Glomeruläre Filtration, Clearance und die Messung der Nierenfunktion

Ein 24-jähriger Mann kommt nach einem Verkehrsunfall auf die Intensivstation, wird beatmet und erhält ein Betalaktam in Standarddosis. Sein Kreatinin beträgt 0,5 mg je Deziliter, die geschätzte Filtrationsrate liegt über 120 mL je Minute, und am vierten Tag ist die Pneumonie trotz empfindlichen Erregers nicht besser. Zwei Zimmer weiter liegt eine 81-jährige Frau nach Hemikolektomie mit einem Kreatinin von 0,9 mg je Deziliter; die Schätzformel meldet eine fast normale Nierenfunktion, obwohl die Frau 48 Kilogramm wiegt und kaum Muskulatur hat. Beide Werte sind richtig gemessen, und beide führen in die Irre.

Die Nierenfunktion ist die einzige Organfunktion, die wir im Alltag fast ausschließlich über ein Abbauprodukt beurteilen, dessen Bildung von einem völlig anderen Organ abhängt. Wer versteht, wie der Primärharn entsteht, was eine Clearance eigentlich misst und welche Annahmen in jeder Schätzformel stecken, liest denselben Laborwert anders: als ein träges, durch Muskelmasse und Wasserbilanz verzerrtes Signal, das eine Schädigung erst meldet, wenn sie längst geschehen ist. Genau daraus folgen die praktischen Entscheidungen dieser Einheit, von der Antibiotikadosis über die Kontrastmittelgabe bis zur Frage, wann eine Oligurie eine Diagnose ist und wann nur ein Befund.

Der Primärharn entsteht als reine Druckfiltration. Das Blut passiert ein Kapillarknäuel, dessen Wand aus drei Schichten besteht: einem gefensterten Endothel, einer Basalmembran mit dichtem Netz negativ geladener Makromoleküle und den Fußfortsätzen der Podozyten mit ihrer Schlitzmembran. Diese Barriere siebt nach Größe und nach Ladung. Wasser, Elektrolyte, Glucose, Harnstoff und Kreatinin gehen frei hindurch, Albumin wird wegen seiner Größe und seiner negativen Ladung fast vollständig zurückgehalten. Der Verlust dieser Ladungsselektivität ist der Grund, warum eine Albuminurie ein früher und empfindlicher Schädigungsmarker ist, lange bevor sich eine Filtrationsrate ändert.

Wie viel filtriert wird, entscheidet die Summe von vier Drücken. Der hydrostatische Druck in der glomerulären Kapillare treibt nach außen und liegt mit etwa 48 Millimeter Quecksilbersäule weit höher als in jeder anderen Kapillare des Körpers, weil zwischen zwei Widerstandsgefäßen filtriert wird. Ihm entgegen stehen der kolloidosmotische Druck des Plasmas mit anfangs etwa 25 Millimeter Quecksilbersäule und der hydrostatische Druck in der Bowman-Kapsel mit etwa 13 Millimeter Quecksilbersäule. Was übrig bleibt, sind zu Beginn der Kapillare rund 10 Millimeter Quecksilbersäule effektiver Filtrationsdruck. Weil entlang der Kapillare Wasser austritt, steigt der kolloidosmotische Druck des verbleibenden Plasmas an, und der effektive Filtrationsdruck nähert sich gegen Ende der Strecke der Null. Die Filtrationsrate ist das Produkt aus diesem Druck und einem Filtrationskoeffizienten, der Fläche und Durchlässigkeit der Barriere zusammenfasst.

Der entscheidende Kunstgriff der Niere ist, dass sie zwei Widerstände unabhängig verstellen kann. Eine Verengung der zuführenden Arteriole senkt den Kapillardruck und damit die Filtration, eine Verengung der abführenden Arteriole hebt ihn und hält die Filtration aufrecht, obwohl die Durchblutung sinkt. Genau das leistet Angiotensin II, das bevorzugt an der abführenden Arteriole angreift, und genau das erklärt, warum ein Hemmstoff des angiotensinkonvertierenden Enzyms bei kritisch niedrigem Perfusionsdruck die Filtrationsrate einbrechen lässt. Prostaglandine halten umgekehrt die zuführende Arteriole offen; nichtsteroidale Antiphlogistika nehmen der Niere diesen Schutz. Die Kombination aus einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems, einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum und einem Diuretikum trifft alle drei Stellglieder gleichzeitig und ist deshalb eine der häufigsten vermeidbaren Ursachen eines perioperativen Nierenversagens. Über diese hormonellen Einflüsse hinaus hält die Niere ihre Durchblutung zwischen etwa 80 und 180 Millimeter Quecksilbersäule mittlerem Druck selbst konstant, über eine myogene Antwort der zuführenden Arteriole und über die Rückmeldung der Macula densa, die das Chloridangebot am distalen Tubulus misst. Ein Fünftel des Plasmas, das den Glomerulus erreicht, wird filtriert; diese Filtrationsfraktion von etwa 20 Prozent steigt, wenn die abführende Arteriole enger gestellt wird.

Für die Praxis heißt das: Fragen Sie bei jedem Abfall der Urinausscheidung zuerst nach dem Perfusionsdruck, dann nach dem Abfluss und erst danach nach dem Volumen. Ein Mitteldruck über 65 Millimeter Quecksilbersäule gilt als Zielgröße der Nierenprotektion.¹ Bei 776 Patienten im septischen Schock brachte ein höheres Druckziel von 80 bis 85 Millimeter Quecksilbersäule keinen Überlebensvorteil, senkte aber bei vorbestehender Hypertonie die Rate der Nierenersatzverfahren von 42,2 auf 31,7 Prozent.² Umgekehrt war bei 2 600 Patienten ab 65 Jahren ein Zieldruck von 60 bis 65 Millimeter Quecksilbersäule ohne Nachteil für die Nierenersatzrate und ohne Unterschied der 90-Tage-Sterblichkeit, 41,0 gegenüber 43,8 Prozent.³ Den Fehler erkennen Sie daran, dass der Druck steigt, die Ausscheidung aber nicht folgt; dann liegt das Problem nicht vor dem Glomerulus, sondern im Tubulus oder im Abfluss, und eine Sonographie klärt die Frage schneller als jede weitere Volumengabe.

Die Clearance eines Stoffes ist das Plasmavolumen, das je Zeiteinheit vollständig von diesem Stoff befreit wird. Sie ist also keine Menge, sondern eine virtuelle Rate, und sie folgt aus einer einfachen Bilanz: Was im Urin erscheint, muss aus dem Plasma verschwunden sein. Multiplizieren Sie die Konzentration im Urin mit dem Harnzeitvolumen und teilen Sie durch die Konzentration im Plasma, so erhalten Sie die Clearance in Milliliter je Minute. Diese Rechnung gilt für jeden Stoff, aber nur ein Stoff mit drei Eigenschaften misst damit die Filtration selbst: Er muss frei filtriert werden, er darf nicht rückresorbiert und er darf nicht sezerniert werden. Inulin, ein Polysaccharid aus Pflanzen, erfüllt alle drei Bedingungen und ist deshalb der Maßstab, an dem alle anderen Verfahren gemessen werden.

Aus diesem Vergleich entsteht die zweite wichtige Größe. Setzen Sie die Clearance eines Stoffes ins Verhältnis zur Filtrationsrate, so erhalten Sie die fraktionelle Ausscheidung, also den Anteil der filtrierten Menge, der tatsächlich im Urin erscheint. Für Glucose und Aminosäuren liegt sie beim Gesunden praktisch bei null, für Natrium unter einem Prozent, für Harnstoff bei etwa 40 Prozent und für sezernierte organische Anionen über hundert Prozent. Ein Stoff, der nahezu vollständig sezerniert wird, misst deshalb etwas ganz anderes: Die Clearance der Paraaminohippursäure entspricht annähernd dem renalen Plasmafluss, weil das Blut sie bei einer einzigen Passage fast restlos abgibt. Filtrationsrate und Plasmafluss zusammen ergeben wieder die Filtrationsfraktion.

Praktisch nutzen Sie dieses Konzept zweimal am Tag, ohne es so zu nennen. Jede Dosisanpassung eines renal eliminierten Medikaments ist eine Clearancerechnung, und jede Beurteilung eines Urinbefundes ist ein Vergleich zwischen dem, was filtriert wurde, und dem, was ankommt. Wenn Sie die Nierenfunktion wirklich wissen müssen, etwa vor der Gabe eines nephrotoxischen Zytostatikums oder bei extremer Körpermasse, lassen Sie eine gemessene Clearance im Sammelurin bestimmen, statt einer Formel zu vertrauen. Achten Sie dabei auf die häufigste Fehlerquelle, den unvollständig gesammelten Urin; ein zu niedriges Ergebnis bei plausiblem Kreatinin im Serum spricht eher für einen Sammelfehler als für eine Nierenfunktionsstörung.

Kreatinin entsteht nichtenzymatisch aus Kreatin und Kreatinphosphat der Skelettmuskulatur, und zwar mit einer Rate, die vor allem von der Muskelmasse abhängt. Es wird frei filtriert, aber zu etwa 10 bis 15 Prozent zusätzlich tubulär sezerniert, weshalb die Kreatininclearance die wahre Filtrationsrate leicht überschätzt. Der schwerwiegendere Punkt ist jedoch die Form des Zusammenhangs: Plasmakonzentration und Filtrationsrate verhalten sich umgekehrt proportional zueinander. Bei guter Ausgangsfunktion kann die Filtration um die Hälfte fallen, ohne dass das Kreatinin den oberen Referenzwert überschreitet; in diesem kreatininblinden Bereich sieht der Laborbericht normal aus, während die Hälfte der Funktion bereits fehlt. Bei eingeschränkter Ausgangsfunktion dagegen führt derselbe absolute Anstieg zu einem viel kleineren Funktionsverlust.

Dazu kommt, dass die Formel nur im Gleichgewicht gilt. Fällt die Filtration akut auf null, steigt das Kreatinin dennoch nur langsam an, weil es sich erst in seinem Verteilungsraum anreichern muss. Umgekehrt verdünnt eine große Volumengabe den Wert, ohne dass sich die Funktion gebessert hätte, und eine Sepsis senkt die Kreatininbildung, weil Muskelproteine anders umgesetzt werden und die Muskulatur weniger arbeitet. Beide Effekte zeigen in dieselbe Richtung und verschleiern die Schädigung. Umgekehrt gibt es Substanzen, die die tubuläre Sekretion hemmen, etwa Trimethoprim und Cimetidin; sie heben das Kreatinin an, ohne die Filtration zu verändern.

Cystatin C umgeht einen Teil dieser Probleme. Es wird von allen kernhaltigen Zellen mit annähernd konstanter Rate gebildet, hängt also nicht an der Muskelmasse, wird frei filtriert und im proximalen Tubulus vollständig aufgenommen und abgebaut. Deshalb lässt sich damit keine Urinclearance messen, wohl aber eine Schätzung berechnen, und die Kombination beider Marker ist genauer als jeder einzelne. Auch Cystatin C hat Störgrößen: Glukokortikoide in höherer Dosis, eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, ausgeprägte Entzündung und eine sehr große Fettmasse verschieben den Wert. Es ist also kein besserer, sondern ein anders gestörter Marker, und genau darin liegt sein Nutzen, denn die Störgrößen überlappen kaum.

Am Patienten heißt das: Lesen Sie ein Kreatinin nie ohne die Muskelmasse, die Bilanz und die Medikamentenliste daneben. Bestimmen Sie Cystatin C, wenn die Entscheidung von der Zahl abhängt und die Muskelmasse vom Durchschnitt abweicht, also bei alten, kachektischen, querschnittgelähmten und sehr muskulösen Menschen. Erwarten Sie nach einer akuten Schädigung einen Anstieg über ein bis zwei Tage und werten Sie ein gleichbleibendes Kreatinin unter laufender positiver Bilanz nicht als Entwarnung. Den Fehler erkennen Sie daran, dass der Wert bei sinkender Ausscheidung stabil bleibt; das ist kein Zeichen von Stabilität, sondern von Verdünnung.

Die gängigen Schätzformeln rechnen aus Kreatinin, Alter und Geschlecht, bei Bedarf zusätzlich aus Cystatin C, eine Filtrationsrate aus. Sie sind an stabilen ambulanten Kohorten entwickelt worden, und alle teilen dieselbe Grundannahme: dass sich Bildung und Ausscheidung des Markers im Gleichgewicht befinden. Beim Intensivpatienten ist diese Annahme praktisch nie erfüllt. Die Muskelmasse schwindet binnen Tagen, die Bilanz ist positiv, die Filtration schwankt von Stunde zu Stunde, und genau in dieser Lage liefert die Formel eine Zahl mit zwei Nachkommastellen. Hinzu kommt ein formaler Fallstrick: Die geschätzte Rate wird auf eine Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern normiert. Für die Beurteilung eines Stadiums ist das richtig, für eine Dosierung ist es falsch, denn das Medikament wird nicht von einer Normperson eliminiert. Bei sehr kleinen und bei sehr großen Menschen muss deshalb auf die absolute Clearance zurückgerechnet werden.

Die umgekehrte Störung wird noch häufiger übersehen. Als augmentierte renale Clearance bezeichnet man eine Filtrationsrate oberhalb des Normbereichs, typischerweise bei jungen Erwachsenen nach Polytrauma, Verbrennung oder in der frühen Sepsis, also immer dann, wenn Herzzeitvolumen und Nierendurchblutung gesteigert sind und noch keine Schädigung besteht. Das Kreatinin liegt dann im unteren Normbereich oder darunter, die Schätzformel meldet eine hervorragende Funktion, und die Standarddosis eines renal eliminierten Antibiotikums ist zu niedrig. Betroffen sind gerade die Substanzen, deren Wirkung von der Zeit oberhalb der minimalen Hemmkonzentration abhängt, also Betalaktame, sowie Glykopeptide und Aminoglykoside. Die Folge ist ein Therapieversagen bei empfindlichem Erreger, und das Problem betrifft bevorzugt junge Patienten mit guter Prognose.

In der Praxis erkennen Sie die Lage an einer einfachen Kombination: junger Mensch, Trauma oder Sepsis, Kreatinin unter 0,7 mg je Deziliter, hohes Herzzeitvolumen. Bestätigen Sie den Verdacht nicht mit einer weiteren Formel, sondern mit einer gemessenen Kreatininclearance aus einer Sammelperiode von acht bis vierundzwanzig Stunden, die auf der Intensivstation ohne Aufwand möglich ist. Passen Sie anschließend nicht die Substanz, sondern die Zufuhr an, also höhere Tagesdosis, verlängerte oder kontinuierliche Infusion bei Betalaktamen und Spiegelbestimmung, wo sie verfügbar ist. Umgekehrt gilt bei der Kontrastmittelgabe, dass ein relevantes Risiko einer kontrastmittelassoziierten Nierenschädigung erst unterhalb einer errechneten Filtrationsrate von 30 mL je Minute besteht und dass als Prophylaxe eine isotone Volumengabe mit 1 bis 3 mL je Kilogramm und Stunde genügt.⁴ Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine dringliche Untersuchung wegen eines grenzwertigen Kreatinins verschoben wird, obwohl die Verzögerung der Diagnose mehr schadet als das Kontrastmittel.

Die fraktionelle Ausscheidung überträgt das Clearancekonzept auf die Bettseite. Weil sich das Harnzeitvolumen aus der Rechnung herauskürzt, genügen vier Werte aus einer einzigen Spontanurinprobe und der gleichzeitigen Blutprobe: Natrium und Kreatinin im Urin, Natrium und Kreatinin im Plasma. Das Ergebnis sagt, welchen Anteil des filtrierten Natriums die Niere durchgelassen hat. Liegt er unter einem Prozent, arbeitet der Tubulus maximal sparsam, wie es bei einer Minderperfusion mit intaktem Tubulusapparat zu erwarten ist. Liegt er über zwei Prozent, gelingt das Natriumsparen nicht mehr, was für eine tubuläre Schädigung spricht.

Diese schöne Trennschärfe hat allerdings enge Grenzen. Jedes Schleifendiuretikum und jedes Thiazid treibt Natrium in den Urin und hebt die fraktionelle Ausscheidung an, unabhängig davon, ob eine Schädigung vorliegt. Unter laufender Diuretikatherapie ist der Wert daher nicht verwertbar, und das ist genau die Situation, in der er am häufigsten angefordert wird. Ausweichen können Sie auf die fraktionelle Ausscheidung des Harnstoffs, denn Harnstoff wird überwiegend im proximalen Tubulus rückresorbiert und damit vor dem Angriffspunkt der Schleifendiuretika; Werte unter etwa 35 Prozent sprechen für eine prärenale Situation. Auch dieser Marker versagt unter Acetazolamid, bei sehr hoher Eiweißzufuhr und bei gastrointestinaler Blutung.

Weitere Fallstricke betreffen die Krankheitsbilder selbst. Bei der Sepsis ist die fraktionelle Natriumausscheidung häufig niedrig, obwohl der Tubulus geschädigt ist, weil die neurohumorale Natriumretention überwiegt. Auch nach Kontrastmittelgabe, bei Rhabdomyolyse und bei Leberzirrhose finden sich niedrige Werte trotz Schädigung. Bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz liegt die fraktionelle Ausscheidung dagegen ohnehin hoch, weil weniger Nephrone dieselbe Natriummenge ausscheiden müssen. Der Wert ist deshalb ein Argument im Zusammenhang, kein Beweis.

Für die Praxis heißt das: Nehmen Sie die Urinprobe ab, bevor Sie das erste Diuretikum geben, nicht danach. Bewerten Sie das Ergebnis immer zusammen mit der Urinosmolalität, dem Volumenstatus und der Sonographie. Bei einem Patienten unter Schleifendiuretikum verwenden Sie die fraktionelle Harnstoffausscheidung und halten die Aussage für schwächer. Und erkennen Sie den Fehler daran, dass eine niedrige fraktionelle Natriumausscheidung als Beweis für Volumenmangel gelesen und mit einem weiteren Bolus beantwortet wird, obwohl der Patient längst überwässert ist.

Definiert wird das akute Nierenversagen über zwei Größen, die beide Funktion und nicht Schädigung messen. Es liegt vor bei einem Kreatininanstieg um mindestens 0,3 mg je Deziliter innerhalb von 48 Stunden, beim Erreichen des 1,5-Fachen des Ausgangswerts innerhalb von sieben Tagen oder bei einer Urinausscheidung unter 0,5 mL je Kilogramm und Stunde über sechs Stunden.⁵ Der Schweregrad wird in drei Stadien eingeteilt, wobei für jedes Stadium das jeweils höhere Kriterium gilt, gleich ob es das Kreatinin oder die Ausscheidung ist.

Diese Definition hat einen eingebauten Nachteil: Sie kann eine Schädigung erst melden, wenn die Funktion messbar eingebrochen ist. Zwischen dem schädigenden Ereignis und dem Anstieg des Kreatinins liegen typischerweise ein bis zwei Tage, und in dieser Zeit ist der Patient bereits krank, das Labor aber noch unauffällig. Die Urinausscheidung reagiert früher, ist aber unspezifisch, weil Schmerz, Beatmung und Stresshormone die Ausscheidung auch ohne jede Schädigung senken. Schädigungsbiomarker steigen dagegen innerhalb weniger Stunden an: Der Quotient aus einem Gewebeinhibitor der Metalloproteinasen und einem insulinähnlichen Wachstumsfaktor-Bindungsprotein zeigt einen Zellzyklusarrest der Tubuluszellen an, weitere Marker sind ein an Gelatinase gebundenes Lipocalin der Neutrophilen und ein Molekül der Nierenschädigung. Der Entwurf der überarbeiteten Definition ergänzt die Einteilung deshalb um ein Schädigungskriterium und schlägt eine dreiteilige Stadieneinteilung aus Kreatinin, Urinausscheidung und Biomarker vor.¹

Was sich in dieser blinden Phase erreichen lässt, zeigen zwei Ansätze. Bei 278 biomarkerselektierten Patienten senkte ein strukturiertes Maßnahmenbündel das mittelschwere bis schwere akute Nierenversagen von 23,9 auf 14,0 Prozent.⁶ Bei 3 511 herzchirurgischen Patienten senkte eine Aminosäureninfusion mit 2 g je Kilogramm und Tag die Rate des akuten Nierenversagens von 31,7 auf 26,9 Prozent.⁷ Die funktionelle Reserve prüft der Furosemid-Stresstest: Über 11 Studien mit 1 366 Patienten erreichte er eine Sensitivität von 0,81 und eine Spezifität von 0,88 für die Vorhersage einer Progression.⁸

Am Patienten heißt das: Behandeln Sie das Stadium 1 als Aufforderung zum Handeln und nicht als Randnotiz. Setzen Sie nichtsteroidale Antiphlogistika, Aminoglykoside und, bei instabilem Kreislauf, Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems ab, sichern Sie Perfusionsdruck und Abfluss, passen Sie alle Dosierungen an und erfassen Sie die Ausscheidung stündlich statt in Achtstundensummen. Erwarten Sie, dass das Kreatinin dem Ereignis um ein bis zwei Tage hinterherläuft, und datieren Sie die Schädigung deshalb rückwärts auf die Operation, den Schock oder die Kontrastmittelgabe. Den Fehler erkennen Sie daran, dass in der Kurve nach dem ersten unauffälligen Kreatinin keine weitere Bestimmung folgt.

Denken Sie an die Niere als ein Klärwerk mit einem einzigen Zulaufventil und einem trägen Messfühler am Auslauf. Das Ventil ist die Kombination aus zuführender und abführender Arteriole; sie stellt den Druck ein, der über die Barriere filtriert, und sie hält ihn über einen weiten Bereich konstant, solange Autoregulation, Prostaglandine und Angiotensin II arbeiten dürfen. Die durchgesetzte Menge ist die Filtrationsrate, und alles, was danach im Tubulus geschieht, verändert die Zusammensetzung des Urins, nicht mehr die Menge des Primärharns.

Der Messfühler am Auslauf ist das Kreatinin, und er hat drei Eigenschaften, die man kennen muss. Er ist träge, weil er sich erst anreichern muss. Er ist verzerrt, weil seine Zulaufmenge von der Muskelmasse abhängt und seine Konzentration von der Wasserbilanz. Und er ist nichtlinear, weil dieselbe Zahlenänderung bei guter Funktion viel mehr bedeutet als bei schlechter. Aus diesen drei Eigenschaften folgen alle Fehlschlüsse dieser Einheit, und aus ihrer Kenntnis folgt die Korrektur: Ergänzen Sie den trägen Fühler um einen schnellen, nämlich die stündliche Ausscheidung, und um einen unverzerrten, nämlich Cystatin C oder eine gemessene Clearance.

Der dritte Gedanke ist der Unterschied zwischen Funktion und Schädigung. Eine Niere kann geschädigt sein und normal filtrieren, weil die Reserve die Lücke deckt, und sie kann bei völlig unversehrtem Gewebe kaum filtrieren, weil ihr der Druck fehlt oder der Abfluss verlegt ist. Die geläufige Einteilung in prärenal, renal und postrenal ist nichts anderes als die Frage, welches der drei Elemente fehlt: der Druck, das Gewebe oder der Weg. Stellen Sie diese Frage zuerst, dann ordnen sich Laborwert, Urinbefund und Sonographie von selbst.

Was verändert die Anästhesie?

• Jede Allgemeinanästhesie senkt den arteriellen Mitteldruck und den Sympathikotonus; solange die Autoregulation arbeitet, bleibt die Filtration erhalten. Bei vorbestehender Hypertonie ist der autoregulierte Bereich nach oben verschoben, weshalb derselbe Druck dort bereits eine Minderperfusion bedeutet.²
• Die Überdruckbeatmung senkt den venösen Rückstrom und erhöht den Druck in der Nierenvene; beides vermindert den effektiven Filtrationsdruck, ohne dass sich der arterielle Druck ändern muss.
• Ein erhöhter intraabdomineller Druck bei Laparoskopie, Ileus oder nach großen Transfusionsmengen wirkt wie ein von außen angelegter Kapseldruck und ist eine der wenigen unmittelbar behebbaren Ursachen einer Oligurie.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika nehmen der zuführenden Arteriole ihre prostaglandinvermittelte Weitstellung. In Kombination mit einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und einem Diuretikum entsteht daraus eine perioperativ relevante Gefährdung.
• Die intraoperative Oligurie ist zu einem erheblichen Teil hormonell bedingte Wasser- und Natriumretention. Ein restriktives Regime war bei 3 000 Patienten in großer Bauchchirurgie jedoch nicht harmlos: Die akute Nierenschädigung trat darunter häufiger auf, 8,6 gegenüber 5,0 Prozent.⁹

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Therapieversagen bei empfindlichem Erreger beim jungen Traumapatienten mit augmentierter renaler Clearance und unauffälligem Kreatinin, das eine normale Dosis rechtfertigt, die in Wahrheit zu niedrig ist.
• Scheinbar stabiles Kreatinin unter stark positiver Bilanz, das nach Entwässerung plötzlich ansteigt, ohne dass sich die Nierenfunktion verschlechtert hätte.
• Normale Schätzformel bei kachektischer alter Patientin, die zu einer Standarddosis eines renal eliminierten Medikaments und damit zur Überdosierung führt.
• Oligurie trotz gutem Blutdruck bei erhöhtem intraabdominellem Druck oder bei Harnstau, zwei Ursachen, die kein Volumenbolus behebt und die eine Sonographie in Minuten klärt.
• Anstieg des Kreatinins unter Trimethoprim ohne jede Funktionsstörung, der zu unnötigem Absetzen wirksamer Therapie führt.
• Verschobene Diagnostik wegen eines grenzwertigen Kreatinins, obwohl das Risiko der kontrastmittelassoziierten Schädigung erst unterhalb von 30 mL je Minute relevant wird.⁴

• Ein normales Kreatinin bedeute eine normale Nierenfunktion. Wegen des umgekehrt proportionalen Zusammenhangs kann die Filtrationsrate um die Hälfte gefallen sein, bevor der Wert den Referenzbereich verlässt.
• Die geschätzte Filtrationsrate tauge zur Dosierung. Sie ist auf 1,73 Quadratmeter Körperoberfläche normiert und setzt ein Gleichgewicht voraus; bei extremer Körpermasse und beim instabilen Patienten muss auf die absolute Clearance zurückgerechnet oder gemessen werden.
• Eine niedrige fraktionelle Natriumausscheidung beweise Volumenmangel. Sie ist unter Diuretika nicht verwertbar und bei Sepsis, Kontrastmittelschädigung und Leberzirrhose auch bei geschädigtem Tubulus niedrig.
• Oligurie sei gleichbedeutend mit Volumenmangel. Erhöhter intraabdomineller Druck, Harnstau, hoher zentralvenöser Druck und die hormonelle Antwort auf Operationsstress erzeugen dasselbe Bild bei völlig anderer Behandlung.
• Kontrastmittel sei bei jeder Nierenfunktionsstörung verboten. Ein relevantes Risiko besteht erst unterhalb von 30 mL je Minute, und die Prophylaxe besteht in isotoner Volumengabe, nicht im Verzicht auf die Diagnose.⁴

Merksätze

• Filtriert wird nur der Rest: Kapillardruck minus kolloidosmotischer Druck minus Kapseldruck. Jede der drei Größen kann die Filtration allein beenden.
• Clearance ist das Plasmavolumen, das je Minute vollständig gereinigt wird. Nur ein frei filtrierter, nicht rückresorbierter und nicht sezernierter Stoff misst damit die Filtrationsrate.
• Kreatinin ist ein träger, durch Muskelmasse und Wasserbilanz verzerrter und nichtlinearer Fühler. Ergänzen Sie ihn um die stündliche Ausscheidung und bei Bedarf um Cystatin C.
• Das junge Trauma- und Sepsiskollektiv hat nicht zu wenig, sondern zu viel Clearance; dort ist die Standarddosis des Antibiotikums das Risiko.
• Die Definition des akuten Nierenversagens misst Funktion, nicht Schädigung. Wer erst auf das Kreatinin wartet, handelt ein bis zwei Tage zu spät.

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