Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Ein TRALI Typ II nach Plasma und Erythrozyten bei dekompensierter Leberzirrhose und beginnender Infektion, reflexhaft als Überwässerung gedeutet und am Echo mit enger Vena cava als Permeabilitätsödem erkannt.

Luftnot nach einer Transfusion ruft fast immer denselben Gedanken auf: zu viel Volumen. Der Reflex hat einen Grund, denn die Überwässerung ist tatsächlich häufig, und bei einem Patienten mit Aszites, Ödemen und einer Bilanz von plus 1,8 l scheint die Erklärung auf der Hand zu liegen. Die Gastroenterologin sagt es im Fall ausdrücklich: „Der ist doch einfach überwässert, der hat seit gestern fast zwei Liter mehr drin.“ Das NT-proBNP ist mit 480 ng/l nicht normal, im Ultraschall finden sich beidseits B-Linien. Jeder dieser Befunde passt zur Überwässerung, und keiner beweist sie.

Der Fall trainiert, eine akute Lungenschädigung unter Transfusion an Befunden zu trennen, die nicht in die Gewohnheit passen: ein Blutdruck von 94/52 mmHg statt einer Hypertonie, Fieber von 38,4 °C, ein hyperdynamer linker Ventrikel und eine Vena cava von 1,4 cm, die mit der Atmung kollabiert. Wer dann Furosemid gibt, bekommt die Antwort des Kreislaufs: 150 ml Urin, ein Druck von 82/44 mmHg und eine Sättigung, die nicht steigt. Genau dort hätte die Hypothese wechseln müssen.

Der Fall beginnt aber früher, mit einer Anordnung. Vier Plasma und zwei Konserven, „damit der INR für morgen passt“, bei einer Blutung, die seit der Ligatur steht. Die richtige Indikationsstellung ist die wirksamste Prävention des TRALI. Fallinspiration war ein Fallbericht über ein TRALI bei terminaler Lebererkrankung und Sepsis;1 der Fall hier ist neu konstruiert.

Transfusion bei Leberzirrhose: Indikation vor Risiko

Bei akuter Varizenblutung empfiehlt die Praxisempfehlung der amerikanischen Lebergesellschaft, Erythrozyten mit einem Hämoglobinziel um 7 g/dl zu geben, sofern Begleiterkrankungen kein höheres Ziel verlangen.2 Plasma und Thrombozyten sollen nicht nach INR- oder Thrombozytenzielwerten gegeben werden, weil ein Nutzen nicht belegt ist.2 Dahinter steht ein verändertes Verständnis der Gerinnung bei Zirrhose: Der INR misst nur die verminderten prokoagulatorischen Faktoren, nicht die ebenso verminderten Antikoagulanzien, und bildet das Blutungsrisiko deshalb schlecht ab. Plasma senkt den INR bei Zirrhose zudem nur wenig, belastet aber mit Volumen, und das bei einem Patienten, dessen Pfortaderdruck mit dem Volumen steigt.

Im Fall steht der Patient nach vier Ligaturen am Morgen ohne frisches Blut, das Hämoglobin liegt bei 6,9 g/dl, der INR bei 2,2, die Thrombozyten bei 58 G/l. Leitliniengerecht ist eine Konserve, langsam, mit Überwachung und Kontrolle danach; die Falldatei nennt dafür eine Einheit über 2 Stunden. Plasma zur INR-Korrektur „für morgen“ hat keine Indikation. Am zweiten Tag wiederholt sich die Frage: Hämoglobin 6,6 g/dl, INR 2,4, und für einen neuen zentralen Zugang möchte der Kollege „vorher Plasma“. Die Antwort ist dieselbe: eine Konserve, kein Plasma zur INR-Korrektur, ultraschallgesteuerte Punktion.

Warum ist das mehr als Sparsamkeit? Weil Patienten mit Leberzirrhose zu den empfänglichsten Empfängern überhaupt gehören. In einer Kohorte von Intensivpatienten mit gastrointestinaler Blutung betrug die TRALI-Inzidenz unter den 150 transfundierten Patienten 15 %; Patienten mit terminaler Lebererkrankung erkrankten in 29 % gegenüber 1 % ohne, und Plasma war in 86 % der Fälle zeitlich mit dem TRALI verbunden.3 In der großen Surveillance-Studie von Toy und Mitarbeitern waren chronischer Alkoholmissbrauch, Schock und positive Flüssigkeitsbilanz Risikofaktoren des Empfängers, Plasma von Spenderinnen mit einer Odds Ratio von 4,5 ein Risikofaktor des Produkts.4 Der Patient im Fall bringt Zirrhose, einen Alkoholkonsum bis vor einem Monat, eine Bilanz von plus 1,8 l und eine beginnende Infektion mit.

Für die Praxis heißt das: Ohne Blutung kein Plasma zur INR-Korrektur, Erythrozyten restriktiv mit einem Ziel um 7 g/dl, eine Einheit nach der anderen, und vor jeder Transfusion Atmung, Sättigung und Bilanz dokumentieren, damit eine spätere Verschlechterung eingeordnet werden kann.

Pathophysiologie: Permeabilitätsödem und hydrostatisches Ödem

TRALI und TACO führen beide zu einem Lungenödem, aber auf entgegengesetzten Wegen. Beim TRALI beschreibt das Zwei-Treffer-Modell eine Vorschädigung, die neutrophile Granulozyten in der Lungenstrombahn aktiviert und festhält, etwa Infektion, Operation oder Grunderkrankung; der zweite Treffer kommt mit dem Blutprodukt, durch Antikörper gegen Leukozytenantigene oder durch Mediatoren, und löst die Schrankenstörung aus.5 Die Folge ist ein proteinreiches Permeabilitätsödem bei normalem oder niedrigem Füllungsdruck, klinisch wie ein ARDS. TACO dagegen ist ein hydrostatisches Ödem: Das zugeführte Volumen übersteigt, was Herz und Kreislauf aufnehmen können, der linksatriale Druck steigt, und Flüssigkeit tritt in das Interstitium und die Alveolen.5

Aus diesen Mechanismen folgen die Befunde am Bett. Beim TACO ist der Kreislauf voll: Blutdruckanstieg, gestaute Halsvenen, eine weite, wenig atemvariable Vena cava, oft ein schlechter Ventrikel. Beim TRALI ist das Gefäßbett eher leer, weil Plasma in die Lunge verloren geht und Mediatoren die Gefäße weit stellen: Hypotonie, Tachykardie, hyperdynamer Ventrikel, enge Vena cava, dazu häufig Fieber. Im Fall trifft das zweite Muster zu, Befund für Befund. Die Bronchoskopie auf einem Nebenweg zeigt, was ein Permeabilitätsödem ist: schaumiges, rosafarbenes Sekret in allen Segmenten, kein Mageninhalt.

Die B-Linien im Lungenultraschall helfen bei dieser Unterscheidung nicht. Sie zeigen Wasser im Interstitium, gleich aus welchem Grund. Wer B-Linien als Beweis der Überwässerung liest, hat nur bewiesen, dass die Lunge nass ist. Entscheidend ist, woher das Wasser kommt, und das zeigen Herz und Vena cava.

Für die Praxis heißt das: Ein Lungenödem unter Transfusion ist entweder hydrostatisch oder entzündlich; die Füllung des Kreislaufs trennt beide, die Lunge allein nicht.

Definitionen und Differenzialdiagnose

Die Konsensus-Neudefinition von 2019 verlangt für ein TRALI einen akuten Beginn während oder bis sechs Stunden nach der Transfusion, eine Hypoxämie mit einem P/F-Quotienten von 300 oder weniger oder einer SpO₂ unter 90 % unter Raumluft, beidseitige Ödemzeichen in der Bildgebung und keine linksatriale Hypertonie als Hauptursache.6 Sie unterscheidet TRALI Typ I ohne und Typ II mit Risikofaktoren für ein ARDS; für Typ II muss die Atmung in den zwölf Stunden vor der Transfusion stabil gewesen sein.6 Im Fall ist sie das: SpO₂ 95 bis 97 % mit 2 l Sauerstoff, Atemfrequenz 18/min. Die beginnende Infektion ist der Risikofaktor, der aus einem Typ I einen Typ II macht, und zugleich der erste Treffer.

Die internationale Surveillance-Definition des TACO verlangt eine respiratorische Verschlechterung und/oder ein Lungenödem während oder bis zwölf Stunden nach der Transfusion und insgesamt mindestens drei Kriterien.7 Neben Atmung und Ödem zählen Kreislaufzeichen wie Tachykardie, Hypertonie und Halsvenenstauung, Zeichen der Flüssigkeitsüberladung wie positive Bilanz oder Ansprechen auf Diuretika und ein Biomarker: BNP oder NT-proBNP über dem altersspezifischen Referenzbereich und mehr als 1,5-fach über dem Wert vor der Transfusion.8 Fieber schließt TACO nicht aus, und eine Hypotonie kann bei akutem Kreislaufversagen das erste Zeichen sein.8 Die Definition ist ausdrücklich für Meldung und Surveillance gedacht, nicht als klinische Diagnose in Echtzeit.8

Die Zeitachse trennt also nicht. Die Unterscheidung gelingt am Kreislauf, und neben TRALI und TACO gehören weitere Erklärungen auf die Liste, die im Fall alle ihre Anhänger finden.

Das NT-proBNP verdient einen eigenen Satz. Es ist in der TACO-Definition ein unterstützendes Kriterium, und zwar im Vergleich mit dem Wert vor der Transfusion.8 Ein einzelner Wert ohne Ausgangswert ist wenig aussagekräftig, und bei Zirrhose und eingeschränkter Nierenfunktion, im Fall Kreatinin 1,3 mg/dl, ist er noch schwerer zu deuten. Das Echo zählt mehr als der Biomarker.

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie bei Atemnot unter Transfusion beide Definitionen, und lassen Sie das Echo entscheiden; Hypotonie, enge Vena cava und hyperdynamer Ventrikel sprechen gegen ein hydrostatisches Ödem, auch wenn Bilanz und Biomarker etwas anderes nahelegen.

Management: stoppen, sichern, melden, nicht entwässern

Die ersten Minuten sind bei jeder akuten Transfusionsreaktion gleich: die Transfusion stoppen, den Zugang offen halten, Sauerstoff hoch, Beutel und Begleitschein sichern, die Identität prüfen, Blutbank und Oberarzt informieren. Die Transfusionsmedizin sagt es im Fall knapp: „Stoppen, Beutel zurück, Proben abnehmen. Wir prüfen die Spender auf Antikörper. Bis dahin nur, was wirklich nötig ist.“ Die Behandlung des TRALI selbst ist unterstützend.5 Eine spezifische Therapie gibt es nicht; Kortikosteroide haben keinen belegten Nutzen, die hohe Dosis von 1000 mg Methylprednisolon im Fall bringt ein Infektionsrisiko ohne Gegenwert.

Das Diuretikum ist die gefährlichste Maßnahme dieses Falles, weil es so vernünftig aussieht. Bei einem Permeabilitätsödem mit engem Gefäßbett senkt Furosemid die Vorlast weiter, ohne das Ödem zu verringern, denn das Wasser ist nicht aus Überdruck in der Lunge, sondern durch eine undichte Schranke. Im Fall fällt der Druck nach 40 mg auf 82/44 mmHg, nach weiteren 80 mg auf 76/40 mmHg, und das Kreatinin steigt am Abend auf 2,1 mg/dl, bei Zirrhose mit hepatorenaler Gefahr. Die Sättigung bleibt unverändert. Ein ausbleibender Effekt der Diurese ist kein Grund für eine höhere Dosis, sondern ein Befund gegen TACO; das Ansprechen auf Diuretika ist in der TACO-Definition ein Kriterium der Überladung.8

Gegen die Hypotonie hilft titriertes Noradrenalin, im Fall mit 0,1 µg/kg/min begonnen (Herstellerangabe), statt großer Volumenboli, die das Ödem verstärken. Die Antibiotikatherapie nach Blutkulturen und Aszitespunktion ist bei Fieber, Procalcitonin 0,9 µg/l und 180 Granulozyten/µl im Aszites begründet; nach Varizenblutung gehört eine Antibiotikaprophylaxe ohnehin zum Standard, die Empfehlung nennt meist Ceftriaxon 1 g alle 24 Stunden für bis zu fünf Tage.2 Im Fall werden 2 g Ceftriaxon gegeben (Herstellerangabe), eine Dosis für die Behandlung einer Infektion.

Die Meldung gehört zur Behandlung. Ein TRALI ist eine schwerwiegende Transfusionsreaktion, die über die Blutbank an die Hämovigilanz geht; nur so wird die Spenderin gefunden und von weiteren Plasmaspenden ausgeschlossen. Dass Plasma von Spenderinnen ein Risikofaktor ist und mit weniger solchem Plasma die TRALI-Inzidenz von 2,57 auf 0,81 pro 10 000 transfundierte Einheiten sank, zeigt, wie Surveillance weitere Fälle verhindert.4

Für die Praxis heißt das: Bei Atemnot unter Transfusion zuerst stoppen und sichern, dann Echo und Vena cava, dann entscheiden. Furosemid nur bei Zeichen der Überwässerung, Noradrenalin gegen die Hypotonie, Meldung noch am selben Tag.

Atemunterstützung: High-Flow, Intubation, Beatmung und Bauchlage

Das TRALI verläuft wie ein ARDS, und es wird wie eines behandelt. Die ESICM-Leitlinie empfiehlt High-Flow über die Nase bei akutem hypoxämischem Versagen ohne Beatmung, um die Intubationsrate zu senken; einen Effekt auf die Sterblichkeit konnte sie nicht belegen.9 Zu NIV oder CPAP gegenüber High-Flow gibt sie bei unselektierten Patienten keine Empfehlung und nennt als Sorge, dass eine verzögerte Intubation das Ergebnis verschlechtern kann.9 Beim Patienten im Fall kommen zwei Gründe gegen NIV hinzu: die hepatische Enzephalopathie mit Flapping-Tremor und die Aspirationsgefahr nach Endoskopie. Auf dem Nebenweg erbricht er unter der Maske.

Ein High-Flow-Versuch braucht deshalb vorher festgelegte Abbruchkriterien. Ein Hilfsmittel ist der ROX-Index, SpO₂/FiO₂ geteilt durch die Atemfrequenz. In der Validierungskohorte von Roca und Mitarbeitern wurden 68 von 191 Patienten intubiert; ein ROX unter 2,85 nach 2 Stunden, unter 3,47 nach 6 Stunden und unter 3,85 nach 12 Stunden sagte ein Versagen voraus, ein ROX von mindestens 4,88 ein geringeres Intubationsrisiko.10 Um 17:10 Uhr liegt der Patient bei SpO₂ 89 % mit FiO₂ 0,9 und einer Atemfrequenz von 34/min, also bei einem ROX von 2,9; dreißig Minuten später bei SpO₂ 86 % und 38/min bei 2,5, und er schläft zwischendurch ein. Der Index wurde nicht für TRALI entwickelt, aber die Richtung ist eindeutig, und die Somnolenz ist ein eigenes Abbruchkriterium.

Die Intubation eines hypoxämischen, hypotonen Patienten ist die gefährlichste Minute des Falles. Präoxygenierung mit High-Flow, laufendes Noradrenalin, Videolaryngoskop, die erfahrenste Person am Kopf und eine kreislaufschonende Einleitung, im Fall Ketamin 1 mg/kg und Rocuronium 1,2 mg/kg (Herstellerangabe). Kreislaufschonend heißt hier: kein Propofol 2 mg/kg in einen leeren Kreislauf. Ketamin ist aber kein Freibrief. In der randomisierten RSI-Studie mit 2365 kritisch kranken Erwachsenen unterschied sich die Krankenhaussterblichkeit bis Tag 28 zwischen Ketamin und Etomidat nicht, 28,1 % gegenüber 29,1 %; ein kardiovaskulärer Kollaps trat unter Ketamin sogar häufiger auf, 22,1 % gegenüber 17,0 %.11 Der Vasopressor muss also vor der Einleitung laufen, gleich welches Hypnotikum.

Nach der Intubation gilt die lungenprotektive Beatmung. Die ESICM-Leitlinie empfiehlt Tidalvolumina von 4 bis 8 ml/kg Standardkörpergewicht und einen Plateaudruck unter 30 cmH₂O.9 Der Fall verwendet 6 ml/kg Standardkörpergewicht; 10 ml/kg nach dem tatsächlichen Gewicht von 86 kg wären 860 ml, und auf diesem Nebenweg steigt der Plateaudruck auf 36 cmH₂O, links wird das Atemgeräusch leiser. Zur Frage höherer gegen niedrigerer PEEP-Strategie gibt die Leitlinie keine Empfehlung, von lang dauernden Rekrutierungsmanövern mit einem Atemwegsdruck von mindestens 35 cmH₂O über eine Minute oder länger rät sie ab.9 Ein PEEP von 20 ohne Blick auf den Kreislauf drückt im Fall den Druck auf 72/38 mmHg und vergrößert den rechten Ventrikel.

Um 06:00 Uhr liegt der P/F-Quotient knapp unter 100, ein schweres ARDS in den Kategorien der Berlin-Definition, die die Leitlinie verwendet: mittelschwer bei 100 bis 200, schwer unter 100.9 Die Leitlinie empfiehlt die Bauchlage bei mittelschwerem bis schwerem ARDS mit einem P/F-Quotienten unter 150, in langen Sitzungen von 16 Stunden oder mehr.9 Die ECMO empfiehlt sie bei schwerem ARDS in einem Zentrum mit Erfahrung;9 im Fall lehnt das Zentrum bei dekompensierter Zirrhose ab und fragt als Erstes, ob eine Bauchlage durchgeführt wurde. Nach 16 Stunden Bauchlage steigt der Quotient auf 180.

Für die Praxis heißt das: High-Flow ja, aber mit festgelegter Neubewertung und klaren Abbruchkriterien, keine NIV bei Enzephalopathie und Aspirationsgefahr, Intubation mit laufendem Vasopressor, dann 6 ml/kg Standardkörpergewicht, Plateau unter 30 cmH₂O und bei einem P/F unter 150 früh auf den Bauch.

Nachsorge: Spenderbefund, weitere Transfusionen und das Gespräch

Am Tag nach der Reaktion ruft die Blutbank an: Bei einer Plasmaspenderin wurden Antikörper gegen Leukozytenantigene gefunden. Der Befund schließt den Kreis, aber er macht die Diagnose nicht: Das TRALI ist eine klinische Diagnose nach Definition, und der Spenderbefund ist eine Bestätigung, kein Kriterium.6 Er betrifft vor allem die Spenderin und künftige Empfänger, weniger den Patienten selbst.

Daraus folgt, was nicht zu tun ist. Ein TRALI ist keine Allergie des Patienten, und es gehört nicht als solche in einen Pass. Die Antikörper saßen im Plasma der Spenderin, nicht im Blut des Patienten. Wenn er wieder eine Konserve braucht, bekommt er eine, mit derselben Sorgfalt wie beim ersten Mal: restriktiv, langsam, überwacht. Am zweiten Tag ist das der Fall. Was er nicht bekommt, ist Plasma ohne Indikation.

Nach Stabilisierung, im Fall mit einer Bilanz von plus 4,2 l und einem Druck ohne Noradrenalin, ist eine vorsichtige negative Bilanz sinnvoll, mit Blick auf Kreislauf und Niere. Das ist kein Widerspruch zum Verzicht auf Furosemid in der Akutphase: Jetzt ist der Kreislauf gefüllt und stabil, und der Überschuss belastet eine sich erholende Lunge. Fünf Liter Entzug in 24 Stunden wären dagegen zu rasch für Niere und Kreislauf. Die Entwöhnung folgt der üblichen Struktur mit einem Spontanatemversuch; wer ohne Test extubiert, riskiert die Reintubation.

Zum Schluss fragt die Ehefrau, warum die Lunge nach „einfach nur Blut“ versagt hat und ob das wieder passieren kann. Die ehrliche Antwort benennt die Reaktion, die Meldung und den Spenderbefund, erklärt, warum ihr Mann besonders empfänglich war, und sagt klar, dass künftige Transfusionen möglich bleiben. Allgemein zu bleiben, obwohl der Spenderbefund bekannt ist, beschädigt Vertrauen.

Für die Praxis heißt das: Spenderbefund dokumentieren, Meldung ergänzen, keinen Allergieeintrag, weitere Transfusionen nur bei Indikation und dann ohne Zögern, und das Gespräch mit Patient und Familie offen führen.

Erste Wendung, die Anordnung. Auf dem Bogen stehen vier Plasma und zwei Konserven, obwohl die Blutung seit der Ligatur steht. Die Anordnung verdeckt, dass die Indikation fehlt; erkennbar war das an der Übergabe selbst: kein frisches Blut, ein Hämoglobin knapp unter 7 g/dl und ein INR, der „für morgen passen“ soll.

Zweite Wendung, die Luftnot um 16:05 Uhr. Eine Stunde nach Transfusionsbeginn sitzt der Patient aufrecht, atmet 34/min, die SpO₂ liegt bei 84 % trotz Maske, die Temperatur bei 38,4 °C. Die positive Bilanz und die Transfusion rufen die Überwässerung auf. Verdeckt wird, dass der Druck mit 94/52 mmHg fällt statt zu steigen; zu erkennen war es am Monitor, an den nicht gestauten Halsvenen und am Fieber. Wer Furosemid gibt, sieht den Druck weiter fallen, ohne dass die Sättigung steigt.

Dritte Wendung, das Echo. Hyperdynamer linker Ventrikel, Vena cava 1,4 cm und atemvariabel, beidseits B-Linien, im Röntgen beidseitige Verschattungen ohne vergrößertes Herz und ohne Kerley-Linien. Das ist der diagnostische Wendepunkt. Er verdeckt nichts, aber er wird bedrängt: von der Gastroenterologin, die Lasix fordert, und vom NT-proBNP von 480 ng/l, das die Assistenzärztin als Stauung liest.

Vierte Wendung, die Atmung um 17:10 Uhr. Unter High-Flow mit 60 l/min und FiO₂ 0,9 hält der Patient eine SpO₂ von 89 %, ist aber verlangsamt und atmet 34/min. Die Wendung verdeckt, dass ein Versuch ohne Grenze zur Intubation im Kollaps führt; zu erkennen war das am steigenden Atemantrieb, an der Somnolenz und am fallenden ROX-Index.

Fünfte Wendung, der Anruf der Blutbank. Nach 16 Stunden Bauchlage liegt der P/F bei 180, und die Blutbank meldet Antikörper bei einer Plasmaspenderin. Die Wendung verführt zu zwei Fehlern, zur Transfusionssperre für den Patienten und zur Einschätzung, es sei ohnehin die Infektion gewesen. Am zweiten Tag wird es konkret: Hämoglobin 6,6 g/dl und der Wunsch nach Plasma vor der Punktion.

Auf den Nebenwegen warten Adrenalin 0,5 mg intramuskulär ohne Haut- und Bronchialzeichen, die Pleurapunktion eines kleinen Ergusses mit Hämatom und unveränderter Sättigung, das CT, auf dessen Tisch die Sättigung auf 80 % fällt, und die Bronchoskopie, die statt Aspirat Ödemflüssigkeit zeigt.

• „Luftnot nach Transfusion ist Überwässerung.“ Häufig ja, hier nicht: Hypotonie, enge Vena cava, hyperdynamer Ventrikel und Fieber sprechen gegen ein hydrostatisches Ödem.
• „Das NT-proBNP ist erhöht, also TACO.“ Der Biomarker ist in der TACO-Definition nur ein unterstützendes Kriterium im Vergleich zum Ausgangswert und bei Zirrhose und Nierenfunktionsstörung eingeschränkt deutbar.8
• „Ein wenig Furosemid schadet nicht.“ Beim Permeabilitätsödem mit engem Gefäßbett senkt es den Druck und gefährdet die Niere, ohne die Oxygenierung zu verbessern.
• „Plasma korrigiert die Gerinnung für die Ligatur morgen.“ Plasma nach INR-Zielwerten hat keinen belegten Nutzen und ist bei Zirrhose ein führender Auslöser des TRALI.23
• „Nach einem TRALI nie wieder Blut.“ Die Antikörper stammen von der Spenderin; nötige Transfusionen bleiben möglich.
• „Der Spenderbefund macht die Diagnose.“ Die Diagnose ist klinisch nach Definition; der Befund bestätigt und schützt künftige Empfänger.6

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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