Thorax- und Abdominaltrauma

Die Untersuchung des Thorax folgt dem Schema Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion, ergänzt durch Sättigung, Atemfrequenz und den fokussierten Ultraschall. Gesucht werden Prellmarken, asymmetrische Atemexkursionen, paradoxe Bewegungen, offene Wunden, Hautemphysem, Instabilität, Krepitation, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch und gestaute Halsvenen. Ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch spricht beim nicht intubierten Patienten für Pneumothorax oder Hämatothorax, seltener für eine Zwerchfellruptur mit Darm im Thorax oder eine Atelektase; beim intubierten Patienten zusätzlich für eine einseitige Intubation.

Der Mechanismus weist auf die Verletzung. Beim Frontalaufprall gegen ein Lenkrad drohen Sternumfraktur und Herzkontusion, die häufig zusammen auftreten. Beim seitlichen Anprall entstehen Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, Milz- oder Leberverletzungen und Beckenfrakturen. Rippenserienfrakturen links unten gehen oft mit einer Milzruptur einher, rechts unten mit einer Leberverletzung. Starke Dezelerationen, etwa beim Aufprall mit hoher Geschwindigkeit oder beim Sturz aus großer Höhe, reißen die Aorta typischerweise am Isthmus, distal des Abgangs der linken Arteria subclavia, wo der bewegliche Bogen in die fixierte absteigende Aorta übergeht.

Der Spannungspneumothorax ist der häufigste vermeidbare Tod beim Thoraxtrauma, und ihn zu übersehen ist der größte Fehler. Luft gelangt bei jedem Atemzug in den Pleuraraum, kann nicht entweichen, verdrängt Lunge und Mediastinum und drückt auf den venösen Rückstrom. Zeichen sind zunehmende Atemnot, Hypoxie, einseitig fehlendes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, gestaute Halsvenen und Kreislaufversagen; unter Beatmung steigen die Beatmungsdrücke. Die Trachealverlagerung ist ein spätes und unzuverlässiges Zeichen. Der Spannungspneumothorax ist die klare Indikation zur sofortigen Entlastung am Unfallort.

Entlastet wird mit einer großlumigen Kanüle, gefolgt von einer Thorakostomie oder Thoraxdrainage. Beim Erwachsenen ist der 4. oder 5. Interkostalraum vor der mittleren Axillarlinie der bevorzugte Ort; die Brustwand ist dort dünner als im 2. Interkostalraum der Medioklavikularlinie, wo kurze Kanülen die Pleura oft nicht erreichen (Laan 2016). ATLS empfiehlt beim Erwachsenen eine Kanüle von etwa 8 cm Länge. Beim beatmeten Patienten ist die einfache Thorakostomie ohne Drainage eine schnelle und sichere Alternative. Ein nicht entlasteter Pneumothorax kann sich im Hubschrauber mit abnehmendem Umgebungsdruck ausdehnen; wer beatmet transportiert wird, sollte zuvor entlastet sein.

Die Thoraxdrainage nach Bülau wird im 4. oder 5. Interkostalraum zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie in Höhe der Mamille gelegt. Nach Lokalanästhesie beim wachen Patienten wird die Haut quer inzidiert, das Gewebe stumpf am Oberrand der Rippe präpariert, die Pleura mit der Schere oder dem Finger eröffnet und die Pleurahöhle mit dem Finger ausgetastet. Erst dann wird der Schlauch ohne Trokar eingeführt, nach dorsal und kranial gerichtet, fixiert und an ein Ventil oder Ablaufsystem angeschlossen. Der Trokar verletzt Lunge, Herz, Leber und Milz und wird deshalb nicht verwendet.

Ein Heimlich-Ventil ist ein Einwegventil aus einem flachen Gummischlauch: Bei Überdruck im Thorax entweicht Luft oder Flüssigkeit, bei Unterdruck legt sich der Schlauch zusammen und verhindert den Rückstrom. Eine Drainage mit Luftleck wird beim beatmeten Patienten auch für einen kurzen Transport nicht abgeklemmt, weil sich sonst erneut ein Spannungspneumothorax bilden kann. Beim Erwachsenen werden für einen Hämatothorax traditionell 24 bis 32 Charrière verwendet; auch kleinere Drainagen haben sich in Studien oft als ausreichend erwiesen (Kulvatunyou 2012). Bei Kindern richtet sich die Größe nach Alter und Gewicht.

Eine offene Thoraxverletzung mit Luftaustausch durch die Wunde führt zum offenen Pneumothorax. Mit jedem Atemzug schwingt das Mediastinum zur gesunden Seite und zurück, das Mediastinalflattern beeinträchtigt Atmung und Kreislauf. Die Wunde wird mit einem ventilierten Thoraxverschluss oder einer nicht luftdichten Auflage versorgt; ein vollständig luftdichter Verband kann einen Spannungspneumothorax erzeugen. Pfählende Gegenstände werden nicht entfernt, sondern gepolstert fixiert, weil sie Gefäße tamponieren können; entfernt wird im Operationssaal.

Beim instabilen Thorax sind mehrere benachbarte Rippen an mindestens zwei Stellen gebrochen. Das freie Segment bewegt sich paradox: Es sinkt bei der Einatmung ein und wölbt sich bei der Ausatmung vor. Schlimmer als die Mechanik ist meist die darunterliegende Lungenkontusion. Behandelt wird mit Sauerstoff, konsequenter Analgesie und bei Ateminsuffizienz mit NIV oder Intubation; die Überdruckbeatmung schient das Segment von innen.

Beatmet wird lungenprotektiv mit 6 bis 8 ml/kg idealem Körpergewicht, PEEP 5 bis 10 cmH₂O je nach Oxygenierung und Kreislauf, FiO₂ nach Sättigung und Plateaudruck unter 30 cmH₂O. Verschlechtert sich ein beidseits verletzter, beatmeter Patient plötzlich, ist ein Spannungspneumothorax die erste Verdachtsdiagnose, auch auf der Gegenseite.

Ein massiver Hämatothorax zeigt sich mit Schock, einseitig abgeschwächtem Atemgeräusch und gedämpftem Klopfschall; die Halsvenen sind wegen des Volumenverlusts meist leer. Behandelt wird mit Thoraxdrainage, Blutprodukten und rascher chirurgischer Versorgung; eine Thorakotomie ist nach ATLS angezeigt, wenn initial mehr als 1 500 ml oder über mehrere Stunden mehr als 200 ml pro Stunde fördern.

Die Perikardtamponade entsteht meist durch penetrierende Verletzungen. Die Beck-Trias aus Hypotonie, gestauten Halsvenen und leisen Herztönen ist unvollständig und im Lärm des Einsatzortes schwer zu erheben; der Ultraschall klärt schneller. Bei traumatischem Kreislaufstillstand mit Tamponade ist die Notfallthorakotomie das Verfahren der Wahl, sofern ein geübtes Team verfügbar ist; die Perikardpunktion ist die Alternative, wenn nicht. Der Verdacht auf eine Aortenruptur wird präklinisch nicht bewiesen, sondern aus dem Mechanismus abgeleitet: kontrollierte Hypotension, Analgesie, keine Blutdruckspitzen, schneller Transport in ein Zentrum mit Gefäßchirurgie.

Das stumpfe Bauchtrauma ist bei Schwerverletzten häufig und wird leicht übersehen. Der wichtigste Hinweis ist ein Schock ohne erklärende äußere Blutung, zusammen mit einem passenden Mechanismus. Prellmarken und Hämatome können fehlen und schließen eine schwere Verletzung nicht aus; ein Gurtmal spricht dagegen für Verletzungen von Darm, Mesenterium und Lendenwirbelsäule. Kinder, die in einen Fahrradlenker gestürzt sind, können Stunden später Pankreas- oder Duodenalverletzungen zeigen. Zwerchfellrupturen sind selten, betreffen nur wenige Prozent der stumpfen Bauchtraumen und liegen überwiegend links, weil die Leber die rechte Seite schützt. Auch eine lange Reanimation kann Leber und Milz verletzen; fällt nach Rückkehr des Kreislaufs der Blutdruck, ist an eine Blutung durch Kompressionen zu denken.

Präklinisch kann eine intraabdominelle Blutung nicht gestoppt werden. Deshalb ist Zeit die wichtigste Größe: eFAST, wenn sie den Transport nicht verzögert, zwei großlumige Zugänge, Tranexamsäure früh innerhalb von drei Stunden (CRASH-2, Roberts 2011), Wärmeerhalt und schneller Transport in ein Traumazentrum. Ohne Schädel-Hirn-Trauma wird bis zur Blutstillung eine permissive Hypotension mit systolisch 80 bis 90 mmHg toleriert; beim begleitenden Schädel-Hirn-Trauma gilt dagegen ein Mitteldruck von mindestens 80 mmHg (Rossaint 2023). Der häufigste Fehler ist, die Blutung zu unterschätzen und am Einsatzort Zeit zu verlieren. Ist ein eingeklemmter Patient im Schock, wird eine schnelle Rettung der schonenden vorgezogen.

Beim penetrierenden Bauchtrauma durch Stich oder Schuss gilt: Fremdkörper belassen und fixieren, Wunden steril abdecken, nicht sondieren, Austrittswunden suchen und schnell in eine Klinik mit Viszeralchirurgie transportieren. Ein Schuss in den Unterbauch kann Darm, Gefäße und Becken verletzen; auch bei zunächst stabilem Kreislauf ist eine operative Abklärung nötig. Prolabierter Darm wird nicht zurückgeschoben, sondern mit feuchten, sterilen Kompressen und darüber einer wärmenden Abdeckung versorgt; die Beine werden leicht angewinkelt gelagert, um die Bauchdecke zu entspannen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose; sofort entlasten.
• Beim Erwachsenen bevorzugt 4. oder 5. ICR vor der mittleren Axillarlinie; Kanüle etwa 8 cm; danach Drainage oder Thorakostomie.
• Thoraxdrainage stumpf, am Oberrand der Rippe, Finger zuerst, ohne Trokar; mit Luftleck nie abklemmen.
• Offene Thoraxwunde ventiliert verschließen; Pfählungen belassen.
• Gestaute Halsvenen: Spannung oder Tamponade; leere Halsvenen mit Dämpfung: Hämatothorax.
• Traumatischer Kreislaufstillstand: Ursachen vor Kompressionen.
• Bauchblutung: Zeit, Tranexamsäure, Wärme; permissive Hypotension nur ohne Schädel-Hirn-Trauma.

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