Atemwegsmanagement im Rettungsdienst

Die meisten Atemwegssicherungen im Rettungsdienst erfolgen bei Reanimationen; weitere häufige Anlässe sind akute kardiopulmonale Erkrankungen, neurologische Notfälle mit Bewusstseinsstörung und schwere Traumen. Die Leitlinie stellt eine Empfehlung an den Anfang: Die Indikation zur invasiven Atemwegssicherung wird prähospital immer kritisch geprüft (Timmermann 2019). Enge, Licht, Lagerung und fehlende Hilfe machen jede Intubation außerhalb der Klinik riskanter als im OP.

Die Dringlichkeit bestimmt, wie viel Zeit für Vorbereitung bleibt. Sofort handeln muss, wer einen Patienten mit Apnoe oder Kreislaufstillstand vor sich hat. Unmittelbar, aber nach kurzer Vorbereitung mit Präoxygenierung, wird gesichert bei Hypoxämie trotz Sauerstoff oder bei Bewusstlosigkeit mit Verlust der Schutzreflexe. Dringlich, also vorausschauend und möglichst unter besten Bedingungen, ist die Sicherung bei drohender Verlegung, etwa durch eine zunehmende Schwellung bei Anaphylaxie oder Inhalationstrauma.

Vor jeder invasiven Maßnahme stehen die einfachen: Kopf überstrecken und Kinn anheben, bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule vorrangig den Esmarch-Handgriff, sichtbare Fremdkörper und Sekret absaugen, einen Guedel- oder Wendltubus einlegen und bewusstlose, ausreichend atmende Patienten in die stabile Seitenlage bringen.

Sauerstoff wird nach Ziel gegeben, nicht nach Gewohnheit. Bei den meisten akut Kranken wird eine Sättigung von 94 bis 98 % angestrebt, bei Patienten mit Risiko einer hyperkapnischen Ateminsuffizienz, etwa bei schwerer COPD, 88 bis 92 % (O’Driscoll 2017). Welche inspiratorische Sauerstofffraktion eine Applikationsform erreicht, hängt vom Fluss, vom Maskensitz und vom Atemminutenvolumen ab.

Die nichtinvasive Beatmung (NIV) mit Maske oder als CPAP unterstützt die Atmung, ohne den Atemweg invasiv zu sichern. Der positive Druck rekrutiert Alveolen und erhöht die funktionelle Residualkapazität, verringert die Atemarbeit und verbessert den Gasaustausch. Beim kardiogenen Lungenödem senkt der erhöhte intrathorakale Druck zusätzlich die Vorlast und die Nachlast des linken Ventrikels. Bei der hyperkapnischen Exazerbation einer COPD entlastet die Druckunterstützung die erschöpfte Atemmuskulatur.

Die beste Evidenz besteht für das akute kardiogene Lungenödem und die hyperkapnische COPD-Exazerbation; hier vermeidet die NIV Intubationen und senkt die Sterblichkeit (S3-Leitlinie NIV). Voraussetzungen sind ein wacher, kooperativer Patient mit erhaltenen Schutzreflexen, ohne Erbrechen, ohne relevante Gesichtsverletzung und ohne Kreislaufschock, eine passende Maske und ein Team, das die NIV beherrscht. Bessert sich der Zustand nach kurzer Zeit nicht oder trübt der Patient ein, wird die NIV beendet und intubiert.

Die Beutel-Masken-Beatmung überbrückt, bis der Atemweg gesichert ist, und sie ist die Rückfallebene nach jedem Fehlversuch. Sie verlangt Übung. Einhändig wird die Maske im C-E-Griff gehalten; zweihändig mit Daumen und Thenar im V-E-Griff, während eine zweite Person den Beutel bedient, gelingt die Beatmung zuverlässiger (Joffe 2010). Wird die Beatmung schwierig, werden Kopf und Unterkiefer neu positioniert, ein Guedel- oder Wendltubus eingelegt und zu zweit beatmet.

Eine ausreichende Maskenbeatmung erkennt man an sichtbarer Thoraxhebung, an einer Kapnographiekurve und an stabiler oder steigender Sättigung. Das Hubvolumen liegt beim Erwachsenen bei etwa 6 bis 7 ml/kg idealem Körpergewicht, also bei etwa 500 ml; größere Volumina und Spitzendrücke über 20 cmH₂O blähen den Magen und erhöhen das Aspirationsrisiko. Eine Magenblähung verschlechtert wiederum die Beatmung.

Vor jeder invasiven Atemwegssicherung wird präoxygeniert. Der Patient atmet mit Oberkörperhochlage etwa vier Minuten über eine dicht sitzende Maske mit Reservoir oder ein Demand-Ventil reinen Sauerstoff (Timmermann 2019). Eine Nasenbrille mit 15 l/min kann die Apnoezeit zusätzlich verlängern. Bei hypoxämischen Patienten ist die Präoxygenierung mit NIV der Maske überlegen: In der PREOXI-Studie senkte sie schwere Hypoxämien während der Notfallintubation deutlich (Gibbs 2024).

Die Ausrüstung ist standardisiert und vollständig, bevor die Narkose beginnt: Absaugung, Beutel-Masken-System mit Reservoir, Guedel- und Wendltuben, Laryngoskop mit Macintosh-Spateln und Videolaryngoskop, Tuben in mehreren Größen mit Führungsstab und Bougie, eine extraglottische Atemwegshilfe der zweiten Generation, ein Koniotomieset, Kapnographie und Stethoskop. Eine kurze Absprache im Team legt fest, wer was tut und was bei einem Fehlversuch geschieht.

Hinweise auf eine schwierige Laryngoskopie fasst das LEMON-Schema zusammen: Aussehen von Gesicht und Hals, eine kleine Mundöffnung oder ein kurzer Abstand zwischen Kinn und Zungenbein, ein hoher Mallampati-Grad, eine Verlegung durch Blut, Erbrochenes oder Schwellung und eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule (Reed 2005). Adipositas, Gesichtsverletzungen und die Immobilisation der Halswirbelsäule kommen im Rettungsdienst häufig hinzu. Das Videolaryngoskop erhöht die Rate erfolgreicher Erstversuche (Prekker 2023); die Leitlinien empfehlen es für den Notfall.

Jeder weitere Intubationsversuch erhöht das Risiko für Hypoxämie, Aspiration, Schwellung, Bradykardie und Kreislaufstillstand (Mort 2004). Prähospital sollen daher höchstens zwei Versuche unternommen werden; vor dem zweiten wird oxygeniert und etwas verändert: Lagerung, Spatel, Videolaryngoskop oder Bougie. Die Sicht auf die Stimmbandebene verbessern Schnüffelposition oder Rampenlagerung, eine externe Kehlkopfmanipulation nach dem BURP-Prinzip und ein Videolaryngoskop.

Die Tubuslage wird mit der Kapnographie bewiesen: Nur eine anhaltende Kurve über mehrere Atemzüge schließt eine ösophageale Fehllage sicher aus. Auskultation, Beschlagen des Tubus und Thoraxhebung reichen allein nicht; auch unter Reanimation zeigt die Kurve bei richtiger Lage einen niedrigen, aber vorhandenen Wert (Soar 2025).

Der Krikoiddruck soll eine Regurgitation verhindern, ist aber umstritten. Er kann die Laryngoskopie und die Maskenbeatmung erschweren, den Ösophagus unvollständig verschließen und bei Erbrechen gefährlich sein; in einer großen randomisierten Studie blieb die Aspirationsrate ohne Krikoiddruck gleich (Birenbaum 2019). Behindert er die Sicht oder die Beatmung, wird er gelöst.

Misslingt die Intubation, zählt nur die Oxygenierung. Nach dem ersten Fehlversuch wird mit Maske beatmet und der zweite Versuch verbessert. Misslingt auch dieser, folgt eine extraglottische Atemwegshilfe der zweiten Generation, also mit Drainagekanal für eine Magensonde, etwa ein Larynxtubus oder eine Larynxmaske. Vorgehalten werden soll das Produkt, mit dem das Team auch in der Klinik regelmäßig übt (Timmermann 2019).

Beim Larynxtubus richtet sich die Größe nach der Körpergröße; der Cuff wird nicht maximal, sondern mit einem Druck von etwa 60 cmH₂O geblockt und gemessen. Über den Drainagekanal wird eine Magensonde eingeführt, die Lage mit der Kapnographie kontrolliert. Zu hoher Cuffdruck kann Zunge und Rachen schädigen.

Kann weder intubiert noch oxygeniert werden, liegt eine Situation vor, die ohne invasiven Zugang zum Tod führt. Dann wird ohne Zögern koniotomiert. Möglich sind die chirurgische Technik mit Skalpell, Bougie und Tubus, die Seldinger-Technik mit Draht und Dilatator und die Punktionskoniotomie mit einer Kanüle. Für Erwachsene empfehlen die britische Leitlinie und die S1-Leitlinie Atemwegsmanagement die Skalpelltechnik, weil sie schnell ist und einen blockbaren Tubus liefert (Frerk 2015).

Nach der Atemwegssicherung wird der Patient kontrolliert beatmet. Eine sinnvolle Grundeinstellung beim Erwachsenen ist ein Tidalvolumen von 6 bis 8 ml/kg idealem Körpergewicht, ein PEEP von 5 cmH₂O, eine Atemfrequenz, die Normokapnie erreicht, meist 10 bis 14/min, zunächst eine FiO₂ von 1,0, die dann nach der Sättigung reduziert wird, und eine Druckbegrenzung, die einen Plateaudruck unter 30 cmH₂O sichert. Der Ziel-etCO₂ liegt bei den meisten Patienten bei 35 bis 45 mmHg.

Fällt die Sättigung unter Beatmung, hilft ein fester Ablauf. Die Merkhilfe DOPES erinnert an Dislokation des Tubus, Obstruktion durch Sekret, Knick oder Bronchospasmus, Pneumothorax, Equipment wie leere Sauerstoffflasche oder Diskonnektion und Stacking, also dynamische Überblähung, sowie einen geblähten Magen. Bei Unklarheit wird der Patient vom Gerät getrennt und von Hand mit reinem Sauerstoff beatmet.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Die Indikation zur invasiven Atemwegssicherung wird prähospital immer kritisch geprüft.
• Sauerstoff nach Ziel: 94 bis 98 %, bei Hyperkapnierisiko 88 bis 92 %.
• NIV bei wachen, kooperativen Patienten mit Lungenödem oder hyperkapnischer COPD.
• Präoxygenieren: dicht, FiO₂ 1,0, etwa 4 Minuten; bei Hypoxämie mit NIV.
• Höchstens zwei Intubationsversuche, jeder mit Veränderung; dazwischen oxygenieren.
• Keine Kurve, falscher Ort: Die Kapnographie beweist die Tubuslage.
• Weder intubieren noch oxygenieren: Skalpell, Bougie, Tubus.
• Hypoxämie unter Beatmung: DOPES, im Zweifel von Hand beatmen.

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