Plasma auffüllt. Ein Abfall von 13,1 auf 10,4 g/dl in der Notaufnahme beschreibt deshalb die Untergrenze des Verlusts, und das Hb von 6,4 g/dl nach Kristalloid und vor der Transfusion zeigt erst das wahre Ausmaß.

Das Blutvolumen eines Kindes lässt sich nur schätzen; die klassischen Messungen dazu sind Jahrzehnte alt. Üblich ist für das Vorschulalter eine Schätzung von etwa 75 ml/kg, bei 19 kg also gut 1,4 l. Die Zahl ist Standardwissen, in der Quellendatenbank nicht belegt, und dient nur der Größenordnung: 800 ml sind hier mehr als die Hälfte.

Geschätztes Blutvolumen bei 19 kg: gut 1,4 l Hälfte Magen, verschluckt, 320 ml Rachen im Saal, etwa 180 ml Schwall, etwa 200 ml zu Hause, etwa 125 ml zart getönt: gesehen kräftig getönt: verborgen bis zur Magensonde Teerstuhl, Tücher und Boden sind nicht eingerechnet.
Schema der Blutbilanz im Fall. Der größte Einzelposten war bei Aufnahme unsichtbar; zusammen ergibt sich mehr als die Hälfte des geschätzten Blutvolumens.
BefundWas er zu sagen scheintWas er tatsächlich sagt
Systolischer Druck 96 mmHgkreislaufstabilkompensiert; die Hypotonie kommt spät
Blutdruckamplitude 26 mmHgunauffälligschmal, Ausdruck der Vasokonstriktion
Herzfrequenz 148/minFieber, Schmerz, Angstzu hoch für ein ruhig sitzendes Kind
Rekapillarisierung 4 s, kalte Händekühler Raumperiphere Minderperfusion
Hb 10,4 g/dlmäßiger VerlustUntergrenze; die Verdünnung folgt erst
Stilles, müdes Kinderschöpft vom Erbrechenverminderte zerebrale Perfusion
Schwarzer StuhlNebenbefundverschlucktes Blut, oft große Mengen

Für die Praxis heißt das: Rechnen Sie bei jeder Nachblutung das verschluckte Blut mit, beurteilen Sie den Kreislauf an Frequenz, Rekapillarisierung, Haut und Bewusstsein und lesen Sie das erste Hb als Untergrenze.

Differenzialdiagnose: was die Befunde auch erklären könnten

In der Notaufnahme ist die ernsteste falsche Fährte die harmlose Erklärung der Tachykardie. Fieber, Schmerzen und wenig Trinken erhöhen die Frequenz tatsächlich, erklären aber weder Teerstuhl noch marmorierte Knie, verlängerte Rekapillarisierung oder ein stilles Kind. Erst das Zusammensehen trennt die Hypothesen; die Verankerung an der harmlosen Erklärung ist ein bekannter kognitiver Fehler.

Nach der Intubation ist die wichtigste Differenzialdiagnose bei fehlender Kapnographiekurve die ösophageale Fehllage. Ein Bronchospasmus verändert die Form der Kurve, eine Tubusokklusion durch einen Koagel lässt meist einen Rest von Kurve und Beschlag. Eine Nulllinie bei erhaltenem Kreislauf heißt: nicht tracheal. In NAP4 trug fehlende oder falsch gedeutete Kapnographie zu 74 % der Fälle mit Tod oder bleibender Hirnschädigung auf Intensivstationen bei.

Nach der Extubation ist das rosa, schaumige Sekret der zweite Prüfstein. Vier Erklärungen sind plausibel: Unterdrucklungenödem nach Laryngospasmus, Aspiration von Blut, transfusionsbedingte Volumenüberladung und transfusionsassoziierte Lungenschädigung. Das Unterdrucklungenödem entsteht, wenn kräftige Einatemversuche gegen einen verschlossenen Kehlkopf den intrathorakalen Druck stark senken und Flüssigkeit in die Alveolen treiben. Es beginnt Minuten nach der Obstruktion, betrifft beide Lungen und trifft auf ein Herz, das nicht überladen ist.

UnterdrucklungenödemAspiration von BlutVolumenüberladung nach Transfusion
BeginnMinuten nach Obstruktionoft schon bei der Einleitung, Verschlechterung über Stundenwährend oder nach der Transfusion
Verteilungbeidseits, symmetrischhäufig seitenbetont, abhängige Abschnittebeidseits
Herz und V. cavalinker Ventrikel klein und kräftig, V. cava schmalunspezifischV. cava gestaut, Zeichen der Überladung
Hinweis im FallSpasmus kurz zuvor, Lunge bis zur Extubation gutBlut aus der Trachea bei Intubationviel Kristalloid und Blut
BehandlungSauerstoff, positiver Druck, gegebenenfalls ReintubationAbsaugen, Oxygenierung, VerlaufTransfusion stoppen, Entwässerung

Die transfusionsassoziierte Lungenschädigung lässt sich klinisch nicht immer sicher abgrenzen. Die Tabelle ist eine klinische Wahrscheinlichkeitsaussage; eine eigene Studie dazu enthalten die geprüften Quellen nicht.

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie jede Erklärung daran, ob sie alle Befunde erklärt, und nicht nur einen. Die Zeitachse und ein kurzer Ultraschall von Lunge und Herz trennen die Differenzialdiagnosen oft schneller als Röntgen und Labor.

Management nach Leitlinie: vom Zugang bis zum Tubus

Zugang und Volumen. Gelingt die Vene nicht beim nächsten Versuch, ist der intraossäre Zugang die etablierte Rückfallebene für Medikamente, Volumen und Blut. Die deutsche Leitlinie empfiehlt bei Kreislaufinstabilität glukosefreie balancierte Lösung bis zum gewünschten Effekt; üblich sind Boli von 10 ml/kg, eine Zahl aus dem Standardwissen. Bei einer Blutung ist der Effekt ohne Erythrozyten nicht erreichbar: Nach dem ersten Bolus ist Blut das Volumen, bei 19 kg etwa 15 ml/kg, knapp 300 ml, notfalls ungekreuzt 0 Rhesus negativ. Die kurzen Nüchternzeiten der ESAIC-Leitlinie gelten für elektive Eingriffe; mit verschlucktem Blut ist der Magen voll.

Team und Material. Die deutsche S1-Leitlinie verlangt eine strukturierte Vorbereitung mit Rückfallebenen, Videolaryngoskopie und kapnographischer Kontrolle jeder Atemwegssicherung. Auch die ASA-Leitlinie fordert eine vorab festgelegte Strategie. Konkret: zwei großlumige Absaugungen, Tuben mit Cuff 5,0 und 4,5 mm, Führungsstab, direkt- und videolaryngoskopischer Spatel, Larynxmaske, die HNO steril am Tisch und ein laut ausgesprochener Plan B. In NAP4 fanden sich in etwa drei Vierteln der schweren Atemwegskomplikationen Mängel in der Versorgung, und nur 19 % der beurteilbaren Fälle wurden als gut bewertet. Checklisten verringerten in simulierten Krisen die ausgelassenen kritischen Schritte von 23 % auf 6 %.

Einleitung. Die große Revisionskohorte versorgte 84,4 % der Kinder mit intravenöser Ileuseinleitung. Die traditionelle Inhalationseinleitung in Seitenlage legt beim hypovolämischen Kind mit vollem Magen das Exzitationsstadium in einen blutgefüllten Rachen, und Laryngospasmen erreichen bei Tonsilleneingriffen bis 25 %. Esketamin schont den Kreislauf besser als Propofol, kann beim katecholaminerschöpften Kind aber ebenfalls den Druck senken; deshalb läuft das Volumen vorher. Diese Wahl beruht auf Pharmakologie und Erfahrung, nicht auf einer vergleichenden Studie.

Laryngoskopie im Blut. Die Absaugung ist das eigentliche Instrument: großlumig voran, die zweite Saugung links im Hypopharynx liegen lassen, die HNO drückt die Loge ab. Die deutsche Leitlinie begrenzt direkte Laryngoskopien auf zwei Versuche, die britische auf drei und einen vierten durch eine erfahrenere Person. Beim Videolaryngoskop ist die Optik im Blut oft binnen Sekunden bedeckt; mit Macintosh-Spatel bleibt der direkte Blick. Die leichte Intubation vor sechs Tagen beruhigt nicht: In der Revisionskohorte war keines der 13 Kinder mit schwieriger Intubation bei der Erstoperation schwierig gewesen.

Links die Kurve nach trachealer Intubation, rechts die Nulllinie bei ösophagealer Lage. Eine Nulllinie bei erhaltenem Kreislauf ist eine Fehllage, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Rückfallebenen. Zwischen den Versuchen wird oxygeniert, im Blut erst nach dem Absaugen und mit niedrigem Druck. Die Larynxmaske ist Rückfallebene, dichtet bei spritzender Blutung aber schlecht. Aufwachen lassen setzt voraus, dass der Grund der Narkose warten kann; bei der Nachblutung kann er das nicht. Die geprüften Leitlinien zum chirurgischen Atemweg gelten für Erwachsene; beim Vorschulkind übernimmt in der Praxis meist die anwesende HNO. Eine Altersgrenze belegen die geprüften Quellen nicht.

Für die Praxis heißt das: Zugang, Blut, zwei Saugungen, Team und Plan B stehen, bevor das Kind auf den Tisch gelegt wird. Eingeleitet wird als Ileuseinleitung mit kreislaufschonendem Hypnotikum, laryngoskopiert wird mit der Saugung voran, und jede Intubation endet mit der Kapnographie.

Ausleitung, Laryngospasmus und Unterdrucklungenödem

Nach der Blutstillung wird der Magen über die Sonde entleert und vor der Extubation erneut abgesaugt. Extubiert wird wach, mit vollständiger Antagonisierung nach Relaxometrie, mit 100 % Sauerstoff und in Seitenlage mit leichter Kopftieflage. Wach heißt: Augen offen, gezielte Bewegungen, regelmäßige Atmung. Schlucken und Husten am Tubus gehören noch zum Exzitationsstadium, in dem der Kehlkopf am reizbarsten ist. Die tiefe Extubation setzt einen Atemweg voraus, der ohne Schutzreflexe frei bleibt, und einen leeren Magen; beides fehlt nach einer Blutung. In der Revisionskohorte trat eine Hypoxämie bei 9,9 % der Kinder auf, meist bei Ausleitung oder Extubation.

Der Laryngospasmus betrifft insgesamt knapp 1 % der Anästhesien, bei Kindern doppelt so viele, bei Säuglingen bis drei Monate dreimal so viele, und bei Tonsillektomie und Adenotomie bis 25 %. Eine andere Arbeit fand 17 Fälle auf 1000 Anästhesien bei Kindern bis neun Jahre, bei akutem Atemwegsinfekt 96. In APRICOT betraf ein schwerer Laryngospasmus 1,2 % aller Kinderanästhesien, respiratorische Ereignisse waren die häufigsten schweren Ereignisse, und das Risiko sank mit dem Alter. Die Definitionen unterscheiden sich; auch anamnestische und anästhesiologische Faktoren tragen zum Risiko bei.

Die Behandlung ist stufenweise: Esmarch-Handgriff mit Druck hinter dem Kieferwinkel, CPAP mit 100 % Sauerstoff über dicht sitzende Maske, Propofol in Schritten von 0,5 mg/kg, dann Succinylcholin. Bei komplettem Spasmus kann CPAP die Obstruktion verschlechtern. Eine Bradykardie ist hypoxisch; die Therapie ist ein offener Kehlkopf und Sauerstoff, Atropin 0,02 mg/kg wird bei Bradykardie dazugegeben. Ohne Zugang wird Succinylcholin intramuskulär gegeben, 4 mg/kg bis höchstens 200 mg. Thoraxkompressionen beginnen, wenn die Frequenz trotz Oxygenierung unter 60/min liegt.

Das Unterdrucklungenödem wird unterstützend behandelt: Sauerstoff, positiver endexspiratorischer Druck über Maske oder Tubus, Oberkörperhochlage, bei Erschöpfung Reintubation. Der Nutzen von Diuretika ist nicht belegt, und nach einem hämorrhagischen Schock senken sie Vorlast und Druck. Die Evidenz beruht hier auf einer einzigen Übersicht ohne gelesene Zahlen.

Vorsicht: Ein Kind, das nach einem Laryngospasmus „ruhiger wird“, während die Sättigung fällt und das CO₂ steigt, erschöpft sich. Das ist ein Alarmzeichen, keine Besserung.

Für die Praxis heißt das: Wach extubieren, Magen leer, Sauerstoff, Seitenlage. Den Spasmus in Stufen behandeln, Succinylcholin und Atropin vorher aufziehen und die Bradykardie als Hypoxie lesen. Rosa Schaum danach heißt zuerst PEEP, nicht Furosemid.

Dosierungen und Grenzwerte für 19 kg

Die Tabelle nennt die im Fall verwendeten Dosen mit ihrer Herkunft.

Wirkstoff oder Grenzwertje kgbei 19 kgHerkunft
Esketamin zur Einleitung1 mg/kg19 mgFachinformation
Rocuronium zur Ileuseinleitung1 mg/kg19 mgFachinformation, siehe unten
Propofol zur Einleitung (im Schock riskant)2,5 mg/kgknapp 50 mgFachinformation
Propofol beim Laryngospasmus0,5 mg/kg in Schrittenknapp 10 mggavel14
Succinylcholin i.v. beim Laryngospasmus1 mg/kg19 mghampsonevans08
Succinylcholin i.m. ohne Zugang4 mg/kg, höchstens 200 mg76 mggavel14
Atropin bei Bradykardie0,02 mg/kgknapp 0,4 mghampsonevans08
Lidocain i.v. vor der Extubation1,5 mg/kgknapp 30 mggavel14
Adrenalin in der Kinderreanimation, alle 3 bis 5 min10 µg/kg190 µgFachinformation
Bolus balancierte Vollelektrolytlösung10 ml/kg190 mlStandardwissen
Erythrozytenkonzentrat15 ml/kgknapp 300 mlStandardwissen
Geschätztes Blutvolumenetwa 75 ml/kggut 1,4 lStandardwissen
Hypotonie, systolisch unter70 mmHg + 2 × Alter80 mmHgStandardwissen
Thoraxkompressionen, Herzfrequenz unter60/min trotz OxygenierungStandardwissen

Mehrere Zahlen sind in der Literatur uneinheitlich. Für Succinylcholin intravenös beim Laryngospasmus nennt eine Übersicht 0,1 bis 2 mg/kg, eine andere 1 bis 2 mg/kg als Standard und 0,1 mg/kg als kleinere Dosis; der Fall verwendet 1 mg/kg. Für Propofol stehen 0,5 mg/kg in Schritten gegen 0,5 bis 0,8 mg/kg. Die Zahl der Laryngoskopieversuche begrenzt die deutsche Leitlinie auf zwei direkte, die britische auf drei und einen vierten. Die Fachinformation von Rocuronium nennt 1,0 mg/kg für die Ileuseinleitung beim Erwachsenen und für Kinder 0,6 mg/kg als Intubationsdosis; die Ileuseinleitung beim Kind mit höherer Dosis entspricht verbreiteter Praxis, ist dort aber nicht eigens geregelt. Für Blutvolumen, Volumenbolus und Konzentratdosis enthält die Quellendatenbank keine lesbare Zahl.

Vorsicht: Ein Milligramm Adrenalin ist die Reanimationsdosis für Erwachsene und bei 19 kg mehr als das Fünffache der Kinderdosis. Gewichtsbezogene Notfalltabellen und kognitive Hilfsmittel sollen solche Fehler verhindern; ihr Nutzen ist in Simulationsstudien überwiegend, aber nicht durchgehend belegt.

Für die Praxis heißt das: Schreiben Sie vor der Einleitung eine Tabelle mit mg/kg und Absolutwert für das Gewicht des Kindes auf, gut sichtbar für das ganze Team.

Nachsorge, Team und Gespräch

Ein Kind, das mehr als die Hälfte seines Blutvolumens verloren hat, transfundiert wurde und bei der Einleitung entsättigt hat, gehört über Nacht auf eine Überwachungs- oder Intensivstation. Dazu kommt die obstruktive Schlafapnoe, wegen der es operiert wurde; die Nacht nach dem Eingriff ist für nächtliche Atemstörungen die kritische. Respiratorische Ereignisse sind in der Kinderanästhesie die häufigsten schweren kritischen Ereignisse, und die Hypoxämie trat in der Revisionskohorte vor allem bei und nach der Ausleitung auf. Das Hb wird am Morgen kontrolliert. Ob Ibuprofen das Nachblutungsrisiko erhöht, ist umstritten; die geprüften Quellen dieses Falles beantworten das nicht.

Dunkles, geronnenes Blut im Aufwachraum ist meist verschluckter Mageninhalt; frisches Blut, steigende Frequenz oder fallendes Hb sprechen für eine erneute Blutung. Der Blick in den Rachen entscheidet über eine zweite Narkose.

Nichttechnische Fertigkeiten ziehen sich durch den Fall: Aufgaben verteilen, laut zusammenfassen, im Team kommunizieren. Der Fixierungsfehler zeigt sich hier als Jagd nach einem Blutdruckwert statt nach dem Verlust. Notfallhandbücher wirken nur, wenn sie trainiert und verfügbar sind.

Für die Praxis heißt das: Überwachung über Nacht mit Monitor, Hb am Morgen, ehrliche Information der Eltern und eine kurze Nachbesprechung im Team, auch wenn alles gutgegangen ist.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 06

Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, der Schwall. Beim Umlagern erbricht das Kind gut 200 ml Blut und dekompensiert. Das widerlegt „blutet kaum noch“. Erkennbar war es vorher an Frequenz, Rekapillarisierung, Teerstuhl und dem stillen Kind.

Zweite Wendung, der rote Rachen. Bei der Laryngoskopie steht der Rachen voll Blut, die Sättigung fällt. Die leichte Intubation vor sechs Tagen sagt darüber nichts aus; entschieden wird die Lage in der Vorbereitung.

Dritte Wendung, die Bilanz. Nach der Blutstillung fördert die Magensonde 320 ml, und das Hb vor der Transfusion liegt bei 6,4 g/dl. Die Wendung kommt auch auf dem besten Weg und erweitert die Diagnose: Mehr als die Hälfte des Blutvolumens ist verloren. Erkennbar war das an der niedrigen etCO₂ bei unveränderter Beatmung und am Laktat.

Vierte Wendung, das dunkle Blut. Im Aufwachraum erbricht das Kind erneut Blut, der Reflex heißt: zurück in den Saal. Diesmal ist es alter Mageninhalt, erkennbar an Farbe, fallendem Puls, stabilem Hb und trockenen Logen.

Fünfte Wendung, Spasmus und Schaum. Wer tief oder im Exzitationsstadium extubiert, erlebt einen Laryngospasmus, bei Zögern mit hypoxischer Bradykardie, und danach rosa Schaum. Das Unterdrucklungenödem wird leicht als Aspiration oder Transfusionsreaktion gedeutet; Zeitachse, symmetrische B-Linien und ein nicht überladenes Herz führen zur Diagnose.

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Typische Fehlannahmen

  • „Der Blutdruck ist normal, also ist der Verlust klein.“ Kinder halten den Druck lange; die Hypotonie war in der großen Kohorte selten.
  • „Das Hb ist nur leicht gefallen.“ Das erste Hb ist eine Untergrenze, die Verdünnung folgt erst.
  • „Den Zugang legen wir nach der Maskeneinleitung.“ Das gilt für elektive Eingriffe, nicht für ein hypovolämisches Kind mit Blut im Magen.
  • „Die letzte Intubation war leicht.“ Schwierige Intubationen bei der Revision waren bei der Erstoperation unauffällig.
  • „Erst stabilisieren, dann einleiten.“ Stabil wird das Kind erst mit Tubus und Blutstillung; Kristalloid und Vasopressor verdecken den Verlust.
  • „Tief extubieren schont die Naht.“ Beim vollen Magen und frisch operierten Rachen ist die wache Extubation sicherer.
  • „Die Bradykardie beim Laryngospasmus ist vagal.“ Sie ist bis zum Beweis des Gegenteils hypoxisch.
  • „Lungenödem heißt Furosemid.“ Das Unterdrucklungenödem braucht positiven Druck; der Nutzen von Diuretika ist nicht belegt.

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Merksätze

Merksätze
  1. Beim Kind zeigt der Kreislauf den Blutverlust an Frequenz, Rekapillarisierung, Haut und Bewusstsein, lange bevor der Blutdruck fällt.
  2. Bei der Nachblutung nach Tonsillektomie liegt ein großer Teil des Verlusts verschluckt im Magen; das erste Hb ist eine Untergrenze.
  3. Zugang, Blut, zwei großlumige Saugungen, ein Team und ein laut besprochener Plan B stehen vor der Einleitung.
  4. Im Blut laryngoskopiert die Saugung mit, die Zahl der Versuche ist begrenzt, und ohne Kapnographiekurve liegt der Tubus nicht in der Trachea.
  5. Wach extubieren, Laryngospasmus in Stufen behandeln, Bradykardie als Hypoxie lesen, rosa Schaum mit PEEP behandeln.

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Aufgaben

Aufgabe 1

Ein fünfjähriges Kind, 19 kg, kommt am sechsten Tag nach Tonsillektomie mit einer Frequenz von 148/min, einem Druck von 96/70 mmHg und einem Hb von 10,4 g/dl. Die HNO-Kollegin hält die Lage für ruhig. Begründen Sie Ihre Einschätzung und nennen Sie die ersten drei Maßnahmen.

Das Kind ist im kompensierten hämorrhagischen Schock: Die Frequenz ist für ein ruhig sitzendes Kind zu hoch, die Blutdruckamplitude mit 26 mmHg schmal; Rekapillarisierung, Haut, Stuhl und Bewusstsein ergänzen das Bild. Der systolische Druck beruhigt nicht, weil Kinder ihn lange halten, das Hb ist eine Untergrenze, und das verschluckte Blut ist nirgends sichtbar. Die ersten Maßnahmen: sicherer Zugang, intraossär, wenn der nächste Venenversuch scheitert; Blut kreuzen und bereitstellen; Oberärztin und Saal jetzt informieren.

Aufgabe 2

Beschreiben Sie die Einleitung für dieses Kind nach dem Schwall beim Umlagern: Vorbereitung, Medikamente mit Dosis in mg/kg und absolut, und Ihr Vorgehen, wenn bei der Laryngoskopie der Rachen voll Blut steht.

Vorbereitet sind zwei großlumige Absaugungen, Tuben mit Cuff 5,0 und 4,5 mm, Führungsstab, beide Spatel, Larynxmaske der Größe 2, Blut im Saal, die HNO steril am Tisch und ein angesagter Plan B. Vorher läuft ein Bolus von 10 ml/kg, also 190 ml, das Kind wird präoxygeniert. Eingeleitet wird mit Esketamin 1 mg/kg (19 mg) und Rocuronium 1 mg/kg (19 mg). Im blutgefüllten Rachen wird großlumig abgesaugt, die zweite Saugung bleibt links liegen, die HNO drückt die Loge ab, laryngoskopiert wird direkt mit Führungsstab, höchstens zweimal nach deutscher Leitlinie. Ohne Kapnographiekurve wird der Tubus entfernt. Aufwachen lassen löst nichts, weil Blutung und voller Magen bleiben.

Aufgabe 3

Nach der Blutstillung schlägt die HNO-Kollegin eine tiefe Extubation mit Lidocain vor, damit die Naht nicht aufreißt. Wie antworten Sie, und wie extubieren Sie?

Das Anliegen ist berechtigt, die Lösung nicht. Die tiefe Extubation setzt einen Atemweg voraus, der ohne Schutzreflexe frei bleibt, und einen leeren Magen; beides fehlt, und das Kind durchläuft das Exzitationsstadium ohne Tubus, wo Laryngospasmen bei Tonsilleneingriffen bis 25 % erreichen. Lidocain senkt das Risiko, die Aspirationsgefahr bleibt. Extubiert wird nach erneutem Absaugen des Magens, vollständig antagonisiert, mit 100 % Sauerstoff, in Seitenlage, wenn das Kind die Augen öffnet und gezielt greift. Ein Husten ist das kleinere Risiko.

Aufgabe 4

Zehn Minuten nach einem Laryngospasmus hat das Kind eine Sättigung von 86 % unter 100 % Sauerstoff und rosa schaumiges Sekret. Nennen Sie die Differenzialdiagnosen, die Befunde, die zwischen ihnen unterscheiden, und Ihre Behandlung.

In Frage kommen Unterdrucklungenödem, Aspiration von Blut, transfusionsbedingte Volumenüberladung und transfusionsassoziierte Lungenschädigung. Für das Unterdrucklungenödem sprechen der Beginn Minuten nach der Obstruktion, eine bis zur Extubation gut oxygenierte Lunge, symmetrische B-Linien und ein kleiner, kräftiger linker Ventrikel mit schmaler V. cava. Aspiration verschlechtert sich eher über Stunden und seitenbetont, Überladung zeigt gestaute Venen. Behandelt wird mit Sauerstoff, PEEP über Maske oder Tubus, Oberkörperhochlage und Reintubation bei Erschöpfung auf der Intensivstation; Furosemid ist nach Hypovolämie nicht angezeigt.

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Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

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Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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