Notfallmedizin, Teil 5 · Stufe WBJ 1

Neurologische Notfälle: Schlaganfall, Blutung, Anfall, Meningitis

Beim Schlaganfall sterben jede Minute Millionen Nervenzellen, beim Status epilepticus wird jede Minute die Behandlung schwerer, bei der Meningokokkensepsis zählen Stunden. Diese Einheit übt die schnellen Entscheidungen der Neurologie im Rettungsdienst.

Neufassung für das E-Learning nach den Themen der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin, geschrieben aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zu Schlaganfall, Status epilepticus und bakterieller Meningitis, der ILAE-Definition des Status epilepticus und den tragenden Studien. Fragen neu formuliert. Eigene Schemata und Rechner.
Lernziele
  • Einen Schlaganfall erkennen, präklinisch behandeln und die richtige Zielklinik wählen.
  • Intrazerebrale Blutung und Subarachnoidalblutung einordnen.
  • Epileptische Anfälle und den Status epilepticus stufengerecht behandeln, auch ohne venösen Zugang.
  • Psychogene nichtepileptische Anfälle einordnen, ohne epileptische zu übersehen.
  • Eine bakterielle Meningitis erkennen und ohne Verzögerung behandeln.
  • Bewusstseinsstörungen beschreiben und ihre Ursachen suchen; Shuntdysfunktion und Schwindel einordnen.

Zu dieser Lerneinheit

  1. Sieben Lektionen mit Fragenblöcken, ein Rechner, vier Fälle mit mehreren Entscheidungen und ein Abschlussquiz.
  2. Hirndruck und Perfusion vertiefen die Einheiten Neuroanästhesie sowie Schädel-Hirn- und Wirbelsäulentrauma.
  3. Die Dosen sind Richtwerte für Erwachsene; Kinderdosen sind eigens genannt.

Lektion 1

Schlaganfall: Erkennen, Behandeln, Zielklinik

Etwa vier von fünf Schlaganfällen sind ischämisch, die übrigen sind intrazerebrale Blutungen und Subarachnoidalblutungen; eine Unterscheidung ist präklinisch nicht möglich. Erkannt wird der Schlaganfall mit einfachen Tests wie BE-FAST: Gleichgewicht, Augen, Gesicht, Arme, Sprache, Zeit. Dazu kommen Blutzucker, Vitalzeichen und ein Schweregrad-Score, der Hinweise auf einen großen Gefäßverschluss gibt.

Präklinisch werden Atemweg und Atmung gesichert, Sauerstoff nur bei Sättigung unter 95 % gegeben, Blutzucker korrigiert, der Oberkörper leicht erhöht gelagert und ein Zugang gelegt; keine Acetylsalicylsäure und keine intramuskulären Injektionen, weil eine Blutung oder eine Lyse folgen kann. Der Blutdruck wird erst über 220/120 mmHg vorsichtig gesenkt, um höchstens 15 %, etwa mit kleinen Dosen Urapidil; 180/90 mmHg bleibt unbehandelt (Ringleb 2021). Unbedingt erfragt und übergeben werden der Zeitpunkt, zu dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurde, und die Einnahme von Gerinnungshemmern.

Schlaganfall: Zeit ist HirnErkennenBE-FAST, Blutzucker,Schweregrad-ScoreZeitpunktzuletzt gesund gesehen,GerinnungshemmerVoranmeldungStroke-Unit oderThrombektomiezentrumKlinikCT mit AngiographiesofortLysebis 4,5 Stunden,ausgewählt längerThrombektomiegroßer Gefäßverschluss,bis 24 StundenStroke-Unitweniger Tod undPflegebedürftigkeitPräklinisch keine Blutdrucksenkung unter 220/120 mmHg, keine Acetylsalicylsäure, keine intramuskulärenInjektionen. Der Zeitpunkt des Beginns entscheidet über die Therapie (nach der S2e-Leitlinie). EigeneDarstellung, nicht maßstabsgetreu.
Abbildung 1: Schlaganfall: Zeit ist Hirn. Eigene Darstellung
Evidence Box

Die Behandlung auf einer Stroke-Unit senkt Tod und Pflegebedürftigkeit (Stroke Unit Trialists 2013). Bei großem Gefäßverschluss verbessert die mechanische Thrombektomie das Ergebnis deutlich, innerhalb von sechs Stunden (Goyal 2016) und bei ausgewählten Patienten bis 24 Stunden (Nogueira 2018). Ob Patienten mit Verdacht auf Gefäßverschluss direkt in ein Thrombektomiezentrum oder zuerst in die nächste Stroke-Unit gebracht werden, regeln regionale Netzwerke; in der RACECAT-Studie unterschied sich das Ergebnis nicht.

Lektion 2

Stroke Mimics, intrazerebrale Blutung und Subarachnoidalblutung

Stroke Mimics sind Hypoglykämie, epileptischer Anfall mit Todd-Parese, Migräne mit Aura, Tumor, subdurales Hämatom, Intoxikation, Synkope und funktionelle Störungen. Bei einseitigem Taubheitsgefühl im Gesicht und hängendem Mundwinkel hilft die Stirn: Bei der peripheren Fazialisparese kann der Patient die Stirn auf der betroffenen Seite nicht runzeln, bei der zentralen Parese durch einen Schlaganfall bleibt die Stirn beweglich. Im Zweifel wird wie ein Schlaganfall behandelt.

Die häufigste Ursache der intrazerebralen Blutung ist die Hypertonie; dank besserer Blutdruckbehandlung wird sie seltener. Typische Orte sind Stammganglien, Thalamus, Pons und Kleinhirn; lobäre Blutungen bei älteren Menschen deuten auf eine Amyloidangiopathie. Beim beatmeten Patienten mit Blutung verbessern ein ausreichender Mitteldruck, Normokapnie, Oberkörperhochlage, freier venöser Abfluss und ausreichende Sedierung die Hirnperfusion; der systolische Druck wird zügig auf etwa 140 mmHg gesenkt, ohne starke Abfälle.

Die Subarachnoidalblutung beginnt mit schlagartigem, stärkstem Kopfschmerz, oft mit Übelkeit, Nackensteife, Bewusstseinsstörung und Krampfanfall. Häufigste Ursache ist die Ruptur eines Aneurysmas. Ziel ist ein Zentrum mit Neurochirurgie und Neuroradiologie.

Lektion 3

Epileptische und psychogene Anfälle

Nach der ILAE werden Anfälle nach ihrem Beginn eingeteilt: fokal, generalisiert oder unbekannt. Der generalisierte tonisch-klonische Anfall verläuft mit tonischer Phase mit Verkrampfung und Apnoe, klonischer Phase mit rhythmischen Zuckungen und postiktaler Phase mit Verwirrtheit und Schlaf. Hinweise auf einen abgelaufenen Anfall sind seitlicher Zungenbiss, Einnässen, postiktale Verwirrtheit, Muskelschmerzen und ein erhöhtes CK. Beim ersten Anfall folgen Blutzucker, Elektrolyte, Bildgebung, EEG und Toxikologie; bei jungen Menschen in der Diskothek wird an Hypoglykämie, Hyponatriämie nach Ecstasy, Drogen, Alkoholentzug und Schlafentzug gedacht.

Psychogene nichtepileptische Anfälle zeigen oft geschlossene Augen mit Widerstand gegen das Öffnen, wechselnde, asynchrone Bewegungen, seitliches Kopfschütteln, Beckenbewegungen, lange Dauer und fehlende postiktale Phase. Sicher unterscheiden lassen sie sich präklinisch nicht; im Zweifel wird wie ein epileptischer Anfall behandelt, ohne unnötig viele Benzodiazepine.

Lektion 4

Status epilepticus

Ein tonisch-klonischer Anfall, der länger als fünf Minuten dauert, oder wiederholte Anfälle ohne Erholung dazwischen sind ein Status epilepticus; nach etwa 30 Minuten drohen bleibende Schäden (Trinka 2015). Refraktär ist der Status, wenn er nach einem Benzodiazepin und einem zweiten Mittel anhält.

Stufentherapie des Status epilepticus0 bis 5 minAtemweg, Sauerstoff,Blutzuckerab 5 minBenzodiazepin:Midazolam i.m.ab 20 minLevetiracetam,Valproat, Fosphenytoinab 40 minNarkose, Intubation,EEG-KontrolleEin tonisch-klonischer Anfall über fünf Minuten ist ein Status. Nach Benzodiazepin und einem zweiten Mittel gilter als refraktär. Relaxanzien beenden den Anfall nicht, sie verbergen ihn (nach Trinka 2015). EigeneDarstellung, nicht maßstabsgetreu.
Abbildung 2: Stufentherapie des Status epilepticus. Eigene Darstellung

Der Notarzt gibt ein Benzodiazepin: Midazolam 10 mg intramuskulär war präklinisch mindestens so wirksam wie Lorazepam intravenös (Silbergleit 2012); ohne Zugang eignen sich auch intranasales oder bukkales Midazolam, rektales Diazepam und der intraossäre Zugang. Hält der Anfall an, folgen Levetiracetam, Valproat oder Fosphenytoin, die in der ESETT-Studie gleich wirksam waren (Kapur 2019). Lange Anfälle schädigen Nervenzellen durch Übererregung und führen zu Hirnödem, Hypoxie, Hyperthermie, Rhabdomyolyse und Azidose. Beim intubierten Patienten beendet eine Relaxierung den Anfall nicht, sondern verbirgt ihn; deshalb wird mit Narkosemitteln behandelt und das EEG kontrolliert.

Dosen im Status epilepticus

Richtwerte nach Leitlinie und Studien; Höchstdosen beachten. Lernhilfe.

Midazolam i.m.
Lorazepam i.v.
Levetiracetam i.v.
Valproat i.v.

Lektion 5

Meningitis

Fieber, Kopfschmerz, Übelkeit und Nackensteife bilden das meningitische Syndrom; hinzu kommen Lichtscheu, Bewusstseinsstörung und Krampfanfälle. Differenzialdiagnosen sind Enzephalitis, Subarachnoidalblutung, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Sepsis und Intoxikation. Untersucht werden Nackensteife, die ganze Haut auf Petechien und Purpura, Bewusstsein, Herdzeichen und Kreislauf. Bei Säuglingen, alten Menschen, Komatösen und Immunsupprimierten fehlt der Meningismus oft; bei Säuglingen zeigen eine gespannte Fontanelle, Trinkschwäche und Reizbarkeit die Erkrankung.

Evidence Box

Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis zählt jede Stunde. Antibiotika wie Ceftriaxon, bei Älteren und Immunsupprimierten zusätzlich Ampicillin, werden zusammen mit Dexamethason sofort gegeben, präklinisch bei Verdacht auf Meningokokkensepsis mit Petechien oder bei langem Transport, sonst unmittelbar nach Ankunft; Blutkulturen, wenn sie nicht verzögern (S2k-Leitlinie bakterielle Meningitis). Das Team trägt Masken, enge Kontakte erhalten eine Chemoprophylaxe.

Lektion 6

Bewusstseinsstörungen

Bewusstseinsstörungen sind quantitativ oder qualitativ. Quantitative Störungen betreffen die Wachheit: Somnolenz, erweckbar; Sopor, nur durch starke Reize kurz weckbar; Koma, nicht weckbar. Qualitative Störungen betreffen den Inhalt: Verwirrtheit, Delir, Halluzinationen, Dämmerzustand. Die Glasgow Coma Scale beschreibt das Niveau genauer als diese Begriffe. Ursachen akuter Bewusstseinsstörungen ordnet die Merkhilfe AEIOU-TIPS: Alkohol, Epilepsie, Elektrolyte und Enzephalopathie, Insulin, Opioide, Urämie, Trauma, Infektion, Psychiatrie, Schlaganfall und Schock.

Lektion 7

Shuntdysfunktion und Schwindel

Kinder mit Hydrozephalus und Liquorshunt zeigen bei einer Shuntdysfunktion Kopfschmerz, Erbrechen, Somnolenz, Bradykardie, eine gespannte Fontanelle und den Sonnenuntergangsblick. Das Drücken des Ventils am Kopf ist unzuverlässig. Transportiert wird in eine Klinik mit Kinderneurochirurgie.

Bei stärkstem Schwindel mit Erbrechen wird zuerst ein Schlaganfall der hinteren Strombahn bedacht, besonders bei Doppelbildern, Sprech- oder Gangstörung. Ein Morbus Menière zeigt Anfälle mit Drehschwindel, Hörminderung, Ohrgeräusch und Druckgefühl im Ohr. Akut helfen Antiemetika und Antivertiginosa wie Dimenhydrinat und Ruhe; Betahistin ist eine Dauertherapie mit fraglichem Nutzen (Adrion 2016).

Lektion 8

Fallbeispiele mit Entscheidungen

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Lektion 9

Merksätze

Merksätze

  • Schlaganfall: BE-FAST, Blutzucker, Zeitpunkt, Gerinnungshemmer; keine ASS, keine i.m.-Spritzen.
  • Blutdruck beim Schlaganfall erst über 220/120 senken, höchstens 15 %.
  • Stroke-Unit senkt Tod und Pflegebedürftigkeit; Thrombektomie bei großem Verschluss bis 24 Stunden.
  • Periphere Fazialisparese betrifft die Stirn, die zentrale nicht.
  • SAB: Donnerschlagkopfschmerz; Neurochirurgie.
  • Status ab 5 Minuten: Midazolam 10 mg i.m., dann Levetiracetam, Valproat oder Fosphenytoin.
  • Relaxierung beendet keinen Anfall.
  • Meningitis: Antibiotikum und Dexamethason ohne Verzögerung; Petechien heißt sofort.
  • Schwindel: an den Schlaganfall der hinteren Strombahn denken.

Aufgaben

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Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 12 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

BegriffBedeutung
BE-FASTSchlaganfalltest: Gleichgewicht, Augen, Gesicht, Arme, Sprache, Zeit
Stroke MimicErkrankung, die einen Schlaganfall nachahmt
Status epilepticusAnfall über 5 Minuten oder Anfälle ohne Erholung dazwischen
Todd-Paresevorübergehende Lähmung nach einem Anfall
AEIOU-TIPSMerkhilfe für Ursachen der Bewusstseinsstörung

Literatur

  1. Ringleb P, Köhrmann M, Jansen O et al. Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2021/2022.
  2. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD000197.
  3. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723–1731.
  4. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11–21.
  5. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et al. A definition and classification of status epilepticus: report of the ILAE Task Force. Epilepsia 2015;56:1515–1523.
  6. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012;366:591–600.
  7. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med 2019;381:2103–2113.
  8. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Ambulant erworbene bakterielle Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter, S2k-Leitlinie, aktuelle Fassung.
  9. Adrion C, Fischer CS, Wagner J et al. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Menière’s disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ 2016;352:h6816.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.