Physiologische Veränderungen der Schwangerschaft

Eine Gebärende in der 39. Woche liegt seit zwölf Stunden in den Wehen, hat vor sechs Stunden ein belegtes Brot gegessen und vor drei Stunden ein systemisches Opioid erhalten. Jetzt soll sie wegen eines fetalen Herzfrequenzabfalls in Allgemeinanästhesie entbunden werden. Bei der Prämedikation am Morgen war ihr Atemweg unauffällig, jetzt ist die Mallampati-Klasse um eine Stufe schlechter, die Nase ist verstopft, und ihre Sättigung fällt schon beim Umlagern. Eine andere Frau in der zehnten Woche erhält eine Appendektomie und erbricht bei der Einleitung. Eine dritte bekommt zur geplanten Sectio die übliche Dosis für die Spinalanästhesie, und die Blockade steigt höher als erwartet.

Keine dieser Frauen ist krank. Sie zeigen die normale Physiologie der Schwangerschaft, die fast jedes Organsystem umbaut, und zwar nicht gleichzeitig, sondern in einer festen zeitlichen Ordnung. Manche Veränderungen sind hormonell und beginnen in den ersten Wochen, andere sind mechanisch und hängen an der Größe des Uterus, und einige kommen erst unter der Geburt hinzu. Dieses Unterkapitel gibt den Überblick und behandelt Stoffwechsel, Wasserhaushalt, Magen, Atemweg und Nervensystem ausführlich; Kreislauf, Atmung, Blut sowie Niere und Leber werden in den Unterkapiteln 3 bis 6 vertieft, die auslösenden Hormone stehen im vorigen Unterkapitel.

Die Anpassungen der Schwangerschaft lassen sich nach ihrer Ursache in zwei Gruppen teilen, und diese Einteilung erklärt ihre Zeitachse. Die hormonellen Veränderungen beginnen früh, weil Progesteron, Östrogene und Relaxin schon in den ersten Wochen ansteigen. Bereits in der 8. Woche ist das Herzzeitvolumen um etwa 20 Prozent erhöht, und bis zur Mitte der Schwangerschaft steigt es insgesamt um etwa 40 Prozent.¹ Eine Längsschnittstudie ab der Zeit vor der Empfängnis zeigte, dass der Blutdruck am stärksten schon früh abfällt und das Kreatinin bereits im ersten Trimenon sinkt; wer die Werte des ersten Trimenons als Ausgangswert nimmt, unterschätzt die Veränderungen deshalb.² Die mechanischen Veränderungen hängen dagegen an der Größe des Uterus: die Kompression von Hohlvene und Aorta in Rückenlage, der Hochstand des Zwerchfells, die Verlagerung des Magens und der Druck auf den Liquorraum. Sie gewinnen in der zweiten Schwangerschaftshälfte an Bedeutung und sind am Termin am stärksten.

Eine dritte Gruppe entsteht erst unter der Geburt. Schmerz, Katecholamine, Pressen und Uteruskontraktionen verändern Kreislauf und Atmung von Minute zu Minute, systemische Opioide und die Wehen selbst verzögern die Magenentleerung, und Pressen und Infusionen lassen die Schleimhäute des Atemwegs weiter anschwellen. Nach der Geburt bilden sich die Veränderungen nicht gleichzeitig zurück. Das Herzzeitvolumen fällt nach der Entbindung rasch auf etwa 15 bis 25 Prozent über dem Normalwert, normalisiert sich über drei bis vier Wochen und erreicht die Ausgangswerte etwa sechs Wochen nach der Geburt.³ Das Thromboserisiko ist in den ersten Wochen nach der Geburt sogar höher als in der Schwangerschaft selbst.⁴

Für die Praxis ergibt sich eine einfache Reihenfolge der Fragen vor jeder Narkose bei einer Schwangeren. Erstens: In welcher Woche ist sie? Die hormonellen Veränderungen sind ab den ersten Wochen zu erwarten, die mechanischen ab der zweiten Schwangerschaftshälfte. Zweitens: Ist sie unter der Geburt oder hat sie gerade entbunden? Dann kommen Magen, Atemweg und Kreislauf als eigene Risiken hinzu. Drittens: Welche Normwerte gelten? Beurteilen Sie Laborwerte und Vitalparameter nach schwangerschaftsspezifischen Maßstäben. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Veränderung als krankhaft gedeutet wird, die physiologisch ist, oder dass ein pathologischer Wert übersehen wird, weil er im Referenzbereich nicht schwangerer Erwachsener liegt.

Der Energiebedarf der Schwangeren steigt, und er steigt nicht gleichmäßig. Der Grundumsatz nimmt bis zum Termin um etwa 14 Prozent zu, der Sauerstoffverbrauch um bis zu 21 Prozent, getragen von Fetus, Plazenta, vergrößertem Uterus und der Mehrarbeit von Herz und Atmung.⁵ In der ersten Schwangerschaftshälfte ist der mütterliche Stoffwechsel auf Aufbau eingestellt: Die Insulinempfindlichkeit ist gut, und die Mutter legt Fettreserven an. In der zweiten Hälfte kehrt sich das Verhältnis um. Unter dem Einfluss von Plazentalaktogen, plazentarem Wachstumshormon, Progesteron, Cortisol und Prolaktin entsteht ab dem zweiten Trimenon eine Insulinresistenz, die im dritten Trimenon ihren Gipfel erreicht.¹

Der Sinn dieser Umstellung liegt in der Versorgung des Fetus. Glucose ist sein Hauptbrennstoff und gelangt über erleichterte Diffusion entlang des Konzentrationsgefälles durch die Plazenta. Eine insulinresistente Mutter verbraucht selbst weniger Glucose und mehr Fettsäuren, sodass mehr Glucose für den Fetus bleibt. Weil der Fetus aber auch nachts und im Fasten kontinuierlich entnimmt, liegt die Nüchternglucose der Schwangeren niedriger als außerhalb der Schwangerschaft.¹ Beim Fasten stellt die Mutter rascher auf Lipolyse und Ketonkörperbildung um; dieses Muster wird als beschleunigtes Hungern beschrieben. Eine Schwangere, die über Nacht und bis in den Nachmittag nüchtern bleibt, kann deshalb eine deutliche Ketose entwickeln, ohne krank zu sein. Die Plazentahormone, die diese Anpassung steuern, wurden im vorigen Unterkapitel besprochen; wenn die Anpassung misslingt, entsteht ein Gestationsdiabetes.¹¹

Die Gewichtszunahme verteilt sich auf viele Kompartimente: Fetus, Plazenta und Fruchtwasser, Uterus und Brust, das vergrößerte Blutvolumen, zusätzliche extrazelluläre Flüssigkeit und Fettgewebe. Nur ein Teil davon ist Fett, und ein erheblicher Teil ist Wasser, das nach der Geburt über Tage ausgeschieden wird. Für die Anästhesie ist weniger die Zunahme selbst bedeutsam als das Ausgangsgewicht. Ein hoher Körpermasseindex ist der stärkste Risikofaktor für eine schwierige Intubation bei der Sectio,¹² und in einer Computersimulation fiel die Sättigung nach Apnoebeginn bei einer Gebärenden mit einem Körpermasseindex von 50 schon nach 98 Sekunden unter 90 Prozent.¹³ Adipositas und Schwangerschaft verstärken sich also gerade an den Stellen, an denen die Anästhesie am verwundbarsten ist.

Auch die Lipide ändern sich: Triglyceride und Cholesterin steigen im Verlauf der Schwangerschaft an, weil die Leber unter Östrogeneinfluss mehr Lipoproteine bildet und die Mutter Fettsäuren als Brennstoff nutzt. Das ist physiologisch und kein Grund zur Behandlung. Eine Ketoazidose kann bei Schwangeren mit Diabetes allerdings schon bei nur mäßig erhöhtem Blutzucker entstehen, weil die Ketogenese ohnehin gesteigert ist; ein unauffälliger Blutzucker schließt sie deshalb nicht aus.

Am Patienten bedeutet das: Halten Sie die Nüchternphase einer Schwangeren so kurz, wie es die Aspirationsvorsorge erlaubt, und erlauben Sie klare Flüssigkeiten bis zum zulässigen Zeitpunkt. Bestimmen Sie bei einer insulinbehandelten Schwangeren perioperativ den Blutzucker engmaschig und bei Übelkeit, Erbrechen oder Tachypnoe auch Ketonkörper und Säure-Basen-Status. Rechnen Sie nach der Entwicklung der Plazenta mit einem abrupten Abfall des Insulinbedarfs. Und nehmen Sie eine Adipositas als eigenen Risikofaktor für Atemweg und Desaturation in die Planung auf, nicht als Randnotiz.

Das Gesamtkörperwasser der Schwangeren nimmt um mehrere Liter zu, und der am besten untersuchte Teil davon ist das Plasmavolumen. Es steigt bis zur 34. Woche um etwa 50 Prozent.¹ Eine Metaanalyse aus zehn Längsschnittstudien beschreibt den Verlauf: plus 6 Prozent im ersten Trimenon, plus 18 Prozent in der 14. bis 20. Woche, plus 29 Prozent in der 21. bis 27. Woche, plus 42 Prozent in der 28. bis 34. Woche und plus 48 Prozent in der 35. bis 38. Woche; am steilsten ist der Anstieg in der ersten Hälfte des zweiten Trimenons. Sieben der zehn Studien sind allerdings älter als 30 Jahre.⁶ Weil die Erythrozytenmasse weniger stark zunimmt, entsteht die Verdünnungsanämie der Schwangerschaft, die im Unterkapitel 5 behandelt wird.

Bemerkenswert ist, wie diese Volumenzunahme zustande kommt. Die frühe hormonell vermittelte Vasodilatation vergrößert das Gefäßbett schneller, als es sich füllt; die Volumensensoren melden relativ zu wenig Füllung, und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wird trotz wachsenden Volumens aktiviert. Die Schwangere hält deshalb Natrium und Wasser zurück, obwohl sie mehr davon hat als vorher. Gleichzeitig verschiebt sich die Osmoregulation: Die Schwellen für Vasopressinfreisetzung und Durst liegen niedriger, sodass sich Plasmaosmolalität und Serumnatrium auf einen etwas niedrigeren Sollwert einstellen. Die Grundlagen dieser beiden Regelkreise sind im Unterkapitel zu Vasopressin und Aldosteron der Kachel Stress, Hormone und metabolische Regulation dargestellt.

Die Niere erhält einen großen Teil des zusätzlichen Herzzeitvolumens. Der Nierenplasmafluss steigt um 40 bis 65 Prozent, die glomeruläre Filtrationsrate um 50 bis 85 Prozent, und das Kreatinin liegt im Mittel bei etwa 44,2 µmol je Liter, der Harnstoff bei 3,2 mmol je Liter.¹ In einer großen Beobachtungsstudie fiel das Kreatinin bei nierengesunden Frauen bis zur 14. oder 15. Woche um 14,1 µmol je Liter, blieb bis etwa zur 30. Woche stabil und erreichte fünf bis sechs Wochen nach der Geburt den Ausgangswert.¹⁴ Die gesteigerte Filtration bringt mehr Glucose in den Tubulus, als dieser zurückgewinnen kann; eine leichte Glucosurie ist daher häufig und kein Beweis eines Diabetes. Die Harnleiter sind unter Progesteron und später durch den Druck des Uterus erweitert, was Harnaufstau und aufsteigende Infektionen begünstigt.

Die Kehrseite des großen Volumens ist ein niedriger kolloidosmotischer Druck. Das Albumin sinkt durch Verdünnung, und die Kapillaren verlieren einen Teil ihrer Rückhaltekraft. Die gesunde Schwangere kompensiert das über den Lymphabfluss und entwickelt allenfalls Knöchelödeme. Kommen aber eine Endothelstörung wie bei der Präeklampsie, eine großzügige Infusionstherapie, eine Tokolyse oder die Autotransfusion aus dem Uterus nach der Geburt hinzu, entsteht rasch ein Lungenödem. Die Präeklampsie und die Niere werden im Unterkapitel 6 vertieft.

Praktisch heißt das: Lesen Sie ein Kreatinin in der Schwangerschaft gegen den schwangerschaftsspezifischen Normwert. Ein Wert von 80 µmol je Liter, bei einer nicht schwangeren Frau unauffällig, entspricht in der zweiten Schwangerschaftshälfte fast einer Verdopplung und verlangt eine Abklärung. Dosieren Sie renal eliminierte Medikamente mit dem Wissen, dass die Clearance in der Schwangerschaft häufig höher ist. Und geben Sie Infusionen bei Schwangeren zielgerichtet und nicht großzügig, besonders bei Präeklampsie und unmittelbar nach der Geburt; den Fehler erkennen Sie an einer zunehmenden Sauerstoffbedürftigkeit nach einer Phase reichlicher Flüssigkeitsgabe.

Der Magen-Darm-Trakt der Schwangeren wird hormonell und mechanisch zugleich verändert. Progesteron senkt den Tonus des unteren Ösophagussphinkters, und der wachsende Uterus verlagert den Magen nach oben und verändert den Winkel am Übergang zur Speiseröhre. Die Folge ist die häufige Refluxneigung mit Sodbrennen, die während der ganzen Schwangerschaft besteht. Im ersten Trimenon kommen Übelkeit und Erbrechen hinzu, die mit dem hCG-Gipfel zusammenfallen und in ihrer schweren Form als Hyperemesis zu Elektrolytverlusten und Ketose führen. Die Darmpassage ist unter Progesteron insgesamt verlangsamt, was die Verstopfung der Schwangeren erklärt.

Für die Magenentleerung selbst ist das Bild differenzierter, als es die alte Lehrmeinung einer durchgehend verzögerten Entleerung nahelegt. Eine aktuelle Übersicht aus 32 Beobachtungsstudien und 22 randomisierten Studien kommt zu folgendem Ergebnis: Im ersten Trimenon ist die Magenentleerung verlangsamt, im zweiten und dritten Trimenon nicht. Vor einer elektiven Sectio fand sich zwei Stunden nach einem Kohlenhydratgetränk oder einem Tee mit Milch kein Unterschied im Querschnitt des Antrums. Unter Wehen ist die Entleerung verzögert, systemische Opioide verzögern sie zusätzlich, und feste Nahrung innerhalb der letzten acht Stunden hinterließ weiterhin einen Mageninhalt mit hohem Risiko. Auch nach Einhaltung der üblichen Nüchternheit fand sich teils ein Inhalt mit hohem Risiko, weshalb die Autoren den Magenultraschall empfehlen.⁷

Der Magenultraschall ist in der Schwangerschaft zuverlässig durchführbar. Eine systematische Übersicht mit 22 Studien und 1 050 Teilnehmerinnen nennt als Grenzwert für einen Mageninhalt mit hohem Risiko einen Antrumquerschnitt von 608 mm² in halbsitzender Position und von 960 mm² in halbsitzender Rechtsseitenlage; feste Nahrung wurde am Termin, unter Wehen und früh nach der Geburt verzögert entleert, Flüssigkeit dagegen nicht.¹⁵ Diese Befunde verschieben die Frage von „Ist sie schwanger?" zu „Was hat sie wann gegessen, liegt sie in den Wehen, und hat sie Opioide erhalten?".

Die Aspiration ist auch deshalb gefürchtet, weil sie mit dem schwierigen Atemweg zusammentrifft. In einer Literaturübersicht über fehlgeschlagene Intubationen in der Geburtshilfe kam es bei 8 Prozent der betroffenen Frauen zu einer Aspiration.¹⁶ Die physiologische Einordnung der Magenentleerung ersetzt deshalb keine Vorsorge, sie macht sie aber gezielter: Wo das Risiko wirklich erhöht ist, gehört der volle Aspirationsschutz dazu, und wo es nicht erhöht ist, muss eine Schwangere nicht unnötig lange hungern und dursten.

Am Patienten heißt das: Erheben Sie vor jeder Narkose bei einer Schwangeren die Art und den Zeitpunkt der letzten Nahrung, den Wehenstatus und die Gabe systemischer Opioide. Behandeln Sie eine Gebärende nach Opioiden oder nach fester Nahrung in den letzten acht Stunden als nicht nüchtern, und nutzen Sie den Magenultraschall, wenn die Lage unklar ist. Geben Sie vor einer Sectio in Allgemeinanästhesie eine medikamentöse Aspirationsprophylaxe mit einem nicht partikulären Antazidum und einem Säureblocker, wie es der geburtshilflichen Praxis entspricht. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Frau allein nach der Uhrzeit ihrer letzten Mahlzeit als nüchtern eingestuft wurde, obwohl sie seit Stunden in den Wehen liegt.

Die Schleimhäute der oberen Atemwege sind in der Schwangerschaft unter Östrogeneinfluss hyperämisch und ödematös. Die Nase ist häufig verstopft, Nasenbluten ist häufiger, und jede Instrumentierung blutet leichter. Im Pharynx und am Larynx verengt das Ödem den Raum, den Laryngoskop und Tubus brauchen, und die vergrößerte Brust sowie die Gewichtszunahme erschweren die Einführung des Laryngoskops. Diese Veränderungen sind keine festen Größen, sondern nehmen unter der Geburt noch einmal zu. Bei 61 Gebärenden war die Mallampati-Klasse nach der Geburt gegenüber dem Wehenbeginn bei 33 Prozent um eine und bei 5 Prozent um zwei Stufen höher, und Volumen und Fläche des Oropharynx hatten abgenommen; ein Zusammenhang mit Wehendauer oder Infusionsmenge fand sich nicht.⁸ Der Atemweg einer Gebärenden kann sich also innerhalb von Stunden verschlechtern.

Wie häufig daraus eine schwierige Intubation wird, zeigt eine Auswertung aus 45 Zentren mit 14 748 Sectiones in Allgemeinanästhesie: Eine schwierige Intubation trat bei 1 von 49 Frauen auf, eine fehlgeschlagene bei 1 von 808. Die stärksten Risikofaktoren waren ein hoher Körpermasseindex, eine Mallampati-Klasse III oder IV, ein kurzer Abstand zwischen Zungenbein und Kinn, eine eingeschränkte Vorschubbewegung des Unterkiefers und Mundöffnung sowie Befunde der Halswirbelsäule, also überwiegend Merkmale, die nicht geburtshilflicher Natur sind.¹² Eine Übersicht über die Literatur seit 1970 beziffert die fehlgeschlagene Intubation bei geburtshilflicher Allgemeinanästhesie konstant auf 2,6 je 1 000 Narkosen; auf 60 fehlgeschlagene Intubationen kam ein mütterlicher Todesfall durch Aspiration oder Hypoxämie, und zwei Drittel der Betroffenen wurden vorübergehend hypoxämisch.¹⁶

Dass die Hypoxämie so rasch eintritt, ist eine Folge der Atemphysiologie. Die funktionelle Residualkapazität, der Sauerstoffspeicher der Lunge, ist am Termin um 9,5 bis 25 Prozent kleiner, der Sauerstoffverbrauch um bis zu 21 Prozent höher.⁵ In einer Computersimulation fiel die Sättigung nach vollständiger Präoxygenierung bei einer Schwangeren am Termin nach 292 Sekunden Apnoe unter 90 Prozent, bei einer Gebärenden mit einem Körpermasseindex von 50 schon nach 98 Sekunden; Wehen, Adipositas und Sepsis beschleunigen die Desaturation.¹³ Die Einzelheiten der Lungenvolumina und der Präoxygenierung stehen in Unterkapitel 4.

Aus diesen Befunden ist eine eigene Leitlinie für die geburtshilfliche Intubation entstanden. Sie empfiehlt nasalen Sauerstoff und Maskenbeatmung nach der Einleitung gegen die rasche Desaturation, höchstens zwei Intubationsversuche, das frühe Lösen des Krikoiddrucks bei Schwierigkeiten, den frühen Einsatz einer supraglottischen Atemwegshilfe der zweiten Generation und bei unmöglicher Oxygenierung den Zugang durch die Vorderseite des Halses; sie enthält außerdem eine Tabelle zur Entscheidung, ob die Frau aufgeweckt oder die Operation fortgesetzt wird.¹⁷

Praktisch heißt das: Beurteilen Sie den Atemweg einer Gebärenden unmittelbar vor der Narkose erneut, auch wenn er am Morgen unauffällig war.⁸ Planen Sie einen kleineren Tubus als bei einer nicht schwangeren Frau, meiden Sie nasale Zugänge, lagern Sie mit erhöhtem Oberkörper und präoxygenieren Sie konsequent. Sprechen Sie den Plan für den Fall der misslingenden Intubation vor der Einleitung im Team aus, einschließlich der Entscheidung zwischen Aufwachen und Fortfahren. Den Fehler erkennen Sie daran, dass nach dem dritten Intubationsversuch noch niemand an die supraglottische Atemwegshilfe gedacht hat.

Rückenmarksnahe Verfahren wirken bei Schwangeren am Termin stärker als bei nicht schwangeren Frauen, und dafür gibt es zwei voneinander unabhängige Erklärungen. Die erste ist mechanisch. Der vergrößerte Uterus drückt in Rückenlage auf die untere Hohlvene; das Blut weicht über die epiduralen Venen aus, die sich füllen und den Durasack von außen einengen. In einer Magnetresonanztomografie an 18 Frauen, die jeweils in und außerhalb der Schwangerschaft untersucht wurden, nahm das lumbosakrale Liquorvolumen von 39,6 auf 33,2 ml ab, also um 16,7 Prozent, und die Fläche des Durasacks um 10 Prozent; die Abnahme korrelierte mit dem Schwangerschaftsalter zwischen der 31. und 39. Woche.⁹ Ein kleinerer Liquorraum verdünnt das intrathekal gegebene Lokalanästhetikum weniger und lässt es weiter nach kranial steigen.

Die zweite Erklärung liegt am Nerv selbst. Bei Schwangeren im dritten Trimenon hemmte Lidocain 1 Prozent die sensiblen Aktionspotenziale des Nervus medianus stärker als bei nicht schwangeren Frauen, und die motorische Hemmung trat früher ein, bei gleichem Endzustand.¹⁰ Weil dieser Versuch an einem peripheren Nerv fern von jedem Liquorraum stattfand, spricht er für eine veränderte Empfindlichkeit der Nervenfaser, am ehesten hormonell vermittelt. Welcher Anteil der stärkeren Ausbreitung auf den Nerv und welcher auf den Liquorraum entfällt, ist nicht geklärt.

Die gefüllten epiduralen Venen haben eine zweite Folge: Eine Epiduralnadel oder ein Katheter gelangt leichter in ein Gefäß. Eine unbemerkte intravasale Lage führt bei der nachfolgenden Aufspritzung zu hohen Plasmaspiegeln des Lokalanästhetikums. Ob die Schwangerschaft darüber hinaus die Empfindlichkeit für die systemische Toxizität erhöht, ist beim Menschen nicht sicher belegt; die höhere Wahrscheinlichkeit der intravasalen Lage reicht aber aus, um jede Aufspritzung fraktioniert und unter Beobachtung vorzunehmen. Die Behandlung der systemischen Lokalanästhetikaintoxikation ist in der Kachel Erregung, Nerv, Muskel und autonome Regulation dargestellt.

Auch das Gehirn reagiert anders. Die minimale alveoläre Konzentration der Inhalationsanästhetika ist schon in der Frühschwangerschaft um etwa 28 Prozent vermindert,¹⁸ während die hypnotische Wirkung am Gehirn am Termin nicht verstärkt ist.¹⁹ Die hormonellen Hintergründe dieses scheinbaren Widerspruchs sind im vorigen Unterkapitel ausgeführt. Für die Praxis bleibt die Regel, die Hypnose bei einer Schwangeren nicht flacher zu führen. Schließlich ist für jede Entscheidung über ein rückenmarksnahes Verfahren die Thrombozytenzahl wichtig: Bei 5 bis 10 Prozent der Schwangeren liegt sie am Termin physiologisch zwischen 100 und 150 pro Nanoliter.¹

Am Patienten heißt das: Rechnen Sie bei einer Spinalanästhesie am Termin mit einer höheren Ausbreitung derselben Dosis und prüfen Sie die Blockadehöhe früh und wiederholt. Aspirieren Sie vor jeder epiduralen Gabe, spritzen Sie fraktioniert und achten Sie auf Frühzeichen einer systemischen Wirkung wie metallischen Geschmack, Ohrgeräusche und periorale Taubheit. Werten Sie eine leicht verminderte Thrombozytenzahl am Termin im Zusammenhang mit Verlauf und Klinik und nicht als automatischen Ausschluss eines Regionalverfahrens. Den Fehler erkennen Sie an einer Blockade, die unerwartet hoch steigt, oder an einer Frau, die nach der zweiten Fraktion über Ohrensausen klagt.

Denken Sie an die Schwangere als an einen Organismus mit drei Schichten, die sich übereinanderlegen. Die unterste Schicht ist hormonell und liegt ab den ersten Wochen unter allem: ein vergrößertes Herzzeitvolumen, ein weites Gefäßbett, eine Niere mit hoher Filtration, eine Mutter, die hyperventiliert, und ein Sphinkter, der schlechter schließt. Diese Schicht verändert die Normwerte, und sie ist der Grund, warum Laborwerte und Blutgase einer Schwangeren an eigenen Maßstäben gemessen werden. Die mittlere Schicht ist mechanisch und wächst mit dem Uterus: Hohlvene, Zwerchfell, Magen und Liquorraum werden zusammengedrückt, am stärksten am Termin und in Rückenlage. Die oberste Schicht kommt nur unter der Geburt hinzu: Schmerz, Wehen und Opioide verzögern den Magen, das Pressen lässt den Atemweg anschwellen, und der Kreislauf schwankt mit jeder Kontraktion.

Aus diesem Bild ergibt sich die Leitfrage für jede Anästhesie bei einer Schwangeren: Welche Schichten sind heute vorhanden? Eine Frau in der zehnten Woche trägt die hormonelle Schicht, dazu die Übelkeit und die verzögerte Magenentleerung des ersten Trimenons, aber noch keine mechanische Belastung. Eine Frau am Termin vor einer geplanten Sectio trägt die hormonelle und die mechanische Schicht, aber nicht die der Geburt; ihr Magen entleert Flüssigkeit normal. Eine Gebärende nach zwölf Stunden Wehen und einem Opioid trägt alle drei. Die Risiken für Aspiration, schwierigen Atemweg und Desaturation steigen von der ersten zur dritten Gruppe deutlich an.

Das Modell erklärt auch die Zeit nach der Geburt. Die oberste Schicht verschwindet mit dem Ende der Geburt nicht sofort, denn der Atemweg ist unmittelbar danach am engsten und feste Nahrung wird früh nach der Geburt noch verzögert entleert. Die mechanische Schicht fällt mit der Entleerung des Uterus schlagartig weg, was dem Kreislauf eine Autotransfusion beschert. Die hormonelle Schicht klingt über Wochen ab; Herzzeitvolumen und Kreatinin erreichen ihre Ausgangswerte erst etwa sechs Wochen nach der Geburt, und das Thromboserisiko bleibt in dieser Zeit hoch.

Was verändert die Anästhesie?

• Die Allgemeinanästhesie hebt die Schutzreflexe gegen Aspiration auf, während der Sphinkter der Schwangeren ohnehin schwach ist; ob der Magen zusätzlich voll ist, hängt vom Trimenon, von den Wehen, von Opioiden und von der Art der letzten Nahrung ab.
• Die Einleitung trifft auf einen verengten, leicht blutenden Atemweg und auf eine kleine funktionelle Residualkapazität bei hohem Sauerstoffverbrauch; die Zeit bis zur Desaturation ist deutlich verkürzt.
• Rückenmarksnahe Verfahren breiten sich bei gleicher Dosis stärker aus, weil der lumbosakrale Liquorraum kleiner und die Nervenfaser empfindlicher ist; die gestauten epiduralen Venen erhöhen die Gefahr einer intravasalen Lage.
• Die minimale alveoläre Konzentration ist vermindert, die hypnotische Wirkung am Gehirn am Termin nicht verstärkt; die Hypnose wird deshalb nicht flacher geführt.
• Längere Nüchternphasen treffen auf einen Stoffwechsel, der beim Fasten rasch in die Ketose wechselt; die Nüchternheit wird so kurz gehalten, wie es die Aspirationsvorsorge erlaubt.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Notfallmäßige Allgemeinanästhesie unter der Geburt mit vollem Magen, verschlechtertem Atemweg und rascher Desaturation, besonders nach systemischen Opioiden und bei Adipositas.
• Nichtgeburtshilfliche Operation im ersten Trimenon mit Übelkeit, Erbrechen und verzögerter Magenentleerung, aber noch ohne mechanische Belastung.
• Hohe Spinalanästhesie zur Sectio nach der üblichen Dosis, erklärt durch den kleineren Liquorraum und die empfindlichere Nervenfaser.
• Unauffällig wirkende Laborwerte, die in der Schwangerschaft pathologisch sind, allen voran ein Kreatinin im Referenzbereich nicht schwangerer Erwachsener.
• Lungenödem nach reichlicher Infusion bei Präeklampsie, unter Tokolyse oder unmittelbar nach der Geburt, begünstigt durch den niedrigen kolloidosmotischen Druck.
• Narkose im frühen Wochenbett, etwa zur manuellen Plazentalösung, bei der Atemweg und Magen noch die Veränderungen der Geburt tragen.

• Die Magenentleerung sei während der gesamten Schwangerschaft verzögert. Verzögert ist sie im ersten Trimenon, unter Wehen und nach systemischen Opioiden; im zweiten und dritten Trimenon ohne Wehen entleert sich Flüssigkeit normal. Schwach ist dagegen durchgehend der Sphinkter.
• Die Veränderungen der Schwangerschaft begännen erst, wenn der Bauch wächst. Herzzeitvolumen, Gefäßwiderstand und Kreatinin verändern sich bereits in den ersten Wochen, weil sie hormonell getragen sind.
• Ein Kreatinin von 80 µmol je Liter sei in der Schwangerschaft normal. Der Mittelwert der Schwangeren liegt bei etwa 44 µmol je Liter; ein Wert im Normbereich nicht schwangerer Erwachsener kann eine eingeschränkte Filtration anzeigen.
• Eine Atemwegsbeurteilung bei Aufnahme gelte für die ganze Geburt. Die Mallampati-Klasse kann sich unter der Geburt um eine oder zwei Stufen verschlechtern; beurteilt wird unmittelbar vor der Narkose.
• Die stärkere Ausbreitung der Spinalanästhesie sei allein mechanisch bedingt. Neben dem kleineren Liquorraum reagiert auch die Nervenfaser selbst empfindlicher auf Lokalanästhetika.

Merksätze

• Die Schwangerschaft baut in drei Schichten um: hormonell ab den ersten Wochen, mechanisch mit dem wachsenden Uterus, zusätzlich unter der Geburt. Vor jeder Narkose fragen Sie, welche Schichten heute vorhanden sind.
• Normwerte verschieben sich: Kreatinin um 44 µmol je Liter, niedrigere Nüchternglucose, niedrigerer Kohlendioxidwert. Ein Wert im Normbereich nicht schwangerer Erwachsener kann pathologisch sein.
• Der Sphinkter ist die ganze Schwangerschaft über schwach, die Magenentleerung aber nur im ersten Trimenon, unter Wehen und nach Opioiden verzögert; feste Nahrung in den letzten acht Stunden bedeutet einen vollen Magen.
• Der Atemweg einer Gebärenden verschlechtert sich innerhalb von Stunden, und die Sättigung fällt bei Apnoe rasch. Unmittelbar vor der Narkose wird er neu beurteilt, und der Plan für die misslingende Intubation steht vorher.
• Rückenmarksnahe Blockaden wirken am Termin stärker, weil der Liquorraum kleiner und der Nerv empfindlicher ist.

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