Die geschädigte Niere: akutes Nierenversagen und Nierenersatz

Ein 71-jähriger Mann wird nach offener Aortenrekonstruktion auf die Intensivstation übernommen. Der Mitteldruck liegt bei 78 mmHg, der Noradrenalinbedarf ist gering, die Bilanz weist einen Überschuss von vier Litern aus, und die Urinausscheidung fällt über sechs Stunden auf 12 ml pro Stunde. Die erste Reaktion am Bett ist fast immer dieselbe: ein Flüssigkeitsbolus. Im Nachbarzimmer liegt eine 54-jährige Frau im septischen Schock mit einem Mitteldruck von 70 mmHg, warmen Extremitäten und einem Kreatinin, das sich binnen zwei Tagen verdreifacht hat. Auch hier ist der Reflex Volumen. In beiden Fällen kann er falsch sein, und in beiden Fällen entscheidet nicht die Urinmenge, sondern das Verständnis der Ursache.

Das akute Nierenversagen ist auf der Intensivstation kein Nebenbefund. Es verlängert die Beatmungsdauer, ändert die Dosierung nahezu jedes Wirkstoffs, verschiebt den Säure-Basen-Haushalt und bestimmt einen erheblichen Teil der Sterblichkeit. Zugleich ist es das Organversagen, bei dem die klassische Lehre am weitesten von der Wirklichkeit entfernt ist: Die geläufige Vorstellung, es handele sich um eine Minderdurchblutung mit anschließendem Zelltod der Tubuluszellen, beschreibt den septischen Verlauf schlecht und führt regelmäßig zu einer Übertherapie mit Volumen. Die Definition nach Kreatinin und Urinausscheidung sowie ihr Zeitverzug sind im Unterkapitel zu Filtration und Clearance dargestellt; hier geht es um den Mechanismus der Schädigung, um das, was schützt, und um den Ersatz der Funktion.

Die Nieren erhalten etwa ein Fünftel des Herzzeitvolumens und sind damit, bezogen auf ihre Masse, die am stärksten durchbluteten Organe des Körpers. Aus dieser Zahl wird regelmäßig der falsche Schluss gezogen, die Niere sei sauerstoffreich versorgt. Der hohe Fluss dient nicht der Ernährung des Gewebes, sondern der Filtration; er ist ein Arbeitsfluss und keine Sauerstoffreserve. Entsprechend ist die Ausschöpfung des angebotenen Sauerstoffs im Organ als Ganzem niedrig, und die venöse Sättigung der Nierenvene ist hoch. Das gilt jedoch nur für den Mittelwert über das gesamte Organ.

Innerhalb der Niere ist die Verteilung extrem ungleich. Die Rinde erhält den weit überwiegenden Anteil der Durchblutung, das Mark nur einen kleinen Bruchteil. Der Grund ist der Bau des Gefäßsystems: Das Mark wird ausschließlich über die Vasa recta versorgt, die als Gegenstromaustauscher arbeiten. Genau dieser Austausch, der den Osmolalitätsgradienten vor der Auswaschung schützt, führt dazu, dass Sauerstoff aus dem absteigenden in den aufsteigenden Schenkel kurzgeschlossen wird, bevor er die Papille erreicht. Der Gradient wird also mit einem Sauerstoffverlust erkauft. Gleichzeitig sitzt im äußeren Mark der dicke aufsteigende Schenkel der Henle-Schleife, der Zellabschnitt mit der höchsten Transportarbeit und damit dem höchsten Sauerstoffverbrauch des ganzen Nephrons. Hoher Verbrauch trifft dort auf niedriges Angebot.

Daraus folgt eine Eigenschaft, die das Organ verwundbar macht: Das Mark arbeitet physiologisch im Grenzbereich. Der Gewebesauerstoffdruck liegt dort in einem Bereich, der in anderen Organen bereits als kritisch gilt. Es gibt zwar eine Schutzschaltung, denn ein sinkendes Angebot drosselt über das tubuloglomeruläre Feedback die Filtration und damit die Transportlast, doch diese Schaltung kostet Filtrationsleistung. Sie ist der Grund, warum die Filtrationsrate früh abfällt, bevor Zellen zugrunde gehen. Ein erheblicher Teil dessen, was als Nierenversagen imponiert, ist zunächst eine Anpassung und noch kein Schaden.

Für die Praxis heißt das: Bewerten Sie eine Oligurie nicht als Beweis eines Zellschadens, sondern zunächst als Meldung des Organs über ein Missverhältnis von Angebot und Last. Messen Sie deshalb immer beides, den Kreislauf und den Füllungsdruck, und nicht nur den Mitteldruck. Erwarten Sie nach jeder Episode von Hypotonie, hohem venösem Druck oder Anämie eine verzögerte Antwort des Kreatinins und nicht eine sofortige. Und erkennen Sie den Fehler daran, dass Sie die Urinmenge steigern, ohne das Angebot im Mark verbessert zu haben, etwa durch ein Schleifendiuretikum bei bereits hypovolämem Patienten.

Die klassische Dreiteilung ordnet die Ursachen nach ihrem Ort. Prärenal heißt, dass die Niere selbst gesund ist und nur zu wenig Perfusionsdruck oder zu wenig Fluss erhält; die Funktion kehrt zurück, sobald der Kreislauf wiederhergestellt ist. Intrarenal heißt, dass Glomerulus, Tubulus, Interstitium oder Gefäße des Organs selbst betroffen sind, sei es durch Ischämie, durch nephrotoxische Wirkstoffe, durch eine Entzündung oder durch eine Ablagerung wie Myoglobin. Postrenal heißt, dass der Abfluss behindert ist, von der Harnröhre bis zum Nierenbecken. Diese Ordnung ist didaktisch wertvoll und in der Notaufnahme oft ausreichend, denn sie erzwingt drei Fragen, die nie ausgelassen werden dürfen: Ist der Kreislauf ausreichend, wirkt etwas Nephrotoxisches, und fließt der Urin ab.

Am Intensivbett stößt sie jedoch an mehrere Grenzen. Erstens sind die Kategorien nicht trennscharf, weil dieselbe Ursache beide Ebenen betrifft: Eine schwere Hypovolämie ist prärenal und erzeugt nach Stunden einen echten Tubulusschaden. Zweitens setzt die Kategorie prärenal voraus, dass der Perfusionsdruck das Problem ist, doch beim septischen Patienten mit normalem Mitteldruck, weiter Peripherie und hohem Herzzeitvolumen ist er es nicht. Drittens ist die vermeintlich diagnostische Trennung über Urinbefunde unzuverlässig: Die fraktionelle Natriumausscheidung unter einem Prozent gilt als Hinweis auf eine prärenale Situation, ist aber unter Diuretika, bei Sepsis, bei Kontrastmittelgabe und bei Herzinsuffizienz regelmäßig irreführend. Viertens ignoriert die Einteilung den venösen Schenkel vollständig, obwohl der Abfluss aus der Niere genauso über den Blutfluss entscheidet wie der Zufluss.

Die heutige Definition verzichtet deshalb auf eine Ursachenzuordnung und beschreibt allein die Funktionsänderung: ein Anstieg des Kreatinins um mindestens 0,3 mg je Deziliter innerhalb von 48 Stunden, das 1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von sieben Tagen oder eine Urinausscheidung unter 0,5 ml je Kilogramm und Stunde über sechs Stunden.¹ Der Entwurf der Neufassung geht einen Schritt weiter und ergänzt ein Schädigungskriterium; vorgesehen ist eine dreiteilige Stadieneinteilung aus Kreatinin, Urinausscheidung und Schädigungsbiomarkern, wobei das Produkt aus TIMP-2 und IGFBP7 sowie NGAL und KIM-1 zur Risikoeinschätzung vorgeschlagen werden.² Damit wird die alte Frage nach dem Ort durch zwei bessere Fragen ersetzt: Ist die Funktion eingeschränkt, und ist das Gewebe geschädigt.

Für die Praxis heißt das: Behalten Sie die drei Fragen der alten Einteilung als Checkliste, aber beantworten Sie sie mit Befunden und nicht mit Kategorien. Sonographieren Sie bei jeder neuen Anurie, bevor Sie etwas anderes tun, denn eine Abflussstörung ist die einzige Ursache, die sich in Minuten vollständig beheben lässt. Prüfen Sie die Medikamentenkurve Zeile für Zeile auf Nephrotoxisches. Und misstrauen Sie der fraktionellen Natriumausscheidung immer dann, wenn ein Diuretikum läuft oder eine Sepsis vorliegt.

Beim septischen Patienten ist der renale Blutfluss häufig nicht vermindert, sondern normal oder sogar erhöht, und dennoch fällt die Filtrationsrate. Dieser Befund widerspricht der klassischen Vorstellung so grundlegend, dass er das Verständnis des Krankheitsbildes verändert hat. Drei Mechanismen treten an die Stelle der einfachen Ischämie.

Der erste ist die Störung der Mikrozirkulation. Der Gesamtfluss durch das Organ sagt nichts darüber aus, ob er die Kapillaren erreicht. In der Sepsis sind Kurzschlussverbindungen geöffnet, die Verteilung zwischen benachbarten Kapillaren ist heterogen, die Glykokalix ist geschädigt, und Erythrozyten sowie Leukozyten verformen sich schlechter. Nebeneinander liegen dann gut durchströmte und praktisch stillstehende Kapillaren. Genau diese Heterogenität schädigt, denn ein Mittelwert kann normal sein, während einzelne Bezirke hypoxisch sind.

Der zweite ist die Entzündung selbst. Filtrierte und über den Tubulus aufgenommene Bestandteile von Krankheitserregern sowie körpereigene Gefahrensignale aktivieren Rezeptoren der Tubuluszelle. Die Zelle wird damit vom Opfer zum Beteiligten: Sie produziert Entzündungsstoffe, zieht Leukozyten an und verstärkt das interstitielle Geschehen. Dazu kommt, dass die Niere ein Filterorgan ist und deshalb Entzündungsstoffe in hoher Konzentration sieht, unabhängig davon, wo der Infektionsherd liegt.

Der dritte ist die Anpassung des Tubulusstoffwechsels. Unter anhaltender Entzündung schalten die Zellen die Mitochondrienfunktion herunter, verringern ihren Sauerstoffverbrauch, stellen Transportarbeit ein und gehen in eine Art Ruhezustand über. Das sieht funktionell wie ein Versagen aus, ist aber ein Schutzprogramm: Die Zelle senkt den Bedarf, um zu überleben. Histologisch findet sich beim septischen Nierenversagen entsprechend wenig Zelltod, und genau das erklärt, warum sich die Funktion nach überstandener Sepsis oft vollständig erholt. Der Preis ist der Verlust der Filtration während der Erkrankung.

Für die Praxis heißt das: Behandeln Sie im septischen Schock zuerst die Ursache und den Perfusionsdruck, nicht die Urinmenge. Geben Sie in der Initialphase Volumen in der empfohlenen Größenordnung von mindestens 30 ml je Kilogramm Kristalloid innerhalb der ersten drei Stunden und bevorzugen Sie balancierte Kristalloide gegenüber Kochsalzlösung.³ Danach ist jede weitere Volumengabe eine eigene Entscheidung, die eine geprüfte Volumenreagibilität voraussetzt. Erkennen Sie den Fehler daran, dass der zentralvenöse Druck steigt, während die Urinmenge unverändert bleibt; dann haben Sie das Interstitium gefüllt und nicht die Filtration verbessert.

Der Fluss durch ein Organ hängt von der Differenz zwischen Zufluss- und Abflussdruck ab. In der Praxis wird fast ausschließlich über den arteriellen Schenkel gesprochen, obwohl die Niere aus zwei Gründen besonders empfindlich auf den venösen Schenkel reagiert. Erstens liegt sie in einer festen bindegewebigen Kapsel, sodass jede Zunahme des Volumens im Organ unmittelbar den Gewebedruck steigert und die Kapillaren von außen komprimiert. Zweitens ist ihr Perfusionsdruck absolut niedrig, sodass ein Anstieg des venösen Drucks um wenige Millimeter Quecksilbersäule anteilig stark ins Gewicht fällt.

Ein hoher zentralvenöser Druck entsteht bei Rechtsherzbelastung, bei pulmonaler Hypertonie, unter hohem positivem endexspiratorischem Druck, bei Perikarderguss und, am häufigsten, durch schlichte Überwässerung. Die klinische Falle ist, dass diese Patienten oligurisch sind und deshalb wie Volumenmangel aussehen. Jeder weitere Bolus verschlechtert dann genau die Größe, die den Fluss begrenzt. Sonographisch erkennbar ist der Zustand an einer weiten, wenig atemvariablen unteren Hohlvene, an gestauten Lebervenen und an einem zunehmend pulsatilen statt kontinuierlichen Flussprofil in den intrarenalen Venen.

Die zweite unterschätzte Ursache ist der intraabdominelle Druck. Die Niere liegt retroperitoneal und wird von jedem Druckanstieg im Bauchraum unmittelbar erfasst. Ursachen sind Ileus, Aszites, ausgedehnte Bauchchirurgie, retroperitoneale Blutung, Pankreatitis, ausgeprägte Ödeme der Darmwand nach großen Volumenmengen und das Kapnoperitoneum während laparoskopischer Eingriffe. Der Mechanismus ist dreifach: Der venöse Abfluss wird behindert, das Parenchym wird komprimiert, und der Rückstrom zum Herzen sinkt, was zusätzlich das Herzzeitvolumen mindert. Gemessen wird der Druck einfach und zuverlässig über die Harnblase; eine Oligurie bei gespanntem Abdomen ohne diese Messung ist eine unvollständige Untersuchung.

Für die Praxis heißt das: Fragen Sie bei jeder Oligurie nicht nur nach dem Mitteldruck, sondern nach dem Perfusionsdruck, also nach der Differenz zwischen Mitteldruck und zentralvenösem oder intraabdominellem Druck. Messen Sie bei gespanntem Abdomen den Blasendruck, und zwar wiederholt. Wenn der zentralvenöse Druck hoch und die untere Hohlvene weit ist, ist die richtige Antwort Entwässerung und nicht Volumen; die europäische Leitlinie spricht sich nach der Akutphase für eine protokollierte Entwässerung mit Diuretika aus und rät von einer routinemäßigen Ultrafiltration ohne eigene Indikation ab.⁴ Den Fehler erkennen Sie daran, dass Gewicht und Bilanz steigen, während die Nierenwerte sich verschlechtern.

Die Liste der wirksamen Maßnahmen ist kürzer als erwartet, und die Liste der unwirksamen ist lang. Wirksam ist alles, was das Angebot verbessert, ohne die Last zu erhöhen: die rechtzeitige Behandlung des Schocks, ein ausreichender Perfusionsdruck, die Vermeidung von Überwässerung, das Absetzen nephrotoxischer Wirkstoffe und die Vermeidung schwerer Anämie und Hypoxämie. Unwirksam oder schädlich sind niedrig dosiertes Dopamin, der routinemäßige Einsatz von Schleifendiuretika zur Steigerung der Urinmenge, hyperonkotische Kolloide und die Gabe großer Volumenmengen ohne geprüfte Reagibilität.

Beim Zieldruck ist die Datenlage differenziert. Ein Vergleich von 65 bis 70 mmHg gegenüber 80 bis 85 mmHg bei 776 Patienten ergab keinen Unterschied der Sterblichkeit, jedoch bei den Patienten mit vorbestehender arterieller Hypertonie weniger Nierenersatzverfahren unter dem höheren Ziel, 31,7 gegenüber 42,2 Prozent.⁵ Umgekehrt war bei 2 600 Patienten ab 65 Jahren ein permissiv niedriger Zieldruck von 60 bis 65 mmHg mit einer 90-Tage-Sterblichkeit von 41,0 gegenüber 43,8 Prozent verbunden, ohne dass sich die Rate an Nierenersatzverfahren änderte.⁶ Der Entwurf der Leitlinienneufassung nennt einen Mitteldruck über 65 mmHg als Orientierung.² Praktisch heißt das: 65 mmHg als Ausgangswert, höher bei vorbestehender Hypertonie, und die Entscheidung am Verlauf des Organs und nicht an einer Zahl festmachen.

Das Maßnahmenbündel aus Vermeidung nephrotoxischer Wirkstoffe, Sicherung von Volumenstatus und Perfusionsdruck, Verzicht auf hyperonkotische Lösungen, engmaschiger Kontrolle von Kreatinin und Urinausscheidung sowie Vermeidung der Hyperglykämie ist die einzige umfassende Strategie mit positivem Ergebnis. Bei 278 nach Biomarkern ausgewählten Patienten senkte es das mittelschwere bis schwere akute Nierenversagen von 23,9 auf 14,0 Prozent.⁷ Eine zweite wirksame Maßnahme ist substanzbezogen: Eine Aminosäureninfusion von 2 g je Kilogramm und Tag senkte bei 3 511 herzchirurgischen Patienten das akute Nierenversagen von 31,7 auf 26,9 Prozent; der vermutete Mechanismus ist die Anhebung der renalen Funktionsreserve.⁸

Als funktionelle Prüfung hat sich der Furosemid-Stresstest etabliert. Er misst nicht die Filtration, sondern die Antwort des Tubulus: Nur eine funktionsfähige Zelle kann das Diuretikum überhaupt an seinen Wirkort sezernieren. Bleibt die Urinproduktion nach einer standardisierten Gabe aus, ist die Tubulusfunktion erschöpft. In elf Studien mit 1 366 Patienten lagen Sensitivität bei 0,81 und Spezifität bei 0,88 für die Progression.⁹ Der Test ist damit ein Werkzeug zur Einschätzung, ausdrücklich keine Behandlung.

Bei Kontrastmitteln hat sich das Bild grundlegend gewandelt. Ein relevantes Risiko einer kontrastmittelassoziierten Nierenschädigung besteht bei moderner Kontrastmittelgabe erst unterhalb einer errechneten Filtrationsrate von 30 ml je Minute; zur Vorbeugung genügt eine isotone Volumengabe mit 1 bis 3 ml je Kilogramm und Stunde, und weitergehende Maßnahmen sind entbehrlich.¹⁰ Die früher verbreitete Praxis, eine dringend indizierte Computertomographie bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion zu verschieben, schadet dem Patienten mehr, als sie nützt.

Perioperativ sind die Risikofaktoren gut bekannt: vorbestehende Nierenfunktionsstörung, Alter, Diabetes, Herzinsuffizienz, Lebererkrankung, große Eingriffe an Herz, Aorta und Bauchraum, Notfalleingriffe, langdauernde Hypotonie, große Blutverluste und die gleichzeitige Gabe mehrerer nephrotoxischer Wirkstoffe.

Für die Praxis heißt das: Erkennen Sie den gefährdeten Patienten vor dem Schnitt, legen Sie bei ihm einen individuellen unteren Druckwert fest statt einer pauschalen Grenze, vermeiden Sie lange Phasen unterhalb dieses Werts, verzichten Sie auf nichtsteroidale Antirheumatika, prüfen Sie Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems und dosieren Sie Antibiotika nach Spiegel. Den Fehler erkennen Sie daran, dass im Protokoll über längere Zeit Werte unterhalb der festgelegten Grenze stehen, ohne dass etwas geschehen ist.

Die Frage nach dem Beginn eines Nierenersatzverfahrens zerfällt in zwei völlig verschiedene Fragen, und ihre Vermischung ist die häufigste Ursache falscher Entscheidungen. Die erste lautet: Besteht eine zwingende Indikation? Eine therapierefraktäre Hyperkaliämie, eine schwere metabolische Azidose, die auf Behandlung nicht anspricht, ein Lungenödem bei Anurie, urämische Erscheinungen wie Perikarditis oder Enzephalopathie und bestimmte dialysierbare Vergiftungen verlangen den sofortigen Beginn. Über diese Situationen ist nie randomisiert worden, weil das Zuwarten unvertretbar wäre; sie sind vielmehr aus allen Studien ausgeschlossen worden. Die zweite Frage lautet: Soll bei einem Patienten mit schwerem Nierenversagen, aber ohne diese Entgleisungen, allein wegen hoher Retentionswerte oder anhaltender Oligurie begonnen werden? Genau darauf antworten die Studien, und die Antwort ist deutlich.

Die größte Einzelstudie verglich bei 2 927 Patienten einen beschleunigten mit einem abwartenden Beginn. Die 90-Tage-Sterblichkeit war praktisch gleich, 43,9 gegenüber 43,7 Prozent, doch die Dialysepflichtigkeit an Tag 90 war nach beschleunigtem Beginn häufiger, 10,4 gegenüber 6,0 Prozent.¹¹ Eine Metaanalyse einzelner Patientendaten mit 1 879 Patienten bestätigte die fehlende Differenz der Sterblichkeit, 44 gegenüber 43 Prozent, und lieferte die praktisch wichtigste Zahl: 42 Prozent der Patienten in der Verzögerungsstrategie benötigten nie ein Nierenersatzverfahren.¹² Das Zuwarten hat allerdings eine Grenze. Eine Studie mit 278 Patienten prüfte, ob über die übliche Verzögerung hinaus weiter gewartet werden kann; dabei entstanden keine zusätzlichen dialysefreien Tage, dafür ein Hinweis auf eine höhere 60-Tage-Sterblichkeit mit einer Hazard Ratio von 1,65.¹³ Der Entwurf der Leitlinienneufassung folgt dieser Linie und empfiehlt den aufgeschobenen statt den frühen Beginn.²

Die Verfahren unterscheiden sich in der Physik der Entfernung, und daraus folgt alles Weitere. Bei der Diffusion, also der Dialyse im engeren Sinn, bewegen sich gelöste Teilchen entlang eines Konzentrationsgefälles durch die Membran in ein gegenläufig strömendes Dialysat. Sie ist bei kleinen Molekülen wie Harnstoff, Kalium und Kreatinin sehr wirksam und verliert mit zunehmender Molekülgröße rasch an Leistung. Bei der Konvektion, also der Hämofiltration, wird durch einen Druckgradienten Plasmawasser durch die Membran gepresst und ersetzt; die gelösten Teilchen werden dabei mitgerissen. Ihre Leistung hängt weniger von der Molekülgröße ab, sodass mittelgroße Moleküle besser entfernt werden. Bei der Adsorption binden Stoffe an die Membran oder an ein eigenes Material; sie spielt bei sehr gut eiweißgebundenen Substanzen und in besonderen Verfahren eine Rolle. Die meisten kontinuierlichen Verfahren kombinieren Diffusion und Konvektion.

Für die Wirkstoffdosierung folgt daraus eine einfache Regel: Entfernt wird, was klein, wenig eiweißgebunden und überwiegend im Extrazellulärraum verteilt ist. Ein Wirkstoff mit hoher Eiweißbindung wird kaum entfernt, weil nur der freie Anteil die Membran passiert; ein Wirkstoff mit großem Verteilungsvolumen wird zwar aus dem Blut entfernt, aber sofort aus dem Gewebe nachgeliefert, sodass die Gesamtentfernung gering bleibt. Praktisch bedeutsam ist das vor allem bei Antibiotika: Die Clearance eines kontinuierlichen Verfahrens kann die Restfunktion der Niere übersteigen, sodass Unterdosierung häufiger vorkommt als Überdosierung. Der Zeitpunkt der Gabe im Verhältnis zum Verfahren und die Bestimmung von Spiegeln sind deshalb keine Feinheiten, sondern Bestandteil der Behandlung.

Die Antikoagulation mit Citrat nutzt eine elegante Eigenschaft: Citrat bindet ionisiertes Calcium, und ohne ionisiertes Calcium kann die Gerinnung nicht ablaufen. Citrat wird vor dem Filter zugegeben, senkt das ionisierte Calcium im Kreislauf des Geräts auf einen sehr niedrigen Wert und macht das Blut dort ungerinnbar. Nach dem Filter wird Calcium zurückgegeben, sodass der Patient selbst normal gerinnt. Die Antikoagulation bleibt damit auf das Gerät beschränkt, was das Blutungsrisiko gegenüber einer systemischen Heparinisierung deutlich senkt. Der zurückfließende Citrat-Calcium-Komplex wird in Leber, Muskulatur und Nierenrinde im Zitratzyklus verstoffwechselt, und dabei entsteht Bikarbonat; Citrat ist also zugleich ein Puffer.

Genau hier liegt die Verbindung zur folgenden Einheit. Ist die Verstoffwechslung eingeschränkt, etwa bei schwerem Leberversagen, bei Schock mit Minderperfusion oder bei ausgeprägter Gewebehypoxie, reichert sich Citrat an. Das Bild der Citratakkumulation ist charakteristisch und wird zuverlässig erkannt, wenn man danach sucht: Das Gesamtcalcium steigt, weil der gebundene Anteil zunimmt, während das ionisierte Calcium fällt; der Quotient aus Gesamtcalcium und ionisiertem Calcium steigt, und es entsteht eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke, weil das Citratanion selbst eine nicht gemessene Säure ist. Wird dagegen zu viel Citrat problemlos verstoffwechselt, entsteht das Gegenteil, eine metabolische Alkalose. Wie diese Befunde systematisch eingeordnet werden, behandelt das folgende Unterkapitel.

Zur Erholung und Nachsorge: Die Niere ist ein Organ mit erheblicher Regenerationsfähigkeit, besonders nach septischem Verlauf, weil dort wenig Zelltod, aber viel Funktionsumstellung vorliegt. Die Erholung zeigt sich zuerst an der Urinmenge und erst später an den Retentionswerten. Ein überstandenes akutes Nierenversagen ist dennoch kein abgeschlossenes Ereignis: Es erhöht das Risiko einer bleibenden Nierenfunktionsstörung, und ein normalisiertes Kreatinin bei gleichzeitig verlorener Muskelmasse täuscht eine bessere Funktion vor, als tatsächlich vorliegt. Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie bei jedem Patienten täglich, ob das Verfahren noch nötig ist, statt es aus Gewohnheit weiterlaufen zu lassen; passen Sie bei einsetzender Erholung die Dosierungen erneut an, weil die Clearance dann rasch steigt; sorgen Sie für eine Kontrolle der Nierenfunktion nach dem Aufenthalt, für eine Überprüfung der Dauermedikation und für die Vermeidung weiterer nephrotoxischer Belastungen. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Patient mit normalem Kreatinin und niedrigem Körpergewicht als nierengesund entlassen wird, obwohl seine Reserve verbraucht ist.

Stellen Sie sich die Niere als ein Organ mit zwei getrennten Konten vor. Das eine Konto ist die Durchblutung, das andere die Filtrationsarbeit. Sauerstoff kommt über das erste Konto herein, wird aber fast vollständig vom zweiten verbraucht, denn je mehr filtriert wird, desto mehr muss anschließend zurücktransportiert werden. Das Mark ist der Ort, an dem beide Konten am knappsten stehen: wenig Zufluss, viel Transportarbeit. Jede Maßnahme lässt sich danach beurteilen, wie sie auf diese beiden Konten wirkt.

Aus dem Bild ergeben sich drei Sätze. Erstens: Alles, was den Zufluss erhöht, ohne die Arbeit zu steigern, schützt. Dazu gehören ein ausreichender Perfusionsdruck, ein niedriger venöser Druck und ein niedriger Bauchdruck. Zweitens: Alles, was die Arbeit steigert, ohne den Zufluss zu erhöhen, schadet. Dazu gehört ein Schleifendiuretikum bei bereits knappem Angebot, denn es zwingt den Tubulus nicht zu weniger, sondern verändert nur die Verteilung der Last. Drittens: Der entscheidende Druck ist eine Differenz. Ein Mitteldruck von 75 mmHg bei einem zentralvenösen Druck von 20 mmHg ist für die Niere ungünstiger als ein Mitteldruck von 65 mmHg bei einem zentralvenösen Druck von 5 mmHg, obwohl die erste Zahl besser aussieht.

Der zweite Teil des Modells betrifft die Zeit. Die Niere meldet spät. Das Kreatinin steigt erst, wenn ein erheblicher Teil der Funktion bereits verloren ist, und es fällt erst, wenn die Erholung längst begonnen hat. Wer nach dem Kreatinin steuert, steuert nach einem Wert von gestern. Deshalb sind Urinausscheidung, Bilanz, Perfusionsdruck und die funktionelle Antwort auf einen Reiz die Größen, mit denen am Bett gearbeitet wird, und das Kreatinin dient der Einordnung im Verlauf.

Was verändert die Anästhesie?

• Anästhetika senken den Gefäßtonus und das Herzzeitvolumen; die Autoregulation der Niere ist in Narkose regelhaft eingeschränkt, sodass jede längere Hypotonie unmittelbar zur Minderperfusion wird. Ein individuell festgelegter unterer Druckwert ist der praktikable Ersatz für die fehlende Autoregulation.
• Die Überdruckbeatmung, besonders mit hohem positivem endexspiratorischem Druck, erhöht den zentralvenösen Druck und senkt damit den Perfusionsdruck der Niere, ohne dass der arterielle Wert sich ändert.
• Das Kapnoperitoneum bei laparoskopischen Eingriffen steigert den intraabdominellen Druck und vermindert Nierendurchblutung und Urinausscheidung. Die intraoperative Oligurie ist in dieser Situation zu erwarten und kein Signal für einen Flüssigkeitsbolus.
• Restriktive Volumenregime senken die Rate an Lungenkomplikationen, erhöhen aber die Rate akuter Nierenschädigungen; bei 3 000 Patienten in großer Bauchchirurgie trat sie unter dem restriktiven Regime bei 8,6 gegenüber 5,0 Prozent auf.¹⁴
• Nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die vasodilatierenden Prostaglandine der zuführenden Arteriole; in Kombination mit Hypovolämie und einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems entsteht die klassische Dreierkombination, die perioperativ am häufigsten zum Nierenversagen führt.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Oligurie bei hohem zentralvenösem Druck nach herzchirurgischen Eingriffen oder bei Rechtsherzversagen: Die richtige Antwort ist Entwässerung und nicht Volumen.
• Anurie bei gespanntem Abdomen nach großer Bauchchirurgie, bei Ileus, Pankreatitis oder nach massiver Volumengabe; ohne Messung des Blasendrucks bleibt die Ursache unerkannt.
• Kreatininanstieg beim septischen Patienten mit normalem Mitteldruck und warmer Peripherie: Hier liegt kein Druckproblem vor, sondern eine Störung der Mikrozirkulation mit Entzündung.
• Plötzliche Anurie nach Beckeneingriffen mit Verdacht auf Verletzung oder Abknickung der Harnleiter; die Sonographie klärt in Minuten.
• Unerwartet hohe Restwirkung von Wirkstoffen mit renaler Ausscheidung, etwa von Muskelrelaxanzien und Opioidmetaboliten, sobald die Filtration fällt.
• Anhaltende Dialysepflichtigkeit nach Entlassung von der Intensivstation, deren Grundstein in den ersten Tagen gelegt wurde, in denen Perfusionsdruck, Bilanz und nephrotoxische Wirkstoffe nicht konsequent gesteuert wurden.

• Die Niere sei durch ihren hohen Blutfluss gut mit Sauerstoff versorgt. Der Fluss dient der Filtration. Das Mark erhält nur einen kleinen Anteil davon und arbeitet bei gleichzeitig höchster Transportarbeit dauerhaft im Grenzbereich.
• Das septische Nierenversagen sei eine Minderdurchblutung. Der Blutfluss ist häufig normal oder erhöht. Verantwortlich sind eine heterogene Mikrozirkulation, die Entzündung selbst und eine schützende Drosselung des Tubulusstoffwechsels.
• Ein hoher Mitteldruck sichere die Nierendurchblutung. Entscheidend ist die Differenz zum Abflussdruck. Bei hohem zentralvenösem oder intraabdominellem Druck kann ein hoher Mitteldruck einen guten Perfusionsdruck vortäuschen.
• Ein Schleifendiuretikum schütze die Niere, weil es die Urinmenge steigert. Es verändert die Urinmenge, nicht den Verlauf. Als Test der Tubulusfunktion ist es brauchbar, als Behandlung des Nierenversagens nicht.⁹
• Ein früher Beginn des Nierenersatzverfahrens sei sicherer. Ohne zwingende Indikation bringt er keinen Überlebensvorteil, erhöht aber die Dialysepflichtigkeit an Tag 90, und ein erheblicher Teil der abwartend geführten Patienten benötigt nie ein Verfahren.^{11, 12}

Merksätze

• Der hohe Nierenfluss ist Arbeitsfluss, keine Sauerstoffreserve. Die Schädigung beginnt im Mark, weil dort das kleinste Angebot auf die größte Transportarbeit trifft.
• Der Perfusionsdruck der Niere ist eine Differenz. Rechnen Sie den zentralvenösen und den intraabdominellen Druck vom Mitteldruck ab, bevor Sie den Kreislauf für ausreichend erklären.
• Das septische Nierenversagen ist Entzündung und Mikrozirkulationsstörung mit gedrosseltem Tubulusstoffwechsel, nicht einfache Ischämie. Deshalb erholt es sich oft vollständig.
• Ohne zwingende Indikation wird mit dem Nierenersatzverfahren nicht begonnen, sondern täglich neu geprüft; mit zwingender Indikation wird nicht gewartet.
• Citrat bindet Calcium und wird zu Bikarbonat verstoffwechselt. Steigt der Quotient aus Gesamtcalcium und ionisiertem Calcium bei zunehmender Azidose, liegt eine Citratakkumulation vor.

Aufgaben