Gestörte Hirnfunktion: Delir, chronischer Schmerz und zentrale Sensibilisierung

Eine 79-jährige Patientin wird am zweiten Tag nach Hemikolektomie unruhig, zieht an den Zugängen und erkennt die Situation nicht. Ein 52-jähriger Mann stellt sich sechs Monate nach Thorakotomie mit brennenden Schmerzen der Thoraxwand vor, die bei leichter Berührung zunehmen und für die die Bildgebung keine Erklärung liefert. Diese beiden Patienten haben äußerlich nichts gemeinsam, und sie stehen in verschiedenen Sprechstunden. Auf der Ebene des Mechanismus sind sie jedoch Verwandte: In beiden Fällen ist ein Netzwerk aus dem Gleichgewicht geraten, in beiden Fällen war eine Vorschädigung vorhanden, in beiden Fällen war ein einmaliges Ereignis der Auslöser, in beiden Fällen spielt eine Entzündungsreaktion eine tragende Rolle, und in beiden Fällen hat sich eine Verstärkung eingestellt, die sich nach dem Wegfall des Auslösers nicht zurückstellt.

Diese Einheit führt die gesamte Kachel zusammen. Die Membranvorgänge aus der Kachel Homöostase und Zellfunktion, die Erregungsübertragung aus der Kachel Erregung, Nerv und Muskel, die Blut-Hirn-Schranke aus dem vierten, die Transmittersysteme aus dem fünften, der Betriebszustand aus dem sechsten und die Schmerzbahnen aus dem neunten Unterkapitel dieser Kachel treffen hier aufeinander. Wer das gemeinsame Muster erkennt, kann die beiden Krankheitsbilder nicht nur beschreiben, sondern vorhersagen, wen sie treffen, und begründen, warum die wirksamsten vorbeugenden Maßnahmen bei beiden dieselben sind und keines der naheliegenden Medikamente dazugehört.

Beide Störungen folgen derselben Kette aus vier Gliedern. Am Anfang steht die Vorschädigung, also die verminderte Reserve eines Netzwerks. Beim Delir ist dies die kognitive Reserve: Alter, vorbestehende Beeinträchtigung, Gebrechlichkeit, verminderte cholinerge Versorgung der Rinde, Seh- und Hörminderung. Beim chronischen Schmerz ist es die Reserve der Schmerzhemmung: eine schwache absteigende Hemmung, eine hohe Schmerzempfindlichkeit vor dem Eingriff, ein bereits bestehender Schmerz an anderer Stelle, eine ungünstige Erwartung. In beiden Fällen entscheidet die Reserve darüber, wie groß der Auslöser sein muss.

Das zweite Glied ist der Auslöser. Er ist in der perioperativen Medizin fast immer derselbe: ein Gewebeschaden mit Entzündungsantwort, dazu Schmerz, Schlafverlust, Immobilität, Fremdumgebung und eine Reihe von Medikamenten. Das dritte Glied ist die Entzündung. Der operative Reiz setzt Zytokine frei, diese erreichen über mehrere Wege das Zentralnervensystem, aktivieren dort die Mikroglia und die Astrozyten und verändern die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke. Das vierte Glied ist die Netzwerkstörung selbst: ein Ungleichgewicht der Überträgerstoffe und eine veränderte Verstärkung. Beim Delir bedeutet dies ein Zuwenig an Acetylcholin bei einem Zuviel an Dopamin sowie eine Entkopplung der weitreichenden Verbindungen, die Aufmerksamkeit tragen. Beim chronischen Schmerz bedeutet es eine erhöhte Verstärkung im Hinterhorn und in den übergeordneten Netzwerken bei gleichzeitig geschwächter Hemmung.

Der entscheidende Punkt liegt im vierten Glied: die Verstärkung stellt sich nicht von selbst zurück. Eine Regelung, die einmal in einen anderen Arbeitsbereich verschoben wurde, bleibt dort, solange nichts sie zurückholt. Das erklärt, warum ein Delir Tage nach der Beseitigung seiner Ursache fortbestehen kann und warum ein chronischer Schmerz nach der Heilung des Gewebes nicht verschwindet. Es erklärt auch, warum die Frühzeit so wichtig ist: solange die Verschiebung klein ist, genügen kleine Maßnahmen, und je länger sie besteht, desto schwerer ist sie umkehrbar. Der zweite entscheidende Punkt ist die Richtung der Kette: die drei ersten Glieder sind in der perioperativen Medizin beeinflussbar, das vierte kaum. Vorbeugung ist deshalb wirksamer als Behandlung, und das ist bei beiden Krankheitsbildern belegt.

Für die Praxis heißt das: Bestimmen Sie vor jedem größeren Eingriff die Reserve beider Netzwerke, also einerseits Kognition und Gebrechlichkeit, andererseits vorbestehenden Schmerz, Schmerzmittelbedarf und Erwartung. Planen Sie bei geringer Reserve die vorbeugenden Maßnahmen ein, bevor der Auslöser wirkt, und nicht erst bei den ersten Zeichen. Behandeln Sie Schmerz, Schlaf und Immobilität als Teile derselben Aufgabe. Den Fehler erkennen Sie daran, dass beide Störungen erst dann benannt werden, wenn sie bereits bestehen, und dass dann nach einem Medikament gesucht wird.

Das Delir ist eine akute Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein mit fluktuierendem Verlauf, mit einer zusätzlichen Störung der Kognition und mit einer erkennbaren körperlichen Ursache; genau so beschreibt es die Definition, auf die sich die europäische Leitlinie bezieht.² Jedes Wort dieser Definition ist eine Abgrenzung. Akut trennt es von der Demenz, die über Monate bis Jahre entsteht. Aufmerksamkeit ist das Leitsymptom und nicht das Gedächtnis; ein Patient, der einer einfachen Aufforderung nicht folgen kann, weil er den Faden verliert, ist verdächtig, auch wenn er orientiert wirkt. Fluktuierend erklärt, warum eine einzige Untersuchung am Vormittag nichts beweist. Und die körperliche Ursache macht das Delir zu einer Aufforderung, nach einer Ursache zu suchen, und nicht zu einer Diagnose, die man stellt und dann behandelt.

Drei Formen sind zu unterscheiden. Die hyperaktive Form mit Unruhe, Zupfen, Abwehr und gelegentlich Halluzinationen ist die auffälligste und die seltenste. Die hypoaktive Form mit Verlangsamung, Teilnahmslosigkeit, verminderter Ansprechbarkeit und Rückzug ist die häufigste, sie wird am häufigsten übersehen, und sie hat die schlechtere Prognose. Die gemischte Form wechselt zwischen beiden, oft im Tagesverlauf mit Verschlechterung am Abend. Aus dieser Verteilung folgt unmittelbar, warum die Erfassung nicht dem Zufall überlassen werden darf: wer auf Auffälligkeit wartet, findet nur die kleinste Gruppe. Die Leitlinie verlangt deshalb die Erfassung mit einem validierten Instrument mindestens einmal täglich über mindestens drei Tage.²

Ein Instrument ist dabei kein Ersatz für Denken, sondern eine Struktur. Alle verbreiteten Instrumente prüfen dieselben vier Punkte: den akuten Beginn oder den fluktuierenden Verlauf, die Aufmerksamkeitsstörung, die Veränderung des Bewusstseinsgrads und die Störung des Denkens. Ihr Wert liegt darin, dass sie die Untersuchung in weniger als zwei Minuten reproduzierbar machen und dass sie auch beim beatmeten, nicht sprechenden Patienten anwendbar sind. Wichtig ist die Reihenfolge: zuerst wird der Wachheitsgrad bestimmt, denn ein tief sedierter Patient ist nicht beurteilbar, und ein Sedierungsscore ist kein Delirscreening. Erst bei ausreichender Wachheit folgt die Prüfung der Aufmerksamkeit. Wird diese Reihenfolge vertauscht, entsteht die häufigste Fehlklassifikation, nämlich ein sedierungsbedingter Befund, der als Delir gezählt wird.

Für die Praxis heißt das: Führen Sie das Screening zu einer festen Tageszeit und zusätzlich abends durch, weil die Verschlechterung typischerweise dann auftritt. Bestimmen Sie immer zuerst den Wachheitsgrad und beurteilen Sie erst danach die Aufmerksamkeit. Beziehen Sie Angehörige ein, denn sie erkennen eine Veränderung gegenüber dem gewohnten Zustand früher als jedes Instrument. Den Fehler erkennen Sie daran, dass in einer Abteilung fast nur hyperaktive Delire dokumentiert werden; dann fehlt nicht das Delir, sondern das Screening.

Die Häufigkeit hängt stark vom Eingriff und vom Patientengut ab. In der nicht-kardialen Chirurgie reichen die berichteten Werte von 5,5 bis 41,2 Prozent, in der Herzchirurgie von 12,5 bis 35,9 Prozent, und bei hüftnaher Fraktur liegt sie bei etwa 20 Prozent.² Diese Spannweite ist kein Zeichen schlechter Datenqualität, sondern der sichtbare Beweis für die Bedeutung der Reserve: derselbe Eingriff erzeugt bei unterschiedlicher Vorschädigung sehr unterschiedliche Raten. Für die Praxis ist daraus eine einfache Regel abzuleiten: Die Frage ist nicht, ob ein Eingriff ein Delirrisiko trägt, sondern wie groß die Reserve des Patienten ist, der ihn erhält.

Die Risikofaktoren lassen sich in zwei Gruppen ordnen, und diese Ordnung ist die wichtigste Handlungsanweisung des Unterkapitels. Die vorbestehenden Faktoren sind nicht änderbar, aber sie bestimmen, wie intensiv vorgebeugt wird; sie sind das Werkzeug der Risikoerkennung. Die beeinflussbaren Faktoren sind das Werkzeug der Vorbeugung. Die Leitlinie nennt dabei ausdrücklich Narkosetiefe, Analgesie und hämodynamische Stabilität als beeinflussbare Faktoren.² Hinzu kommen Schlaf, Anticholinergika, Benzodiazepine, Immobilität, Sinnesdeprivation und die metabolischen Ursachen.

Eine Einschränkung gehört dazu, weil sie eine verbreitete Annahme korrigiert. Die Vorstellung, die intraoperative Hypotonie sei der wesentliche Treiber des Delirs, hält der Prüfung nicht stand. In einer Untersuchung an 2 603 Hochrisikopatienten änderte eine Strategie der Hypotonievermeidung gegenüber der Hypertonievermeidung weder die Delirhäufigkeit, 7,3 gegenüber 7,0 Prozent, noch die kognitive Verschlechterung nach einem Jahr, 37,2 gegenüber 33,1 Prozent.⁷ Eine Fachgesellschaft formuliert entsprechend, dass die Hypotonie nach derzeitiger Datenlage nicht der Haupttreiber des Delirs ist und empfiehlt gleichwohl ein vorausschauendes, individualisiertes Blutdruckmanagement.¹ Die hämodynamische Stabilität bleibt also ein sinnvolles Ziel, sie ist aber nicht der Hebel, für den sie oft gehalten wird.

Für die Praxis heißt das: Erheben Sie die vorbestehenden Faktoren vor dem Eingriff und leiten Sie daraus die Intensität der Vorbeugung ab, nicht die Frage, ob vorgebeugt wird. Arbeiten Sie die beeinflussbaren Faktoren als Liste ab und dokumentieren Sie jeden einzeln, weil ihre Wirkung in der Summe liegt. Erwarten Sie von der Blutdruckführung allein keinen Delirschutz. Den Fehler erkennen Sie daran, dass der Blutdruck lückenlos protokolliert ist, während Brille, Hörgerät, Schlaf und Mobilisation nirgends auftauchen.

Die Evidenzlage ist in diesem Punkt ungewöhnlich klar und ungewöhnlich unbequem, weil sie das wirksame Mittel dort verortet, wo es organisatorischen Aufwand verlangt, und es dort verneint, wo eine Verordnung genügen würde. Wirksam sind nichtmedikamentöse Mehrkomponentenprogramme: Orientierung, früher Kontakt zu Angehörigen, Rückgabe von Brille und Hörgerät, Schlafschutz, frühe Mobilisation, Flüssigkeits- und Ernährungszufuhr, Schmerzbehandlung und Vermeidung unnötiger Medikamente. Die Leitlinie spricht dafür eine starke Empfehlung aus, mit einem gepoolten relativen Risiko von 0,62.² Eine Auswertung von neun randomisierten Studien mit 2 583 Patienten bestätigt, dass ein solches Programm die Delirhäufigkeit deutlich senkt.⁸ Kein einzelner Bestandteil trägt diesen Effekt; er entsteht aus der Summe und aus der Verlässlichkeit der Durchführung.

Für die medikamentöse Prophylaxe gilt das Gegenteil: die Leitlinie empfiehlt kein Medikament zur Vorbeugung.² Die Einzelbefunde zeigen, warum. Für Dexmedetomidin liegt der günstigste Befund vor: bei 700 Patienten ab 65 Jahren senkte eine niedrig dosierte Gabe das Delir von 23 auf 9 Prozent, Odds Ratio 0,35.⁹ Dieser Befund ist aber nicht breit bestätigt, und die Substanz ist dosislimitierend durch Bradykardie und Hypotonie. Melatonin änderte bei 841 Intensivpatienten weder die delirfreien Beurteilungen, 79,2 gegenüber 80,0 Prozent, noch die 90-Tage-Sterblichkeit.¹⁰ Für die Behandlung des bestehenden Delirs änderte Haloperidol bei 1 000 Intensivpatienten die Tage lebend und außerhalb des Krankenhauses nicht, 35,8 gegenüber 32,9.¹¹ Die Fokusaktualisierung der Sedierungsleitlinie sieht sich zu den Antipsychotika beim Delir zu keiner Empfehlung in der Lage und spricht eine bedingte Empfehlung für Dexmedetomidin anstelle von Propofol aus, wenn leichtere Sedierung und weniger Delir im Vordergrund stehen.¹²

Die Behandlung folgt daraus in drei Schritten. Erstens die Ursachensuche: Hypoxie, Hyperkapnie, Hypoglykämie, Elektrolytstörung, Infektion, Schmerz, Harnverhalt, Blutung, Entzug und Medikamente werden systematisch abgearbeitet, weil ein behebbarer Grund die wirksamste Behandlung ist. Zweitens die nichtmedikamentösen Maßnahmen, also dasselbe Programm wie in der Vorbeugung. Drittens, und nur wenn diese Maßnahmen versagen und Eigen- oder Fremdgefährdung besteht, niedrig dosiertes Haloperidol; Benzodiazepine sind zur Behandlung nicht empfohlen, ausgenommen das Alkoholentzugsdelir.² Die Sedierungstiefe ist dabei selbst ein Risiko und kein Behandlungsziel: bei 703 Patienten sagte die Sedierungsintensität in den ersten 48 Stunden dosisabhängig das Sterberisiko mit einer Hazard Ratio von 1,29 und das Delir mit 1,25 voraus, und als klinisch günstigstes Ziel wird ein Wachheitsgrad von null genannt.⁶

Die Folgen rechtfertigen diesen Aufwand. Das Delir ist mit einem relativen Sterberisiko von 1,89 nach nicht-kardialer und 3,79 nach kardialer Chirurgie verbunden.² Hinzu kommen längere Beatmungs- und Liegedauer, ein höherer Anteil an Patienten, die ihre Selbstständigkeit nicht wiedererlangen und in eine betreute Umgebung wechseln, sowie eine über Monate anhaltende kognitive Verschlechterung. Ob das Delir diese Verläufe verursacht oder nur anzeigt, ist nicht abschließend geklärt; für die Praxis genügt, dass es der früheste und billigste Marker einer schlechten Entwicklung ist, den eine Station erheben kann.

Für die Praxis heißt das: Setzen Sie das Bündel als festen Ablauf um und nicht als Empfehlung, denn seine Wirkung hängt an der Vollständigkeit. Verzichten Sie auf eine medikamentöse Prophylaxe und halten Sie Haloperidol für die Situation zurück, in der die nichtmedikamentösen Maßnahmen versagt haben. Beurteilen Sie die Sedierungstiefe täglich als eigene Risikogröße. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein unruhiger Patient ein Neuroleptikum erhält, bevor Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Blase und Schmerz geprüft worden sind.

Die Leitlinie nennt die operationsbedingte Inflammation ausdrücklich als Faktor des Delirs.² Der Weg vom Gewebeschaden zur Netzwerkstörung ist in seinen Grundzügen beschrieben und stellt die Verbindung zu den früheren Unterkapiteln dieser Kachel her. Der chirurgische Reiz setzt Zytokine frei, insbesondere Interleukin 6 und Tumornekrosefaktor. Diese Stoffe erreichen das Gehirn auf drei Wegen: über die zirkumventrikulären Organe, die keine dichte Barriere besitzen, über aktive Transportvorgänge an der Blut-Hirn-Schranke und über afferente Fasern des Vagus, die Entzündungssignale melden. Zusätzlich verändert die Entzündung die Barriere selbst, indem sie die Schlussleisten des Endothels lockert; die Physiologie dieser Barriere und die Folgen ihrer Öffnung sind im Unterkapitel zur Blut-Hirn-Schranke dieser Kachel ausgeführt.

Im Gehirn übernehmen Mikroglia und Astrozyten das Signal. Mikroglia wechseln in einen aktivierten Zustand, setzen selbst Zytokine frei, verstärken damit das Signal und verändern zugleich ihre übrigen Aufgaben: die Überwachung und der Umbau der Synapsen leiden. Astrozyten verändern ihre Aufnahme von Glutamat, wodurch die Konzentration im Spalt steigt und die Verstärkung zunimmt. Gleichzeitig hemmen Zytokine die cholinerge Übertragung, und genau hier trifft die Entzündung auf die kognitive Reserve: ein Gehirn mit ohnehin verminderter cholinerger Versorgung verliert durch diesen zusätzlichen Beitrag seine Aufmerksamkeitsleistung. Umgekehrt wirkt Acetylcholin über eine eigene Verbindung entzündungshemmend, sodass ein cholinerges Defizit die Entzündung wiederum verstärkt. Aus dieser gegenseitigen Verstärkung entsteht die Eigendynamik, die ein Delir über die Ursache hinaus fortbestehen lässt.

Dieselbe Kette führt beim Schmerz zu einem anderen Ergebnis, weil sie auf ein anderes Netzwerk trifft. Im Hinterhorn setzen aktivierte Mikroglia und Astrozyten Botenstoffe frei, die die Erregbarkeit der Projektionsneurone erhöhen und die hemmenden Zwischenneurone schwächen. Man spricht deshalb von einer Gliose des Hinterhorns als struktureller Grundlage der anhaltenden Verstärkung. Die Beteiligung der Glia erklärt auch, warum klassische Analgetika hier an eine Grenze stoßen: sie greifen an Neuronen und an Überträgerstoffen an, nicht an der Zellart, die die Verstärkung unterhält.

Für die Praxis heißt das: Behandeln Sie jede Ursache anhaltender Entzündung als neurologisches Problem mit, also Infektion, Wundheilungsstörung und schlecht beherrschten Schmerz. Rechnen Sie nach großen Eingriffen und in der Sepsis mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber allen zentral dämpfenden Wirkstoffen, weil die Barriere durchlässiger und das Netzwerk gestörter ist. Halten Sie die anticholinerge Last gerade in der Entzündungsphase besonders niedrig. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Delir bei laufender Infektion mit einem Neuroleptikum behandelt wird, während die Infektionsbehandlung unverändert bleibt.

Der Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz ist kein bloßes Andauern, sondern ein Wechsel des Mechanismus. Der tragende Vorgang heißt zentrale Sensibilisierung: die Verstärkung im Zentralnervensystem nimmt zu und bleibt erhöht, unabhängig davon, ob der auslösende Gewebeschaden noch besteht. Vier Bausteine machen sie aus. Erstens die Wind-up-Verstärkung: wiederholte Reize gleicher Stärke erzeugen im Hinterhorn eine von Reiz zu Reiz größere Antwort, weil der Magnesiumblock des NMDA-Rezeptors bei anhaltender Depolarisation aufgehoben wird. Zweitens die Vergrößerung der Rezeptionsfelder: ein Projektionsneuron beantwortet plötzlich Reize aus einem größeren Hautgebiet, sodass der Schmerz über das ursprüngliche Gebiet hinauswächst. Drittens die Umschaltung der Eingänge: Berührungsfasern, die normalerweise nicht auf nozizeptive Neurone konvergieren, erreichen diese nun, wodurch leichte Berührung Schmerz auslöst. Viertens der Verlust der Hemmung: hemmende Zwischenneurone gehen zugrunde oder werden unwirksam, und die absteigende Hemmung wird schwächer oder kehrt ihre Richtung um.

Am Bett zeigt sich das in drei Befunden, die gemeinsam auftreten. Die Hyperalgesie bedeutet, dass ein schmerzhafter Reiz stärker schmerzt als erwartet. Die Allodynie bedeutet, dass ein Reiz, der normalerweise nicht schmerzt, Schmerz auslöst, typischerweise leichte Berührung oder mäßige Wärme. Die sekundäre Hyperalgesie bedeutet, dass diese Übererregbarkeit außerhalb des geschädigten Gebietes besteht, also in gesundem Gewebe; dieser Befund ist der klinisch verwertbare Hinweis darauf, dass die Verstärkung zentral und nicht peripher liegt. Dazu treten fast regelmäßig Schlafstörung, Erschöpfung, Konzentrationsstörung und Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen und Licht, weil dieselbe Verstärkung auch andere Netzwerke betrifft.

Diese Befundlage hat zu einem eigenen Begriff geführt. Neben dem nozizeptiven Schmerz, der durch Gewebeschaden entsteht, und dem neuropathischen Schmerz, der durch Schädigung des nozizeptiven Systems selbst entsteht, ist der Nozizeptivschmerz als dritter Deskriptor beschrieben, mit klinischen Kriterien und einem Graduierungssystem.¹³ Er bezeichnet Schmerz, der aus veränderter Nozizeption ohne nachweisbaren Gewebeschaden und ohne nachweisbare Nervenläsion entsteht. Der Begriff ist keine Sammelstelle für Unerklärtes, sondern hat prüfbare Kriterien: regionale statt streng lokalisierter Verteilung, Schmerz, der sich nicht durch den Befund erklären lässt, Überempfindlichkeit im betroffenen Gebiet und die genannten Begleitsymptome. Sein praktischer Wert liegt in der Konsequenz: bei vorwiegend nozizeptivem Schmerz zielt die Behandlung auf die Ursache, bei neuropathischem Schmerz auf die Erstlinienwirkstoffe mit Zahlen notwendiger Behandlungen von 4,6 für trizyklische Antidepressiva, 7,4 für Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und 8,9 für Alpha-2-delta-Liganden bei Opioiden erst in dritter Linie,¹⁴ und bei nozizeptiv-plastischem Schmerz auf Bewegung, Schlaf, Erwartung und die Verstärkung selbst. Die drei Deskriptoren schließen sich nicht aus; die meisten chronischen Schmerzzustände enthalten Anteile von mehr als einem.

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie bei jedem länger bestehenden Schmerz die Ausdehnung über das erwartete Gebiet hinaus und die Reaktion auf leichte Berührung, denn diese beiden Befunde sind am Bett ohne Hilfsmittel erhebbar und zeigen die zentrale Verstärkung an. Ordnen Sie den Schmerz einem oder mehreren Deskriptoren zu und leiten Sie daraus die Wirkstoffwahl ab, nicht aus der Schmerzstärke. Erfragen Sie Schlaf, Erschöpfung und Reizempfindlichkeit als Teil der Schmerzanamnese. Den Fehler erkennen Sie daran, dass bei ausgedehnter Allodynie die Bildgebung wiederholt wird, während die Behandlung unverändert bleibt.

Der chronische postoperative Schmerz ist der Modellfall des Übergangs, weil bei ihm Zeitpunkt und Art des Auslösers genau bekannt sind. Die gängige Größenordnung liegt bei 10 bis 30 Prozent der Operierten, mit erheblichen Unterschieden nach Eingriff.¹⁵ Besonders betroffen sind Eingriffe mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Nervenläsion, also Thorakotomie, Mastektomie, Leistenhernienoperation, Amputation und Sternotomie. Die Risikofaktoren gliedern sich nach demselben Muster wie beim Delir: vorbestehend sind starker Schmerz vor dem Eingriff, Schmerz an anderer Stelle, hohe Schmerzempfindlichkeit, ungünstige Erwartung, Angst und depressive Symptome; auslöserseitig sind Ausmaß der Nervenschädigung, Dauer des Eingriffs, Wundkomplikationen und Nachbehandlungen wie Bestrahlung von Bedeutung; und beeinflussbar ist vor allem der starke akute Schmerz in den ersten Tagen, der der beste einzelne Vorhersagewert für den späteren chronischen Schmerz ist.

Bei der Vorbeugung trennt sich die Datenlage deutlich. Wirksam belegt ist die Regionalanästhesie. In 158 Studien mit 18 794 Teilnehmern senkte sie das Risiko chronischer postoperativer Schmerzen um relativ 27 Prozent, relatives Risiko 0,73, mit Effekten bis zwölf Monate; für die Mastektomie lag der Wert bei 0,69, für die Thorakotomie bei 0,72 und für die Knieprothese bei 0,71, und bei der Thorakotomie waren rückenmarknahe Verfahren wirksamer als periphere.¹⁶ Eine Cochrane-Übersicht kommt zu denselben Richtungen: die Epiduralanalgesie bei Thorakotomie senkte anhaltende Schmerzen nach 3 bis 18 Monaten auf eine Odds Ratio von 0,52, die Regionalanästhesie in der Brustkrebschirurgie auf 0,43.¹⁷ Nicht belegt ist dagegen die pauschale medikamentöse Vorbeugung. In 281 randomisierten Studien zeigten die Gabapentinoide keinen klinisch bedeutsamen analgetischen Effekt, dafür mehr Schwindel und Sehstörungen, und sie verhinderten chronische Schmerzen nicht.¹⁸ Eine große Studie mit 1 195 Patienten bestätigt dieses Bild: perioperatives Gabapentin verkürzte die Krankenhausverweildauer nicht, median 5,94 gegenüber 6,15 Tage, und senkte die schweren unerwünschten Ereignisse nicht, 31,7 gegenüber 32,6 Prozent; zu beachten ist, dass der primäre Endpunkt die Verweildauer war und nicht der Schmerzwert.¹⁹

Für die Praxis heißt das: Planen Sie bei Eingriffen mit hohem Risiko einer Nervenläsion das regionale Verfahren als Teil des Vorbeugungskonzepts und nicht als Option für starke Schmerzen. Behandeln Sie den akuten Schmerz der ersten Tage konsequent und messen Sie ihn auch bei Bewegung. Verzichten Sie auf pauschale Gabapentinoide und wählen Sie stattdessen eingriffsspezifisch. Den Fehler erkennen Sie daran, dass bei einer Thorakotomie kein regionales Verfahren angelegt, dafür aber ein Gabapentinoid verordnet wurde.

Denken Sie beide Krankheitsbilder als dieselbe Regelung mit verschobenem Arbeitspunkt. Ein Netzwerk hat eine Reserve, einen Betriebsbereich und eine Rückstellkraft. Ein Auslöser verschiebt den Arbeitspunkt, die Entzündung hält ihn dort, und die Rückstellkraft entscheidet, ob er zurückkehrt. Ist die Reserve groß, genügt die Rückstellkraft, und der Patient ist nach drei Tagen wieder er selbst oder nach sechs Wochen schmerzfrei. Ist die Reserve klein und die Verschiebung groß, bleibt der neue Arbeitspunkt, und aus einem Ereignis wird ein Zustand.

Aus diesem Bild ergibt sich eine einzige gemeinsame perioperative Aufgabe, und zwar für beide Störungsbilder gleichzeitig. Sie besteht aus vier Teilen: Erstens die Reserve vor dem Eingriff bestimmen, also Kognition, Gebrechlichkeit, vorbestehenden Schmerz und Erwartung. Zweitens die Größe des Auslösers begrenzen, also Nervenschädigung vermeiden, Narkose nicht unnötig tief führen, Entzündung und Infektion früh behandeln. Drittens die Verschiebung von Anfang an gegenhalten, also Schmerz wirksam behandeln, Schlaf schützen, früh mobilisieren, Sinnesorgane versorgen, unnötige Medikamente weglassen. Viertens früh nachsehen, weil eine kleine Verschiebung leicht und eine große kaum umkehrbar ist. Diese vier Punkte sind für Delir und chronischen Schmerz identisch, und darin liegt der praktische Ertrag dieser Einheit: Wer eines von beiden verhindert, verhindert zugleich etwas vom anderen.

Der letzte Satz des Modells betrifft die Erwartungshaltung an Medikamente. Eine verschobene Netzwerkregelung lässt sich nicht durch die Besetzung eines Rezeptors zurückstellen, weil an ihr mehrere Überträgerstoffe, die Glia und die Barriere beteiligt sind. Deshalb sind die wirksamen Maßnahmen bei beiden Krankheitsbildern organisatorisch und nicht pharmakologisch, und deshalb sind fast alle Prophylaxestudien mit einem einzelnen Wirkstoff negativ ausgefallen. Das ist keine Schwäche der Studien, sondern eine Aussage über den Mechanismus.

Was verändert die Anästhesie?

• Die Narkosetiefe ist ein beeinflussbarer Faktor. Burst-Suppression ist mit dem Delir verbunden, Odds Ratio 1,49 bei sehr niedriger Evidenzqualität,⁴ und eine EEG-gesteuerte Führung senkt in der Metaanalyse das Delirrisiko auf ein relatives Risiko von 0,81 und bei nicht-kardialer Chirurgie auf 0,78.⁵ Als alleinige Maßnahme ersetzt das Verfahren das Bündel nicht.
• Die Wahl des Verfahrens verändert das Risiko chronischen Schmerzes. Ein regionales Verfahren senkt es um relativ 27 Prozent, mit Effekten bis zwölf Monate.¹⁶
• Die anticholinerge Last der Narkose ist steuerbar. Antiemetika, Spasmolytika und sedierende Antihistaminika addieren sich zur Dauermedikation; die Summe entscheidet.
• Benzodiazepine zur Prämedikation beim älteren Patienten sind kritisch zu prüfen, weil sie zur Behandlung des Delirs nicht empfohlen sind, ausgenommen das Alkoholentzugsdelir.²
• Die Blutdruckführung bleibt sinnvoll, ist aber nicht der erwartete Hebel: eine Strategie der Hypotonievermeidung änderte bei 2 603 Hochrisikopatienten weder die Delirhäufigkeit, 7,3 gegenüber 7,0 Prozent, noch die kognitive Verschlechterung nach einem Jahr.^{7, 1}

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Der stille, teilnahmslose Patient am zweiten Tag. Das hypoaktive Delir ist die häufigste und die am häufigsten übersehene Form. Ohne Screening mit einem validierten Instrument bleibt es unerkannt.²
• Das Delir, das nach Beseitigung der Ursache fortbesteht. Die Netzwerkstörung hat eine Eigendynamik aus Entzündung und cholinergem Defizit. Die Maßnahmen bleiben dieselben, sie brauchen nur Zeit.
• Der Patient, der nach Sepsis oder großem Eingriff auf kleine Dosen stark reagiert. Barriere und Netzwerk sind verändert; jede zentral dämpfende Substanz wirkt stärker als erwartet.
• Der brennende Thoraxwandschmerz mit Berührungsempfindlichkeit sechs Monate nach Thorakotomie. Ausdehnung über das Operationsgebiet hinaus und Allodynie zeigen die zentrale Verstärkung; weitere Bildgebung bringt keinen Gewinn.
• Der Patient mit ausgedehntem Schmerz, Schlafstörung, Erschöpfung und Reizempfindlichkeit ohne Befund. Das ist das Bild des nozizeptiv-plastischen Schmerzes mit prüfbaren Kriterien und einem Graduierungssystem.¹³
• Der Patient, der nach Entlassung selbstständig nicht mehr zurechtkommt. Delir und chronischer Schmerz sind die zwei häufigsten Gründe, aus denen ein technisch gelungener Eingriff funktionell misslingt; das Sterberisiko beim Delir liegt bei einem relativen Risiko von 1,89 nach nicht-kardialer und 3,79 nach kardialer Chirurgie.²

• Delir und chronischer Schmerz seien zufällig benachbarte Themen. Beide folgen derselben Kette aus Vorschädigung, Auslöser, Entzündung und veränderter Verstärkung; deshalb sind auch die wirksamen vorbeugenden Maßnahmen dieselben.
• Ein Delir sei die unruhige Form. Die hypoaktive Form ist häufiger, wird häufiger übersehen und hat die schlechtere Prognose. Wer auf Auffälligkeit wartet, findet die kleinste Gruppe.²
• Gegen das Delir helfe ein Medikament. Empfohlen ist kein Medikament zur Prophylaxe; stark empfohlen ist das nichtmedikamentöse Mehrkomponentenprogramm mit einem gepoolten relativen Risiko von 0,62.^{2, 8}
• Chronischer Schmerz sei andauernder akuter Schmerz. Der Mechanismus wechselt: Wind-up, vergrößerte Rezeptionsfelder, umgeschaltete Eingänge und verlorene Hemmung bilden eine eigene Störung, die vom Gewebeschaden unabhängig fortbesteht.¹³
• Gabapentinoide verhinderten chronische Schmerzen. In 281 randomisierten Studien fand sich kein klinisch bedeutsamer analgetischer Effekt, keine Verhinderung chronischer Schmerzen, dafür mehr Schwindel und Sehstörungen.^{18, 19}

Merksätze

• Vorschädigung, Auslöser, Entzündung, veränderte Verstärkung: dieselbe Kette führt bei geringer kognitiver Reserve zum Delir und bei geringer Hemmreserve zum chronischen Schmerz.
• Aufmerksamkeit ist das Leitsymptom des Delirs, nicht das Gedächtnis. Erst Wachheitsgrad bestimmen, dann Aufmerksamkeit prüfen.
• Wirksam ist das Bündel, nicht die Verordnung. Kein Medikament ist zur Delirprophylaxe empfohlen.
• Allodynie und Schmerz außerhalb des geschädigten Gebiets sind die am Bett erhebbaren Zeichen der zentralen Sensibilisierung.
• Beim chronischen postoperativen Schmerz ist die Regionalanästhesie belegt und das Gabapentinoid nicht. Der bestbelegte beeinflussbare Faktor bleibt der starke akute Schmerz der ersten Tage.

Aufgaben