Nachbesprechung

Nach dem Fall folgen Hintergrund, Aufgaben, Abschlussquiz und Literatur in der Seitenleiste.

Ein schweres Serotoninsyndrom am Abend nach einer Notfalllaparotomie, ausgelöst durch Venlafaxin zusammen mit Linezolid, Tramadol und Ondansetron, verschlimmert durch Haloperidol und verdeckt von drei gleich plausiblen Erklärungen: neuroleptisches Syndrom, maligne Hyperthermie und Sepsis.

Um 20:40 Uhr ruft die Pflegekraft den Nachtdienst: 41,2 °C in der Blase, Herzfrequenz 142/min, der Patient zittert, schwitzt und schlägt um sich, Paracetamol hat nichts gebracht. Bevor der erste Befund erhoben ist, liefert die Übergabe drei Erklärungen: eitrige Peritonitis nach Hartmann-Operation, eine Narkose am Morgen mit Succinylcholin und Sevofluran, Haloperidol am Nachmittag. Jede hat eine eigene Therapie, und jede kostet Zeit. Ohne Therapie erreicht sie im Fall nach 18 Minuten 42 °C, nach etwa 40 Minuten folgt bei 43 °C Kammerflimmern.

Die Lösung steht an zwei Stellen, die keine Übergabe nennt: in der Medikationskurve mit Uhrzeiten und in den Reflexen der Beine. Der Patient nimmt seit Jahren Venlafaxin; heute kamen Linezolid, zweimal Tramadol und zweimal Ondansetron dazu. Die Symptome begannen um 16:30 Uhr, 90 Minuten nach der ersten Linezolidgabe. Der Klonus der Beine ist unter dem Rigor kaum zu tasten, an den Augen aber sofort sichtbar, und nach einem Benzodiazepin schlägt der Fuß unerschöpflich. Wer zuerst relaxiert und danach untersucht, findet keinen Klonus mehr.

Der Fall trainiert deshalb eine doppelte Bewegung: zuerst die Muskulatur stillstellen, weil sie die Wärme macht, egal welches Syndrom vorliegt, und parallel die Ursache suchen, weil nur sie bestimmt, was in der Nacht noch schadet. Denn nach der Diagnose laufen Anordnungen weiter: Tramadol bei Bedarf, Linezolid um 03:00 Uhr, und ein Kollege empfiehlt Methylenblau gegen die Vasoplegie.

Pathophysiologie: Serotonin, Muskelarbeit und Wärme

Das Serotoninsyndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Arzneimittelreaktion, die bei therapeutischer Anwendung, nach Selbstvergiftung oder durch Wechselwirkungen entsteht.1 Im Fall summieren sich drei Mechanismen: Venlafaxin und Tramadol hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin, Linezolid hemmt als Nebenwirkung die Monoaminoxidase (Herstellerangabe), und Ondansetron wird mit der Toxizität in Verbindung gebracht, wobei sein Beitrag umstritten ist. Die Übersicht von Scotton und Mitarbeitern führt Linezolid und Methylenblau unter den MAO-Hemmern, Tramadol, Ondansetron und Fentanyl unter den beteiligten Substanzen.2 Keine Gabe war für sich falsch dosiert; gefährlich war die Kombination aus Dauermedikation, Infektiologie und Bedarfsanordnungen.

Das klinische Bild besteht aus neuromuskulärer Überaktivität, vegetativer Erregung und veränderter Bewusstseinslage. Die Hunter-Kriterien stützen die Diagnose auf wenige Befunde: Klonus (induzierbar, spontan oder okulär), Agitation, Schwitzen, Tremor und Hyperreflexie. Bei lebensbedrohlicher Toxizität bestehen regelhaft eine Muskelhypertonie und eine Temperatur über 38 °C.3 In der Validierung an 2222 Aufnahmen nach serotonerger Überdosis waren sie sensitiver (84 % gegenüber 75 %) und spezifischer (97 % gegenüber 96 %) als die älteren Sternbach-Kriterien.3 Ein Laborwert gehört nicht dazu.

Die Wärme entsteht in der Muskulatur. Deshalb senken Antipyretika sie nicht: Sie wirken auf den hypothalamischen Sollwert, der hier nicht verstellt ist.2 Im Fall hat Paracetamol um 19:40 Uhr nichts geändert, Metamizol um 20:10 Uhr ebenso wenig. Folge der Muskelarbeit sind Laktatazidose und Rhabdomyolyse mit Hyperkaliämie, Myoglobinurie und akutem Nierenversagen.4 Bei der Aufnahme des Rufes liegen pH 7,26, Laktat 5,8 mmol/l und CK 6200 U/l vor; in der Nacht steigt die CK ohne Kontrolle der Muskulatur auf 38 600 U/l.

Der Beginn ist ein diagnostisches Merkmal. Die Symptome setzen meist innerhalb von 24 Stunden ein, in einer Metaanalyse bei gut 60 % innerhalb von 6 Stunden nach der auslösenden Gabe.2 Im Fall liegen 90 Minuten zwischen der ersten Linezolidgabe um 15:00 Uhr und der Notiz „schwitzt, zittert, unruhig“ um 16:30 Uhr; Tramadol lief um 14:10 Uhr.

Für die Praxis heißt das: Eine Hyperthermie mit Rigor ist zuerst eine Wärmeproduktion der Muskulatur. Sie wird durch Kühlung, Sedierung und im Zweifel Relaxierung behandelt, nicht durch Antipyretika, und die Suche nach dem Auslöser beginnt mit der Medikationskurve des Tages.

Differenzialdiagnose: Uhrzeit und Reflexe trennen die Syndrome

Mehrere Syndrome machen Hyperthermie, Rigor, Tachykardie und Bewusstseinsstörung. Die Übergabe legt drei davon nahe, und jedes hat im Fall echte Befunde für sich. Getrennt werden sie über drei Fragen: Wann begann es, was kam kurz davor dazu, und wie verhalten sich Reflexe und Klonus?

Das maligne neuroleptische Syndrom ist die stärkste falsche Fährte. Der Delphi-Konsens nennt als Kriterien einen kürzlich gegebenen Dopaminantagonisten, eine Temperatur über 38,0 °C bei mindestens zwei Messungen, Rigor, Bewusstseinsveränderung, eine CK mindestens vierfach über der Norm, vegetative Labilität, Tachykardie mit Tachypnoe und eine negative Suche nach anderen Ursachen; die Kriterien müssen noch klinisch validiert werden.5 Der Patient erfüllt fast alle: Haloperidol zweimal heute, Quetiapin seit fünf Tagen, das nur die Ehefrau kennt. Dagegen sprechen der Beginn innerhalb weniger Stunden, der Klonus und die Hyperreflexie, der Tremor, die weiten Pupillen und der Durchfall. Das Serotoninsyndrom entwickelt sich meist innerhalb von 24 Stunden, das neuroleptische Syndrom über Tage bis Wochen, und bei diesem sind Hyperreflexie und Klonus selten.2 Das letzte Kriterium des Konsenses, die negative Suche nach anderen Ursachen, ist hier nicht erfüllt.

Die maligne Hyperthermie ist die Diagnose, an die Anästhesisten zuerst denken, und es gab Trigger: Succinylcholin um 08:05 Uhr, Sevofluran bis 11:40 Uhr. Aber das Narkoseprotokoll zeigt ein etCO₂ von 34 bis 38 mmHg, Temperaturen von 36,2 bis 36,8 °C, keinen Masseterspasmus und keinen Rigor, der Aufwachraum war mit 36,9 °C normotherm. Die maligne Hyperthermie tritt typischerweise während oder kurz nach der Exposition gegenüber volatilen Anästhetika auf.2 Ein etCO₂ von 58 mmHg nach der Intubation beweist sie nicht; es zeigt den Hypermetabolismus, nicht seine Ursache. Entscheidend ist, dass der Rigor unter Rocuronium schlagartig verschwindet, was bei einer malignen Hyperthermie nach klinischem Lehrwissen nicht zu erwarten wäre, und dass Dantrolen nichts ändert.

Die Sepsis bei Peritonitis hat Fokus und Entzündungswerte für sich: Leukozyten 17,8/nl, CRP 142 mg/l, PCT 1,6 ng/ml. Sie erklärt aber weder 41 °C mit Rigor, Tremor und Klonus noch einen hohen statt eines vasoplegischen Blutdrucks, und die Chirurgin findet einen weichen Bauch, ein rosiges Stoma und eine seröse Drainage. Bei Fieber mit Bewusstseinsstörung gehört die bakterielle Meningitis in die Differenzialdiagnose;6 ohne Meningismus, der sich nach dem Benzodiazepin prüfen lässt, und ohne fokale Zeichen hat die Kühlung Vorrang vor Transport und Punktion. Das anticholinerge Syndrom macht trockene Haut und stille Darmgeräusche, im Fall sind die Achseln schweißnass und der Stomabeutel voll dünnflüssigem Stuhl. Physostigmin wäre dort niedrig dosiert mit 0,5 bis 1 mg das Antidot, bei Krampfanfällen in bis zu 2,5 %.7 Sympathomimetika, Alkoholentzug und Hitzschlag schließt die Anamnese der Ehefrau weitgehend aus.89

Beginn und Neuromuskulatur in der Tabelle folgen der Übersicht zum Serotoninsyndrom,2 die Zeilen zu maligner Hyperthermie und anticholinergem Syndrom klinischem Lehrwissen.

Für die Praxis heißt das: Legen Sie bei jeder unklaren Hyperthermie die Medikationskurve mit Uhrzeiten neben die Temperaturkurve, prüfen Sie Klonus auch an den Augen und nach einem Benzodiazepin, und behandeln Sie eine Diagnose erst dann als gesichert, wenn sie Beginn, Reflexe und Pupillen erklärt.

Akutmanagement: kühlen, sedieren, relaxieren

Die ersten Maßnahmen sind bei jedem der Syndrome richtig und warten nicht auf die Diagnose: Hilfe holen, aktiv kühlen, ein Benzodiazepin titrieren, alle verdächtigen Substanzen stoppen. Benzodiazepine sind beim Serotoninsyndrom die erste Wahl, weil sie Agitation und die adrenerge Überaktivität dämpfen.2 Im Fall wird Midazolam zu 2,5 mg alle 3 bis 5 Minuten bis zur Beruhigung titriert; 1 mg einmalig ist bei einem agitierten, rigiden Patienten mit 92 kg zu wenig, 15 mg als Bolus führen beim nicht intubierten Patienten zu Apnoe. Zusätzliche sedierende Medikamente waren in der Closed-Claims-Analyse bei 34 % der schweren opioidbedingten Atemdepressionen ein Risikofaktor.10

Chemische Sedierung ist körperlicher Fixierung vorzuziehen, weil Muskelarbeit gegen die Gurte isometrisch Wärme und Laktat erzeugt.2 Haloperidol ist doppelt falsch: Ein weiterer Dopaminantagonist ist selbst ein Kriterium des neuroleptischen Syndroms,5 und Antipsychotika können ein Serotoninsyndrom nach Fallberichten selbst begünstigen.2 Im Fall wurde es nach Haloperidol um 17:50 Uhr schlimmer, und eine weitere Gabe endet in steifem Rigor, langen QT-Strecken und Kammerflimmern.

Reicht das nicht, entscheidet die Temperatur. Die Übersicht von Scotton empfiehlt bei über 41,1 °C, sofort zu relaxieren und zu intubieren, mit einem nichtdepolarisierenden Relaxans; Succinylcholin kann die Rhabdomyolyse verschlimmern und hyperkaliämische Rhythmusstörungen auslösen.2 Bei bereits erhöhter CK und steigendem Kalium setzt Succinylcholin über die geschädigte Muskulatur weiteres Kalium frei.11 Im Fall wird mit Propofol 1 bis 1,5 mg/kg und Rocuronium 1 mg/kg (90 mg) eingeleitet; die Fachinformation nennt für die Blitzeinleitung ebenfalls 1,0 mg/kg (Herstellerangabe). Etomidat ist eine kreislaufstabile Alternative; im RSI-Trial unterschied sich die Sterblichkeit zwischen Ketamin und Etomidat nicht, ein kardiovaskulärer Kollaps trat unter Ketamin aber häufiger auf (22,1 % gegenüber 17,0 %).12 Eine Intubation im Rigor ohne Relaxans scheitert an Kiefer und Thorax. Die Leitlinie zur Intubation kritisch Kranker verlangt Vorbereitung und Rückfallebenen.13

Nach der Intubation braucht der Hypermetabolismus ein hohes Minutenvolumen. Für die maligne Hyperthermie nennt die EMHG-Leitlinie das Zwei- bis Dreifache des normalen Atemminutenvolumens;14 im Fall liegt das etCO₂ bei 9 l/min bei 58 mmHg, und eine Einstellung mit einer Frequenz von 24/min, 6 ml/kg Idealgewicht und etwa 11 l/min verteilt das hohe Volumen lungenprotektiv. Eine zu niedrige Ventilation verstärkt über die respiratorische Azidose die Hyperkaliämie.

Die Kühlung läuft vom ersten Moment an. Kaltwasserimmersion kühlt in einer Metaanalyse etwa doppelt so schnell wie passive Erholung, konservativ geschätzt mit 0,08 °C pro Minute, aber die Daten stammen überwiegend von gesunden Probanden mit belastungsbedingter Hyperthermie, und die Kühlung nur von Unterarmen und Händen hatte keinen gesicherten Effekt.15 Die ILCOR-Übersicht vergleicht die Verfahren beim Hitzschlag.16 Mit frischer Laparotomie, Stoma, Drainagen und Arterie ist ein Eisbad nicht umsetzbar; im Fall sind Oberflächenkühlmatten mit gekühlter Infusion der beste Weg, ein endovaskulärer Katheter braucht 20 Minuten bis zur Wirkung. Die Kühlung endet nach den MH-Leitlinien, sobald die Temperatur unter 38,5 °C liegt;1417 die ERC-Leitlinie nennt für die maligne Hyperthermie ein Ziel unter 39 °C, bevorzugt 38,5 bis 38,0 °C.18 Tiefer zu kühlen verschlechtert die Gerinnung. Ob diese Grenzen, die für die maligne Hyperthermie formuliert sind, auf das Serotoninsyndrom übertragbar sind, ist nicht eigens untersucht.

Für die Praxis heißt das: Kühlung und Benzodiazepin beginnen in der ersten Minute, Haloperidol, Fixierung und Antipyretika entfallen. Über 41 °C oder bei fehlender Kontrolle narkotisieren, intubieren und mit Rocuronium relaxieren, nie mit Succinylcholin, und die Beatmung am hohen CO₂-Anfall ausrichten.

Dosierungen und die Grenzen der Antidote

Drei Medikamente liegen im Fall als spezifische Therapie nahe, und keines ist hier das richtige. Dantrolen ist das Antidot der malignen Hyperthermie. Die S1-Leitlinie beginnt mit 2,5 mg/kg als schnellstmögliche Infusion,17 die EMHG-Leitlinie mit 2 bis 2,5 mg/kg nach tatsächlichem Körpergewicht, höchstens 300 mg je Einzeldosis und Wiederholung alle 10 Minuten,14 die Leitlinie der Association of Anaesthetists mit 2 bis 3 mg/kg und danach 1 mg/kg alle 5 Minuten. Nach kumulativ 10 mg/kg ohne Wirkung empfiehlt sie eine formale Neubewertung der Diagnose.19 Die Spannen unterscheiden sich wenig, für den Fall mit 92 kg bedeuten 2,5 mg/kg 230 mg, also zwölf Flaschen zu 20 mg, die zwei Pflegekräfte auflösen müssen.

Außerhalb der malignen Hyperthermie ist ein Nutzen nicht belegt. Beim Hitzschlag verkürzte Dantrolen 2 mg/kg in einem kleinen RCT mit 52 Patienten die Kühldauer nicht (67,9 gegenüber 69 Minuten), und die Komplikationen unterschieden sich nicht.20 Für das neuroleptische Syndrom fand eine Auswertung von 271 Fallberichten keine überzeugende Evidenz und in Kombinationen eine längere Erholung.21 Für das Serotoninsyndrom liegt keine Studie vor. Bromocriptin gehört zur Behandlung des neuroleptischen Syndroms,22 ist nur enteral verfügbar und wirkt dopaminerg, nicht antiserotonerg.

Cyproheptadin ist ein Serotoninantagonist, und die Evidenz beruht auf Fallserien.23 Die Übersicht von Scotton nennt 12 mg oral oder über die Magensonde als Anfangsdosis, dann 2 mg alle 2 Stunden bis zur Besserung, und beschreibt den Nutzen beim schweren Verlauf als unklar.2 Es gibt keine parenterale Darreichung, und es ist nicht regelhaft vorrätig. Im Fall wird es deshalb über die Magensonde nach Rücksprache mit dem Giftnotruf gegeben; es ergänzt Kühlung, Sedierung und Relaxierung, ersetzt sie aber nicht.

Für die Praxis heißt das: Dantrolen ist bei unklarer Hyperthermie vertretbar, solange es Kühlung und Sedierung nicht verdrängt; wirkt es nach der ersten Dosis nicht, prüfen Sie die Diagnose neu. Cyproheptadin ist eine Ergänzung mit schwacher Evidenz, die Dosis klären Sie mit dem Giftnotruf.

Rhabdomyolyse: Kalium, Niere, Gerinnung

Der Muskelzerfall bestimmt die Nacht. Myoglobin schädigt die Niere, Kalium tritt aus den Zellen aus, und die Hyperthermie selbst stört die Gerinnung.4 Im Fall ist der Urin schon beim ersten Blick colafarben, 30 ml in der letzten Stunde; der Streifentest zeigt Blut ohne Erythrozyten im Sediment, das Zeichen des Myoglobins.

Die ERC-Leitlinie nennt eine Hyperkaliämie ab 6,5 mmol/l schwer und empfiehlt bei moderater und schwerer Hyperkaliämie 10 IE Normalinsulin mit 25 g Glukose, im Stillstand 10 ml Calciumchlorid 10 % und 50 mmol Natriumbicarbonat, bei refraktärer schwerer Hyperkaliämie eine Dialyse.18 Die deutsche Fassung von 2021 nennt 10 ml Calciumchlorid 10 % bei Hyperkaliämie.24 Die MH-Leitlinie der Association of Anaesthetists gibt Glukose 50 ml 50 % mit 10 IE Insulin an und sieht Calcium in einer Dosis von 0,1 mmol/kg nur in extremis vor; bei Myoglobinurie ist das Ziel eine Urinausscheidung über 2 ml/kg/h.19 Bei 92 kg sind das mehr als 180 ml pro Stunde, im Fall zu Beginn 30 ml. Wer in der ersten Stunde nach der Intubation abwartet, weil die Kühlung das Kalium schon bessern werde, sieht bei 7,2 mmol/l breite Kammerkomplexe; die Therapie ist dann Calcium, nicht Amiodaron und nicht die Kardioversion.

In der ungünstigen Nacht versiegt der Urin auf 15 ml pro Stunde, das Kalium liegt bei 6,1 mmol/l, das Kreatinin bei 3,1 mg/dl, die CK bei 38 600 U/l, die Thrombozyten fallen auf 54 G/l, und aus der Drainage laufen 150 ml Blut in einer Stunde. Dann sind Nierenersatzverfahren und ein viskoelastisch gesteuertes Gerinnungsmanagement nötig, wie es die ESAIC-Leitlinie zur schweren Blutung empfiehlt;25 pauschal Plasma bis zum Morgen bedeutet Volumen ohne Ziel. Im günstigen Verlauf steigt die Urinausscheidung auf 140 ml pro Stunde, und ein Nierenersatzverfahren ist nicht nötig.

Nach einer MH-Krise verlangen die Leitlinien mindestens 24 Stunden Überwachung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station;1419 für die Hyperthermie des Falles gilt dasselbe Argument, auch wenn die Leitlinien dafür nicht geschrieben sind.

Für die Praxis heißt das: Kontrollieren Sie Kalium in der ersten Stunde nach der Relaxierung mehrfach, behandeln Sie spitze T-Wellen sofort mit Calcium und Insulin mit Glukose, geben Sie Volumen nach Urinausscheidung mit dem Ziel über 2 ml/kg/h und beginnen Sie das Nierenersatzverfahren, wenn Oligurie und Kalium nicht beherrschbar sind.

Nach der Diagnose: laufende Anordnungen und Nachsorge

Mit der Diagnose ist die Gefahr nicht vorbei, denn die Kurve arbeitet weiter. Tramadol steht als Bedarfsanordnung alle 4 Stunden, Ondansetron bis dreimal täglich, Linezolid ist für 03:00 Uhr angeordnet. Jede dieser Gaben lässt die Toxizität zurückkehren. Linezolid wird deshalb durch ein nicht serotonerges Mittel gegen VRE ersetzt; die Infektiologie bietet im Fall Daptomycin oder Tigecyclin an. Pausieren aller Antiinfektiva wäre der umgekehrte Fehler, denn die eitrige Peritonitis bleibt. Die Analgesie läuft mit Piritramid, einem nicht serotonergen Opioid; Fentanyl sollte wegen seiner serotonergen Wirkung gemieden werden.2

In der Nacht schlägt ein Kollege Methylenblau gegen die Vasoplegie vor, weil es bei seinem Patienten die Katecholamine halbiert habe. Methylenblau ist ein potenter reversibler MAO-A-Hemmer, und nach üblichen intravenösen Dosen ist die MAO A teilweise oder vollständig gehemmt.26 Die Dosis von 1 bis 2 mg/kg stammt aus der Behandlung der Methämoglobinämie.27 Es wäre die fünfte serotonerge Substanz des Tages. Bei Noradrenalin 0,08 µg/kg/min unter tiefer Sedierung braucht der Patient keinen weiteren Vasopressor.

Die Relaxierung wird nicht zu früh beendet, weil Venlafaxin und Linezolid noch Stunden nachwirken. Am Morgen ist der Klonus nur noch angedeutet, die Pupillen sind mittelweit, die Temperatur liegt bei 37,4 °C. Venlafaxin, Tramadol, Ondansetron und Linezolid bleiben pausiert; die Psychiatrie plant die Wiedereinstellung mit Abstand, im günstigen Verlauf nach zwei Wochen. Die Kombination gehört als Unverträglichkeit in den Arztbrief, mit Meldung an die Arzneimittelkommission. Eine Eintragung „malignes neuroleptisches Syndrom“ wäre falsch und würde vor der nächsten Kombination aus Antidepressivum, Tramadol und Linezolid nicht schützen.

Fixierungsfehler binden die Aufmerksamkeit an einen Aspekt zulasten relevanterer Informationen,28 Anchoring und vorzeitiger Abschluss traten in einer Pilotstudie in mehr als der Hälfte simulierter Notfälle auf.29 Das Gegenmittel im Fall heißt „Innehalten“: alle Befunde aufschreiben und prüfen, was die bisherige Hypothese nicht erklärt.

Für die Praxis heißt das: Streichen Sie nach der Diagnose jede serotonerge Anordnung aus der Kurve, ersetzen Sie Linezolid, meiden Sie Methylenblau, halten Sie die Muskulatur ruhig, bis die Substanzen abgeklungen sind, und dokumentieren Sie die auslösende Kombination so, dass sie bei der nächsten Aufnahme auffällt.

Erste Wendung, die Übergabe mit drei Ankern. Peritonitis, Narkose, Haloperidol: Die Übergabe erklärt das Fieber, bevor jemand den Patienten gesehen hat, und nennt die serotonergen Substanzen nicht. Zu erkennen war der Irrweg an der Pflegekurve, deren Anstieg um 16:30 Uhr begann, Stunden nach der Narkose, und an der Medikationskurve, die Linezolid um 15:00 Uhr zeigt.

Zweite Wendung, das Neuroleptikum der Ehefrau. Wer die Ehefrau anruft, erfährt von Quetiapin seit fünf Tagen. Das macht das neuroleptische Syndrom plausibler und verdeckt die Bedeutung des Venlafaxins, das sie im selben Satz nennt. Zu erkennen war das richtige Syndrom am raschen Beginn, an den weiten Pupillen, am Durchfall und am okulären Klonus.

Dritte Wendung, der verdeckte Klonus. Die Beine sind bretthart, die Reflexe kaum zu beurteilen. Erst nach dem Benzodiazepin sind die Patellarsehnenreflexe deutlich gesteigert, und der Fußklonus schlägt unerschöpflich, links mehr als rechts. Wer vorher relaxiert, verliert diesen Befund; die Augen hätten ihn schon vorher gezeigt.

Vierte Wendung, das hohe etCO₂. Nach der Intubation zeigt das Kapnogramm 58 mmHg, und die helfende Anästhesistin will den MH-Algorithmus. Zu erkennen war der Irrtum daran, dass der Rigor unter Rocuronium schlagartig verschwand und Dantrolen die Temperatur nicht änderte.

Fünfte Wendung, die Nacht. Nach der Diagnose drohen das Kalium der ersten Stunde, Linezolid um 03:00 Uhr, Tramadol nach Bedarf und der Vorschlag, Methylenblau zu geben. Zu erkennen war jede dieser Gefahren in der Kurve.

• „Fieber nach Laparotomie ist Sepsis.“ Über 41 °C mit Rigor, Tremor und Klonus ist Muskelarbeit, und Antipyretika helfen nicht.2
• „Haloperidol und Rigor bedeuten neuroleptisches Syndrom.“ Beginn innerhalb von Stunden und Klonus sprechen dagegen.25
• „Hohes etCO₂ und Rigor nach einer Narkose mit Triggern sind eine maligne Hyperthermie.“ Nicht bei normothermem Aufwachraum und einem Rigor, der sich unter Rocuronium löst.
• „Dantrolen hilft bei jeder Hyperthermie.“ Außerhalb der malignen Hyperthermie ist kein Nutzen belegt.2021
• „Ein unruhiger Patient wird fixiert und mit Haloperidol beruhigt.“ Beides steigert Wärmeproduktion und Rigor.2
• „Methylenblau ist ein harmloser Vasopressor.“ Es hemmt die MAO A.26

10 Fragen. Bestanden ab 80 %.

Die Ziffern im Text und die Belege in der Nachbesprechung verweisen auf diese Liste. Jede Angabe ist einzeln geprüft; der Knopf „Quelle“ zeigt, wofür die Arbeit zitierfähig ist.

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