Geburt und Übergang zur neonatalen Zirkulation

Eine Schwangere in der 38. Woche wird wegen einer anhaltenden fetalen Bradykardie in Allgemeinanästhesie per Notsectio entbunden. Das Kind ist schlaff, atmet nicht, und die Herzfrequenz liegt deutlich unter 100 pro Minute. Die Nabelschnur wird sofort durchtrennt, damit das Kind zur Versorgung kommt, und es dauert fast eine Minute, bis die erste Beatmung beginnt. Im Nachbarsaal wird ein reifes Kind nach elektiver Sectio ohne Wehen geboren; es atmet rasch, stöhnt und zieht ein. Eine Stunde später fällt bei einem dritten Neugeborenen, das nach grünem Fruchtwasser und kühler Umgebung verlegt wurde, eine Sättigung von 95 Prozent an der rechten Hand und von 80 Prozent am Fuß auf.

Diese drei Kinder zeigen drei Stellen, an denen der Übergang vom fetalen zum neonatalen Leben scheitern kann: die Belüftung der Lunge, die Beseitigung der Lungenflüssigkeit und der Abfall des Lungengefäßwiderstands. Anästhesistinnen und Anästhesisten sind bei vielen Geburten anwesend, betreuen die Mutter mit Analgesie oder Narkose und sind häufig die Ersten, die ein Neugeborenes im Saal mitversorgen. Wer die Physiologie der Wehen, des Geburtsschmerzes und der Umstellung kennt, versteht, warum Narkose und Analgesie der Mutter das Kind beeinflussen, warum die Reihenfolge von Belüftung und Abnabelung zählt und warum Wärme für ein Neugeborenes eine Kreislaufmaßnahme ist. Den fetalen Kreislauf, von dem aus die Umstellung beginnt, beschreibt das Unterkapitel 9.

Während fast der gesamten Schwangerschaft wird das Myometrium ruhig gehalten, obwohl es sich stark dehnt. Das leistet vor allem Progesteron: Es senkt die Erregbarkeit der glatten Muskelzellen, hält die Zahl der Zellverbindungen niedrig und unterdrückt die Bildung von Oxytocinrezeptoren. Gegen Ende der Schwangerschaft kehrt sich das Gleichgewicht um. Die Plazenta bildet zunehmend Corticoliberin, dessen Konzentration im mütterlichen Blut exponentiell steigt; es stimuliert über die fetale Hypophyse die fetale Nebennierenrinde, die Cortisol und die Vorstufen für die plazentare Östrogensynthese liefert. Das Verhältnis von Östrogen zu Progesteron steigt, beim Menschen weniger durch einen Abfall des Progesterons als durch einen funktionellen Entzug an seinen Rezeptoren. Östrogene lassen im Myometrium Oxytocinrezeptoren, Alpha-1-Adrenozeptoren und Gap Junctions entstehen und steigern die Prostaglandinbildung. Gleichzeitig wird das straffe Kollagen der Zervix umgebaut, sodass sie weich und dehnbar wird.

Die Gap Junctions machen aus den einzelnen Muskelzellen ein funktionelles Synzytium. Die Erregung beginnt an Schrittmacherzellen im Fundus und breitet sich koordiniert über die ganze Wand aus, sodass die Kontraktion von oben nach unten läuft und das Kind nach unten drückt. Sobald der kindliche Kopf die Zervix dehnt, meldet eine afferente Bahn diese Dehnung an den Hypothalamus, der Oxytocin aus dem Hypophysenhinterlappen freisetzt. Oxytocin verstärkt die Kontraktion, die Kontraktion verstärkt die Dehnung, und es entsteht einer der wenigen positiven Rückkopplungskreise des Körpers, der Ferguson-Reflex. Die Oxytocinase der Plazenta baut das Hormon rasch ab, sodass die Wehen in Abständen kommen und das Kind in den Pausen seine Sauerstoffreserven wieder auffüllen kann. Nach der Geburt des Kindes treibt dieselbe Kontraktion die Plazenta aus und presst die Spiralarterien der Plazentahaftstelle zusammen; der Uterus wirkt als lebende Ligatur. Versagt diese Kontraktion, entsteht die atonische Blutung, deren Physiologie das Unterkapitel 5 behandelt.

Als Medikament ist Oxytocin ein Nonapeptid, das dem Vasopressin strukturell eng verwandt ist, und daraus folgen seine Nebenwirkungen. Rasch intravenös gegeben erweitert es die Gefäße, senkt den Blutdruck und löst eine Reflextachykardie aus; bei eingeschränkter kardialer Reserve kann das gefährlich werden. In hoher Dosis und über lange Zeit wirkt es antidiuretisch und kann zusammen mit hypotonen Lösungen eine Verdünnungshyponatriämie erzeugen. Der Bedarf unterscheidet sich zwischen elektiver und intrapartaler Sectio, übliche Standarddosen liegen höher als nötig und verursachen Kreislaufnebenwirkungen; empfohlen werden ein kleiner Bolus mit anschließender titrierter Infusion, Carbetocin als gleich wirksame Alternative ohne Dauerinfusion und der frühe Wechsel auf ein Mittel der zweiten Linie, wenn der Uterus nicht anspricht. Patientinnen mit Herzerkrankung reagieren besonders empfindlich.¹ Zur Vorbeugung der postpartalen Blutung empfehlen internationale Leitlinien bei allen Geburten 10 Internationale Einheiten Oxytocin intramuskulär oder intravenös oder alternativ 100 Mikrogramm Carbetocin, das hitzestabil ist, wo die Kühlkette unsicher ist.²

Für die Praxis heißt das: Geben Sie Oxytocin bei der Sectio nicht als raschen großen Bolus, sondern langsam in kleiner Dosis, beobachten Sie dabei Blutdruck und Herzfrequenz und beurteilen Sie den Uterustonus gemeinsam mit der Operateurin oder dem Operateur. Wenn die Mutter unter der Geburt bereits lange Oxytocin erhalten hat, sind die Rezeptoren abgeregelt, und der Uterus spricht schlechter an; planen Sie dann früh ein zweites Uterotonikum ein. Den Fehler erkennen Sie an einem Blutdruckabfall unmittelbar nach der Gabe, der fälschlich als Blutung gedeutet und mit Volumen statt mit langsamerer Gabe beantwortet wird.

Der Geburtsschmerz hat zwei Anteile mit verschiedenen Bahnen. In der Eröffnungsperiode stammt er aus dem Uterus und der Zervix: Die Kontraktion drosselt die Durchblutung des Myometriums, die Zervix wird gedehnt, und viszerale Nozizeptoren werden erregt. Ihre Afferenzen verlaufen mit den sympathischen Fasern über den Plexus hypogastricus und treten über die hinteren Wurzeln der Segmente Th10 bis L1 in das Rückenmark ein. Der Schmerz ist entsprechend dumpf, schlecht lokalisiert und wird in die Hautareale dieser Segmente projiziert, also in den Unterbauch, die Leisten und den unteren Rücken. In der späten Eröffnungs- und in der Austreibungsperiode kommt ein somatischer Anteil hinzu: Scheide, Beckenboden und Damm werden gedehnt, und diese Signale laufen über den Nervus pudendus in die Segmente S2 bis S4. Dieser Schmerz ist hell, scharf und gut lokalisiert. Die Grundlagen der viszeralen Nozizeption und des übertragenen Schmerzes behandelt die Kachel 06.

Der Schmerz ist nicht nur eine Empfindung, sondern ein Reiz für den ganzen Organismus. Die Gebärende hyperventiliert während der Wehen, der Kohlendioxidpartialdruck fällt, und zwischen den Wehen kann eine kompensatorische Hypoventilation mit vorübergehender Entsättigung folgen. Die Freisetzung von Katecholaminen verengt über Alpha-Rezeptoren die Uterusgefäße, deren Durchblutung nicht autoreguliert ist, und kann die Wehen unkoordiniert machen. Der Sauerstoffverbrauch steigt, und das Herzzeitvolumen nimmt zu: In einer Untersuchung an 15 Frauen stieg es zwischen den Wehen von 6,99 auf 7,88 Liter pro Minute bei einem Muttermund ab 8 cm und erreichte während der Wehe bis zu 10,57 Liter pro Minute; eine Stunde nach der Geburt waren Herzfrequenz und Herzzeitvolumen wieder auf dem Ausgangswert.³ Die mütterliche Kreislaufanpassung im Einzelnen beschreibt das Unterkapitel 3.

Die rückenmarksnahe Analgesie nutzt die Segmentordnung der Bahnen. In der Eröffnungsperiode genügt eine Blockade der Segmente Th10 bis L1; für die Austreibungsperiode muss die Ausbreitung die sakralen Segmente einschließen. Niedrig konzentrierte Lokalanästhetika mit einem Opioid blockieren die dünnen nozizeptiven Fasern und schonen weitgehend die Motorik. In einer Übersicht aus 52 Studien mit 9 948 Frauen erhöhte die Periduralanalgesie gegenüber keiner oder einer anderen Analgesie die Rate vaginal-operativer Entbindungen, Risikoverhältnis 1,44, in Studien nach 2005 jedoch nicht mehr; die Sectiorate, langfristige Rückenschmerzen und die Aufnahme des Kindes auf eine Intensivstation unterschieden sich nicht, als Nebenwirkungen fanden sich Hypotonie, motorische Blockade, Fieber und Harnverhalt.⁴ Ein früher Beginn erhöht die Sectiorate nicht, Risikoverhältnis 1,02, und ändert Apgar-Wert und Nabelschnur-pH nicht; der Zeitpunkt richtet sich deshalb nach dem Wunsch der Frau.⁵

Für die Praxis heißt das: Prüfen Sie nach Anlage einer Periduralanalgesie die sensible Ausbreitung beidseits bis etwa Th10 und fragen Sie gezielt nach dem Schmerz in der Austreibungsperiode, der sakrale Ausbreitung verlangt. Messen Sie den Blutdruck in den ersten zwanzig Minuten engmaschig und behandeln Sie einen Abfall sofort, weil die Uterusdurchblutung dem Druck ohne Puffer folgt. Tritt unter der Analgesie Fieber auf, ist es häufig nicht infektiös, muss aber gemeinsam mit der Geburtshilfe bewertet werden. Den Fehler erkennen Sie an einer Frau, die trotz gut wirksamer Analgesie in der Eröffnungsperiode in der Austreibungsperiode starke Schmerzen hat: Hier fehlt die sakrale Ausbreitung, nicht die Dosis insgesamt.

Die fetale Lunge ist kein kollabiertes, sondern ein flüssigkeitsgefülltes Organ. Ihr Epithel sezerniert aktiv Chlorid in die Atemwege, und Wasser folgt osmotisch. Diese Flüssigkeit hält die Lunge in einem Dehnungszustand, der für Wachstum und Reifung notwendig ist, und fließt in kleinen Mengen über die Trachea ins Fruchtwasser ab. Gegen Ende der Schwangerschaft und besonders unter Wehen kehrt sich die Transportrichtung um. Katecholamine und Glukokortikoide, deren Spiegel unter der Geburt stark ansteigen, aktivieren epitheliale Natriumkanäle; das Epithel resorbiert nun Natrium, und Wasser folgt aus den Atemwegen in das Gewebe. Ein Teil der Flüssigkeit ist deshalb bereits vor dem ersten Atemzug verschwunden, wenn Wehen vorausgegangen sind.

Der größere Teil wird durch die Atmung selbst beseitigt. Mit den ersten tiefen Inspirationen erzeugt das Kind einen kräftigen negativen Druck im Thorax, der die Luft in die Atemwege zieht und die Flüssigkeit durch die Alveolarwand in das Interstitium drückt. Von dort wird sie über Stunden durch Lymphe und Blutgefäße abtransportiert. An der neuen Grenze zwischen Luft und Flüssigkeit entsteht eine Oberflächenspannung, die ohne Surfactant die kleinen Alveolen wieder kollabieren ließe; das Surfactant senkt sie und macht es möglich, dass mit jedem Atemzug ein wenig Luft in der Lunge verbleibt und sich rasch eine funktionelle Residualkapazität bildet. Die Mechanik von Oberflächenspannung und Surfactant beschreibt die Kachel 03. Die mechanische Kompression des Thorax bei der vaginalen Geburt trägt zur Entleerung der Lunge nur wenig bei.

Ausgelöst wird der erste Atemzug durch das Zusammentreffen mehrerer Reize. Mit dem Wegfall der Plazenta steigt der Kohlendioxidpartialdruck, und der Sauerstoffpartialdruck sinkt; zugleich entfallen hemmende Einflüsse, die vor der Geburt die Atembewegungen des Fetus nur zeitweise zulassen. Hinzu kommen die Abkühlung der nassen Haut, taktile Reize, Licht und Geräusche. Beim reifen, gut oxygenierten Kind genügen diese Reize, und die meisten Neugeborenen atmen innerhalb der ersten Minute. Ein Kind, das unter der Geburt einen Sauerstoffmangel erlitten hat oder unter dem Einfluss dämpfender Medikamente der Mutter steht, atmet dagegen nicht oder nur unzureichend.

Nach einer elektiven Sectio ohne Wehen fehlt der hormonelle Umschaltimpuls, und mehr Flüssigkeit verbleibt in der Lunge. Die Folge ist die transiente Tachypnoe des Neugeborenen: schnelle, oberflächliche Atmung, gelegentlich mit Stöhnen und Einziehungen, bis die Flüssigkeit über Stunden resorbiert ist. Am Patienten heißt das: Ein Neugeborenes, das nach elektiver Sectio rasch atmet, ist nicht automatisch infiziert oder surfactantarm, aber es braucht Beobachtung, Wärme und gegebenenfalls einen positiven endexspiratorischen Druck, der die Alveolen offen hält und die Flüssigkeit ins Interstitium drückt. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Kind mit zunehmender Atemarbeit ohne Überwachung bei der Mutter bleibt, statt früh beurteilt zu werden.

Die klassische Darstellung beginnt die Umstellung mit dem Abnabeln, doch der eigentliche Auslöser ist die Belüftung der Lunge. Sobald Luft die Alveolen füllt, steigt der alveoläre Sauerstoffpartialdruck, die hypoxische Vasokonstriktion löst sich, die Gefäße werden gedehnt statt gestaucht, und die Bildung von Stickstoffmonoxid und Prostazyklin nimmt stark zu. Der Lungengefäßwiderstand fällt innerhalb von Minuten, und die Lungendurchblutung steigt um ein Vielfaches.⁷ Damit ändert sich die Quelle der linken Vorlast. Vor der Geburt stammte sie überwiegend aus dem Nabelvenenblut, das über Ductus venosus und Foramen ovale nach links gelangte; nach der Belüftung kommt sie aus den Lungenvenen.

Genau hier liegt die Bedeutung der Reihenfolge. Wird die Nabelschnur abgeklemmt, bevor die Lunge belüftet ist, fällt der venöse Rückstrom aus der Plazenta weg, während die Lunge noch kaum Blut zum linken Herzen liefert. Die linke Vorlast und das Herzzeitvolumen sinken, und gleichzeitig steigt mit dem Wegfall der widerstandsarmen Plazenta die Nachlast. Wird dagegen zuerst belüftet, übernimmt der Lungenvenenrückstrom die Füllung des linken Herzens, bevor die Plazenta ausfällt; der Übergang verläuft ohne Einbruch des Herzzeitvolumens. Der Zeitpunkt der Abnabelung sollte sich deshalb an der Physiologie orientieren, und der größte Nutzen ist bei Kindern zu erwarten, die nicht atmen.⁷ Für Frühgeborene ist der Nutzen des verzögerten Abnabelns inzwischen gesichert: In einer Auswertung individueller Daten von 6 367 Frühgeborenen senkte es gegenüber dem sofortigen Abnabeln den Tod vor der Entlassung, Odds Ratio 0,68, bei hoher Sicherheit der Evidenz; für das Ausstreichen der Nabelschnur ist die Sicherheit dagegen niedrig.⁸

Die drei Kurzschlussverbindungen verschließen sich in unterschiedlicher Weise. Das Foramen ovale ist eine Klappe, deren dünne Membran vom höheren Druck im linken Vorhof gegen die Vorhofscheidewand gedrückt wird, sobald links mehr Blut ankommt und rechts der Rückstrom aus der Plazenta fehlt; der Verschluss ist zunächst funktionell und wird später bindegewebig, bleibt aber bei einem Teil der Menschen lebenslang sondierbar offen. Im Ductus arteriosus kehrt sich die Flussrichtung um, weil der Systemwiderstand nun über dem Lungenwiderstand liegt; für einige Zeit fließt Blut von der Aorta in die Lungenarterie. Steigender Sauerstoffpartialdruck lässt über einen mitochondrialen Sauerstoffsensor, Kaliumkanäle und Calciumeinstrom die Wandmuskulatur kontrahieren, und der Abfall der Prostaglandine nach dem Wegfall der Plazenta verstärkt diese Wirkung. Der funktionelle Verschluss erfolgt beim reifen Kind in den ersten Lebenstagen, der anatomische später. Der Ductus venosus verschließt sich passiv, wenn der Fluss aus der Nabelvene endet. Danach sind Lungen- und Körperkreislauf hintereinander geschaltet, und beide Kammern müssen dasselbe Volumen fördern.

Für die Praxis heißt das: Bei einem Neugeborenen, das nicht atmet, ist die Belüftung der Lunge die entscheidende Maßnahme, weil sie nicht nur den Gasaustausch, sondern auch die Kreislaufumstellung in Gang setzt. Sprechen Sie vor jeder Sectio mit der Geburtshilfe und der Neonatologie ab, wie abgenabelt wird, und bedenken Sie, dass das verzögerte Abnabeln bei Frühgeborenen den Standard darstellt. Die Herzfrequenz ist das empfindlichste Zeichen einer gelungenen Belüftung: Steigt sie unter der Beatmung an, ist die Lunge belüftet. Die Einzelheiten der Erstversorgung regeln die aktuellen Leitlinien zur Versorgung des Neugeborenen, die Vorbereitung, Wärmemanagement, Abnabelung, Erstbeurteilung, Atemweg, Atmung und Kreislauf umfassen.⁹

Bleibt der Abfall des Lungengefäßwiderstands aus, bleibt der fetale Kreislauf teilweise bestehen. Der Druck in der Lungenarterie liegt dann auf dem Niveau des Systemdrucks oder darüber, und über das Foramen ovale und den Ductus arteriosus fließt weiterhin Blut von rechts nach links. Das Kind ist zyanotisch, obwohl die Lunge belüftet ist, und eine Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration bessert die Sättigung nur wenig, weil das Blut die Lunge umgeht. Das Bild trägt deshalb auch den Namen persistierende fetale Zirkulation.

Die Ursachen lassen sich physiologisch ordnen. Beim ersten Typ ist die Gefäßwand normal, aber der Tonus bleibt hoch: nach Asphyxie, bei Mekoniumaspiration, bei Sepsis, bei Atemnotsyndrom und bei Hypothermie, also überall dort, wo Hypoxie, Azidose oder Entzündungsmediatoren die Lungengefäße verengen. Beim zweiten Typ ist die Gefäßwand umgebaut und muskelstark, etwa nach einer vorzeitigen Verengung des Ductus arteriosus vor der Geburt, wie sie das Unterkapitel 9 für nichtsteroidale Antirheumatika beschreibt. Beim dritten Typ ist das Gefäßbett zu klein, etwa bei Lungenhypoplasie im Rahmen einer Zwerchfellhernie. Allen gemeinsam ist ein Teufelskreis: Hypoxie und Azidose verengen die Lungengefäße, die Verengung vergrößert den Rechts-links-Shunt, und der Shunt verschlechtert Hypoxie und Azidose.

Das wichtigste Erkennungszeichen folgt aus der Anatomie des Ductus arteriosus. Die rechte Hand wird aus dem Truncus brachiocephalicus versorgt, also präduktal, die Beine dagegen aus der Aorta descendens unterhalb der Ductusmündung, also postduktal. Fließt über den Ductus sauerstoffarmes Blut von rechts nach links, ist die Sättigung am Fuß niedriger als an der rechten Hand. Ein Unterschied zwischen prä- und postduktaler Sättigung ist deshalb ein Hinweis auf einen Shunt auf Ductusebene; fehlt er bei ausgeprägter Zyanose, kann der Shunt überwiegend auf Vorhofebene liegen, und die Echokardiografie klärt die Lage und schließt einen strukturellen Herzfehler aus.

Die Behandlung folgt der Physiologie des Teufelskreises. Sie zielt darauf, die Reize zu beseitigen, die die Lungengefäße verengen: ausreichende Oxygenierung, eine Beatmung, die die Lunge offen hält, ohne sie zu überdehnen, die Vermeidung von Azidose, Hypothermie, Schmerz und Stress, und die Stützung des Systemdrucks, damit er über dem Lungendruck liegt und der Shunt sich umkehrt. Inhalatives Stickstoffmonoxid erweitert selektiv die Gefäße belüfteter Lungenbezirke und ist deshalb das Mittel der Wahl, wenn die Lunge rekrutiert ist. Für Sie als Anästhesist heißt das in der Praxis: Bei jedem zyanotischen Neugeborenen messen Sie die Sättigung an der rechten Hand und an einem Fuß, halten das Kind warm, vermeiden jede Hyperoxie- und Hypoxieschwankung durch hektisches Umlagern und rufen früh die Neonatologie hinzu. Die Versorgung im Einzelnen behandelt die Einheit Versorgung und Reanimation des Neugeborenen im Modul Kinderanästhesie und Neugeborene.

Vor der Geburt lebt der Fetus in einer Umgebung, deren Temperatur etwas über der mütterlichen Kerntemperatur liegt, und gibt seine Wärme über die Plazenta ab. Mit der Geburt tritt er nass in eine deutlich kältere Umgebung. Seine Körperoberfläche ist im Verhältnis zur Masse groß, die isolierende Fettschicht dünn, und die Verdunstung von der nassen Haut entzieht in den ersten Minuten besonders viel Wärme. Dazu kommen Strahlung zu kalten Wänden, Leitung auf kalte Unterlagen und Konvektion durch Luftzug. Das Neugeborene kann kaum zittern; seine wichtigste Wärmequelle ist die zitterfreie Thermogenese im braunen Fettgewebe, das zwischen den Schulterblättern, im Nacken und um die großen Gefäße liegt. Noradrenalin aktiviert dort über Beta-3-Rezeptoren die Lipolyse, und ein Entkopplungsprotein der Mitochondrien lässt die Energie der Atmungskette als Wärme frei werden, statt ATP zu bilden. Die Grundlagen von Wärmebildung und Wärmeabgabe behandelt die Kachel 08.

Diese Wärmebildung hat einen Preis. Sie steigert den Sauerstoffverbrauch und den Glucoseverbrauch erheblich, und das freigesetzte Noradrenalin verengt die Lungengefäße. Ein ausgekühltes Neugeborenes entwickelt deshalb Hypoxie, Hypoglykämie und metabolische Azidose, und genau diese Größen halten den Lungenwiderstand hoch. Kälte ist beim Neugeborenen also nicht nur eine Frage des Komforts, sondern ein Auslöser des gestörten Übergangs. Deshalb gehört das Wärmemanagement zu den Grundpfeilern der Erstversorgung:⁹ Abtrocknen, nasse Tücher entfernen, Kopf bedecken, Haut-zu-Haut-Kontakt mit der Mutter oder ein vorgewärmter Platz unter dem Wärmestrahler, ein warmer Raum und bei sehr unreifen Frühgeborenen eine Hülle, die die Verdunstung verhindert.

Der Apgar-Wert beschreibt den Zustand des Neugeborenen nach einer, fünf und zehn Minuten anhand von fünf Merkmalen: Herzfrequenz, Atmung, Muskeltonus, Reflexerregbarkeit und Hautfarbe, jeweils mit null bis zwei Punkten. Er ist eine Zustandsbeschreibung und keine Entscheidungsregel: Ob ein Kind Unterstützung braucht, entscheiden Atmung und Herzfrequenz in den ersten Sekunden, nicht die Summe nach einer Minute. Der Wert wird außerdem von Unreife, Fehlbildungen und Medikamenten der Mutter beeinflusst. Er eignet sich aber gut, um Verfahren zu vergleichen: In einer Übersicht aus 19 Studien mit 2 603 Frauen war der Apgar-Wert nach einer Minute unter Noradrenalin und Phenylephrin gleich.¹⁰

Anästhetika der Mutter erreichen das Kind in unterschiedlichem Ausmaß. Nach Einleitung mit Propofol lag das Konzentrationsverhältnis zwischen Nabelvene und mütterlichem Blut bei 0,70,¹¹ und auch Opioide passieren die Plazenta. Ein Kind, das nach einer Sectio in Allgemeinanästhesie geboren wird, kann deshalb gedämpft sein und langsamer zu atmen beginnen, ohne einen Sauerstoffmangel erlitten zu haben. Daraus folgt nicht, dass die Allgemeinanästhesie zu vermeiden ist, wenn sie die schnellste Entbindung ermöglicht, sondern dass bei jeder Sectio in Allgemeinanästhesie eine Person bereitsteht, die ein Neugeborenes beatmen kann.

Für die Praxis im Saal heißt das: Bereiten Sie vor jeder Sectio den Platz für das Neugeborene vor, mit Wärmequelle, vorgewärmten Tüchern, Beatmungsbeutel oder Beatmungsgerät mit passender Maske und einem Pulsoxymeter für die rechte Hand. Fragen Sie vor der Entbindung nach Gestationsalter, Fruchtwasser, Herzfrequenzmuster und Medikamenten der Mutter. Den Fehler erkennen Sie an einem Kind, das in den ersten Minuten nass und unbedeckt beurteilt wird, während alle auf die Sättigung schauen: Wärme und Belüftung kommen vor jeder Messung.

Denken Sie an ein Kraftwerk, das von einer externen Leitung auf die eigene Stromerzeugung umgestellt wird. Die externe Leitung ist die Plazenta, das eigene Kraftwerk ist die Lunge. Eine sichere Umstellung verlangt, dass das eigene Kraftwerk läuft, bevor die externe Leitung abgeschaltet wird; wer die Leitung zuerst kappt, erzeugt einen Stromausfall. Übertragen heißt das: Die Lunge muss belüftet sein und Blut aufnehmen, bevor die Plazenta als Quelle für die Füllung des linken Herzens ausfällt.

Das Umschalten selbst geschieht über zwei Widerstände. Solange der Lungenwiderstand über dem Systemwiderstand liegt, fließt Blut über die fetalen Verbindungen von rechts nach links; sobald er darunter fällt, kehrt sich der Fluss um, und die Verbindungen verlieren ihre Aufgabe und verschließen sich. Alles, was den Lungenwiderstand hoch hält, also Hypoxie, Azidose, Kälte, Mekonium, Entzündung und eine unzureichend belüftete Lunge, hält das Kind im fetalen Muster fest.

Die Mutter liefert dem Modell die Vorbedingungen. Ihre Wehen schalten die Lunge des Kindes über Katecholamine und Glukokortikoide auf Resorption um, ihr Blutdruck bestimmt, mit welcher Sauerstoffreserve das Kind die Geburt beginnt, und die Medikamente ihrer Analgesie oder Narkose bestimmen mit, wie rasch es zu atmen beginnt. Die Anästhesie greift also an beiden Enden des Übergangs ein.

Was verändert die Anästhesie?

• Die rückenmarksnahe Analgesie beseitigt den Geburtsschmerz segmental, senkt die Katecholaminfreisetzung und die Hyperventilation der Mutter und verbessert damit die Voraussetzungen der uteroplazentaren Durchblutung, sofern der Blutdruck gehalten wird.
• Die Sympathikusblockade kann den mütterlichen Druck senken; weil die Uterusdurchblutung nicht autoreguliert ist, verlangt jeder Abfall eine sofortige Behandlung.
• Oxytocin wirkt als Nonapeptid gefäßerweiternd und antidiuretisch; als rascher Bolus senkt es den Blutdruck, bei langer Infusion mit hypotonen Lösungen droht eine Hyponatriämie.
• Hypnotika und Opioide der Mutter passieren die Plazenta und können das Neugeborene dämpfen; bei Sectio in Allgemeinanästhesie steht deshalb immer eine für die Beatmung des Neugeborenen qualifizierte Person bereit.
• Eine Allgemeinanästhesie für eine Notsectio verkürzt die Zeit bis zur Entbindung, und genau diese Zeit entscheidet bei fetaler Bradykardie mit über die Sauerstoffreserve, mit der das Kind den Übergang beginnt.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Apnoisches Neugeborenes nach Notsectio, bei dem der Anstieg der Herzfrequenz unter Beatmung die gelungene Belüftung anzeigt.
• Transiente Tachypnoe nach elektiver Sectio ohne vorausgegangene Wehen, mit Besserung über Stunden.
• Persistierende pulmonale Hypertonie nach Mekonium, Asphyxie oder Auskühlung, erkennbar an einer niedrigeren Sättigung am Fuß als an der rechten Hand.
• Blutdruckabfall nach Oxytocinbolus bei der Sectio, der fälschlich als Blutung gedeutet wird.
• Schmerz in der Austreibungsperiode trotz Periduralanalgesie, weil die sakralen Segmente nicht erreicht sind.
• Postpartale Blutung bei Uterusatonie, wenn nach langer Oxytocinexposition die Rezeptoren abgeregelt sind und ein zweites Uterotonikum früh eingesetzt werden muss.

• Die Kreislaufumstellung beginne mit dem Abnabeln. Der Auslöser ist die Belüftung der Lunge; sie senkt den Lungenwiderstand und liefert die neue Vorlast des linken Herzens. Abnabeln vor der Belüftung senkt Vorlast und Herzzeitvolumen.⁷
• Die Periduralanalgesie verlängere die Geburt und erhöhe die Sectiorate. Die Sectiorate unterscheidet sich nicht, auch nicht bei frühem Beginn; das höhere Risiko vaginal-operativer Entbindungen fand sich in neueren Studien nicht mehr.^{4, 5}
• Die Lungenflüssigkeit werde bei der vaginalen Geburt vor allem ausgepresst. Entscheidend sind die Umschaltung des Epithels auf Natriumresorption unter Wehen und die ersten Atemzüge, die die Flüssigkeit ins Interstitium drücken.
• Ein zyanotisches Neugeborenes brauche vor allem mehr Sauerstoff. Bei persistierender pulmonaler Hypertonie umgeht das Blut die Lunge; Wärme, Belüftung, Vermeidung von Azidose und die Stützung des Systemdrucks sind ebenso wichtig.
• Der Apgar-Wert entscheide über den Beginn der Reanimation. Die Entscheidung fällt in den ersten Sekunden nach Atmung und Herzfrequenz; der Apgar-Wert beschreibt den Zustand im Rückblick.

Merksätze

• Östrogene schaffen die Voraussetzungen der Wehe, Oxytocin treibt sie über eine positive Rückkopplung an. Als Medikament wirkt Oxytocin gefäßerweiternd und antidiuretisch.
• Eröffnungsschmerz ist viszeral und läuft über Th10 bis L1, Austreibungsschmerz ist somatisch und läuft über S2 bis S4.
• Die Belüftung der Lunge löst die Kreislaufumstellung aus. Erst belüften, dann abnabeln; bei Frühgeborenen senkt verzögertes Abnabeln die Sterblichkeit.
• Solange der Lungenwiderstand über dem Systemwiderstand liegt, fließt Blut von rechts nach links. Hypoxie, Azidose und Kälte halten ihn oben.
• Wärme ist beim Neugeborenen eine Kreislaufmaßnahme: Kältestress steigert Sauerstoffverbrauch und Lungenwiderstand.

Aufgaben