Bewusstsein, Schmerz und Temperatur: das Gehirn als Anzeige des Ganzen

In einer einzigen Nacht werden auf einer operativen Intensivstation drei Patienten als „auffällig" gemeldet. Ein 81-jähriger Mann zwei Tage nach Versorgung einer Schenkelhalsfraktur zieht an seinen Zugängen, ruft nach seiner Frau und schlägt nach der Pflegekraft; er hat seit dem Nachmittag kein Wasser gelassen. Eine 58-jährige Patientin im septischen Schock ist mit 39,9 Grad heiß, wird mit Kühlmatten behandelt, beginnt zu zittern und benötigt eine Stunde später mehr Noradrenalin und eine höhere Sauerstofffraktion. Ein 66-jähriger Mann nach einer achtstündigen Tumoroperation am Pankreas wacht nicht auf: Die Kerntemperatur beträgt 34,6 Grad, das Relaxans wurde vor drei Stunden zuletzt gegeben, und er hat eine Niereninsuffizienz. Drei Bilder, ein gemeinsamer Leitbefund: Das Gehirn verhält sich anders als erwartet.

In keinem dieser Fälle liegt die Ursache primär im Gehirn. Der erste Patient hat eine volle Harnblase, Schmerzen bei jeder Bewegung und wahrscheinlich ein Delir mit mehreren Auslösern. Die zweite Patientin verbraucht durch Kältezittern gegen einen hoch gestellten Sollwert mehr Sauerstoff, als ihr Kreislauf liefern kann. Beim dritten verlängern Unterkühlung und eingeschränkte Ausscheidung die Wirkung von Hypnotika, Opioiden und Relaxans. Diese Einheit lehrt keine neue Physiologie. Bewusstsein, Delir und Schmerz stehen in Kachel 06 Gehirn, Bewusstsein und Schmerz, besonders in den Einheiten „Wachheit, Schlaf, Bewusstsein und das Elektroenzephalogramm", „Aufsteigende Bahnen, absteigende Hemmung und das Opioidsystem" und „Gestörte Hirnfunktion: Delir, chronischer Schmerz und zentrale Sensibilisierung"; Thermoregulation, Fieber und Hypothermie stehen in Kachel 08 Temperatur, Energie und Verdauung; der Alpha-2-Rezeptor steht in Kachel 02 in der Einheit „Sympathikus, Parasympathikus und ihre Rezeptoren". Hier werden diese Grundlagen zu einem Denkweg verbunden, der am Bett in wenigen Minuten gelingt.

Bewusstsein hat zwei Komponenten, die getrennt gestört sein können. Die Wachheit wird vom aufsteigenden aktivierenden System im Hirnstamm und von den thalamokortikalen Schleifen getragen; der Bewusstseinsinhalt, also Aufmerksamkeit, Orientierung, Denken und Wahrnehmung, ist eine Leistung weit verteilter kortikaler Netzwerke. Daraus folgt eine einfache anatomische Regel: Eine Bewusstseinsstörung entsteht entweder durch eine umschriebene Läsion in Hirnstamm oder Thalamus oder durch eine diffuse Funktionsstörung beider Großhirnhälften. Umschriebene Läsionen verraten sich durch fokale Zeichen wie Pupillendifferenz, Blickdeviation, Halbseitenschwäche oder einen neu aufgetretenen Sprachverlust und verlangen eine Bildgebung. Fehlen diese Zeichen, ist die Ursache in der großen Mehrzahl systemisch: Das Gehirn zeigt dann an, dass anderswo im Organismus eine Regelgröße entgleist ist.

Das Gehirn ist dafür ein besonders empfindlicher Anzeiger, weil es keine nennenswerten Energiespeicher besitzt und seinen Bedarf fast vollständig aus Glucose und Sauerstoff deckt, die ihm der Blutstrom in jeder Sekunde neu liefern muss. Die erste Frage lautet deshalb stets, ob die Versorgung ausreicht. Sie hängt an vier Größen. Die erste ist der zerebrale Perfusionsdruck, der Differenz aus mittlerem arteriellem Druck und intrakraniellem Druck. Innerhalb der Autoregulation hält das Gehirn seine Durchblutung trotz schwankenden Blutdrucks konstant; bei chronischer Hypertonie ist dieser Bereich jedoch zu höheren Drücken verschoben, sodass ein älterer Hypertoniker bei einem mittleren Druck verwirrt werden kann, den ein junger Mensch problemlos toleriert. Die Grundlagen stehen in Kachel 06 in den Einheiten „Zerebrale Durchblutung, Autoregulation und neurovaskuläre Kopplung" und „Liquor, Hirndruck und zerebraler Perfusionsdruck".

Die zweite Größe ist die Oxygenierung. Eine Hypoxämie äußert sich häufig zuerst als Unruhe, Angst und Tachykardie und erst später als Somnolenz; ein agitierter, hypoxämischer Patient wird deshalb nicht sediert, sondern oxygeniert. Die dritte Größe ist das Kohlendioxid. Ein steigender paCO₂ erweitert die Hirngefäße, erhöht das intrakranielle Volumen und wirkt ab einer individuell sehr unterschiedlichen Schwelle narkotisch; die Kohlendioxidnarkose ist die typische Bewusstseinsstörung des Patienten mit chronischer Hyperkapnie unter zu viel Sauerstoff oder zu viel Opioid. Die Differenzialdiagnose beider Störungen steht in den Einheiten zur Hypoxämie und zur Hyperkapnie in dieser Kachel. Die vierte Größe ist die Glucose. Eine Hypoglykämie erzeugt jede denkbare neurologische Auffälligkeit, von Unruhe über Halbseitenzeichen bis zum Koma, und ihre adrenergen Warnzeichen wie Schwitzen, Zittern und Tachykardie fehlen unter Betablockern, unter Sedierung und bei autonomer Neuropathie.

Ein weiterer Versorgungsfaktor wird leicht übersehen: das Herzzeitvolumen. Ein Patient mit kardiogenem Schock oder schwerer Aortenstenose kann bei scheinbar akzeptablem Blutdruck zerebral unterversorgt sein, weil der Druck über eine starke Vasokonstriktion gehalten wird und der Fluss gering bleibt. Umgekehrt ist das Gehirn bei septischer Vasoplegie oft früher betroffen, als der Blutdruck vermuten lässt, weil Mikrozirkulation und Blut-Hirn-Schranke selbst gestört sind.

Am Patienten heißt das: Bevor Sie bei einem unruhigen oder schläfrigen Patienten an ein Medikament denken, prüfen Sie Atemweg, Atmung und Kreislauf, messen Sie die Glucose und bestimmen Sie eine arterielle Blutgasanalyse mit paO₂, paCO₂, Natrium, Glucose und Laktat. Untersuchen Sie Pupillen, Blickrichtung und Seitenzeichen, bevor Sie sedieren, denn danach sind fokale Zeichen nicht mehr beurteilbar. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Benzodiazepin oder ein Neuroleptikum gegeben wurde, bevor jemand eine Sättigung, einen Blutzucker oder einen Blutdruck notiert hat.

Ist die Versorgung gesichert, folgt das Milieu, in dem die Neurone arbeiten. An erster Stelle steht das Natrium, weil es die Osmolalität und damit das Volumen der Hirnzellen bestimmt. Eine rasch entstandene Hyponatriämie lässt das Gehirn schwellen, eine Hypernatriämie lässt es schrumpfen; beide erzeugen Verwirrtheit, Somnolenz und Krampfanfälle. Entscheidend ist weniger der absolute Wert als die Geschwindigkeit, mit der er erreicht wurde, weil die Hirnzellen bei langsamer Entwicklung ihre osmotisch wirksamen Teilchen anpassen. Typische Konstellationen sind die postoperative Hyponatriämie unter nichtosmotischer Vasopressinfreisetzung und die Hypernatriämie des sedierten Patienten, dem der Durst als Regelarm fehlt. Die Hormone dazu stehen in Kachel 07 in der Einheit „Vasopressin, Aldosteron und die Volumenhormone", die Störungen auf Organebene in der Kachel zum inneren Milieu. Auch Calcium, Magnesium und Phosphat verändern die Erregbarkeit; eine Hyperkalzämie macht müde und verlangsamt, eine schwere Hypophosphatämie schwächt Atemmuskulatur und Bewusstsein.

Das zweite Element ist das Organversagen. Die Niere entfernt harnpflichtige Substanzen, deren Anhäufung die Neurotransmission dämpft; die Leber entgiftet Ammoniak, das bei Leberversagen die Blut-Hirn-Schranke passiert, in den Astrozyten zu Glutamin umgebaut wird und dort osmotisch Wasser anzieht. Die septische Enzephalopathie ist häufig die früheste Organdysfunktion der Sepsis und entsteht aus Entzündung, gestörter Mikrozirkulation und veränderter Schrankenfunktion, ohne dass ein Erreger das Gehirn erreichen muss. Wie eng das Gehirn in das Multiorganversagen eingebunden ist, zeigt der überarbeitete Organversagensscore, der ein medikamentös behandeltes Delir mit einem Punkt wertet, auch wenn die Glasgow-Koma-Skala 15 Punkte ergibt.¹

Das dritte Element sind die Pharmaka, und hier liegt die häufigste vermeidbare Ursache. Viele Sedativa und Opioide haben aktive Metaboliten, die bei Niereninsuffizienz kumulieren, etwa die Glucuronide des Morphins oder der hydroxylierte Metabolit des Midazolams. Nach tagelanger Infusion verlängert sich die kontextsensitive Halbwertszeit lipophiler Substanzen erheblich, und eine Hypothermie verlangsamt den hepatischen Abbau zusätzlich. Substanzen mit anticholinerger Wirkung wie Atropin, Scopolamin, ältere Antihistaminika und trizyklische Antidepressiva erzeugen ein zentrales anticholinerges Bild mit Unruhe und Desorientiertheit; die Grundlagen stehen in Kachel 06 in der Einheit „Synaptische Übertragung im Gehirn und die Transmittersysteme". Benzodiazepine sind ein eigenständiger Risikofaktor für das Delir, und serotonerge Kombinationen, zu denen auch einige Opioide und Linezolid gehören, können ein Serotoninsyndrom auslösen.

Das vierte Element ist der Entzug. Wer vor der Aufnahme regelmäßig Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, Nikotin oder Gabapentinoide eingenommen hat, reagiert auf die abrupte Unterbrechung mit einer Übererregung, deren gemeinsamer Nenner eine gesteigerte noradrenerge Aktivität ist: Unruhe, Tremor, Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie und Schlaflosigkeit, beim Alkohol mit dem Risiko von Krampfanfällen und Delir in den ersten Tagen. Dazu kommt ein fünftes, seltenes, aber folgenreiches Element: der nichtkonvulsive Status epilepticus, der sich nur als Bewusstseinsstörung ohne sichtbare Zuckungen zeigt und allein im Elektroenzephalogramm erkennbar ist.

Am Patienten heißt das: Lesen Sie bei jeder unklaren Bewusstseinsstörung Natrium, Calcium, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin und bei Leberkrankheit Ammoniak, und gehen Sie die Medikamentenliste der letzten 48 Stunden Substanz für Substanz durch, mit der Frage nach Kumulation, anticholinerger Last und abgesetzter Dauermedikation. Fragen Sie Angehörige gezielt nach Alkohol und Schlafmitteln. Bleibt die Ursache offen, veranlassen Sie ein Elektroenzephalogramm. Den Fehler erkennen Sie an einem Patienten mit Nierenversagen, der unter einer unveränderten Morphindosis von Tag zu Tag schläfriger wird, ohne dass jemand die Dosis in Frage stellt.

Viele der genannten Ursachen münden in dasselbe klinische Bild: das Delir, eine akute, fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein mit gestörtem Denken und erkennbarer körperlicher Ursache. Die Definition, die Formen, die Erfassungsinstrumente und die Neuroinflammation als Bindeglied sind in Kachel 06 in der Einheit „Gestörte Hirnfunktion: Delir, chronischer Schmerz und zentrale Sensibilisierung" dargestellt. Für die integrierte Sicht zählt ein anderer Gedanke: Das Delir ist beim kritisch Kranken kein Begleitphänomen, sondern ein Organversagen des Gehirns, und es verhält sich prognostisch auch so. In einer Metaanalyse aus 42 Studien entwickelten 5 280 von 16 595 kritisch Kranken ein Delir, also 31,8 Prozent; es war mit einer höheren Krankenhaussterblichkeit verbunden, relatives Risiko 2,19, mit längerer Beatmung, längeren Intensiv- und Krankenhausaufenthalten und mit Hinweisen auf eine bleibende kognitive Einschränkung nach der Entlassung.²

Aus dieser Einordnung folgt das therapeutische Prinzip. Ein Delir ist die Summe aus einer verminderten Reserve und einem oder mehreren Auslösern, und behandelbar sind nur die Auslöser. Der Denkweg der ersten beiden Lektionen ist deshalb zugleich die Delirdiagnostik: Hypoxämie, Hyperkapnie, Hypotonie, Hypoglykämie, Natriumstörung, Infektion, Organversagen, Medikamente und Entzug. Hinzu kommen die unscheinbaren Auslöser, die in keinem Laborwert erscheinen: Schmerz, Harnverhalt, Obstipation, Schlafentzug, Lärm, Immobilität, fehlende Brille und fehlendes Hörgerät. Ein neu aufgetretenes Delir ist daher immer eine Aufforderung zur Suche, gleichsam ein unspezifisches Alarmsignal des Gesamtorganismus.

Die medikamentöse Behandlung des Symptoms hat die Erwartungen nicht erfüllt. Bei 1 000 Intensivpatienten mit Delir änderte Haloperidol die Zahl der Tage, die die Patienten lebend und außerhalb des Krankenhauses verbrachten, nicht, 35,8 gegenüber 32,9 Tagen.³ Die Fokusaktualisierung der amerikanischen Leitlinie spricht folgerichtig keine Empfehlung für Antipsychotika beim Delir aus.⁴ Neuroleptika bleiben damit Mittel für die akute Eigen- oder Fremdgefährdung und für belastende Halluzinationen, nicht für die Beseitigung des Delirs. Eine Ausnahme vom Grundsatz der Zurückhaltung bei Benzodiazepinen ist das Alkoholentzugsdelir, bei dem die gesteigerte Erregbarkeit durch den Wegfall der GABA-ergen Hemmung gerade mit einem GABA-ergen Wirkstoff ausgeglichen wird. Die deutsche und die europäische Leitlinie ordnen Vorbeugung und Behandlung in Bündeln aus Schmerztherapie, flacher Sedierung, Schlafförderung, Frühmobilisation, Orientierung und Einbeziehung der Angehörigen.^{5, 6}

Eine häufige Verwechslung betrifft Sedierung und Delir. Ein tief sedierter Patient kann nicht auf ein Delir untersucht werden, und ein Befund, der unter tiefer Sedierung erhoben wird, beschreibt die Sedierung und nicht das Gehirn. Deshalb wird zuerst die Wachheit mit einer Sedierungsskala bestimmt und erst bei ausreichender Wachheit die Aufmerksamkeit geprüft. Ebenso wichtig ist die hypoaktive Form: Der stille, teilnahmslose Patient, der niemanden stört, ist häufiger delirant als der agitierte, und er wird häufiger übersehen.

Am Patienten heißt das: Erfassen Sie das Delir mit einem validierten Instrument zu festen Zeiten und zusätzlich bei jeder Verhaltensänderung. Behandeln Sie ein positives Ergebnis wie einen neuen Organbefund, also mit der systematischen Suche nach Auslösern, und dokumentieren Sie, welche Sie gefunden und beseitigt haben. Setzen Sie ein Neuroleptikum nur bei Gefährdung und nur befristet ein. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Anordnung für Haloperidol bei Bedarf existiert, aber weder Blasenvolumen noch Schmerzscore noch Stuhlgang der letzten Tage dokumentiert sind.

Akuter Schmerz ist nicht nur eine Empfindung, sondern ein Signal, das nahezu jeden Regelkreis des Organismus verstellt. Die nozizeptive Afferenz aus dem Operationsgebiet aktiviert über spinale und supraspinale Reflexe den Sympathikus: Herzfrequenz, Blutdruck und Kontraktilität steigen, und mit ihnen der myokardiale Sauerstoffbedarf, während die verkürzte Diastole die Koronarperfusion begrenzt. Beim koronarkranken Patienten ist unbehandelter Schmerz daher ein ischämischer Reiz. Gleichzeitig setzt die Afferenz die neuroendokrine Stressantwort in Gang, mit Cortisol, Katecholaminen, Glucagon und nichtosmotischem Vasopressin; es folgen Hyperglykämie, Insulinresistenz, Proteinabbau sowie Wasser- und Natriumretention. Der Zeitverlauf dieser Antwort ist in Kachel 07 in der Einheit „Stressantwort, Operationsstress und ihre Dämpfung" ausgeführt.

Besonders folgenreich ist die Wirkung auf die Atmung. Nach Oberbauch- und Thoraxeingriffen atmet der Patient mit Schmerzen flach und schnell, vermeidet tiefe Atemzüge und unterdrückt den Husten. Die funktionelle Residualkapazität sinkt, Sekret bleibt liegen, und basale Atelektasen erzeugen einen Shunt; der Weg von dort zur Hypoxämie ist in der Einheit zur Hypoxämie in dieser Kachel beschrieben. Hinzu kommen die indirekten Folgen: Schmerz verhindert Mobilisation und fördert damit Thrombose, Muskelabbau und Darmatonie; er stört den Schlaf und ist einer der wichtigsten Auslöser des Delirs. Schmerz, Schlafentzug und Delir bilden einen Kreis, in dem jedes Glied das nächste verstärkt.

Die Erfassung ist beim wachen, kommunikationsfähigen Patienten einfach, denn der Schmerz ist das, was der Patient angibt. Schwierig wird sie beim beatmeten, sedierten oder dementen Patienten. Für diese Gruppe gibt es verhaltensbasierte Skalen, die Gesichtsausdruck, Bewegungen der Extremitäten, Muskelspannung und die Toleranz der Beatmung oder die Lautäußerung bewerten. Vitalparameter allein sind dafür ungeeignet: Tachykardie und Hypertonie haben zu viele andere Ursachen, und ihr Fehlen schließt Schmerz nicht aus, besonders unter Betablockern und Katecholaminen. Die deutsche Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delir fordert deshalb eine regelmäßige, dokumentierte Schmerzmessung mit einem der Situation angepassten Instrument und eine Analgesie, die der Sedierung vorausgeht.⁵ Ein unruhiger Patient braucht zuerst eine Antwort auf die Frage, ob er Schmerzen hat, und erst danach ein Sedativum.

Der chronische Schmerz ist eine eigene Kategorie mit eigener Physiologie. Bei ihm hat sich die Verstärkung im Hinterhorn und in den übergeordneten Netzwerken verselbstständigt, und die absteigende Hemmung ist geschwächt. Klinisch bedeutsam sind zwei Gruppen. Die erste sind Patienten mit vorbestehender Opioidtherapie: Sie sind tolerant, benötigen ihre Basisdosis weiter und darüber hinaus mehr, und sie profitieren besonders von regionalen Verfahren und nicht opioiden Wirkstoffen; ein Entzug durch das Weglassen der Dauermedikation verschlimmert Schmerz und Unruhe. Die zweite Gruppe sind Patienten, bei denen aus einem akuten ein chronischer postoperativer Schmerz wird. Starker akuter Schmerz in den ersten Tagen gilt dabei als Risikofaktor, ohne dass die konsequente Behandlung allein die Chronifizierung sicher verhindert.⁷ Die Grundlagen stehen in Kachel 06, die eingriffsbezogene Therapie in der deutschen Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer Schmerzen und im Modul Schmerzmedizin.⁸

Am Patienten heißt das: Messen Sie den Schmerz vor jeder Entscheidung über Sedativa, beim beatmeten Patienten mit einer verhaltensbasierten Skala. Behandeln Sie Bewegungsschmerz und nicht nur Ruheschmerz, denn Husten und Mobilisation sind die Ziele. Erfragen Sie vor dem Eingriff Opioiddauertherapie und chronische Schmerzen und planen Sie die Basisdosis ausdrücklich ein. Den Fehler erkennen Sie an einem Patienten, dessen Schmerzscore in Ruhe niedrig dokumentiert ist, der aber seit zwei Tagen nicht abgehustet hat und dessen Sauerstoffbedarf steigt.

Die Temperatur ist die einzige Regelgröße, die jede enzymatische Reaktion des Körpers zugleich verändert. Abweichungen nach unten und nach oben wirken deshalb auf alle Organe gleichzeitig, und sie sind beim kritisch Kranken oft zugleich Folge und Ursache anderer Störungen. Die Physiologie der Thermoregulation, der Umverteilungshypothermie, des Fiebers und der hyperthermen Syndrome steht in Kachel 08 in den Einheiten zu Thermoregulation und zu Fieber, Hypothermie und Hyperthermie; hier geht es um das Zusammenspiel mit Bewusstsein, Kreislauf, Gerinnung und Pharmakologie.

Voraussetzung ist eine richtige Messung. Die Leitlinie zur Abklärung neuen Fiebers beim Intensivpatienten definiert Fieber als Temperatur ab 38,3 Grad und empfiehlt zentrale Messorte wie Pulmonalarterienkatheter, Blasenkatheter mit Temperatursonde oder Ösophagus; wo diese fehlen, ist die orale oder rektale Messung der axillären, tympanalen, der Messung an der Schläfenarterie und chemischen Punktthermometern vorzuziehen.⁹ Ein Hautthermometer an der zentralisierten Stirn eines Patienten im Schock kann eine gefährliche Hypothermie ebenso verbergen wie ein beginnendes Fieber.

Beim Fieber kommt es auf den Zusammenhang an. In Registerdaten von mehr als 600 000 Intensivpatienten war bei Infektion eine Spitzentemperatur von 39,0 bis 39,4 Grad in den ersten 24 Stunden mit der niedrigsten Sterblichkeit verbunden, Odds Ratio 0,56 gegenüber 36,5 bis 36,9 Grad; ohne Infektion stieg das Risiko oberhalb von 39,0 Grad an, mit einer Odds Ratio von 2,07 ab 40,0 Grad.¹⁰ Das ist eine Beobachtung und kein Therapieauftrag, aber sie passt zur Physiologie: Fieber bei Infektion ist eine geregelte Abwehrleistung, Fieber ohne Infektion nach Hirnschädigung, Transfusion, Pankreatitis oder durch Medikamente ist eher Ausdruck einer Schädigung. Umgekehrt ist eine fehlende Fieberantwort oder eine Hypothermie bei Sepsis ein ernstes Zeichen, weil sie auf eine erschöpfte Wirtsantwort hindeutet. Beim kritisch Kranken verändert Fieber zudem das Bewusstsein: Es senkt die Krampfschwelle, fördert das Delir und verstärkt nach Hirnschädigung den sekundären Schaden.

Die Hypothermie wirkt in jedem Organ als Verlangsamung. Sie verzögert das Erwachen, verlängert die Wirkung von Hypnotika, Opioiden und Relaxanzien, verschiebt die Sauerstoffbindungskurve nach links und löst bei erhaltener Regulation Kältezittern aus, das die Wärmebildung und den Sauerstoffverbrauch auf ein Mehrfaches steigert. Die Gerinnung leidet, weil die Enzyme langsamer arbeiten und die Thrombozyten schlechter aggregieren; da das Labor die Standardtests bei 37 Grad misst, bleibt diese Störung in den üblichen Werten unsichtbar. Beim Schwerverletzten ist die Hypothermie häufig: Bis zu zwei Drittel sind bei Aufnahme hypotherm, und eine Hypothermie bei Aufnahme ist nach einer systematischen Übersicht mit einer höheren Sterblichkeit verbunden, Odds Ratio 5,18; gemeinsam mit Azidose und Koagulopathie bildet sie einen sich selbst verstärkenden Kreis.¹¹ Die Einheit zur Blutung in dieser Kachel führt diesen Kreis aus.

Am Patienten heißt das: Messen Sie die Kerntemperatur bei jedem Intensivpatienten und bei jeder längeren Narkose kontinuierlich an einem zentralen Ort. Bewerten Sie Fieber zusammen mit der Frage nach einer Infektion, und senken Sie es gezielt, wenn Sauerstoffbedarf, Delir oder eine Hirnschädigung es verlangen; wer äußerlich kühlt, muss das Zittern mitbehandeln. Wärmen Sie jeden hypothermen Patienten mit Blutung, verzögertem Erwachen oder Kältezittern aktiv. Den Fehler erkennen Sie an einem Patienten, bei dem das verzögerte Erwachen mit Antagonisten behandelt wird, während die Kerntemperatur seit Stunden nicht gemessen wurde.

Wie eng Bewusstsein, Schmerz und Temperatur verbunden sind, zeigt eine Wirkstoffgruppe, die an allen drei Regelkreisen zugleich ansetzt. Der Alpha-2-Adrenozeptor ist an ein inhibitorisches G-Protein gekoppelt. Er hemmt die Adenylatzyklase, öffnet Kaliumkanäle und schließt spannungsabhängige Calciumkanäle; das Neuron wird hyperpolarisiert, und die Freisetzung seiner Überträgerstoffe sinkt. Physiologisch dient der Rezeptor als präsynaptische Bremse der noradrenergen Übertragung: Steigt die Noradrenalinkonzentration im Spalt, begrenzt sie über diesen Rezeptor ihre eigene weitere Freisetzung. Clonidin und Dexmedetomidin nutzen diesen Mechanismus pharmakologisch.

Aus der Verteilung des Rezeptors ergeben sich die klinischen Wirkungen. Im Locus coeruleus, dem wichtigsten noradrenergen Kern des Hirnstamms, dämpft die Aktivierung den Weckreiz, und es entsteht eine Sedierung, die dem natürlichen Schlaf ähnelt: Der Patient ist ansprechbar, kann kooperieren und schläft wieder ein, und die Atmung bleibt weitgehend erhalten. Im Hinterhorn des Rückenmarks verstärken Alpha-2-Agonisten die absteigende Hemmung und wirken analgetisch ergänzend, sodass Opioide eingespart werden können. Im Hypothalamus senken sie die Schwelle für Vasokonstriktion und Kältezittern, was die Kälteabwehr dämpft und postoperatives Zittern unterdrückt, aber in der Narkose auch die Auskühlung fördert. In der Peripherie und zentral im Hirnstamm senken sie den Sympathikotonus, mit Abfall von Herzfrequenz und Blutdruck. Eine rasche Aufsättigung kann zunächst über Alpha-2-Rezeptoren der Gefäßmuskulatur einen vorübergehenden Blutdruckanstieg auslösen, bevor die zentrale Sympathikolyse überwiegt.

Diese Kombination macht die Gruppe in drei Situationen attraktiv: bei der Sedierung beatmeter Patienten, wenn ein wacher, kooperativer Zustand angestrebt wird; bei der Delirprävention; und bei Zuständen sympathischer Übererregung wie dem Entzug. Die Studienlage ist differenziert und zeigt Nutzen und Preis. In der Prävention nach nichtkardiochirurgischen Eingriffen senkte niedrig dosiertes Dexmedetomidin bei 700 Patienten ab 65 Jahren das Delir von 23 auf 9 Prozent, Odds Ratio 0,35.¹² Bei 422 beatmeten Patienten mit Sepsis waren Dexmedetomidin und Propofol in den delir- und komafreien Tagen gleichwertig.¹³ Bei 4 000 Intensivpatienten änderte eine frühe Sedierung mit Dexmedetomidin die 90-Tage-Sterblichkeit nicht, 29,1 Prozent in beiden Gruppen, erzeugte aber mehr Bradykardien, 5,1 gegenüber 0,5 Prozent, und mehr Hypotonien, 2,7 gegenüber 0,5 Prozent.¹⁴

Die jüngste große Studie verglich bei 1 404 beatmeten Patienten auf 41 Intensivstationen eine Sedierung auf Basis von Dexmedetomidin oder Clonidin mit Propofol. Die Zeit bis zur Extubation war nicht signifikant verkürzt, im Median 136 und 146 gegenüber 162 Stunden; unter beiden Alpha-2-Agonisten traten mehr Agitation, relatives Risiko 1,54 und 1,55, und mehr schwere Bradykardien unter 50 pro Minute auf, relatives Risiko 1,62 und 1,58, bei ähnlicher 180-Tage-Sterblichkeit.¹⁵ Die Fokusaktualisierung der amerikanischen Leitlinie spricht eine bedingte Empfehlung für Dexmedetomidin anstelle von Propofol aus, wenn eine leichtere Sedierung und weniger Delir im Vordergrund stehen.⁴ Alpha-2-Agonisten sind damit ein Werkzeug für ein bestimmtes Ziel und kein allgemeines Sedativum, und sie ersetzen weder die Suche nach dem Auslöser noch die Analgesie.

Am Patienten heißt das: Wählen Sie einen Alpha-2-Agonisten, wenn Sie einen wachen, kooperativen Patienten mit gedämpfter sympathischer Reaktion wollen, und nicht, wenn Sie eine tiefe Sedierung brauchen. Prüfen Sie vor Beginn Volumenstatus, Herzfrequenz und Betablockade, verzichten Sie bei Bradykardie und Überleitungsstörungen auf die Aufsättigung und rechnen Sie nach längerer Gabe beim Absetzen mit einem Rebound von Blutdruck und Unruhe. Den Fehler erkennen Sie an einem Patienten, der unter steigender Dosis unruhiger wird, weil der eigentliche Auslöser, etwa Schmerz, Harnverhalt oder Hypoxämie, nie gesucht wurde.

Stellen Sie sich das Gehirn als Anzeige am Ende vieler Regelkreise vor. Es ist das Organ mit dem höchsten Anspruch an Konstanz: Es verlangt einen ausreichenden Perfusionsdruck, einen normalen Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck, Glucose, eine stabile Osmolalität, eine Temperatur nahe dem Sollwert und ein Milieu ohne Fremdsubstanzen. Weicht eine dieser Größen ab, zeigt es dies früher und empfindlicher an als jedes andere Organ, und zwar mit einem sehr begrenzten Repertoire: Unruhe, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Koma. Das Verhalten des Patienten ist deshalb ein Summenparameter, vergleichbar dem Laktat, und genau wie beim Laktat liegt die Aufgabe darin, ihn in seine Bestandteile zu zerlegen.

Schmerz und Temperatur sind in diesem Bild nicht nur mögliche Ursachen, sondern Verstärker. Schmerz aktiviert den Sympathikus, erhöht den Sauerstoffverbrauch, verhindert Schlaf und Atmung und erzeugt über diese Wege selbst ein Delir. Fieber und Kältezittern steigern den Verbrauch und können eine knappe Sauerstoffbilanz kippen lassen; Hypothermie verlängert jede Pharmakonwirkung. Wer diese Verknüpfung kennt, sucht bei einer Bewusstseinsstörung immer auch nach Schmerz und Temperatur und behandelt beides mit, bevor er zu einem Sedativum greift. Die Reihenfolge der Suche folgt der Dringlichkeit: Was das Gehirn in Minuten schädigt, kommt zuerst.

Aus dem Modell ergibt sich eine Zuordnung von Befundmuster und Handlung, die am Bett trägt. Sie ersetzt nicht die Untersuchung, aber sie verhindert den häufigsten Fehler: ein Sedativum für ein Symptom, dessen Ursache in einer Messgröße steht, die niemand angesehen hat.

Was verändert die Anästhesie?

• Hypnotika, Opioide und Relaxanzien überdecken in den ersten Stunden nach der Narkose jede andere Ursache einer Bewusstseinsstörung. Ein verzögertes Erwachen wird deshalb erst dann als Pharmakonwirkung akzeptiert, wenn Glucose, Natrium, Blutgase, Kerntemperatur und neuromuskuläre Funktion geprüft sind und keine fokalen Zeichen bestehen.
• Allgemein- und Regionalanästhesie öffnen den Interschwellenbereich der Thermoregulation; die Auskühlung der ersten Stunde ist Umverteilung und wird durch Vorwärmen, nicht durch spätes Wärmen verhindert. Alpha-2-Agonisten, Opioide und volatile Anästhetika wirken gleichsinnig.
• Regionale Verfahren unterbrechen die nozizeptive Afferenz und dämpfen damit Sympathikusaktivierung, Stressantwort, Schonatmung und Delirauslöser zugleich; sie sind bei älteren Patienten mit geringer kognitiver Reserve besonders wertvoll.
• Anticholinergika wie Atropin und Scopolamin passieren die Blut-Hirn-Schranke und können ein zentrales anticholinerges Bild erzeugen; Glycopyrronium passiert sie kaum und ist deshalb bei älteren Patienten die physiologisch naheliegende Wahl, wenn eine anticholinerge Wirkung gebraucht wird.
• Dexmedetomidin in niedriger Dosis kann bei älteren Patienten nach nichtkardiochirurgischen Eingriffen das Delir senken, verlangt aber wegen Bradykardie und Hypotonie eine Auswahl der Patienten und eine Kreislaufüberwachung.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Unruhe im Aufwachraum oder in der ersten Nacht, bei der Hypoxämie, Hyperkapnie, Schmerz und volle Harnblase häufiger sind als ein primäres Delir.
• Verzögertes Erwachen nach langer Operation, getragen von Hypothermie, Kumulation und Relaxansüberhang, seltener von einer neuen zerebralen Läsion.
• Delir auf der Intensivstation als Frühzeichen einer Sepsis, einer Anastomoseninsuffizienz oder eines Entzugs, oft Stunden vor den Laborwerten.
• Fieber mit Kreislaufverschlechterung, bei dem Kältezittern gegen äußere Kühlung den Sauerstoffverbrauch über die Reserve treibt.
• Schwerverletzte mit Hypothermie, bei denen Kälte, Azidose und Gerinnungsstörung einander verstärken und Wärmung Teil der Blutstillung ist.
• Palliative Situationen, in denen Unruhe am Lebensende auf Schmerz, Harnverhalt, Atemnot oder Opioidkumulation beruhen kann und eine behandelbare Ursache vor jeder Sedierung gesucht wird.

• Eine Bewusstseinsstörung ohne neurologische Vorerkrankung sei ein Problem des Gehirns. Ohne fokale Zeichen ist die Ursache meist systemisch, und das Gehirn zeigt eine Störung von Versorgung, Milieu oder Pharmakologie an.
• Das Delir sei harmlos und vergehe von selbst. Es ist ein Organversagen mit etwa verdoppeltem Sterberisiko und kann eine bleibende kognitive Einschränkung hinterlassen.
• Haloperidol behandle das Delir. Es verbesserte die Tage lebend und außerhalb des Krankenhauses nicht; behandelbar sind die Auslöser, das Neuroleptikum dient allein der Gefahrenabwehr.
• Normale Vitalzeichen schlössen Schmerz aus. Beim beatmeten oder sedierten Patienten braucht es eine verhaltensbasierte Skala; Herzfrequenz und Blutdruck sind weder empfindlich noch spezifisch.
• Äußere Kühlung senke den Sauerstoffverbrauch immer. Gegen einen hoch gestellten Sollwert löst sie Kältezittern aus, das den Verbrauch steigert, solange die Gegenregulation nicht mitbehandelt wird.

Merksätze

• Das Verhalten ist ein Summenparameter: Versorgung zuerst, dann Milieu und Temperatur, dann Pharmaka und Entzug, dann Schmerz und die unscheinbaren Auslöser.
• Das Delir ist ein Organversagen des Gehirns und eine Aufforderung zur Ursachensuche, keine Indikation für ein Neuroleptikum.
• Analgesie vor Sedierung: Ein unruhiger Patient wird zuerst nach Schmerz gefragt oder, wenn er nicht sprechen kann, mit einer verhaltensbasierten Skala beurteilt.
• Temperatur verändert jedes Organ zugleich. Kerntemperatur zentral messen, Hypothermie aktiv wärmen, Fieber bei Infektion als Abwehrleistung lesen.
• Alpha-2-Agonisten wirken an Wachheit, Schmerzleitung, Kälteabwehr und Sympathikus zugleich; ihr Preis sind Bradykardie und Hypotonie, und sie ersetzen nie die Suche nach dem Auslöser.

Aufgaben