Polytrauma: Erkennen, Priorisieren, Transportieren

Nach der Berliner Definition liegt ein Polytrauma vor, wenn mindestens zwei Körperregionen mit einem AIS von 3 oder mehr verletzt sind und mindestens ein physiologischer Risikofaktor besteht: systolischer Blutdruck von 90 mmHg oder weniger, GCS von 8 oder weniger, Basenexzess von minus 6 oder niedriger, INR von 1,4 oder mehr beziehungsweise PTT von 40 Sekunden oder mehr, oder ein Alter von 70 Jahren und mehr (Pape 2014). Die ältere klinische Umschreibung lautet: gleichzeitige Verletzung mehrerer Körperregionen, von denen eine oder die Kombination lebensbedrohlich ist.

Der Injury Severity Score (ISS) fasst die anatomische Schwere zusammen. Jede Verletzung erhält einen AIS-Wert von 1 bis 6; aus den sechs Körperregionen werden die drei höchsten Werte quadriert und addiert. Der ISS reicht von 0 bis 75; ein ISS von 16 oder mehr gilt als schwere Verletzung (Baker 1974). Am häufigsten sind bei Schwerverletzten Kopf und Thorax betroffen, gefolgt von Extremitäten und Becken; Abdomen und Wirbelsäule sind seltener, werden aber leichter übersehen.

Die S3-Leitlinie nennt Mechanismen, bei denen ein Schockraumteam aktiviert werden soll, auch wenn der Patient stabil wirkt: Sturz aus mehr als drei Metern, Herausschleudern aus dem Fahrzeug, Tod eines Insassen, Frontalaufprall mit starker Deformierung, Fußgänger oder Radfahrer mit hoher Geschwindigkeit angefahren, Motorradunfall mit hoher Geschwindigkeit, Überschlag und Einklemmung. Äußerlich weisen instabile Vitalwerte, Bewusstseinsstörung, Prellmarken am Körperstamm, offene Frakturen großer Knochen und multiple Verletzungen auf ein Polytrauma hin.

Das Ziel der präklinischen Versorgung ist, die Vitalfunktionen zu sichern, kritische Blutungen zu stillen und den Patienten ohne Verzögerung in eine geeignete Klinik zu bringen. Im TraumaNetzwerk DGU sind Kliniken als lokale, regionale und überregionale Traumazentren zertifiziert; Schwerverletzte gehören in ein Zentrum mit Schockraumteam rund um die Uhr, CT, Notfall-OP, interventioneller Radiologie, Intensivstation und je nach Verletzung Neurochirurgie. Die Luftrettung bringt den Notarzt schnell zum Patienten und den Patienten über größere Strecken direkt ins richtige Zentrum.

Angemeldet wird so früh wie möglich, sobald die Schwere erkennbar ist, über die Leitstelle oder direkt, strukturiert nach einem Schema wie ATMIST: Alter, Zeit des Unfalls, Mechanismus, Verletzungen, Vitalzeichen und bisherige Therapie. Die Verfahren „scoop and run“, „stay and play“ und „treat and go“ beschreiben, wie viel vor Ort geschieht; heute gilt: nur lebensrettende Maßnahmen vor Ort, alles andere unterwegs oder in der Klinik.

Der erste Kontakt beginnt mit der Sicherheit der Einsatzstelle und einem Gesamteindruck in wenigen Sekunden: Lebt der Patient, blutet er massiv, atmet er, wie ist sein Bewusstsein? Dann folgt der Primary Survey nach cABCDE. Das kleine c steht für die kritische äußere Blutung, die vor allem anderen gestillt wird. A prüft den Atemweg mit Stabilisierung der Halswirbelsäule: Sprechen, Stridor, Blut, Erbrochenes, Verletzungen im Gesicht. B prüft Atemfrequenz, Sättigung, Thoraxbewegung, Atemgeräusch, Halsvenen und Hautemphysem. C prüft Puls, Rekapillarisierung, Hautfarbe und Temperatur, Blutdruck und die Blutungsquellen. D erfasst GCS, Pupillen und Seitenzeichen, E das Entkleiden mit Wärmeerhalt. Jede Störung wird sofort behandelt, bevor der nächste Buchstabe folgt.

Der Secondary Survey ist die vollständige Untersuchung von Kopf bis Fuß mit Anamnese nach Mechanismus, Vorerkrankungen, Medikamenten wie Gerinnungshemmern und letzter Mahlzeit; er findet meist unterwegs oder im Schockraum statt. Sauerstoff erhalten Schwerverletzte, weil Lungenverletzungen, Schock und erhöhter Verbrauch die Oxygenierung gefährden und weil Hypoxie das verletzte Gehirn schädigt; Ziel ist eine Sättigung von etwa 94 bis 98 %.

Eingeklemmte Patienten stellen besondere Anforderungen. Die Rettungsart wird mit der Feuerwehr nach dem Zustand abgestimmt: schonend bei stabilen Patienten, schnell bei kritischem Zustand, weil die Blutstillung nur in der Klinik gelingt. Für die Analgesie ist Esketamin in niedriger Dosis gut geeignet: Es erhält Atmung, Schutzreflexe und Kreislauf. Opioide wirken stark, können aber die Atmung dämpfen und nach der Befreiung einen Blutdruckabfall begünstigen; sie werden klein titriert.

Nach der Intubation wird lungenprotektiv beatmet: Tidalvolumen 6 bis 8 ml/kg ideales Körpergewicht, PEEP 5 cmH₂O, Frequenz nach Kapnographie bis Normokapnie, FiO₂ zunächst 1,0, dann nach Sättigung. Ob druck- oder volumenkontrolliert beatmet wird, ist weniger wichtig als die Überwachung: Volumenkontrolle garantiert das Volumen bei wechselnder Compliance, Druckkontrolle begrenzt den Spitzendruck. Verschlechtert sich ein beatmeter Patient unterwegs, hilft die Merkhilfe DOPES: Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax, Equipment, Stacking.

Unkontrollierte Blutung ist die häufigste vermeidbare frühe Todesursache. Die Quellen sind die äußere Blutung und vier innere Räume: Thorax, Abdomen, Becken mit Retroperitoneum und die Oberschenkel. Innere Blutungen am Körperstamm lassen sich präklinisch nur begrenzt beeinflussen: Beckenschlinge, Tranexamsäure innerhalb von drei Stunden, permissive Hypotonie und schneller Transport.

Eine ausreichende periphere Perfusion zeigt sich an einer Rekapillarisierungszeit unter zwei Sekunden, warmer, rosiger Haut, tastbarem Radialispuls und klarem Bewusstsein. Volumen wird maßvoll gegeben. Kristalloide verteilen sich rasch in den Extrazellulärraum; um 1 l Blut zu ersetzen, wären rechnerisch etwa 3 bis 4 l nötig, was Gerinnung verdünnt, Wärme kostet und Ödeme verursacht. Ziel ist deshalb nicht der Ersatz, sondern ein ausreichender Blutdruck bis zur Blutstillung. Mittel der Wahl sind balancierte Vollelektrolytlösungen; physiologische Kochsalzlösung verursacht eine hyperchlorämische Azidose (Semler 2018). Hydroxyethylstärke wird nicht mehr eingesetzt. Blutprodukte und Gerinnungstherapie folgen in der Klinik oder, wo verfügbar, schon präklinisch.

Die tödliche Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie verstärkt sich selbst; Wärmeerhalt, Blutstillung und maßvolle Volumengabe unterbrechen sie. Im Schockraum wird strukturiert übergeben: Ein Sprecher berichtet nach ATMIST, alle hören zu, erst danach wird umgelagert. Es folgen Primary Survey, eFAST und bei stabilen oder stabilisierbaren Patienten das Ganzkörper-CT. In einer großen Registerstudie war das Ganzkörper-CT mit höherem Überleben verbunden (Huber-Wagner 2009); die randomisierte REACT-2-Studie fand gegenüber einer selektiven Bildgebung keinen Überlebensvorteil (Sierink 2016). Instabile Patienten gehen nach dem Prinzip Damage Control direkt zur Blutstillung in den OP oder die Angiographie.

Beim traumatischen Kreislaufstillstand stehen die reversiblen Ursachen im Vordergrund: Hypoxie, Hypovolämie durch Blutung, Spannungspneumothorax und Perikardtamponade. Sie werden gleichzeitig behandelt: Atemweg sichern und oxygenieren, Blutung stoppen und Volumen geben, beide Thoraxhälften entlasten, bei penetrierender Verletzung mit Tamponade thorakotomieren. Den Spannungspneumothorax entlastet man am schnellsten mit einer Nadel oder beim Beatmeten mit einer Fingerthorakostomie. Die Thoraxkompressionen haben bei Hypovolämie geringeren Wert als die Behandlung der Ursache (ERC 2025).

Ein Reanimationsversuch ist nicht sinnvoll bei sicheren Todeszeichen und Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind, etwa einer Enthauptung oder einer Zerstörung des Gehirns. Ansonsten ist der traumatische Kreislaufstillstand nicht aussichtslos, wenn die Ursache rasch behoben wird; ein Abbruch wird erwogen, wenn nach Behandlung aller reversiblen Ursachen kein Kreislauf zurückkehrt.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Berliner Definition: zwei Regionen AIS 3 oder mehr plus ein physiologischer Risikofaktor.
• ISS: Quadrate der drei höchsten Regionen; 16 oder mehr heißt schwer verletzt.
• Mechanismus ernst nehmen, auch beim stabilen Patienten.
• cABCDE: kritische Blutung vor dem Atemweg; jede Störung sofort behandeln.
• Früh und strukturiert anmelden: ATMIST.
• Treat and go: nur Lebensrettendes vor Ort.
• Volumen maßvoll, balanciert, permissive Hypotonie ohne SHT; keine HES.
• Traumatischer Stillstand: Hypoxie, Blutung, Spannungspneumothorax, Tamponade gleichzeitig behandeln.

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