Geriatrische Notfälle: alt, vielfach krank, oft untypisch

Knapp ein Drittel der Menschen in Deutschland ist 60 Jahre oder älter, und ihr Anteil an Rettungsdiensteinsätzen ist noch höher. Notfälle entstehen bei ihnen durch akute Verschlechterung chronischer Erkrankungen, Stürze, Infektionen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfälle und durch das Scheitern der Versorgung zu Hause. Häufige kardiale Vorerkrankungen sind KHK, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Aortenklappenstenose, Hypertonie und Störungen der Reizleitung. Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland seit Jahren zu den häufigsten Diagnosen einer Krankenhausaufnahme, meist ist sie die häufigste.

Die Präsentation ist oft unspezifisch. Häufig zeigt sich eine akute Erkrankung nur als Trias aus Sturz, akuter Verwirrtheit und Nicht-mehr-Können im Alltag; dahinter stecken Infektionen, Exsikkose, Medikamente, Infarkt oder Schlaganfall. Die geriatrischen I-Syndrome beschreiben, woran alte Menschen scheitern.

Die Erstuntersuchung braucht mehr Zeit: Hörgerät und Brille einsetzen, langsam und deutlich sprechen, Angehörige und Pflegende befragen, Medikamentenplan, Patientenverfügung und den gewohnten Zustand erfragen. Schwierig sind Demenz, Schwerhörigkeit, maskierte Vitalzeichen, Unterkühlung und empfindliche Haut.

Das Delir beginnt akut, verläuft schwankend, stört vor allem die Aufmerksamkeit und oft das Bewusstsein und hat eine körperliche Ursache, die gesucht werden muss. Die Demenz entwickelt sich über Monate bis Jahre, betrifft vor allem das Gedächtnis, das Bewusstsein ist klar. Beide kommen zusammen vor; ein Delir bei Demenz wird leicht übersehen.

Akute Verwirrtheit wird abgegrenzt von Demenz, Depression, Psychose und nichtkonvulsivem Status epilepticus. Häufige Ursachen des Delirs sind Infektionen, Exsikkose, Medikamente, Hypoglykämie, Hypoxie, Schlaganfall, subdurales Hämatom, Harnverhalt, Obstipation und Schmerz.

Im Alter sinken Nieren- und Leberfunktion, der Fettanteil steigt, der Wasseranteil sinkt; viele Medikamente wirken länger und stärker, besonders auf das Gehirn. Polypharmazie führt zu Wechselwirkungen. Die PRISCUS-2.0-Liste nennt Medikamente, die im Alter möglichst gemieden werden (Mann 2023). Im Notfall gilt: niedrig beginnen, langsam steigern. Das Reizleitungssystem fibrosiert; Sinusknotenerkrankung, AV-Blockierungen und Vorhofflimmern sind häufig, die Herzfrequenz steigt unter Belastung weniger an, und Atropin wirkt manchmal schwächer.

Beim Krampfanfall im Alter liegt oft eine Ursache vor: Schlaganfall, Blutung, Tumor, Stoffwechselstörung, Medikamente oder Entzug. Benzodiazepine wirken stärker und atemdepressiv, deshalb niedriger dosieren; Blutzucker messen; Levetiracetam hat wenige Wechselwirkungen. An einen nichtkonvulsiven Status wird gedacht, wenn die Bewusstseinsstörung anhält.

Nur ein Teil alter Menschen mit Herzinfarkt hat typische Brustschmerzen; mit zunehmendem Alter stehen Luftnot, Schwäche, Verwirrtheit, Übelkeit oder Synkope im Vordergrund. Deshalb wird bei jedem unklaren Zustand ein 12-Kanal-EKG geschrieben.

Bei der Versorgung werden Kyphose und Gelenkversteifungen beim Lagern berücksichtigt und unterpolstert, Unterkühlung und Druckstellen verhindert, Analgetika reduziert dosiert und ein Delir durch Orientierung, Brille, Hörgerät und Begleitung vorgebeugt.

Für die Reanimation alter Menschen gelten dieselben ERC-Leitlinien; das Alter allein ist kein Grund, auf sie zu verzichten. Entscheidend sind der Wille des Patienten, etwa in einer Patientenverfügung oder einem Notfallbogen, die Gebrechlichkeit, gemessen zum Beispiel mit der Clinical Frailty Scale, und die Aussicht auf ein Leben, das der Patient selbst als lebenswert ansieht (ERC 2025).

Die Grundsätze lauten: alte Menschen genauso ernst nehmen, Autonomie achten, Wille und Gebrechlichkeit bedenken, weder zu viel noch zu wenig behandeln, Medikamente überprüfen, Angehörige einbeziehen und früh eine geriatrische Einschätzung anstoßen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Alte Menschen zeigen Krankheit oft als Sturz, Verwirrtheit oder Nicht-mehr-Können.
• Delir ist akut und schwankend; Ursache suchen. 4AT ab 4: Delir möglich.
• Medikamente: niedrig beginnen, langsam steigern; PRISCUS 2.0 beachten.
• Infarkt oft ohne Brustschmerz: bei jedem unklaren Zustand ein EKG.
• Trauma: Betablocker und Hypertonie maskieren den Schock; Kopfanprall unter Gerinnungshemmern braucht ein CT.
• Reanimation nach denselben Leitlinien; Wille und Gebrechlichkeit bestimmen die Ziele.

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