Masterclass · EEG Bootcamp · Stufe WBJ 2

Narcotrend Masterclass

Nach dieser Einheit lesen Sie Stadium, Index und Cerebrogramm als drei Stufen derselben Rechnung, kennen die Trennlinie zwischen Entwicklerliteratur und unabhängiger Prüfung und wissen, welche Anzeige des Compact M welche Frage nicht beantworten kann.

Lernziele
  • Die Stadieneinteilung von A bis F beschreiben und begründen, warum eine Buchstabenklassifikation etwas anderes ist als eine Messung.
  • Den Weg vom klassifizierten Signalabschnitt über die Stadienzuordnung zum Narcotrend-Index nachvollziehen und benennen, welche Information dabei verloren geht.
  • Das Cerebrogramm als Trenddarstellung einordnen und sagen, worauf sich die Angaben zu dieser Darstellung stützen.
  • Die Entwicklerliteratur als solche benennen und die beiden Erstautoren mit gleichem Nachnamen auseinanderhalten.
  • Die kritischen Arbeiten wiedergeben, insbesondere den Befund der Technik des isolierten Unterarms, und daraus die Grenzen der Stadienzuordnung ableiten.
  • Die Besonderheiten des Compact M benennen, also Kanalzahl, altersabhängige Klassifikation und die vorgesehenen Trenddarstellungen.
  • Bei einem Widerspruch zwischen Stadium, Index und klinischem Bild die richtige Reihenfolge der Prüfschritte anwenden.

Zu dieser Lerneinheit

  1. Die Einheit umfasst acht Lektionen mit zwei Tabellen, zwei Originalabbildungen, einem eigenen Schema, drei rechnenden Signalflächen, vier Übungen, einem klinischen Fall mit drei Fragen und einem Abschlusstest mit zehn Fragen.
  2. Sie setzt „Vom Roh-EEG zum Spektrogramm" voraus, steht neben der SedLine Masterclass und bereitet die Einheiten zu Artefakten und zur Einordnung der Indexverfahren vor.
  3. Nicht behandelt werden die Bedienschritte des Geräts im Einzelnen, die Klassifikation im Kindesalter über die Herstellerangabe hinaus und die klinischen Endpunktstudien; die Endpunkte stehen in Modul 11.

Lektion 1

Warum das klinisch zählt

Der Narcotrend unterscheidet sich von den meisten anderen Geräten dieser Gruppe durch einen didaktisch sehr nützlichen Zwischenschritt: Er zeigt nicht nur eine Zahl, sondern auch einen Buchstaben. Dieser Buchstabe macht sichtbar, was sonst verborgen bleibt, nämlich dass am Anfang jeder Indexzahl eine Klassifikation steht und keine Messung. Das Gerät ordnet einen Signalabschnitt einer Stufe zu, so wie ein geübter Befunder es tun würde, und übersetzt diese Stufe anschließend in eine Zahl.1, 2

Der Unterschied ist nicht akademisch. Eine Messung hat eine Einheit, eine Klassifikation hat Grenzen. Grenzen sind gesetzt und nicht gefunden, und deshalb kann ein Signal dicht an einer Grenze liegen und den Buchstaben wechseln, ohne dass sich klinisch etwas geändert hätte. Wer den Buchstaben als Zustand des Gehirns liest, überschätzt, was das Verfahren leisten kann.

Daraus folgt der Kernsatz dieser Einheit: Das Stadium ist ein Urteil über einen Signalabschnitt, nicht ein Zustand des Patienten. Die Konsenspapiere zum perioperativen EEG-Monitoring empfehlen aus demselben Grund, Rohsignal und Spektrogramm neben der abgeleiteten Größe zu beurteilen,3 und die deutschsprachigen Übersichten zum prozessierten EEG führen typische Fehldeutungen genau an dieser Stelle auf.4, 5

Für die Praxis heißt das: Lesen Sie am Narcotrend zuerst die Rohkurve, dann die Trenddarstellung, dann Stadium und Index. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Stadienwechsel als Ereignis berichtet wird, ohne dass jemand die Kurve dazu angesehen hat.

Lektion 2

Die Stadien A bis F

Die automatische Klassifikation ordnet das Narkose-EEG sechs Hauptstufen zu, die mit den Buchstaben A bis F bezeichnet sind. Die Reihe beginnt bei Wachheit und reicht über Sedierung und zunehmende Narkosetiefe bis zu einem Bild mit ausgeprägter Suppression; die Hauptstufen sind in Unterstufen weiter geteilt. Aufbau und Klassifikationsstufen sind in der Monitorbeschreibung der Entwicklergruppe dargestellt.1 Der zugehörige Klassifikationsalgorithmus und seine Beziehung zu Propofol-Effektkompartimentkonzentrationen sind in einer zweiten Arbeit derselben Gruppe beschrieben.2

Vorsicht

Die beiden Grundlagenarbeiten haben verschiedene Erstautoren mit demselben Nachnamen. Die Monitorbeschreibung von 2003 stammt von B. Schultz, die Arbeit zum Index von 2004 von A. Schultz. Wer beide Arbeiten als „Schultz" zitiert, verschmilzt zwei verschiedene Erstautorenschaften zu einer und macht die Herkunft der Aussage unkenntlich.1, 2

Stadium typisches Signalbild Richtung des Index zunehmende Hypnosetiefe A wach höchste Werte der Skala B Sedierung fallend C leichte Narkose weiter fallend D Allgemeinanästhesie mittlerer Bereich E tiefe Hypnose niedrig F Suppression niedrigste Werte der Skala
Schema der Stadienzuordnung. Die Signalbilder sind schematisch gezeichnet und zeigen die Richtung der Veränderung, nämlich kleine schnelle Wellen bei Wachheit, zunehmend größere und langsamere Wellen mit zunehmender Hypnosetiefe und zuletzt den Wechsel aus Abschnitten hoher Aktivität und elektrischer Stille. Die rechte Spalte nennt bewusst nur die Richtung und keine Zahlenbereiche: Die Grenzen zwischen den Stufen sind algorithmisch gesetzt und nicht physiologisch gefunden. Eigene Darstellung

Abbildung 1: Wachzustand mit geschlossenen Augen. Das ist der Ausgangspunkt der Reihe: kleine, schnelle, unregelmäßige Wellen ohne die großen langsamen Anteile der Narkose. Prägen Sie sich die Amplitude ein, damit Sie die Veränderung in den folgenden Flächen als Veränderung und nicht als Einstellungsfehler lesen. Rechnend erzeugtes Lehrsignal, keine Patientenaufzeichnung

Für die Praxis heißt das: Sprechen Sie ein Stadium immer zusammen mit dem Signalbild aus, also nicht „Stadium D", sondern „Stadium D bei großen langsamen Wellen mit aufsitzenden Alpha-Paketen". Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Buchstabe ohne Beschreibung der Kurve weitergegeben wird.

Übung 2.1

Lektion 3

Vom Stadium zur Zahl: der Narcotrend-Index

Der Index ist die Übersetzung der Stufenzuordnung in eine fortlaufende Skala. Diese Übersetzung macht Verläufe feiner darstellbar, und sie entfernt die Anzeige zugleich einen Schritt weiter vom Signal. Der Klassifikationsalgorithmus und die Beziehung des Index zu Propofol-Effektkompartimentkonzentrationen sind in der Arbeit von A. Schultz beschrieben.2 Eine Gegenüberstellung des Index mit anderen spektralen und entropiebasierten Kenngrößen während der Einleitung stammt erneut aus der Entwicklergruppe.6

Daneben steht eine frühe Anwenderliteratur, die den Index gegen den Bispectral Index geprüft hat. Der direkte Vergleich beider Maße unter Propofol zeigte einen weitgehend ähnlichen, aber nicht deckungsgleichen Verlauf,7 und die Prüfung auf Austauschbarkeit ergab, dass die Zahlenwerte trotz ähnlicher Skala nicht gegeneinander austauschbar sind.8 Der Vergleich mit dem Bispectral Index und klassischen EEG-Parametern über Einleitung, Aufrechterhaltung und Ausleitung fand für keinen Parameter eine durchgehende Überlegenheit.9 Für Desfluran ist ausdrücklich beschrieben worden, dass zwei handelsübliche Indizes und die geprüften Spektralparameter die pharmakodynamische Wirkung auf das EEG nur unzureichend abbildeten.10

Die klinisch wichtigste kritische Arbeit ist eine andere. Mit der Technik des isolierten Unterarms wurden während Allgemeinanästhesie wache, auf Ansprache reagierende Patientinnen gefunden, deren Narcotrend-Stadium eine ausreichende Narkosetiefe anzeigte.11 Dieser Befund beendet jede Diskussion darüber, ob ein Stadium oder ein Index Wachheit ausschließen kann. Er kann es nicht. Dazu passt eine unabhängige Untersuchung, die die klinische Einschätzung der Narkosetiefe mit dem Narcotrend-Wert verglich und erhebliche Abweichungen in beide Richtungen fand,12 sowie eine retrospektive unabhängige Auswertung aus der Herzchirurgie, die für den Index eine begrenzte Trennschärfe gegenüber den EEG-Rohbefunden beschreibt.13

Auf der anderen Seite steht ein Ergebnis zugunsten der Indexsteuerung, das ebenso genau zu benennen ist. Eine randomisierte Studie fand unter Narcotrend-Steuerung eine kürzere Aufwachzeit und einen geringeren Propofolverbrauch, ohne Aussage zu patientenrelevanten Langzeitendpunkten.14 Kürzere Aufwachzeit ist ein Prozessendpunkt und kein Patientenendpunkt; die Unterscheidung gehört in jede Wiedergabe dieses Ergebnisses.

Abbildung 2: Leichte Sedierung. Vergleichen Sie Amplitude und Grundfrequenz unmittelbar mit der Wachfläche darüber. Beachten Sie, dass der Übergang fließend ist: Genau in solchen Bereichen liegen die gesetzten Grenzen zwischen zwei Stufen, und genau dort springt ein Buchstabe, ohne dass sich klinisch etwas geändert hätte. Rechnend erzeugtes Lehrsignal, keine Patientenaufzeichnung
Tabelle 1: Vom Stadium zur Zahl: der Narcotrend-Index
ArbeitHerkunftKernaussageWie sie zu zitieren ist
B. Schultz 2003EntwicklergruppeAufbau und Klassifikationsstufen des Monitorsals Beschreibung des Verfahrens, nicht als unabhängige Prüfung
A. Schultz 2004EntwicklergruppeKlassifikationsalgorithmus und Beziehung zu Propofolkonzentrationenals Grundlagenarbeit zum Index, anderer Erstautor als 2003
A. Schultz 2008EntwicklergruppeGegenüberstellung mit anderen Kenngrößen bei der Einleitungals Vergleich aus der Entwicklergruppe kennzeichnen
Kreuer 2003frühe Anwendergruppekürzere Aufwachzeit, geringerer PropofolverbrauchProzessendpunkt benennen, keine Langzeitendpunkte
Kreuer 2004frühe Anwendergruppeähnlicher, aber nicht deckungsgleicher Verlauf gegenüber dem Bispectral Indexgegen die Gleichsetzung beider Skalen verwenden
Schmidt 2004unabhängige Klinikkeine durchgehende Überlegenheit eines Parametersgegen die Behauptung eines besten Verfahrens verwenden
Russell 2006unabhängig, isolierter Unterarmwache, reagierende Patientinnen bei scheinbar ausreichendem Stadiumals Kernbeleg für die Grenze der Stadienzuordnung
Kreuer 2008frühe Anwendergruppeunzureichende Abbildung der Desfluranwirkungbei volatiler Führung mit Desfluran ausdrücklich erwähnen
Puchner 2020unabhängigerhebliche Abweichungen zwischen klinischem Urteil und Messwertgegen die Vorstellung einer eindeutigen Zuordnung verwenden
Ebensperger 2025unabhängig, retrospektivbegrenzte Trennschärfe gegenüber den EEG-Rohbefundenals aktuellste unabhängige Auswertung zitieren

Für die Praxis heißt das: Nennen Sie bei jeder Aussage zum Narcotrend, ob sie aus der Entwicklergruppe, aus der frühen Anwendergruppe oder aus einer unabhängigen Arbeit stammt. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Aussage zum Verfahren ohne Angabe ihrer Herkunft als gesichert dargestellt wird.

Übung 3.1

Lektion 4

Das Cerebrogramm und die übrigen Trenddarstellungen

Das Cerebrogramm ist die Verlaufsdarstellung, die Stadium und Index über die Zeit zusammenführt und damit aus einer Momentaufnahme eine Geschichte macht. Für die Verlaufsbeurteilung ist das der eigentliche Gewinn, denn eine gerichtete Bewegung über eine Stunde ist aussagekräftiger als jeder Einzelwert.

Verlauf von Narcotrend-Index und Stadien über eine Operation als Cerebrogramm
Abbildung 3: Index und Stadien über eine ganze Operation. Lesen Sie die Darstellung als Bewegung und nicht als Folge von Einzelwerten: Richtung, Dauer und Zeitpunkt der Änderungen tragen die Aussage, nicht die Höhe eines einzelnen Punktes.4 Lersch et al. 2023, Abb. 2, Die Anaesthesiologie, CC BY 4.0, Ausschnitt, Legende neu gefasst
Herstellerangabe

Zum Cerebrogramm liegt keine Primärpublikation vor. Die Angaben zu dieser Darstellung stützen sich auf die Unterlagen des Herstellers: Laut Herstellerunterlage gehört das Cerebrogramm zu den Trenddarstellungen des Narcotrend-Compact M, neben dem Density Spectral Array, dem amplitudenintegrierten EEG, den relativen Bandleistungen sowie Median und Eckfrequenz; für das Cerebrogramm ist außerdem eine Druckfunktion mit Ausgabe als Datei vorgesehen.15 Diese Angaben beschreiben den Funktionsumfang. Eine unabhängige Untersuchung, die den klinischen Nutzen gerade dieser Darstellung gegenüber den übrigen Trenddarstellungen geprüft hätte, liegt nicht vor.

Das Density Spectral Array ist dasselbe wie das Spektrogramm aus Modul 3, nur unter einem älteren Namen; die Rechenschritte sind Fensterung, Fouriertransformation, Leistungsdichte und Farbabbildung über die Zeit.16, 17 Median und spektrale Eckfrequenz sind klassische Kenngrößen der Signalverarbeitung mit bekannter Schwäche: Sie sind als Verlaufslinie brauchbar und als Einzelwert irreführend, weil sehr verschiedene Leistungsverteilungen dieselbe Kante ergeben.17, 18

Monitorbild mit Roh-EEG, Density Spectral Array, Stadium, Index, Muskelanzeige und Suppressionsanteil
Abbildung 4: Ein Bildschirm, sechs Anzeigen, sechs verschiedene Rechenschritte. Gehen Sie das Bild von links unten nach rechts oben durch: Rohkurve, Spektrogramm, Kenngrößen, Stadium, Index. Jede Stufe verdichtet, und jede Verdichtung verwirft etwas.4 Lersch et al. 2023, Abb. 9, Die Anaesthesiologie, CC BY 4.0, Ausschnitt, Legende neu gefasst
Tabelle 2: Das Cerebrogramm und die übrigen Trenddarstellungen
AnzeigeRechenschritt dahinterBeantwortet die FrageKann sie deshalb nicht beantworten
Original-EEG, ein oder zwei KanäleVerstärkung, Filterung, Darstellung über die ZeitWie sieht das Signal gerade aus, und ist es sauber?Sie ordnet das Muster nicht selbst ein und zeigt keinen Verlauf über Stunden.
Density Spectral ArrayFensterung, Fouriertransformation, Leistungsdichte, FarbabbildungWie hat sich die Leistungsverteilung über den Verlauf verschoben?Ereignisse, die kürzer sind als das Rechenfenster, erscheinen dort nicht als Ereignis.
Median und EckfrequenzAufsummieren der Leistung bis zu einem festen AnteilWohin verschiebt sich die Leistung im Verlauf?Sie sagt nichts über die Form des Spektrums; verschiedene Verteilungen ergeben dieselbe Kante.
Relative BandleistungenAnteil der Leistung je Frequenzband an der GesamtleistungWelches Band trägt gerade welchen Anteil?Sie sagt nichts über die absolute Amplitude, die gerade beim alten Gehirn entscheidend ist.
Stadium A bis FZuordnung eines Signalabschnitts zu einer gesetzten StufeIn welchen Bereich der Klassifikation fällt dieser Abschnitt?Sie schließt Wachheit nicht aus und benennt keine Ursache eines Wechsels.
Narcotrend-IndexÜbersetzung der Stufenzuordnung in eine fortlaufende Skala, danach MittelungIn welche Richtung bewegt sich der klassifizierte Zustand?Sie gibt das zugrunde liegende Muster nicht wieder und ist nicht in die Skala eines anderen Geräts übersetzbar.
Burst-Suppression-RatioAnteil der Zeit, in dem das Signal als supprimiert gewertet wirdWie viel der vergangenen Zeit war elektrisch still?Sie benennt weder die Ursache noch die Verteilung der Pausen im Zeitraum.
EMG-IndexAnteil der Leistung im Bereich der MuskelaktivitätWie stark ist der Muskelanteil im Signal gerade?Sie korrigiert das Signal nicht und sagt nichts über Analgesie oder Nozizeption.

Für die Praxis heißt das: Nutzen Sie das Cerebrogramm für die Frage nach der Richtung und die Rohkurve für die Frage nach dem Muster. Den Fehler erkennen Sie daran, dass aus einer Verlaufsdarstellung ein Einzelwert herausgegriffen und wie ein Messwert behandelt wird.

Übung 4.1

Lektion 5

Elektrodenmontage und Besonderheiten des Compact M

Die Klassifikation arbeitet mit dem, was an den Elektroden ankommt. Damit ist die Montage kein Nebenschauplatz, sondern der Eingang des ganzen Verfahrens. Wie bei jeder Stirnableitung gilt: Das Signal stammt aus dem frontalen und präfrontalen Bereich und bildet nicht das ganze Gehirn ab; die Übersichten zum quantifizierten EEG betonen diese Einschränkung ausdrücklich.5, 4

Herstellerangabe

Laut Herstellerunterlage führt der Narcotrend-Compact M in der OP-Version eine automatische Klassifikation des Narkose-EEG durch, die auf das Lebensalter abgestimmt ist und die Klassifikation des EEG im ersten Lebensjahr einschließt. Der Hersteller gibt weiter an, dass ein oder zwei Kanäle Original-EEG dargestellt werden, dass eine Zweikanaloption den Vergleich der EEG-Aktivität beider Hirnhälften erlaubt, dass flexible Elektrodenpositionen vorgesehen sind und dass neben den Trenddarstellungen ein Leistungsspektrum, eine Burst-Suppression-Ratio und ein EMG-Index angezeigt werden.15 Diese Angaben beschreiben den Funktionsumfang des Geräts und sind keine unabhängige Aussage über die klinische Aussagekraft der einzelnen Anzeigen.

Aus der Bauart folgt eine Überlegung, die hier ausdrücklich als Ableitung und nicht als Studienergebnis gekennzeichnet ist: Wenn ein Klassifikationsverfahren auf einer bestimmten Ableitung entwickelt worden ist, dann verändert eine andere Elektrodenposition den Eingang dieses Verfahrens. Eine einmal gewählte Position innerhalb einer Narkose beizubehalten und einen Wechsel zu dokumentieren, ist deshalb sinnvoll, auch wenn zur Größe dieses Effekts hier keine Zahl genannt werden kann.

Die altersabhängige Klassifikation verdient eine eigene Einordnung, weil sie ein reales Problem anspricht. Alpha-Leistung und Gesamtamplitude des frontalen EEG nehmen unter Propofol und Sevofluran mit zunehmendem Lebensalter deutlich ab,19 auch die Komorbiditätslast geht mit niedrigerer Leistung einher,20 und altersabhängige Verschiebungen spektraler und entropiebasierter Kenngrößen begrenzen die Übertragbarkeit fester Indexgrenzen.21 Dass ein Verfahren das Lebensalter berücksichtigt, ist also der richtige Ansatz. Ob die konkrete Umsetzung dieses Problem löst, ist damit nicht belegt; die unabhängige Auswertung aus der Herzchirurgie beschreibt weiterhin eine begrenzte Trennschärfe gegenüber den Rohbefunden.13

Abbildung 5: Tiefe Allgemeinanästhesie ohne Suppressionspausen. Diese Fläche gehört an das untere Ende der Stadienreihe. Prüfen Sie, ob Sie an der Kurve entscheiden können, wie weit der Weg bis zu den ersten Pausen noch ist. Genau diese Frage beantwortet ein Buchstabe nicht. Rechnend erzeugtes Lehrsignal, keine Patientenaufzeichnung

Für die Praxis heißt das: Halten Sie die Elektrodenposition innerhalb einer Narkose konstant und dokumentieren Sie jeden Wechsel mit Uhrzeit. Behandeln Sie die altersabhängige Klassifikation als sinnvollen Ansatz und nicht als gelöstes Problem. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Sprung im Index nach einer Umlagerung des Kopfes pharmakologisch gedeutet wird.

Lektion 6

Am Gerät

Am Bildschirm stehen drei Ebenen derselben Rechnung übereinander: Kurve, Trenddarstellung, Stadium und Index. Die Befundung geht diesen Weg in derselben Reihenfolge, in der auch das Gerät rechnet, und nicht umgekehrt.

Beim Vergleich mit anderen Geräten ist eine Regel unverhandelbar: Zahlen verschiedener Verfahren sind nicht ineinander übersetzbar. Die Prüfung auf Austauschbarkeit von Narcotrend-Index und Bispectral Index hat gezeigt, dass die Zahlenwerte trotz ähnlicher Skala nicht gegeneinander austauschbar sind,8 und der direkte Vergleich beider Maße beschreibt einen ähnlichen, aber nicht deckungsgleichen Verlauf.7 Eine Übergabe, in der ein Wert des einen Geräts in die Sprache des anderen übersetzt wird, ist deshalb sachlich falsch, auch wenn die Skalen ähnlich aussehen.

Die Muskelanzeige verdient beim Narcotrend dieselbe Aufmerksamkeit wie bei jedem Indexmonitor. Elektromyographische Aktivität hebt einen Indexwert fälschlich an,22 bei wachen Personen fiel ein Indexwert allein durch Muskelrelaxierung deutlich ab,23, 24 und die systematische Sichtung der Artefaktquellen beim prozessierten EEG kommt zu einem klaren Richtungsbefund: Die große Mehrheit der Arbeiten berichtet einen fälschlich erhöhten Index.25 Belegt ist die Richtung, nicht der Betrag; eine Angabe in Indexpunkten wird hier nicht gemacht.

Für die Praxis heißt das: Lesen Sie die Muskelanzeige, bevor Sie den Index lesen, und übersetzen Sie niemals einen Wert des einen Geräts in die Skala eines anderen. Den Fehler erkennen Sie daran, dass in der Übergabe ein Zielbereich genannt wird, ohne dass das Gerät dazugesagt wird.

Übung 6.1

Lektion 7

Klinische Entscheidung

Widersprechen sich Stadium, Index und klinisches Bild, gilt eine feste Reihenfolge. Erstens die Kurve: Zeigt das Original-EEG ein plausibles Muster für die laufenden Wirkstoffe, oder zeigt es ein gestörtes Signal? Zweitens das Artefakt: Muskelanzeige lesen, Elektroden und elektrische Geräte am Patienten prüfen; die Richtung der Verfälschung ist belegt.25, 26 Drittens der Patient: Lebensalter und Komorbidität verschieben Amplitude und Bandleistungen,19, 20 sodass feste Grenzen nur begrenzt übertragbar sind.21 Viertens der Wirkstoff: Unter Desfluran ist eine unzureichende Abbildung der pharmakodynamischen Wirkung beschrieben,10 unter Ketamin fehlt das frontale Alphaband regelhaft.27 Erst danach folgt die Dosis, und auch sie wird am Muster kontrolliert.3

Ein Sonderfall verlangt eine eigene Regel: der Verdacht auf Wachheit. Hier ist die Zahl ohne Beweiskraft, denn mit der Technik des isolierten Unterarms sind wache, reagierende Patientinnen bei scheinbar ausreichendem Stadium gefunden worden.11 Klinische Zeichen und die Rohkurve führen in dieser Situation, und die Entscheidung fällt nicht am Buchstaben. Das entspricht der Linie der Konsenspapiere, die die Beurteilung von Rohsignal und Spektrogramm neben dem Indexwert empfehlen.3, 28

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie bei jedem Widerspruch in der Reihenfolge Kurve, Artefakt, Patient, Wirkstoff, Dosis und lassen Sie beim Verdacht auf Wachheit den klinischen Befund führen. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Buchstabe oder eine Zahl gegen einen klinischen Befund ausgespielt wird.

Lektion 8

Typische Fehlannahmen

  • Ein ausreichendes Stadium schließe Wachheit aus. Mit der Technik des isolierten Unterarms wurden wache, auf Ansprache reagierende Patientinnen gefunden, deren Stadium eine ausreichende Narkosetiefe anzeigte.11
  • Narcotrend-Index und Bispectral Index seien ineinander übersetzbar. Die Prüfung auf Austauschbarkeit hat gezeigt, dass die Zahlenwerte trotz ähnlicher Skala nicht gegeneinander austauschbar sind.8, 7
  • Zum Cerebrogramm gebe es eine eigene Studienlage. Eine Primärpublikation zu dieser Darstellung liegt nicht vor; die Angaben stammen aus der Herstellerunterlage.15
  • Die Arbeiten von 2003 und 2004 stammten vom selben Erstautor. Die Monitorbeschreibung stammt von B. Schultz, die Arbeit zum Index von A. Schultz.1, 2
  • Eine kürzere Aufwachzeit belege einen Nutzen für den Patienten. Die randomisierte Studie fand kürzere Aufwachzeit und geringeren Propofolverbrauch, traf aber keine Aussage zu patientenrelevanten Langzeitendpunkten.14

Für die Praxis heißt das: Trennen Sie Prozessendpunkte von Patientenendpunkten und benennen Sie bei jeder Aussage die Herkunft der Quelle. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Verbrauchs- oder Zeitersparnis als Beleg für einen klinischen Nutzen weitergegeben wird.

Lektion 9

Klinischer Fall, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Der Buchstabe und der Arm

Ein Patient in der fünften Lebensdekade erhält für einen abdominellen Eingriff eine balancierte Anästhesie mit Desfluran und Remifentanil, zusätzlich ist ein nichtdepolarisierendes Relaxans gegeben worden. Der Narcotrend zeigt seit einer Stunde ein stabiles Stadium und einen Index im gewohnten Bereich.

Nach dem Hautschnitt bleiben Kreislauf und Index unverändert. Im Original-EEG fällt Ihnen auf, dass die großen langsamen Wellen über mehrere Minuten kleiner werden und schnellere Anteile zunehmen, während die endexspiratorische Desflurankonzentration gleich bleibt. Die Muskelanzeige ist wegen der Relaxierung niedrig.

Fall 1, Frage 1

Fall 1, Frage 2

Fall 1, Frage 3

Merksätze

  • Das Stadium ist ein Urteil über einen Signalabschnitt und nicht ein Zustand des Patienten.
  • Die Grenzen zwischen den Stufen sind gesetzt und nicht gefunden; ein Buchstabe kann springen, ohne dass sich klinisch etwas ändert.
  • Ein ausreichendes Stadium schließt Wachheit nicht aus; das hat die Technik des isolierten Unterarms gezeigt.
  • Zum Cerebrogramm gibt es keine Primärpublikation; die Angaben stammen aus der Herstellerunterlage.
  • Zahlen verschiedener Indexverfahren sind nicht ineinander übersetzbar, auch wenn die Skalen ähnlich aussehen.

Aufgaben

Aufgabe 1: Wie begründen Sie Ihre Antwort?

Gegeben:
In der Übergabe wird gesagt, der Patient liege stabil im Stadium D, deshalb sei eine Wachheit ausgeschlossen. Sie sollen dazu Stellung nehmen.

Frage:
Wie begründen Sie Ihre Antwort?

Lösung

Der Schluss ist nicht tragfähig, und dafür gibt es einen unmittelbaren Beleg. In einer Untersuchung mit der Technik des isolierten Unterarms wurden während Allgemeinanästhesie wache, auf Ansprache reagierende Patientinnen gefunden, deren Narcotrend-Stadium eine ausreichende Narkosetiefe anzeigte. Ein Stadium kann Wachheit also nicht ausschließen. Der Grund liegt in der Bauart des Verfahrens: Das Gerät ordnet einen Signalabschnitt einer gesetzten Stufe zu, und diese Zuordnung ist ein Urteil über das Signal und nicht eine Messung des Bewusstseins. Hinzu kommt, dass eine unabhängige Untersuchung erhebliche Abweichungen zwischen klinischer Einschätzung der Narkosetiefe und dem angezeigten Wert in beide Richtungen gefunden hat. Praktisch folgt daraus: Der Verdacht auf Wachheit wird klinisch geführt, also an Zeichen wie Bewegung, vegetativen Reaktionen und der Rohkurve, und nicht am Buchstaben. Richtig formuliert lautet die Übergabe, dass Stadium und Index über die Zeit stabil waren und dass klinisch keine Zeichen einer zu flachen Narkose aufgetreten sind. Das ist eine andere und schwächere Aussage als der Ausschluss von Wachheit.

Aufgabe 2: Was antworten Sie?

Gegeben:
Ein Kollege möchte im Fortbildungsvortrag schreiben, das Cerebrogramm sei in Studien als überlegene Verlaufsdarstellung belegt. Er bittet Sie um eine Quellenangabe.

Frage:
Was antworten Sie?

Lösung

Eine Quellenangabe für diese Aussage gibt es nicht. Zum Cerebrogramm liegt keine Primärpublikation vor; die Angaben zu dieser Darstellung stützen sich auf die Unterlagen des Herstellers, die das Cerebrogramm als eine der Trenddarstellungen des Geräts neben dem Density Spectral Array, dem amplitudenintegrierten EEG, den relativen Bandleistungen sowie Median und Eckfrequenz aufführen. Eine Herstellerunterlage beschreibt den Funktionsumfang und ist keine unabhängige wissenschaftliche Publikation; sie kann eine Überlegenheit gegenüber anderen Darstellungen weder belegen noch widerlegen. Angemessen ist deshalb die Formulierung, dass das Cerebrogramm Stadium und Index über die Zeit zusammenführt und dass diese Angabe der Herstellerunterlage entnommen ist. Wer im Vortrag einen belegten Satz über Verlaufsdarstellungen braucht, findet ihn an anderer Stelle: Die Konsenspapiere zum perioperativen EEG-Monitoring empfehlen die Beurteilung von Rohsignal und Spektrogramm neben dem Indexwert. Dieser Satz trägt die didaktische Aussage, ohne eine Studienlage zu behaupten, die es nicht gibt.

Aufgabe 3: Wie begründen Sie die Korrektur?

Gegeben:
In einem Manuskript stehen zwei Belegstellen nebeneinander, beide als „Schultz et al. " zitiert, die eine von 2003 zur Monitorbeschreibung, die andere von 2004 zum Index. Ein Gutachter merkt an, die Zitierweise sei unsauber.

Frage:
Wie begründen Sie die Korrektur?

Lösung

Die Anmerkung ist berechtigt, weil hinter dem gleichen Nachnamen zwei verschiedene Erstautoren stehen. Die Monitorbeschreibung im Anaesthesist von 2003 hat B. Schultz als Erstautor, die Arbeit zum Klassifikationsalgorithmus des Index in der Biomedizinischen Technik von 2004 hat A. Schultz als Erstautor. Wer beide unter demselben Kurzzitat führt, erweckt den Eindruck einer fortlaufenden Arbeit desselben Autors und macht die Herkunft der jeweiligen Aussage unkenntlich. Das ist mehr als eine Formfrage, denn beide Arbeiten stammen zwar aus der Entwicklergruppe, tragen aber verschiedene Aussagen: die eine Aufbau und Klassifikationsstufen, die andere den Klassifikationsalgorithmus und seine Beziehung zu Propofol-Effektkompartimentkonzentrationen. Die Korrektur besteht darin, die Initialen zu führen und im Text zu benennen, welche Aussage aus welcher Arbeit stammt. Sinnvoll ist zusätzlich, an derselben Stelle die Herkunft offenzulegen, also beide Arbeiten als Literatur der Entwicklergruppe zu kennzeichnen und die unabhängigen Arbeiten danebenzustellen.

Aufgabe 4: Wie erklären Sie diesen Befund

Gegeben:
Bei einer balancierten Anästhesie mit Desfluran fällt auf, dass der Index über weite Strecken kaum auf Konzentrationsänderungen reagiert, während sich das Spektrogramm deutlich verändert.

Frage:
Wie erklären Sie diesen Befund und was folgt daraus für die Führung?

Lösung

Der Befund ist für diesen Wirkstoff beschrieben. Eine Untersuchung an zwei handelsüblichen Indizes und den geprüften Spektralparametern kam zu dem Ergebnis, dass sie die pharmakodynamische Wirkung von Desfluran auf das EEG nur unzureichend abbildeten. Das ist kein Gerätefehler, sondern eine Grenze der Verfahren bei diesem Wirkstoff. Für die Führung folgt daraus, die Beurteilung auf die Darstellungen zu stützen, die näher am Signal liegen, also auf die Rohkurve und auf das Density Spectral Array. Beide zeigen die Veränderung, die der Index nicht abbildet, und beide sind ohne herstellerspezifische Rechenvorschrift interpretierbar. Ergänzend gilt die allgemeine Regel dieser Einheit: Eine gerichtete Bewegung über Minuten trägt mehr Aussage als ein Einzelwert, und eine Dosisänderung wird am Muster kontrolliert und nicht am Zahlenwert. Sinnvoll ist außerdem, den Befund im Team auszusprechen, damit nicht später ein unveränderter Index als Beleg für eine unveränderte Narkosetiefe herangezogen wird.

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Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

BegriffBedeutung
Stadienklassifikation A bis FZuordnung eines Signalabschnitts zu einer von sechs Hauptstufen mit Unterstufen, von Wachheit bis zu ausgeprägter Suppression. Die Stufengrenzen sind gesetzt und nicht physiologisch gefunden.
Narcotrend-IndexÜbersetzung der Stufenzuordnung in eine fortlaufende Skala. Er stellt Verläufe feiner dar und entfernt die Anzeige zugleich einen Schritt weiter vom Signal.
CerebrogrammTrenddarstellung, die Stadium und Index über die Zeit zusammenführt. Eine Primärpublikation zu dieser Darstellung liegt nicht vor; die Angaben stammen aus der Herstellerunterlage.
EntwicklerliteraturArbeiten aus der Gruppe, die ein Verfahren entwickelt hat. Sie beschreiben das Verfahren zuverlässig, ersetzen aber keine unabhängige Prüfung und werden deshalb als solche gekennzeichnet.
Technik des isolierten UnterarmsVerfahren, bei dem ein Arm vor der Relaxierung von der Zirkulation abgetrennt wird, sodass eine bewusste Reaktion auf Ansprache sichtbar bleibt. Damit wurden reagierende Patientinnen bei scheinbar ausreichendem Stadium gefunden.
Burst-Suppression-RatioAnteil der Zeit, in dem das Signal als supprimiert gewertet wird. Die Definition der Burst Suppression ist in der Literatur uneinheitlich, sodass Prozentangaben verschiedener Quellen nicht dasselbe bedeuten.
EMG-IndexAnzeige des Muskelanteils im Signal. Muskelaktivität hebt einen Indexwert typischerweise fälschlich an; belegt ist die Richtung, nicht der Betrag.
ProzessendpunktErgebnisgröße eines Ablaufs, etwa Aufwachzeit oder Wirkstoffverbrauch. Sie ist von patientenrelevanten Endpunkten wie Delir oder Awareness zu unterscheiden.

Literatur

  1. Schultz B, Kreuer S, Wilhelm W, Grouven U, Schultz A. Der Narcotrend-Monitor: Entwicklung und Interpretationsalgorithmus. Der Anaesthesist. 2003;52(12):1143-1148. doi:10.1007/s00101-003-0603-y PMID 14691627
  2. Schultz A, Grouven U, Beger FA, Schultz B. The Narcotrend Index: Classification Algorithm, Correlation with Propofol Effect-Site Concentrations, and Comparison with Spectral Parameters. Biomedizinische Technik. 2004;49(3):38-42. doi:10.1515/BMT.2004.008 PMID 15106896
  3. Chan MTV, Hedrick TL, Egan TD, García PS, Koch S, Purdon PL, Ramsay MA, Miller TE, McEvoy MD, Gan TJ. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on the role of neuromonitoring in perioperative outcomes: electroencephalography. Anesthesia and Analgesia. 2020;130(5):1278-1291. doi:10.1213/ANE.0000000000004502 PMID 31764163
  4. Lersch FE, Zingg T, Knapp J, Stüber F, Hight D, Kaiser HA. Das prozessierte EEG zur personalisierten Dosierung von Anästhetika während Allgemeinanästhesie. Die Anaesthesiologie. 2023;72(9):662-676. doi:10.1007/s00101-023-01313-0 PMID 37552241
  5. Kaiser HA, Knapp J, Sleigh J, Avidan MS, Stüber F, Hight D. Das quantifizierte EEG im elektroenzephalogrammbasierten Monitoring während Allgemeinanästhesie. Der Anaesthesist. 2021;70(6):531-547. doi:10.1007/s00101-021-00960-5
  6. Schultz A, Siedenberg M, Grouven U, Kneif T, Schultz B. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2008;22(2):103-111. doi:10.1007/s10877-008-9111-6 PMID 18288579
  7. Kreuer S, Wilhelm W, Grundmann U, Larsen R, Bruhn J. Narcotrend index versus bispectral index as electroencephalogram measures of anesthetic drug effect during propofol anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 2004;98(3):692-697. doi:10.1213/01.ANE.0000103182.78466.EF PMID 14980921
  8. Kreuer S, Bruhn J, Larsen R, Bialas P, Wilhelm W. Comparability of Narcotrend index and bispectral index during propofol anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2004;93(2):235-240. doi:10.1093/bja/aeh182 PMID 15194623
  9. Schmidt GN, Bischoff P, Standl T, Lankenau G, Hilbert M, Schulte am Esch J. Comparative evaluation of Narcotrend, Bispectral Index, and classical electroencephalographic variables during induction, maintenance, and emergence of a propofol/remifentanil anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 2004;98(5):1346-1353. doi:10.1213/01.ANE.0000111209.44119.30 PMID 15105213
  10. Kreuer S, Bruhn J, Ellerkmann R, Ziegeler S, Kubulus D, Wilhelm W. Failure of two commercial indexes and spectral parameters to reflect the pharmacodynamic effect of desflurane on EEG. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2008;22(2):149-158. doi:10.1007/s10877-008-9116-1 PMID 18368502
  11. Russell IF. The Narcotrend ‘depth of anaesthesia’ monitor cannot reliably detect consciousness during general anaesthesia: an investigation using the isolated forearm technique. British Journal of Anaesthesia. 2006;96(3):346-352. doi:10.1093/bja/ael017 PMID 16443638
  12. Puchner W, Dünser MW, Paulus P, Neuner MP, Mayer CL, Pomberger IM, Hackl R, Meier J. A comparative study on adequate anesthesia depth: clinical judgement and the Narcotrend measurement. Canadian Journal of Anaesthesia. 2020;67(6):664-673. doi:10.1007/s12630-020-01602-x PMID 32128723
  13. Ebensperger M, Kreuzer M, Kratzer S, Hight D, Kaiser HA, Schneider G, Schwerin S. Evaluating the performance of the Narcotrend EEG index during anaesthesia for cardiothoracic surgery: a single-centre retrospective study. BMC Anesthesiology. 2025;25(1):559. doi:10.1186/s12871-025-03500-5 PMID 41239249
  14. Kreuer S, Biedler A, Larsen R, Altmann S, Wilhelm W. Narcotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol-remifentanil anesthesia. Anesthesiology. 2003;99(1):34-41. doi:10.1097/00000542-200307000-00009 PMID 12826839
  15. MT MonitorTechnik GmbH & Co. KG. Narcotrend-Compact M, Betriebsanleitung OP-Version, NAT_Betriebsanleitung_OP_Rev16, Softwareversion 3.4. 2019. Herstellerquelle, keine unabhängige wissenschaftliche Publikation.
  16. Prerau MJ, Brown RE, Bianchi MT, Ellenbogen JM, Purdon PL. Sleep Neurophysiological Dynamics Through the Lens of Multitaper Spectral Analysis. Physiology. 2017;32(1):60-92. doi:10.1152/physiol.00062.2015 PMID 27927806
  17. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998;89(4):980-1002. doi:10.1097/00000542-199810000-00023 PMID 9778016
  18. Hagihira S. Changes in the electroencephalogram during anaesthesia and their physiological basis. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(Suppl 1):i27-i31. doi:10.1093/bja/aev212 PMID 26174297
  19. Purdon PL, Pavone KJ, Akeju O, Smith AC, Sampson AL, Lee J, Zhou DW, Solt K, Brown EN. The Ageing Brain: Age-dependent changes in the electroencephalogram during propofol and sevoflurane general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(Suppl 1):i46-i57. doi:10.1093/bja/aev213 PMID 26174300
  20. Kaiser HA, Hirschi T, Sleigh C, Reineke D, Hartwich V, Stucki M, Rummel C, Sleigh J, Hight D. Comorbidity-dependent changes in alpha and broadband electroencephalogram power during general anaesthesia for cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia. 2020;125(4):456-465. doi:10.1016/j.bja.2020.06.054 PMID 32747077
  21. Kreuzer M, Stern MA, Hight D, Berger S, Schneider G, Sleigh JW, García PS. Spectral and Entropic Features Are Altered by Age in the Electroencephalogram in Patients under Sevoflurane Anesthesia. Anesthesiology. 2020;132(5):1003-1016. doi:10.1097/ALN.0000000000003182 PMID 32108685
  22. Bruhn J, Bouillon TW, Shafer SL. Electromyographic activity falsely elevates the bispectral index. Anesthesiology. 2000;92(5):1485. doi:10.1097/00000542-200005000-00042 PMID 10781298
  23. Messner M, Beese U, Romstöck J, Dinkel M, Tschaikowsky K. The bispectral index declines during neuromuscular block in fully awake persons. Anesthesia and Analgesia. 2003;97(2):488-491. doi:10.1213/01.ANE.0000072741.78244.C0 PMID 12873942
  24. Schuller PJ, Newell S, Strickland PA, Barry JJ. Response of bispectral index to neuromuscular block in awake volunteers. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(Suppl 1):i95-i103. doi:10.1093/bja/aev072 PMID 26174308
  25. Beg A, Kim CN, Tung A. Sources, impacts, and mechanisms of non-pharmacological artifacts in processed electroencephalography monitoring during anaesthesia and intensive care: a scoping review. BJA Open. 2026;19:100573. doi:10.1016/j.bjao.2026.100573 PMID 42421785
  26. Campbell J. Interference between processed electroencephalograph and neuromuscular blockade monitoring. Anaesthesia. 2022;77(8):940-941. doi:10.1111/anae.15734 PMID 35388474
  27. Akeju O, Song AH, Hamilos AE, Pavone KJ, Flores FJ, Brown EN, Purdon PL. Electroencephalogram signatures of ketamine anesthesia-induced unconsciousness. Clinical Neurophysiology. 2016;127(6):2414-2422. doi:10.1016/j.clinph.2016.03.005 PMID 27178861
  28. American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring. Anesthesiology. 2006;104(4):847-864. doi:10.1097/00000542-200604000-00031 PMID 16571982

Standardwerke

  • Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI et al. (Hrsg.). Miller’s Anesthesia. 9. Auflage. Philadelphia: Elsevier; 2020.
  • Schomer DL, Lopes da Silva FH (Hrsg.). Niedermeyer’s Electroencephalography. 7. Auflage. Oxford: Oxford University Press; 2017.
  • Zschocke S, Hansen HC. Klinische Elektroenzephalographie. 3. Auflage. Berlin: Springer; 2012.

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