Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Warum der Fall lehrreich ist

Ein Basilarisverschluss während einer Wirbelsäulenoperation in Bauchlage, verdeckt von Restblockade, Opioid und Scopolamin, erkannt an beidseitigen Hirnstammzeichen und behandelt mit Thrombektomie ohne Lyse.

Lernziele
  1. Verzögertes Erwachen definieren und die Ursachen in einer festen Reihenfolge abarbeiten, die mit Atemweg und Relaxometrie beginnt und mit einer neurologischen Untersuchung endet.
  2. Eine Restblockade quantitativ messen, ihre Tiefe nach der ESAIC-Leitlinie einordnen und Sugammadex oder Neostigmin danach dosieren.
  3. Naloxon und Physostigmin als Tests mit klarer Frage einsetzen, richtig dosieren und ihre Ergebnisse, auch kurze Teilerfolge, kritisch lesen.
  4. Ein Hirnstammsyndrom an Pupillen, Blickmotorik, Streckmustern und beidseitigen Pyramidenbahnzeichen erkennen und bei Vorhofflimmern mit pausierter Antikoagulation an einen Basilarisverschluss denken.
  5. Die Evidenz für die Thrombektomie beim Basilarisverschluss kennen und begründen, warum die systemische Lyse nach einer großen Operation am Spinalkanal ausscheidet.
  6. Transport, Beatmung, Blutdruck und Narkose eines Patienten mit verschlossener A. basilaris so führen, dass bis zur Rekanalisation kein Gewebe verloren geht.

Kaum eine Situation ist im Saal so alltäglich wie ein Patient, der am Ende der Operation noch nicht wach ist. Meist ist die Erklärung harmlos: ein Rest Anästhetikum, ein Opioid, ein Rest Relaxans, ein alter Mensch, der länger braucht. Genau diese Alltäglichkeit macht den seltenen gefährlichen Fall so schwer erkennbar. Im Fall liegen drei harmlose Erklärungen gleichzeitig vor, und jede ist echt: Die TOF-Ratio beträgt 0,36, der Patient hat 15 mg Piritramid bekommen, und hinter dem Ohr klebt ein Scopolaminpflaster. Wer eine davon behebt, hat ein Erfolgserlebnis, und das ist die Falle.

Der Fall trainiert eine Denkbewegung, die gegen den Reflex geht: Jeder behobene Befund wird daraufhin geprüft, ob er das ganze Bild erklärt. Die Restblockade erklärt die flache Atmung, aber nicht das Koma bei einer TOF-Ratio von 0,96. Das Opioid erklärt die Bradypnoe, die auf Naloxon verschwindet, aber nicht die Pupillen, die eng bleiben. Das Scopolamin erklärt nichts davon, und trotzdem bessert Physostigmin für vier Minuten. Was alle Befunde erklärt, hat die Pflegekraft im ersten Knoten in einem Satz gesagt: Beim Umdrehen hat er beide Arme steif durchgestreckt und nach innen gedreht.

Nach der Diagnose wird der Fall nicht leichter: Die Atmung erlischt auf dem CT-Tisch, und die Neurologin schlägt mit der Leitlinie in der Hand eine Lyse vor. Die Information, die diese Lyse verbietet, hat im Raum nur die Anästhesie. In der Schlaganfallversorgung ist die Anästhesie deshalb nicht Transportdienst, sondern Mitentscheiderin.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Hintergrund

Verzögertes Erwachen: Definition und systematische Suche

Von verzögertem Erwachen spricht die Übersicht von Cascella und Mitarbeitern, wenn 30 bis 60 Minuten nach dem Ende einer Allgemeinanästhesie keine adäquate Bewusstseinslage erreicht ist; die Häufigkeit wird mit etwa 9 % angegeben. Die Ursachen ordnet die Übersicht in drei Gruppen: pharmakologisch (Überhang von Hypnotika, Opioiden, Benzodiazepinen, Relaxanzien, anticholinerg wirksamen Substanzen), metabolisch (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie, Hyperkapnie, Hypothermie) und neurologisch (Schlaganfall, Blutung, Krampfanfall, nichtkonvulsiver Status). Eine Hyponatriämie ist definiert als Serumnatrium unter 135 mmol/l; Verwirrtheit ist nach Cascella vor allem unter 120 mmol/l zu erwarten.

Die Zeitgrenze ist eine Definition, keine Wartezeit. Im Fall ruft der Assistenzarzt nach 23 Minuten an, formal noch zu früh. Zwei Befunde machen das Warten trotzdem falsch: eine Hypoventilation mit einem etCO₂ von 52 mmHg und die Beobachtung der Pflegekraft. Ein Streckmuster ist nie Teil eines normalen Erwachens.

UrsacheWas im Fall dafür sprichtWas dagegen sprichtSchneller Test
RestblockadeRocuronium 20 mg und 10 mg nachdosiert, eingeschränkte Nierenfunktion, Sevofluranerklärt kein Koma, sobald die TOF-Ratio über 0,9 liegtquantitative Relaxometrie, 1 min
OpioidPiritramid 15 mg, Bradypnoe, enge PupillenPupillen bleiben nach Naloxon eng, Koma bleibtNaloxon titriert, wenige Minuten
Zentral anticholinerges SyndromScopolaminpflaster, warme trockene Hautenge statt weiter Pupillen, keine Tachykardie, StreckmusterPhysostigmin, nur mit klarer Frage
MetabolischDiabetes, NiereninsuffizienzGlukose, Natrium, Temperatur unauffällig; paCO₂ 56 mmHg zu niedrig für eine CO₂-NarkoseBGA, 3 min
Nichtkonvulsiver StatusKoma ohne Erklärungerklärt weder Pupillen noch BlicklähmungEEG, eine Dreiviertelstunde
HirnstamminfarktVorhofflimmern, Apixaban pausiert, Protokoll 15:48 bis 15:58 Uhr, Streckmuster, Pupillen, Blicknichtsneurologische Untersuchung, 3 min; dann CT mit Angiographie

Die schnellsten Tests prüfen die harmlosen Ursachen; der wichtigste ist die Untersuchung mit Händen und Lampe, und sie wird übersprungen, sobald eine Zahl eine Erklärung anbietet.

Für die Praxis heißt das: Arbeiten Sie verzögertes Erwachen immer in derselben Reihenfolge ab, Atemweg, Relaxometrie, Opioid, BGA mit Glukose und Natrium, Temperatur, und schließen Sie jede Suche mit Pupillen, Blickmotorik, Motorik auf Schmerz und Babinski ab, auch wenn schon eine Ursache gefunden ist.

Restblockade: messen statt tasten, dosieren nach Tiefe

Die ESAIC-Leitlinie fordert vor der Extubation eine gemessene TOF-Ratio von mindestens 0,9 und teilt die Blockade nach Tiefe ein: tief bei einer Post-Tetanic-Count über 1 und TOF-Zahl 0, moderat bei einer TOF-Zahl von 1 bis 3, flach bei vier Antworten und einer Ratio unter 0,4. Die amerikanische Leitlinie empfiehlt ebenfalls die quantitative Relaxometrie. Getastet hatte der Assistenzarzt vier Antworten ohne Fading, gemessen waren es 0,36.

Wie gefährlich eine solche Blockade ist, zeigt die Fall-Kontroll-Studie von Murphy und Mitarbeitern. Unter 7459 Allgemeinanästhesien traten 61 kritische respiratorische Ereignisse im Aufwachraum auf; schwere Hypoxämie (52,4 %) und Verlegung der oberen Atemwege (35,7 %) waren am häufigsten. Die betroffenen Patienten hatten eine mittlere TOF-Ratio von 0,62, die Kontrollen von 0,98, und 73,8 % der Fälle lagen unter 0,7.

Die ESAIC empfiehlt Sugammadex für tiefe, moderate und flache Blockaden durch Aminosteroide in einer Dosis von 2 bis 4 mg/kg je nach Tiefe; Neostigmin kommt erst bei fortgeschrittener Spontanerholung, ab einer TOF-Ratio über 0,2, in einer Dosis von 40 bis 50 µg/kg in Frage. Bei einer Ratio von 0,36 sind damit beide Wege leitliniengerecht; Sugammadex wirkt schneller und vorhersagbarer, was hier zählt, weil die Blockade als Erklärung rasch ausgeschlossen werden muss.

Wirkstoff und LageDosisHerkunft
Sugammadex, flache bis tiefe Blockade2 bis 4 mg/kg je nach Tiefe; im Fall 2 mg/kg bei flacher Blockade
Sugammadex, tiefe Blockade mit PTC 1 bis 24 mg/kg
Sugammadex, sofortige Aufhebung nach Intubationsdosis16 mg/kg
Neostigmin, ab TOF-Ratio über 0,240 bis 50 µg/kg
Naloxon0,04 mg i.v. alle 2 min, bis 2 mg
Physostigmin0,5 bis 1 mg, Wiederholung frühestens nach 10 bis 15 min
Flumazenil (nur nach Benzodiazepin)0,2 bis 1 mg

Die Zahlen zu Sugammadex wirken widersprüchlich, weil die Quellen verschiedene Fragen beantworten. Jones und Mitarbeiter gaben 4 mg/kg bei tiefer Blockade mit einer Post-Tetanic-Count von 1 bis 2; bis zur TOF-Ratio 0,9 vergingen im geometrischen Mittel 2,9 Minuten, nach Neostigmin 70 µg/kg mit Glykopyrrolat 50,4 Minuten. Die Leitlinie der Difficult Airway Society nennt 16 mg/kg für die sofortige Aufhebung nach einer Intubationsdosis Rocuronium. Die ESAIC-Leitlinie gibt eine Spanne von 2 bis 4 mg/kg je nach Tiefe an. Die oft zitierte feste Zuordnung von 2 mg/kg zur moderaten und 4 mg/kg zur tiefen Blockade ließ sich in der hier geprüften Fassung der ESAIC-Leitlinie nicht wörtlich finden; der Fall folgt deshalb der Spanne der Leitlinie und wählt bei flacher Blockade ihr unteres Ende. Bei Neostigmin verwendete Jones 70 µg/kg, die ESAIC nennt 40 bis 50 µg/kg.

Für die Praxis heißt das: Messen Sie die Blockade quantitativ, ordnen Sie ihre Tiefe nach der ESAIC ein und dosieren Sie danach. Eine behobene Restblockade ist ein Befund, keine Diagnose des Komas.

Antidote als Tests: Naloxon und Physostigmin

Ein Antidot beantwortet eine Frage nur, wenn vorher klar ist, welche Antwort was bedeutet. Naloxon wird nach Cascella in Schritten von 0,04 mg alle zwei Minuten titriert, bis höchstens 2 mg. Ein Bolus von 0,4 mg, wie er im Fall als Reflex vorkommt, hebt die Analgesie schlagartig auf und treibt Druck und Frequenz. Die Antwort im Fall ist geteilt und gerade deshalb lehrreich: Die Atmung wird schneller, das Opioid war also beteiligt; die Pupillen bleiben eng, das Koma bleibt, das Opioid erklärt also nicht das ganze Bild.

Physostigmin ist das Antidot des zentral anticholinergen Syndroms. Dawson und Buckley empfehlen niedrige Dosen von 0,5 bis 1 mg und eine Wiederholung frühestens nach 10 bis 15 Minuten, weil höhere Dosen häufig cholinerge Toxizität verursachen; Krampfanfälle traten bei bis zu 2,5 % der Patienten auf. Zum anticholinergen Bild gehören weite Pupillen, heiße trockene Haut, Tachykardie und Unruhe oder Somnolenz. Stecknadelkopfgroße Pupillen passen nicht dazu. Die vier Minuten Besserung nach Physostigmin im Fall sind die gefährlichste falsche Fährte, weil sie beruhigen: Physostigmin kann über eine allgemeine cholinerge Aktivierung auch unspezifisch wecken, und ein Teil der Besserung kann dem Scopolamin gegolten haben, ohne dass das Scopolamin die Ursache des Komas war.

Vorsicht: Eine kurze Besserung nach einem Antidot ist kein Beweis. Entscheidend ist, ob alle Befunde verschwinden, die die vermutete Ursache erklären soll. Bleiben die Pupillen eng und die Arme gestreckt, ist die Suche nicht beendet.

Für die Praxis heißt das: Geben Sie Antidote titriert und einzeln, formulieren Sie vorher laut, welche Veränderung Sie erwarten, und werten Sie das Ergebnis danach, was sich nicht verändert hat.

Der Hirnstamm: Klinik des Basilarisverschlusses und perioperativer Schlaganfall

Der Basilarisverschluss macht nur 1 bis 2 % aller Schlaganfälle aus. Er wird leicht übersehen, weil er nicht halbseitig ist, sondern beidseitig, weil eine einzige Arterie über ihre Perforatoren beide Hälften der Brücke versorgt. Der Satz des Assistenzarztes, ein Schlaganfall sei doch halbseitig, beschreibt die vordere Strombahn, nicht die hintere.

Mittelhirn, Thalamus Wachheit, vertikaler Blick Brücke punktförmige Pupillen horizontale Blicklähmung, Schiefstand Abwärtsschlagen der Augen Pyramidenbahnen beidseits: Strecken, Babinski Verlängertes Mark Atemantrieb, Husten, Schlucken A. basilaris ein Gefäß, beide Seiten gestrichelt: Verschluss Im Fall: Koma, Pupillen 1,5 mm, keine Reaktion auf Naloxon, später Atempausen
Die Etagen des Hirnstamms und ihre Zeichen. Ein Verschluss der A. basilaris trifft die Brücke beidseits; reicht er nach oben, schwindet das Bewusstsein, schreitet die Ischämie fort, erlischt der Atemantrieb. Schema, nicht maßstäblich.

Die Befunde des Falles lassen sich Etage für Etage lesen. Stecknadelkopfgroße Pupillen, eine horizontale Blicklähmung mit erhaltenem vertikalem Puppenkopfreflex, ein Schiefstand der Bulbi und rhythmisches Abwärtsschlagen der Augen gehören zur Brücke. Das Strecken aller Extremitäten und der beidseitige Babinski zeigen, dass die Pyramidenbahnen auf beiden Seiten betroffen sind. Koma, spätere Atempausen, steigender Druck und fallende Frequenz zeigen, dass die Ischämie fortschreitet. Die Pupillen sind der Schlüssel der Differenzialdiagnose: Ein Opioid macht sie eng, ein pontiner Infarkt auch, aber nur beim Opioid werden sie nach Naloxon weiter.

Der perioperative Schlaganfall ist nach nichtkardialen, nichtneurochirurgischen Eingriffen selten. In der NSQIP-Auswertung von 523 059 Patienten lag die Inzidenz bei 0,1 %, und ein perioperativer Schlaganfall war mit einer etwa achtfach erhöhten 30-Tage-Sterblichkeit verbunden. Stumme Infarkte sind deutlich häufiger: In NeuroVISION hatten 7 % der Patienten ab 65 Jahren nach nichtkardialer Chirurgie einen Infarkt im MRT, verbunden mit kognitivem Abbau und Delir. Die SNACC-Leitlinie beschreibt die perioperative Versorgung von Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und verlangt eine frühe neurologische Beurteilung und bei neuem Defizit die sofortige Alarmierung. Vorhofflimmern mit unterbrochener Antikoagulation gehört zu diesem Risiko.

Das Protokoll des Falles enthält die zeitliche Spur. Um 15:48 Uhr springt das Vorhofflimmern spontan in einen Sinusrhythmus, um 15:55 Uhr fällt der EEG-Index ohne Änderung der Narkose von 44 auf 20, um 15:56 Uhr steigen der Druck und fällt die Frequenz, um 15:58 Uhr meldet der Operateur, der Patient bewege sich, und bekommt Rocuronium. Jede Beobachtung wurde einzeln erklärt, zu tief, zu flach, „presst“; zusammengelesen beschreiben sie den Moment der Embolie. Diese Deutung des Rhythmuswechsels ist pathophysiologisch plausibel, aber in den hier geprüften Quellen nicht eigens belegt.

Für die Praxis heißt das: Beidseitige Zeichen schließen einen Schlaganfall nicht aus, sie weisen auf die hintere Strombahn. Koma, enge Pupillen ohne Antwort auf Naloxon, Blicklähmung und Streckmuster sind ein Basilarisverschluss, bis die CT-Angiographie das Gegenteil zeigt.

Behandlung: Thrombektomie, Lyse, Transport und Narkose

Zwei randomisierte Studien haben die Thrombektomie beim Basilarisverschluss gegen die beste medikamentöse Behandlung geprüft. Beide fanden bei etwa der Hälfte der behandelten Patienten ein gutes funktionelles Ergebnis, doppelt so häufig wie in der Kontrollgruppe, und eine niedrigere Sterblichkeit, bei einem höheren Risiko symptomatischer Blutungen.

StudieZeitfensterPatientenGutes Ergebnis nach 90 TagenSterblichkeitSymptomatische Blutung
ATTENTIONbis 12 h nach geschätztem Verschluss340, Randomisierung 2:146 % gegenüber 23 %37 % gegenüber 55 %5 % gegenüber 0 %
BAOCHE6 bis 24 h nach Symptombeginn, Median 663 min21746 % gegenüber 24 %31 % gegenüber 42 %6 % gegenüber 1 %

In BAOCHE kamen Eingriffskomplikationen bei 11 % hinzu. Die ESO-ESMINT-Leitlinie von 2024 stützt sich auf Evidenz überwiegend sehr niedriger Sicherheit; sie hat die Thrombektomie zusätzlich zur besten medikamentösen Therapie in den Zeitfenstern bis 6 Stunden und von 6 bis 24 Stunden geprüft, schlägt die intravenöse Thrombolyse bis 24 Stunden nach Expertenkonsens vor, sofern keine Kontraindikation besteht, und zieht Lyse plus Thrombektomie der direkten Thrombektomie vor.

Hier liegt die vierte Wendung des Falles. Die Neurologin zitiert die Leitlinie richtig, das Anti-Xa ist unter der Nachweisgrenze, die Globaltests sind normal. Aber eine große Operation am Spinalkanal vor gut einer Stunde, mit über drei Segmente freigelegter und an einer Stelle übernähter Dura, ist eine allgemein anerkannte Kontraindikation der systemischen Lyse; ein epidurales Hämatom unter Lyse bedeutet Querschnitt. Das negative Anti-Xa beantwortet die Frage nach dem Apixaban, nicht die nach der Wunde. Die Kontraindikation ist klinisches Standardwissen; eine Zeitgrenze steht in keiner der hier geprüften Quellen, der Fall nennt deshalb keine.

Der Transport ist eine eigene Gefahrenzone. Ein Patient mit Ischämie des Hirnstamms kann jederzeit aufhören zu atmen, und im Fall geschieht das auf dem CT-Tisch. Im NAP4 trug die fehlende Kapnographie zu 74 % der Atemwegsereignisse mit Tod oder bleibender Hirnschädigung auf Intensivstation und in der Notaufnahme bei. Die deutsche S1-Leitlinie verlangt, jede Atemwegssicherung kapnographisch zu kontrollieren. Der Patient gehört deshalb kontrolliert beatmet und mit Kapnographie ins CT.

Solange die A. basilaris verschlossen ist, lebt die Brücke von Kollateralen, im Fall von der rechten A. communicans posterior und von dem, was die kleinen Äste noch führen. Diese Perfusion hängt am Druck. Die Anordnung des Operateurs, den Druck unter 140 mmHg systolisch zu halten, galt einem Patienten ohne Basilarisverschluss; die SNACC-Leitlinie rät bei Schlaganfallpatienten, Hypotonie zu vermeiden. Feste Zielwerte für den Blutdruck vor und nach der Rekanalisation nennt keine der hier geprüften Quellen; der Fall verwendet deshalb „Druck auf dem Ausgangsniveau“ und nennt keine Zahl. Für die Narkose zur Thrombektomie heißt das: niedrig titrierte Anästhetika, Noradrenalin bei jedem Druckabfall, Normokapnie, kein Propofolbolus; ob volatil oder intravenös, beantworten die geprüften Quellen nicht.

Nach der Rekanalisation drohen Blutung und Aspiration. Symptomatische intrakranielle Blutungen traten nach Thrombektomie bei 5 bis 6 % auf, und ein Infarkt der Brücke lähmt oft Husten und Schlucken. Eine frühe Sedierungspause macht die neurologische Beurteilung möglich; extubiert wird nach geprüften Schutzreflexen und einem Schluckscreening, nicht nach dem Augenöffnen.

Steigender Mitteldruck bei fallender Frequenz auf dem Weg ins CT: eine Antwort des Hirnstamms auf die fortschreitende Ischämie, kein Anlass, den Druck zu senken. Das etCO₂ fällt, weil der Patient erst antagonisiert und dann kontrolliert beatmet wird.

Für die Praxis heißt das: Bei Verdacht auf Basilarisverschluss alarmieren Sie früh, auch die Neuroradiologie, transportieren kontrolliert beatmet mit Kapnographie, senken den Druck nicht und bringen die Information über Operation und Wunde selbst in die Entscheidung über die Lyse ein.

Denkfehler und Teamarbeit

Der Assistenzarzt verankert sich auf dem Überhang, der Kollege bringt das anticholinerge Syndrom mit, bevor er den Patienten gesehen hat, der Operateur fragt nach seinem Fachgebiet. Stiegler und Mitarbeiter katalogisierten solche Fehler, darunter Anchoring und vorzeitigen Abschluss, und fanden sieben von neun beobachteten Fehlertypen in mehr als der Hälfte der simulierten Notfälle. Fioratou und Mitarbeiter beschreiben Fixierungsfehler als Konzentration auf einen Aspekt zulasten relevanterer Informationen und betonen, dass es dagegen keine einfache Lösung gibt.

Kognitive Hilfsmittel helfen, wenn sie eingeführt und geübt sind. In einer simulationsbasierten Studie verringerten Krisenchecklisten das Auslassen lebenswichtiger Schritte von 23 auf 6 %. Eine Übersicht fand zehn Simulationsstudien mit Verbesserung, aber auch drei ohne Verbesserung oder mit längeren Zeiten bis zu Diagnose und Therapie. Goldhaber-Fiebert und Howard nennen vier Voraussetzungen für die Einführung von Notfallhandbüchern und betonen Training und Verfügbarkeit. Die Kategorien des ANTS-Systems geben einer Nachbesprechung eine gemeinsame Sprache.

Für die Praxis heißt das: Machen Sie die neurologische Untersuchung zu einem festen Schritt einer geübten Handlungshilfe für verzögertes Erwachen und besprechen Sie Ereignisse wie dieses im ganzen Team, mit dem Blick auf das System statt auf die Person.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Die Wendungen im Fall

Erste Wendung, die TOF-Ratio von 0,96. Die Restblockade war real und ist behoben, und der Patient wacht trotzdem nicht auf. Sie hat verdeckt, dass die flache Atmung und die fehlende Reaktion zwei verschiedene Ursachen haben. Zu erkennen war das schon im ersten Knoten am Satz der Pflegekraft über die gestreckten Arme und im Protokoll, das vor dem Knoten angefordert werden konnte.

Zweite Wendung, die Untersuchung. Nach Naloxon atmet der Patient schneller, aber die Pupillen bleiben stecknadelkopfgroß. Die Augen stehen verschieden hoch, folgen beim Kopfdrehen nicht zur Seite und schlagen in Abständen nach unten; alle Extremitäten strecken sich, der Babinski ist beidseits positiv. Verdeckt hatten sie Opioid und Scopolamin; zu erkennen war sie an allem, was kein Antidot veränderte.

Dritte Wendung, das CT. Nach der richtigen Diagnose erlischt auf dem CT-Tisch die Eigenatmung, die Pupillen werden punktförmig, der Druck steigt bei fallender Frequenz, und die CT-Pflegekraft will auf Anordnung des Operateurs Urapidil geben. Wer mit CPAP und ohne Kapnographie transportiert hat, erlebt eine unbemerkte Apnoe mit Hypoxie. Zu erkennen war die Gefahr an den Atempausen, die schon im Saal auftraten.

Vierte Wendung, die Lyse. Die CT-Angiographie bestätigt den Verschluss, und die Neurologin schlägt mit der Leitlinie die Kombination aus Lyse und Thrombektomie vor. Die Wendung verdeckt nicht die Diagnose, sondern die Kontraindikation, die nur die Anästhesie kennt: die freigelegte und übernähte Dura vor gut einer Stunde.

Auf den Nebenwegen warten falsche Bestätigungen: das MRT der Lendenwirbelsäule mit einer harmlosen Flüssigkeitsschicht nach einer Dreiviertelstunde, das EEG ohne epileptische Muster, Physostigmin, das für vier Minuten ein Augenlid hebt.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Typische Fehlannahmen

  • „Vier getastete Antworten ohne Fading heißen: keine Restblockade.“ Gemessen waren es 0,36; Tastgefühl ersetzt keine Relaxometrie.
  • „Naloxon hat gewirkt, also war es das Opioid.“ Es hat die Atmung verbessert, nicht die Pupillen und nicht das Koma.
  • „Physostigmin hat kurz geweckt, also war es das Scopolamin.“ Eine unspezifische Weckreaktion ohne Änderung der Pupillen beweist nichts.
  • „Ein Schlaganfall ist halbseitig.“ Der Basilarisverschluss ist beidseitig.
  • „Hoher Druck nach einer Wirbelsäulenoperation wird gesenkt.“ Nicht bei einer verschlossenen A. basilaris, deren Kollateralen am Druck hängen.
  • „Die Leitlinie schlägt Lyse plus Thrombektomie vor, und das Anti-Xa ist negativ.“ Die Leitlinie gilt ohne Kontraindikation; eine Operation am Spinalkanal vor einer Stunde ist eine.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Merksätze

Merksätze
  1. Verzögertes Erwachen wird systematisch abgearbeitet, und die Suche endet immer mit Pupillen, Blick, Motorik und Babinski.
  2. Eine behobene Ursache beweist nicht, dass sie die einzige war; prüfen Sie nach jedem Antidot, was sich nicht verändert hat.
  3. Koma mit engen Pupillen ohne Antwort auf Naloxon, Blicklähmung und beidseitigem Strecken ist ein Basilarisverschluss, bis die CT-Angiographie das Gegenteil zeigt.
  4. Die Thrombektomie verbessert beim Basilarisverschluss das Ergebnis bis 24 Stunden; die Lyse scheidet nach einer großen Operation am Spinalkanal aus.
  5. Kontrolliert beatmen mit Kapnographie, den Druck nicht senken, früh alarmieren: Die Zeit bis zur Rekanalisation entscheidet.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Aufgaben

Aufgabe 1

Ein Patient in der achten Lebensdekade atmet 25 Minuten nach Ende einer balancierten Anästhesie spontan über den Tubus, öffnet die Augen nicht und hat ein etCO₂ von 52 mmHg. Die getastete TOF-Serie zeigt vier Antworten. In welcher Reihenfolge gehen Sie vor?

Tubus belassen und die Atmung unterstützen, dann die Restblockade quantitativ messen, weil nur eine gemessene TOF-Ratio von mindestens 0,9 eine Restblockade ausschließt. Parallel BGA, Temperatur, Pupillen und Protokoll. Opioide werden mit Naloxon in Schritten von 0,04 mg titriert. Die Suche endet mit einer neurologischen Untersuchung, auch wenn eine Ursache bereits gefunden ist.

Aufgabe 2

Die gemessene TOF-Ratio beträgt 0,36 bei vier Antworten. Wie ordnen Sie die Blockade ein, und welche Antagonisierung wählen Sie? Wie gehen Sie mit den unterschiedlichen Dosisangaben für Sugammadex um?

Vier Antworten und eine Ratio unter 0,4 sind nach der ESAIC eine flache Blockade. Sugammadex wird in einer Spanne von 2 bis 4 mg/kg je nach Tiefe empfohlen, bei flacher Blockade genügt das untere Ende; Neostigmin 40 bis 50 µg/kg ist ab einer Ratio über 0,2 ebenfalls leitliniengerecht, wirkt aber langsamer. 4 mg/kg stammen aus einer Studie bei tiefer Blockade mit PTC 1 bis 2, 16 mg/kg sind für die sofortige Aufhebung nach Intubationsdosis gedacht.

Aufgabe 3

Nach Antagonisierung und 0,12 mg Naloxon atmet der Patient fünfzehnmal pro Minute, die Pupillen sind 1,5 mm weit, die Augen stehen verschieden hoch, der horizontale Puppenkopfreflex fehlt, auf Schmerz strecken sich alle Extremitäten, der Babinski ist beidseits positiv. Welche Diagnose stellen Sie, und was veranlassen Sie?

Ein Hirnstammsyndrom beidseits; bei Vorhofflimmern mit pausierter Antikoagulation ein Basilarisverschluss, bis die Angiographie das Gegenteil zeigt. Stroke-Alarm, CT mit Angiographie in einem Durchgang, Tubus belassen, Aufgaben verteilen, Neuroradiologie früh verständigen. Die Thrombektomie verdoppelte in ATTENTION den Anteil guter Ergebnisse von 23 auf 46 %.

Aufgabe 4

Die CT-Angiographie zeigt einen Verschluss der A. basilaris. Das Anti-Xa ist negativ, die Wirbelsäulenoperation mit freigelegter Dura endete vor gut einer Stunde. Die Neurologin möchte lysieren, der Operateur hat einen systolischen Druck unter 140 mmHg angeordnet. Wie entscheiden Sie?

Keine Lyse: Die Leitlinie schlägt sie nur ohne Kontraindikation vor, und eine große Operation am Spinalkanal vor einer Stunde ist eine allgemein anerkannte Kontraindikation. Direkte Thrombektomie so rasch wie möglich; sie ist bis 12 Stunden und zwischen 6 und 24 Stunden mit Nutzen geprüft. Den Druck nicht senken, weil die Kollateralen am Perfusionsdruck hängen; der Operateur bekommt die Begründung. Transport und Narkose kontrolliert beatmet mit Kapnographie.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Abschlussquiz

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Masterclass · Clinical Mystery · Fall 12

Literatur

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

  1. Cascella M, Bimonte S, Di Napoli R. Delayed Emergence from Anesthesia: What We Know and How We Act. Local and Regional Anesthesia. 2020;13:195-206. doi:10.2147/LRA.S230728 PMID 33177867 Übersichtsarbeit.
  2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al.. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology. 2014;170(3):G1-G47. doi:10.1530/EJE-13-1020 PMID 24569125 Leitlinie.
  3. Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, Lamperti M, Afshari A, Hristovska AM, et al.. Peri-operative management of neuromuscular blockade: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology. 2023;40(2):82-94. doi:10.1097/EJA.0000000000001769 PMID 36377554 Leitlinie.
  4. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, Dutton RP, Lien CA, Grant SA, et al.. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138(1):13-41. doi:10.1097/ALN.0000000000004379 PMID 36520073 Leitlinie.
  5. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS. Residual Neuromuscular Blockade and Critical Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anesthesia & Analgesia. 2008;107(1):130-137. doi:10.1213/ane.0b013e31816d1268 PMID 18635478 Beobachtungsstudie.
  6. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 2008;109(5):816-824. doi:10.1097/ALN.0b013e31818a3fee PMID 18946293 Randomisierte kontrollierte Studie.
  7. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al.. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(6):827-848. doi:10.1093/bja/aev371 PMID 26556848 Leitlinie.
  8. Dawson AH, Buckley NA. Pharmacological management of anticholinergic delirium–theory, evidence and practice. British Journal of Clinical Pharmacology. 2016;81(3):516-524. doi:10.1111/bcp.12839 PMID 26589572 Übersichtsarbeit.
  9. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J, Räty S, Cimflova P, Georgiopoulos G, et al.. European Stroke Organisation and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. European Stroke Journal. 2024;9(4):835-884. doi:10.1177/23969873241257223 PMID 38752743 Leitlinie.
  10. Mashour GA, Shanks AM, Kheterpal S. Perioperative Stroke and Associated Mortality after Noncardiac, Nonneurologic Surgery. Anesthesiology. 2011;114(6):1289-1296. doi:10.1097/ALN.0b013e318216e7f4 PMID 21478735 Registerauswertung.
  11. Mrkobrada M, Chan MTV, Cowan D, Campbell D, Wang CY, Torres D, et al.. Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. The Lancet. 2019;394(10203):1022-1029. doi:10.1016/S0140-6736(19)31795-7 PMID 31422895 Kohortenstudie.
  12. Vlisides PE, Moore LE, Whalin MK, Robicsek SA, Gelb AW, Lele AV, et al.. Perioperative Care of Patients at High Risk for Stroke During or After Non-cardiac, Non-neurological Surgery: 2020 Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2020;32(3):210-226. doi:10.1097/ANA.0000000000000686 PMID 32433102 Leitlinie.
  13. Jovin TG, Li C, Wu L, Wu C, Chen J, Jiang C, et al.. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine. 2022;387(15):1373-1384. doi:10.1056/NEJMoa2207576 PMID 36239645 Randomisierte kontrollierte Studie.
  14. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(5):632-642. doi:10.1093/bja/aer059 PMID 21447489 Registerauswertung.
  15. Piepho T, Kriege M, Byhahn C, Cavus E, Dörges V, Ilper H, et al.. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2023 (AWMF-Registernummer 001-028). 2023. Leitlinie.
  16. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, Sun J, Han H, Yuan G, et al.. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine. 2022;387(15):1361-1372. doi:10.1056/NEJMoa2206317 PMID 36239644 Randomisierte kontrollierte Studie.
  17. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. British Journal of Anaesthesia. 2012;108(2):229-235. doi:10.1093/bja/aer387 PMID 22157846 Beobachtungsstudie.
  18. Fioratou E, Flin R, Glavin R. No simple fix for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications. Anaesthesia. 2010;65(1):61-69. doi:10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x PMID 20121773 Übersichtsarbeit.
  19. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, Lipsitz SR, Berry WR, Ziewacz JE, et al.. Simulation-Based Trial of Surgical-Crisis Checklists. New England Journal of Medicine. 2013;368(3):246-253. doi:10.1056/NEJMsa1204720 PMID 23323901 Randomisierte kontrollierte Studie.
  20. Marshall S. The Use of Cognitive Aids During Emergencies in Anesthesia. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(5):1162-1171. doi:10.1213/ANE.0b013e31829c397b PMID 24029855 Übersichtsarbeit.
  21. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK. Implementing Emergency Manuals: Can Cognitive Aids Help Translate Best Practices for Patient Care During Acute Events?. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(5):1149-1161. doi:10.1213/ANE.0b013e318298867a PMID 24108251 Übersichtsarbeit.
  22. Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. British Journal of Anaesthesia. 2003;90(5):580-588. doi:10.1093/bja/aeg112 PMID 12697584 Grundlagenarbeit.
  23. Leitinger M, Trinka E, Gardella E, Rohracher A, Kalss G, Qerama E, et al.. Diagnostic accuracy of the Salzburg EEG criteria for non-convulsive status epilepticus: a retrospective study. The Lancet Neurology. 2016;15(10):1054-1062. doi:10.1016/S1474-4422(16)30137-5 PMID 27571157 Beobachtungsstudie.