Gastrointestinale und metabolische Notfälle

Wird ein Patient mit Leberzirrhose plötzlich schläfrig, kommen viele Ursachen in Frage: hepatische Enzephalopathie, oft ausgelöst durch eine gastrointestinale Blutung, eine Infektion wie die spontan bakterielle Peritonitis, Obstipation, Diuretika oder Sedativa; dazu Hypoglykämie, Hyponatriämie, Alkoholintoxikation oder Entzug, Wernicke-Enzephalopathie und ein subdurales Hämatom nach Sturz bei gestörter Gerinnung. Präklinisch werden Blutzucker, Vitalzeichen und Blutungszeichen geprüft; Thiamin wird vor Glukose gegeben, wenn Mangelernährung und Alkohol wahrscheinlich sind.

Hämatemesis bei Zirrhose ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Ösophagusvarizenblutung. Behandelt wird mit einem vasoaktiven Medikament wie Terlipressin oder Somatostatin, einem Antibiotikum wie Ceftriaxon und restriktiver Transfusion mit einem Hämoglobin-Ziel von 7 bis 8 g/dl; der Atemweg wird bei Bewusstseinsstörung und massiver Blutung gesichert, die Endoskopie folgt innerhalb von 12 Stunden. Eine Ballontamponade überbrückt nur (de Franchis 2022).

Stärkste gürtelförmige Oberbauchschmerzen nach reichlich Alkohol und fettem Essen sprechen für eine akute Pankreatitis. Behandelt wird mit Volumen, Analgesie und Überwachung. Kein Analgetikum ist grundsätzlich verboten: Die frühere Warnung vor Morphin wegen eines Sphinkterspasmus ist klinisch nicht belegt; Opioide sind erlaubt und oft nötig. Die wichtigste primäre Maßnahme beim hypovolämischen Schock ist der Ersatz des Verlusts und die Behandlung der Ursache, bei Blutung die Blutstillung.

Fieber, linksseitige Unterbauchschmerzen und Blut im Stuhl beim älteren Menschen sprechen für eine Divertikulitis mit Blutung; Differenzialdiagnosen sind ischämische Kolitis, Kolonkarzinom, chronisch entzündliche Darmerkrankung und Angiodysplasie. Präklinisch helfen Analgesie, Volumen, Nahrungskarenz, Überwachung und der Transport in eine Klinik mit Chirurgie; bei Abwehrspannung ist an eine Perforation zu denken.

Bei bekannter Heroinabhängigkeit mit Bewusstseinsstörung und Hypoventilation liegt meist eine Opioidintoxikation vor: enge Pupillen, flache und langsame Atmung, Bewusstlosigkeit. Zuerst wird mit Beutel und Maske beatmet und oxygeniert; dann wird Naloxon titriert, intravenös in kleinen Schritten von 0,04 bis 0,1 mg, intramuskulär 0,4 mg oder intranasal. Ziel ist eine ausreichende Atmung, nicht das volle Erwachen, denn ein abrupter Entzug löst Erbrechen, Agitation und Lungenödem aus. Naloxon wirkt kürzer als viele Opioide; der Patient wird überwacht, weil die Atemdepression zurückkehren kann.

Ein Diabetiker, der nicht ansprechbar ist und einen Blutzucker von 42 mg/dl hat, erhält Glukose intravenös, beim Erwachsenen etwa 10 bis 20 g, oder ohne Zugang Glukagon intramuskulär oder intranasal. Nach dem Erwachen isst er Kohlenhydrate. Ob er zu Hause bleiben kann, hängt von den Umständen ab: Typ-1-Diabetes mit erklärbarer, seltener Hypoglykämie, Blutzucker im Normbereich, voll orientiert, kann essen, eine Begleitperson ist da und es wurden weder Sulfonylharnstoffe noch lang wirksame Insuline überdosiert. Sonst wird er aufgenommen, weil die Hypoglykämie wiederkehren kann.

Bei einem Blutzucker von 823 mg/dl mit Somnolenz liegt eine hyperglykämische Krise vor: diabetische Ketoazidose mit Azidose und Ketonen oder hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom mit extremer Dehydratation. Präklinisch wird vor allem Volumen gegeben, etwa 1 l balancierte Kristalloidlösung in der ersten Stunde; Insulin wird erst in der Klinik nach Kenntnis des Kaliums begonnen, weil es Kalium in die Zellen verschiebt und eine Hypokaliämie bis zum Kammerflimmern auslösen kann (Umpierrez 2024).

Herzstolpern, Schwäche und Parästhesien mit hohen T-Wellen und Extrasystolen sprechen für eine Hyperkaliämie, häufig bei Niereninsuffizienz, unter ACE-Hemmern, Spironolacton oder nach Muskelzerfall. Behandelt wird mit Calcium zur Membranstabilisierung, Insulin mit Glukose und vernebeltem Salbutamol zur Verschiebung in die Zellen, bei Azidose mit Bicarbonat; die Klinik entfernt Kalium durch Dialyse. Im Kreislaufstillstand mit Verdacht auf Hyperkaliämie werden Calciumchlorid, Insulin mit Glukose und Bicarbonat gegeben und eine Dialyse oder extrakorporale Reanimation erwogen (Soar 2025).

Hormonkrisen werden oft zu spät erkannt. Die Addison-Krise trifft Patienten mit Nebenniereninsuffizienz, besonders unter langjähriger Kortisontherapie, etwa bei rheumatoider Arthritis, wenn ein Infekt oder eine Operation den Bedarf steigert: Schwäche, Bauchschmerzen, Erbrechen, Hypotonie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Bewusstseinsstörung. Sofort werden 100 mg Hydrocortison intravenös gegeben, dazu Kochsalzlösung und bei Bedarf Glukose; auf die Bestätigung wird nicht gewartet.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Zirrhose und Somnolenz: Blutung, Infekt, Enzephalopathie, Zucker, Natrium, Sturz bedenken; Thiamin vor Glukose.
• Varizenblutung: Terlipressin, Ceftriaxon, Hb-Ziel 7 bis 8, Endoskopie in 12 Stunden.
• Pankreatitis: Volumen und Analgesie; Opioide erlaubt.
• Opioidintoxikation: erst beatmen, dann Naloxon titrieren, überwachen.
• Hypoglykämie: Glukose 10 bis 20 g oder Glukagon; zu Hause nur bei klaren Bedingungen.
• Hyperglykämische Krise: Volumen, kein Insulin präklinisch.
• Hyperkaliämie: Calcium, Insulin mit Glukose, Salbutamol, Bicarbonat bei Azidose.
• Addison-Krise: Hydrocortison 100 mg sofort; an Myxödemkoma und thyreotoxische Krise denken.

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