Extremitäten- und Beckentrauma

Das vital bedrohende Problem der instabilen Beckenverletzung ist die Blutung aus dem venösen Plexus, aus Frakturflächen und seltener aus Arterien; in das kleine Becken und den Retroperitonealraum können mehrere Liter fließen. Typische Mechanismen sind Hochrasanzunfälle, Motorradunfälle, Stürze aus großer Höhe und Überrolltraumen. Beim Überrollen drohen zusätzlich eine Öffnung des Beckenrings wie ein aufgeschlagenes Buch, Verletzungen von Blase, Harnröhre und Rektum und ausgedehnte Weichteilschäden. Begleitverletzungen an Kopf, Thorax und Abdomen sind häufig.

Klinisch ist die Instabilität schwer zu erkennen. Die manuelle Prüfung durch Kompression und Distraktion ist unzuverlässig und kann Gerinnsel lösen; sie wird höchstens einmal behutsam durchgeführt oder ganz unterlassen. Entscheidend sind Mechanismus, Schmerz im Becken und ein nicht erklärter Schock. Dann wird eine Beckenschlinge in Höhe der großen Trochanteren angelegt, nicht über den Beckenkämmen; die Beine werden in Innenrotation aneinander fixiert. Eine Vakuummatratze allein stabilisiert das Becken nicht, ergänzt aber die Schlinge beim Transport.

Geschlossene Frakturen bluten in das umgebende Gewebe. Eine Oberschenkelfraktur kann 1 bis 2 l kosten, eine instabile Beckenfraktur bis zu 5 l. Mehrere Frakturen addieren sich; beidseitige Oberschenkelbrüche nach einem Sturz aus großer Höhe reichen allein für einen schweren Schock. Bei axialer Stauchung durch Sprung oder Sturz auf die Füße sind zusätzlich Fersenbein- und Wirbelkörperfrakturen zu erwarten.

Beim Frontalaufprall überträgt das Armaturenbrett die Kraft über die Kniescheibe auf den Oberschenkel bis in die Hüfte. Die Kette umfasst Patellafraktur, Oberschenkelschaftfraktur, hintere Hüftluxation und Acetabulumfraktur. Beim Seitaufprall auf der Fahrerseite drohen Beckenfrakturen durch laterale Kompression, Thoraxverletzungen links und Milzruptur.

Lebensbedrohliche Blutungen werden vor allem anderen gestillt; im Schema cABCDE steht das kleine c für diese kritische Blutung ganz vorn. Die Stufen sind direkter Druck, Druckverband, bei Durchbluten ein zweiter Verband über dem ersten oder das Austamponieren der Wunde mit hämostyptischer Gaze und schließlich das Tourniquet.

Das Tourniquet ist angezeigt bei lebensbedrohlicher Blutung, die sich durch Druck nicht beherrschen lässt, bei Amputationen, bei mehreren Verletzten mit Blutungen, bei Gefahr am Einsatzort und wenn andere lebensrettende Maßnahmen die Hände brauchen. Es wird 5 bis 7 cm proximal der Wunde und nicht über einem Gelenk angelegt und so fest angezogen, dass die Blutung steht und distal kein Puls mehr tastbar ist. Die Uhrzeit wird notiert, präklinisch wird es nicht gelockert. Reicht eines nicht, wird ein zweites direkt proximal gesetzt. Das Anlegen ist schmerzhaft; Analgesie gehört dazu. In einer großen Militärserie verbesserte die frühe Anlage vor Eintritt des Schocks das Überleben (Kragh 2009).

Nach einer vollständigen Amputation wird der Stumpf komprimiert oder mit Tourniquet versorgt. Das Amputat wird trocken in sterile Kompressen gewickelt, in einen Beutel gelegt und dieser in einen zweiten Beutel mit Eiswasser; es darf nicht direkt auf Eis liegen. Ziel ist ein Replantationszentrum. Unvollständige Amputationen werden geschient und nicht durchtrennt.

Frakturen werden auch bei unsicheren Zeichen ruhiggestellt, also bei Schmerz, Schwellung und Funktionsverlust; sichere Zeichen wie Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit oder sichtbare Knochenteile braucht es dafür nicht. Ruhiggestellt wird unter Einschluss der benachbarten Gelenke mit Vakuumschiene oder formbarer Schiene, am Unterarm vom Ellenbogen bis zu den Fingergrundgelenken. Grob fehlgestellte Frakturen mit gefährdeter Durchblutung werden unter Analgesie mit Längszug achsengerecht gebracht. Vor und nach jeder Maßnahme werden Durchblutung, Motorik und Sensibilität geprüft.

Ob eine Luxation oder eine Fraktur vorliegt, lässt sich präklinisch oft nicht sicher unterscheiden; häufig besteht beides. Luxationen werden deshalb nicht routinemäßig vor Ort reponiert. Ausnahmen sind eine bedrohte Durchblutung bei langer Transportzeit und die Patellaluxation, die sich durch Streckung leicht und ohne Risiko für die Gefäße reponieren lässt. Die Knieluxation ist dagegen gefährlich: Die A. poplitea ist häufig verletzt; jeder Patient braucht eine Gefäßdiagnostik, auch wenn die Luxation sich spontan reponiert hat. Hüftluxationen werden in der Klinik in Narkose reponiert, möglichst innerhalb weniger Stunden, um eine Hüftkopfnekrose zu vermeiden; Schulterluxationen ohne Durchblutungsstörung ebenfalls.

Nach einem Leitersturz sind distale Radiusfraktur, Fersenbeinfraktur, Tibiakopffraktur und Wirbelkörperfrakturen typisch. Bei einem Humerusschaftbruch, etwa beim Armdrücken, wird der N. radialis geprüft.

Offene Frakturen werden steril abgedeckt, ohne Knochenfragmente zurückzuschieben; ein Foto erspart das wiederholte Aufdecken in der Klinik. Antibiotika werden so früh wie möglich gegeben, spätestens in der Notaufnahme. Bei der offenen Sprunggelenkluxationsfraktur mit gespannter, blasser Haut wird unter Analgesie mit Längszug reponiert, um Haut und Gefäße zu entlasten, danach steril abgedeckt und geschient. Wird ein Unterschenkel eingeklemmt, ist nach der Befreiung auf ein Kompartmentsyndrom zu achten: zunehmender Schmerz, Spannung und Schmerz bei passiver Dehnung.

Kinderknochen sind elastischer, das Periost ist dick. Typisch sind Grünholzfrakturen, Wulstbrüche und Verletzungen der Wachstumsfuge; das Korrekturpotenzial ist groß. Bei der suprakondylären Humerusfraktur des Kindes sind die A. brachialis und die Nerven medianus, radialis und ulnaris gefährdet.

Life before limb heißt: Das Leben geht vor der Extremität. Bei Mehrfachverletzten wird zuerst die kritische Blutung gestillt, dann werden Atemweg, Atmung und Kreislauf gesichert; Frakturen werden danach geschient, ohne den Transport unnötig zu verzögern. Im Rettungswagen gehören dazu die Beckenschlinge, Tranexamsäure, permissive Hypotonie ohne Schädel-Hirn-Trauma, Wärmeerhalt, Analgesie und die Lagerung in der Vakuummatratze. Sind alle vier Extremitäten verletzt, eignen sich die V. jugularis externa und der intraossäre Zugang an einer unverletzten Stelle, etwa am Humeruskopf oder an der Tibia der weniger verletzten Seite.

Bei Einklemmung in Maschinen sind die enge Absprache mit der Feuerwehr, eine gute Analgesie, das bereitgelegte Tourniquet und die Vorbereitung auf ein Crush-Syndrom nach der Befreiung entscheidend; eine Amputation am Einsatzort ist die seltene letzte Möglichkeit. Bei suizidalen Schnittverletzungen wird die Blutung gestillt, der Patient nicht allein gelassen und psychiatrisch mitbetreut.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Becken: Blutung ist das Problem; Mechanismus, Schmerz und Schock genügen für die Schlinge.
• Beckenschlinge in Höhe der Trochanteren, nicht wiederholt prüfen.
• Blutverlust: Becken bis 5 l, Oberschenkel bis 2 l, mehrere Frakturen addieren sich.
• Tourniquet 5 bis 7 cm proximal, fest bis distal kein Puls, Zeit notieren, nicht lockern.
• Amputat trocken in Kompressen, Beutel in Eiswasser, nie direkt auf Eis.
• Luxationen nicht routinemäßig reponieren; Knieluxation braucht immer Gefäßdiagnostik.
• Offene Fraktur: steril abdecken, nichts zurückschieben, früh Antibiotika.
• Life before limb: erst die kritische Blutung, dann ABCDE, dann die Extremität.

Aufgaben