Blut, Gerinnung und postpartale Blutung

Eine 31-jährige Erstgebärende hat nach vierzehn Stunden Wehen unter Oxytocininfusion ein Kind von 4 100 g spontan geboren. Die Plazenta ist vollständig, die Hebamme schätzt den Blutverlust auf 400 ml. Eine halbe Stunde später liegt die Herzfrequenz bei 104 pro Minute, der Blutdruck bei 118 zu 72 mmHg, und die Frau stillt ihr Kind. Eine Stunde danach ist sie blass und unruhig, die Herzfrequenz beträgt 132 pro Minute, der Blutdruck 82 zu 48 mmHg, der Uterus ist weich und steht über dem Nabel, und das Fibrinogen liegt bei 1,7 g je Liter. Zur selben Zeit wird auf der Wochenstation eine Frau sechs Tage nach Sectio mit Luftnot und einem geschwollenen linken Bein gesehen. Beide Frauen waren gesund, und beide Ereignisse entstehen aus derselben Physiologie.

Die Schwangerschaft bereitet den Körper auf ein vorhersehbares Ereignis vor: die Lösung der Plazenta von einer Wundfläche, die bis zur Geburt einen großen Teil des Herzzeitvolumens aufgenommen hat. Dafür wächst das Blutvolumen weit über den Bedarf hinaus, und die Gerinnung wird auf rasche Blutstillung eingestellt. Beide Vorbereitungen haben eine Kehrseite. Das große Volumen verdeckt einen Blutverlust so lange, bis die Kompensation abrupt endet, und die gesteigerte Gerinnbarkeit macht das Wochenbett zu einer Zeit mit außergewöhnlich hohem Thromboserisiko. Weltweit sterben jährlich etwa 45 000 Frauen an einer postpartalen Blutung.¹ Diese Einheit vertieft das Blut aus dem Überblick des Unterkapitels 2; die Grundlagen von Erythropoese, Gerinnung und Fibrinolyse stehen in der Kachel Blut, Hämostase und Immunfunktion.

Blutvolumen und Erythrozytenmasse wachsen in der Schwangerschaft beide, aber nicht gleich schnell und nicht gleich stark. Das Plasmavolumen steigt früh, getragen von der hormonell vermittelten Gefäßerweiterung, die das Gefäßbett rascher vergrößert, als es sich füllt, und von der daraus folgenden Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Bis zur 34. Woche erreicht es ein Plus von etwa 50 Prozent,² und der steilste Anstieg liegt in der ersten Hälfte des zweiten Trimenons.³ Die Erythrozytenmasse folgt langsamer. Sie wird über Erythropoetin gesteigert, das unter dem Einfluss von Progesteron, Plazentalaktogen und einer relativen Gewebehypoxie der Niere vermehrt freigesetzt wird, und sie hängt vom Eisen ab, dessen Aufnahme im Duodenum erst in der zweiten Schwangerschaftshälfte deutlich zunimmt. Die Erythrozytenmasse wächst deshalb später und prozentual erheblich weniger als das Plasma.

Aus diesem Ungleichgewicht folgt die Verdünnungsanämie. Hämoglobin und Hämatokrit fallen, obwohl die Gesamtmenge an Hämoglobin im Körper steigt. Der Tiefpunkt der Konzentration liegt dort, wo das Plasma am schnellsten wächst, also im späten zweiten und frühen dritten Trimenon; gegen den Termin holt die Erythropoese etwas auf. Diese Verdünnung ist kein Mangel, sondern eine sinnvolle Einstellung. Die niedrigere Viskosität senkt den Strömungswiderstand, erleichtert die Durchblutung der Plazenta und vermindert die Herzarbeit bei gleichem Fluss; die Grundlagen dazu stehen in der Einheit Blutrheologie und Hämatokrit. Das Sauerstoffangebot bleibt erhalten oder steigt, weil das Herzzeitvolumen um etwa 40 Prozent zunimmt und den geringeren Sauerstoffgehalt je Liter mehr als ausgleicht.²

Von der physiologischen Verdünnung ist die echte Anämie zu trennen, und ihre häufigste Ursache ist der Eisenmangel. Fetus, Plazenta und die vermehrte Erythrozytenmasse beanspruchen zusammen eine Eisenmenge, die viele Frauen aus ihren Speichern nicht decken können. Ein kleines mittleres Zellvolumen, ein niedriger Hämoglobingehalt der Erythrozyten und ein niedriges Ferritin sprechen für den Mangel, während die reine Verdünnung normale Erythrozytenindizes zeigt. Das Ferritin ist allerdings ein Akute-Phase-Protein und kann bei Entzündung trotz leerer Speicher normal erscheinen. Auch die Leukozyten steigen in der Schwangerschaft physiologisch an und unter der Geburt noch einmal deutlich; eine Leukozytose allein ist daher kein Infektionsbeweis.

Die klinische Bedeutung liegt in der Reserve. Eine Frau, die mit normalem Hämoglobin zur Geburt kommt, hat ein Blutvolumen, das einen erheblichen Verlust abpuffert. Eine anämische Frau hat dieses Polster nicht, und dieselbe Blutung, die eine gesunde Gebärende ohne Transfusion übersteht, führt bei ihr zu einer kritischen Sauerstoffabgabe. Anämie ist deshalb ein eigener Risikofaktor für die Folgen einer Blutung, weniger für ihr Auftreten; eine große Studie hat gerade anämische Frauen mit einem Hämoglobin unter 100 g je Liter eingeschlossen, weil bei ihnen jeder Milliliter zählt.⁴

Am Patienten heißt das: Lesen Sie ein Hämoglobin in der Schwangerschaft zusammen mit den Erythrozytenindizes und dem Ferritin und nicht allein gegen den Referenzbereich nicht schwangerer Frauen. Behandeln Sie einen Eisenmangel in der Schwangerschaft rechtzeitig, damit die Frau mit gefüllter Reserve zur Geburt kommt. Planen Sie bei einer anämischen Gebärenden, besonders bei zusätzlichem Blutungsrisiko, Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuche und die Verfügbarkeit von Blutprodukten vor der Geburt. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Frau mit niedrigem Ausgangshämoglobin bei einem Blutverlust, der als mäßig gilt, bereits transfundiert werden muss.

Die Gerinnung der Schwangeren ist auf die Plazentalösung eingestellt, und diese Einstellung betrifft alle drei Ebenen: die Gerinnungsfaktoren, ihre Hemmstoffe und die Fibrinolyse. Das Fibrinogen liegt am Termin bis zu 50 Prozent über dem Wert außerhalb der Schwangerschaft, und die Faktoren VIII, IX und X sind erhöht.² Auch der von-Willebrand-Faktor steigt, was die Adhäsion der Thrombozyten erleichtert und erklärt, warum sich ein leichtes von-Willebrand-Syndrom in der Schwangerschaft oft bessert. Das Bildungsorgan dieser Faktoren ist die Leber unter Östrogeneinfluss; ihre Syntheseleistung steigt, obwohl ihre Durchblutung kaum zunimmt.

Gleichzeitig werden die Bremsen gelockert. Das freie Protein S fällt deutlich, und es entsteht eine erworbene Resistenz gegen aktiviertes Protein C, die funktionell dem Bild einer Faktor-V-Leiden-Mutation ähnelt. Das Antithrombin bleibt dagegen weitgehend unverändert. Auf der Ebene der Fibrinolyse wirken zwei Hemmstoffe: der Plasminogenaktivatorinhibitor 1 aus dem Endothel und der Plasminogenaktivatorinhibitor 2, der in der Plazenta gebildet wird und außerhalb der Schwangerschaft praktisch fehlt. Die Fibrinolyse ist dadurch gedämpft, während Fibrin fortlaufend in der uteroplazentaren Strombahn gebildet und abgebaut wird. Deshalb steigen die D-Dimere im Verlauf der Schwangerschaft an, und ihr Wert als Ausschlusstest einer Thrombose nimmt ab. Die molekularen Grundlagen stehen in der Einheit Gerinnungshemmung und Fibrinolyse.

Mit der Geburt kippt dieses Gleichgewicht innerhalb von Minuten. Mit der Plazenta verschwindet die Quelle des Plasminogenaktivatorinhibitors 2, und aus der Dezidua und dem Uterus wird Gewebeplasminogenaktivator freigesetzt. Die Frau hat damit unmittelbar nach der Geburt eine Neigung zur gesteigerten Fibrinolyse, die bei einer großen Blutung den Fibrinogenabbau beschleunigt. Aus dieser Physiologie leitet sich der frühe Einsatz eines Antifibrinolytikums ab, der in der letzten Lektion dieses Kerns bewertet wird.

Wichtig für die Diagnostik ist, was die üblichen Tests nicht zeigen. Prothrombinzeit und aktivierte partielle Thromboplastinzeit bleiben normal oder werden etwas kürzer; sie erfassen weder die gesteigerte Gerinnbarkeit noch einen beginnenden Fibrinogenmangel, weil sie erst bei sehr niedrigen Fibrinogenspiegeln verlängert sind. Viskoelastische Verfahren bilden die Veränderung besser ab: Das Gerinnsel entsteht schneller und wird fester, und ein fibrinogenabhängiger Teiltest macht einen Abfall des Fibrinogens innerhalb weniger Minuten sichtbar. Die Grundlagen der Tests stehen in der Einheit Plasmatische Gerinnung und Gerinnungstests.

Am Patienten heißt das: Bestimmen Sie bei jeder relevanten peripartalen Blutung früh das Fibrinogen, entweder im Labor oder viskoelastisch, und warten Sie nicht auf eine Verlängerung der Globaltests. Deuten Sie ein Fibrinogen von 2,5 g je Liter bei einer Gebärenden nicht als normal, sondern als deutlichen Abfall von einem erhöhten Ausgangswert. Den Fehler erkennen Sie daran, dass bei einer blutenden Wöchnerin eine normale Prothrombinzeit als Beleg einer intakten Gerinnung gewertet wird, während das Fibrinogen bereits aufgebraucht ist.

Die Thrombozytenzahl sinkt im Verlauf der Schwangerschaft leicht ab, und bei 5 bis 10 Prozent der Frauen liegt sie am Termin zwischen 100 und 150 pro Nanoliter.² Diese Gestationsthrombozytopenie hat zwei Ursachen, die Verdünnung durch das wachsende Plasmavolumen und einen gesteigerten Umsatz in der uteroplazentaren Strombahn. Sie hat ein typisches Profil: Sie tritt spät auf, meist im dritten Trimenon, sie ist mild, sie verursacht keine Blutungsneigung, die Frau hatte vor der Schwangerschaft normale Werte, und die Zahl normalisiert sich innerhalb weniger Wochen nach der Geburt. Das Kind ist nicht betroffen, weil kein Antikörper beteiligt ist.

Die Aufgabe am Kreißbett besteht darin, dieses harmlose Bild von den gefährlichen Differenzialdiagnosen zu trennen, und der wichtigste Unterschied liegt im Verlauf und in den Begleitbefunden, nicht im Einzelwert. Die Immunthrombozytopenie beginnt oft früher, kann tiefere Werte erreichen, ist häufig schon vor der Schwangerschaft bekannt und kann über plazentagängige Antikörper auch das Kind betreffen. Die Präeklampsie und das HELLP-Syndrom gehen mit Hypertonie, Hämolyse oder erhöhten Leberwerten einher, und die Thrombozyten fallen dort nicht über Wochen, sondern über Stunden; ihr Mechanismus steht im nächsten Unterkapitel. Eine Verbrauchskoagulopathie bei vorzeitiger Plazentalösung, Fruchtwasserembolie oder Sepsis zeigt zusätzlich einen Abfall des Fibrinogens. Selten sind die thrombotischen Mikroangiopathien, bei denen Hämolyse, Organischämie und ausgeprägte Thrombozytopenie zusammentreffen. Und schließlich gibt es die Pseudothrombozytopenie durch Verklumpung im Röhrchen mit Ethylendiamintetraessigsäure, die ein Ausstrich oder die Messung in einem Zitratröhrchen aufdeckt.

Für die Entscheidung über eine Spinal- oder Epiduralanästhesie ist die absolute Zahl deshalb nur ein Teil der Information. Ebenso wichtig sind der Verlauf der letzten Stunden, die Ursache, die Funktion der Thrombozyten und die übrige Gerinnung. Eine stabile, milde Gestationsthrombozytopenie bei einer sonst gesunden Frau ist ein anderes Risiko als derselbe Zahlenwert bei einer Präeklampsie mit fallender Tendenz. Dieselbe Überlegung gilt für die Entfernung des Epiduralkatheters, denn beim HELLP-Syndrom erreichen die Thrombozyten ihren Tiefpunkt oft erst nach der Geburt.

Praktisch bedeutet das: Fragen Sie bei jeder Thrombozytopenie nach dem Wert vor der Schwangerschaft, nach dem Blutdruck, nach Oberbauchschmerz und nach Blutungszeichen, und bestimmen Sie bei Präeklampsie eine aktuelle Zahl zeitnah vor der Punktion. Legen Sie bei fallender Tendenz den Epiduralkatheter frühzeitig, solange die Werte es erlauben, und kontrollieren Sie vor seiner Entfernung erneut. Den Fehler erkennen Sie an einer Punktion, die mit einem sechs Stunden alten Wert bei einer Frau mit schwerer Präeklampsie vorgenommen wurde.

Die venöse Thromboembolie ist die Rechnung für die vorbereitete Blutstillung, und alle drei Elemente der Virchow-Trias sind in Schwangerschaft und Wochenbett verändert. Die Stase entsteht, weil Progesteron die Venenwand erschlafft und die Kapazität der Beinvenen erhöht und weil der vergrößerte Uterus die Beckenvenen komprimiert. Die linke Beckenvene wird zusätzlich dort eingeengt, wo die rechte Beckenarterie sie überkreuzt; deshalb betreffen Beinvenenthrombosen in der Schwangerschaft überwiegend das linke Bein und reichen häufiger bis in die Beckenvenen. Die Hyperkoagulabilität ergibt sich aus der Verschiebung der Gerinnung, die in der vorigen Lektion beschrieben ist. Die Endothelschädigung kommt mit der Geburt hinzu, durch die vaginale Entbindung, noch mehr durch die Sectio, durch Infektionen und durch die Immobilität im Wochenbett.

Aus dieser Überlagerung folgt ein zeitlicher Verlauf, der oft falsch eingeschätzt wird: Das höchste Risiko liegt nicht in der Schwangerschaft, sondern danach. In einer großen Fall-Kontroll-Studie war das Risiko einer venösen Thrombose während der Schwangerschaft um den Faktor 4,6 erhöht, in den ersten drei Monaten nach der Geburt um den Faktor 60,1 und in den ersten sechs Wochen nach der Geburt um den Faktor 84,0.⁵ Angeborene Thrombophilien vervielfachen das Risiko: Für Trägerinnen der Faktor-V-Leiden-Mutation lag das Verhältnis für eine schwangerschaftsassoziierte Thrombose bei 52,2, für Trägerinnen der Prothrombinmutation 20210A bei 30,7.⁵ Das Wochenbett verbindet die noch bestehende Hyperkoagulabilität mit der frischen Gefäßverletzung und der eingeschränkten Beweglichkeit, und diese Kombination erklärt den Gipfel.

Die Diagnostik ist in der Schwangerschaft erschwert. Beinschwellung, Luftnot und Tachykardie gehören auch zur normalen Schwangerschaft, die D-Dimere sind physiologisch erhöht, und bei Verdacht auf Lungenembolie muss die Strahlenbelastung gegen die Gefahr einer übersehenen Embolie abgewogen werden. Die Kompressionssonographie der Beinvenen ist der erste Schritt, weil ein positiver Befund die Behandlung begründet, ohne dass eine Bildgebung des Thorax nötig wird. Die Behandlung und Prophylaxe erfolgen mit niedermolekularem Heparin, weil es die Plazenta nicht passiert; Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien sind in der Schwangerschaft zu meiden.

Für die Anästhesie ergibt sich daraus ein wiederkehrendes Spannungsfeld. Viele Schwangere und fast alle Frauen nach Sectio erhalten eine Thromboseprophylaxe, und jede rückenmarksnahe Punktion und jede Katheterentfernung muss zeitlich auf die letzte Gabe abgestimmt werden. Die Einzelheiten dieser Intervalle regelt die Einheit Anästhesie in der Geburtshilfe. Physiologisch wichtig ist die Grundaussage: Die Prophylaxe richtet sich gegen ein reales und im Wochenbett besonders hohes Risiko, und sie darf wegen eines geplanten Regionalverfahrens nicht einfach entfallen, sondern muss mit ihm abgestimmt werden.

Am Patienten heißt das: Nehmen Sie Luftnot, Tachykardie oder eine einseitige Beinschwellung in den ersten Wochen nach der Geburt ernst und erklären Sie sie nicht vorschnell mit Anämie, Schmerz oder Angst. Fragen Sie in der Prämedikation nach Thrombosen in der Vorgeschichte und in der Familie und nach bekannten Thrombophilien. Mobilisieren Sie nach der Sectio früh und legen Sie den Zeitplan für Prophylaxe, Punktion und Katheterentfernung schriftlich fest. Den Fehler erkennen Sie an einer Lungenembolie in der zweiten Woche nach der Geburt bei einer Frau, deren Prophylaxe mit der Entlassung beendet wurde, obwohl ihr Risiko fortbestand.

Die Gefahr der postpartalen Blutung erklärt sich aus der Durchblutung des Uterus. Am Termin fließen etwa 600 ml pro Minute durch den Uterus, davon etwa 80 Prozent zur Plazenta, und dieser Fluss unterliegt keiner Autoregulation; er folgt dem Perfusionsdruck und dem Gefäßwiderstand.⁶ In einer Längsschnittstudie stieg die Durchblutung beider Arteriae uterinae in der zweiten Schwangerschaftshälfte von 299 auf 673 ml pro Minute, ihr Anteil am Herzzeitvolumen von 5,6 auf 11,7 Prozent.⁷ Wenn sich die Plazenta löst, liegen die Mündungen der umgebauten Spiralarterien offen, weite Gefäße ohne kontraktile Wand. Eine Blutung aus dieser Fläche kann in wenigen Minuten ein Volumen erreichen, das außerhalb der Schwangerschaft einen Kreislaufstillstand bedeuten würde.

Die Blutstillung an dieser Fläche ist in erster Linie mechanisch. Die Muskelfasern des Myometriums verlaufen netzartig um die Gefäße, und wenn sich der Uterus nach der Geburt zusammenzieht, schnüren sie die Spiralarterien ab; sie wirken als lebende Ligaturen. Erst in zweiter Linie dichtet die Gerinnung die abgeschnürten Gefäße mit Fibrin ab. Daraus folgt, dass die häufigste Ursache der postpartalen Blutung nicht die Gerinnung ist, sondern die fehlende Kontraktion, die Uterusatonie. Ihre Risikofaktoren sind überwiegend physiologisch verständlich: ein überdehnter Uterus bei großem Kind, Mehrlingen oder viel Fruchtwasser, ein erschöpftes Myometrium nach langer Geburt, eine Infektion der Eihäute und eine lange Oxytocininfusion, die die Oxytocinrezeptoren herunterregelt und das Myometrium gegenüber weiterem Oxytocin unempfindlich macht.

Aus der Kette ergeben sich die vier Ursachen, die sich als Tonus, Trauma, Gewebe und Thrombin merken lassen. Ein Plazentarest oder eine fest haftende Plazenta verhindert die gleichmäßige Kontraktion; eine Verletzung von Zervix, Scheide oder Uterus blutet unabhängig vom Tonus; eine Gerinnungsstörung lässt die abgeschnürten Gefäße nicht dicht werden. Die Ursachen treten häufig gemeinsam auf, und jede lange Blutung wird am Ende auch zur Gerinnungsstörung, weil Fibrinogen und Thrombozyten verbraucht und verdünnt werden.

Die zweite Besonderheit ist die späte Kreislaufantwort. Das um etwa die Hälfte vergrößerte Plasmavolumen, ein junges Herz und eine kräftige Vasokonstriktion halten Herzfrequenz und Blutdruck lange im Normbereich, während das Blut verloren geht. Dazu kommt die Autotransfusion: Mit der Kontraktion des Uterus und dem Wegfall der aortokavalen Kompression strömt unmittelbar nach der Geburt zusätzliches Blut in den Kreislauf. Das Herzzeitvolumen ist nach der Entbindung deshalb zunächst hoch und fällt dann rasch auf etwa 15 bis 25 Prozent über den Normalwert.¹⁰ Die Kompensation endet nicht allmählich, sondern abrupt, und sie wird bei Frauen mit Anämie, Präeklampsie und reduziertem Plasmavolumen früher erschöpft. Die Kreislaufphysiologie der Blutung im Einzelnen, von den Barorezeptoren bis zur kritischen Sauerstoffabgabe, ist in der Kachel Integrierte klinische Physiologie in der Einheit Blutung dargestellt.

Weil die Vitalzeichen spät kommen, muss der Blutverlust gemessen werden, und Schätzungen nach Augenmaß unterschätzen ihn regelhaft. Die aktuelle internationale Leitlinie empfiehlt kalibrierte Auffangtücher und lässt die Diagnose schon bei 300 ml Blutverlust zu, wenn gleichzeitig die Vitalzeichen auffällig sind.¹ Zur Vorbeugung erhalten alle Gebärenden nach der Geburt ein Uterotonikum, Oxytocin 10 Internationale Einheiten intramuskulär oder intravenös oder Carbetocin 100 Mikrogramm, das hitzestabil ist und sich dort eignet, wo die Kühlkette unsicher ist.¹ Bei der Sectio ist der Oxytocinbedarf nach einer Geburt mit langer Oxytocininfusion höher als bei der elektiven Sectio; ein internationaler Konsens empfiehlt einen kleinen Bolus mit anschließender titrierter Infusion statt hoher Einzeldosen, weil hohe Dosen Hypotonie und Tachykardie verursachen und herzkranke Frauen besonders empfindlich reagieren.⁸

Am Patienten heißt das: Messen Sie den Blutverlust fortlaufend und wiegen oder sammeln Sie ihn, statt zu schätzen. Tasten Sie bei jeder Blutung nach dem Uterus, weil ein weicher Uterus die Ursache und zugleich den ersten Angriffspunkt zeigt. Werten Sie eine neu auftretende oder zunehmende Tachykardie nach der Geburt bis zum Beweis des Gegenteils als Blutungszeichen und nicht als Folge von Schmerz oder Aufregung. Geben Sie Oxytocin langsam und titriert, besonders bei Hypovolämie und unter Spinalanästhesie, und eskalieren Sie früh auf ein Mittel der zweiten Linie, wenn der Uterus nicht fest wird.⁸ Den Fehler erkennen Sie daran, dass erst der Blutdruckabfall die Alarmierung auslöst.

Fibrinogen ist der Gerinnungsfaktor, der bei einer Blutung zuerst kritisch knapp wird, und bei der postpartalen Blutung ist es zugleich der beste frühe Marker für den weiteren Verlauf. In einer Untersuchung an 128 Frauen mit postpartaler Blutung, von denen 50 einen schweren Verlauf nahmen, war Fibrinogen der einzige unabhängige Vorhersagewert. Mit jedem Gramm je Liter weniger Fibrinogen bei Beginn der Behandlung stieg das Risiko eines schweren Verlaufs auf das 2,63-Fache; ein Wert über 4 g je Liter hatte einen negativen Vorhersagewert von 79 Prozent, ein Wert von höchstens 2 g je Liter einen positiven Vorhersagewert von 100 Prozent.¹¹ Physiologisch ist das plausibel: Das Fibrinogen fällt durch Verbrauch an der Wundfläche, durch Verdünnung mit kristalloider Flüssigkeit und durch die gesteigerte Fibrinolyse nach der Geburt. Bei der vorzeitigen Plazentalösung und der Fruchtwasserembolie kann es innerhalb von Minuten abstürzen, noch bevor der Blutverlust groß erscheint.

Aus einem guten Marker folgt aber nicht automatisch ein gutes Therapieziel. In einer randomisierten Studie an 249 Frauen mit schwerer postpartaler Blutung, einem mittleren Blutverlust von 1 459 ml und einem mittleren Fibrinogen von 4,5 g je Liter bei Einschluss hob die frühe Gabe von 2 g Fibrinogenkonzentrat das Fibrinogen nur um 0,40 g je Liter an. Transfundiert wurden 20 gegenüber 22 Prozent der Frauen, ein relatives Risiko von 0,95 mit einem Vertrauensbereich von 0,58 bis 1,54; bei normalem Fibrinogen brachte die vorsorgliche Gabe keinen Nutzen.¹² Die Konsequenz lautet: Fibrinogen früh messen, bei erniedrigtem Wert gezielt ersetzen, aber nicht blind bei jeder Blutung.

Die Tranexamsäure greift an der Fibrinolyse an. Sie besetzt die Lysinbindungsstellen des Plasminogens, verhindert seine Bindung an Fibrin und hemmt so den Abbau des gerade gebildeten Gerinnsels. Weil die Fibrinolyse unmittelbar nach der Geburt gesteigert ist, trifft sie dort einen realen Mechanismus. In einer internationalen Studie mit 20 060 Frauen senkte 1 g Tranexamsäure intravenös bei postpartaler Blutung den Tod durch Blutung von 1,9 auf 1,5 Prozent, ein relatives Risiko von 0,81 mit einem Vertrauensbereich von 0,65 bis 1,00; bei Gabe innerhalb von drei Stunden nach der Geburt fiel er von 1,7 auf 1,2 Prozent, ein relatives Risiko von 0,69. Die Hysterektomierate blieb mit 3,6 gegenüber 3,5 Prozent unverändert, und thromboembolische Ereignisse traten nicht häufiger auf.⁹ Die Wirkung ist zeitabhängig, weil die Fibrinolyse früh am stärksten ist.

Die Prophylaxe ist davon zu trennen. Bei 15 068 Frauen mit einem Hämoglobin unter 100 g je Liter senkte 1 g Tranexamsäure, innerhalb von 15 Minuten nach dem Abnabeln gegeben, die Häufigkeit einer klinischen postpartalen Blutung nicht; sie lag bei 7,0 gegenüber 6,6 Prozent, ohne Hinweis auf vermehrte Gefäßverschlüsse.⁴ Der Unterschied zur Behandlung ist physiologisch verständlich: Die meisten Blutungen entstehen aus einer Atonie, und gegen fehlende Kontraktion hilft kein Antifibrinolytikum. Tranexamsäure wirkt dort, wo Fibrinolyse das Gerinnsel auflöst, nicht dort, wo die Gefäße gar nicht abgeschnürt werden.

Am Patienten heißt das: Bestimmen Sie bei jeder relevanten Blutung sofort das Fibrinogen und wiederholen Sie die Messung im Verlauf. Geben Sie 1 g Tranexamsäure intravenös, sobald eine postpartale Blutung erkannt ist, und nicht erst, wenn sie unbeherrschbar geworden ist.⁹ Ersetzen Sie Fibrinogen, wenn es niedrig ist, und achten Sie zugleich auf Temperatur, Calcium und pH-Wert, ohne die kein Faktor wirkt. Den Fehler erkennen Sie an einer Frau, die zwei Liter kristalloide Lösung und mehrere Erythrozytenkonzentrate erhalten hat, bevor zum ersten Mal ein Fibrinogen bestimmt wurde.

Stellen Sie sich die Schwangere als ein System mit einem großen Vorratsbehälter und einem weit geöffneten Hahn vor. Der Vorratsbehälter ist das vergrößerte Blutvolumen, und er ist mit verdünnter Flüssigkeit gefüllt: mehr Volumen, weniger Hämoglobin je Liter. Der Hahn ist die uteroplazentare Strombahn, durch die am Termin ein großer Teil des Herzzeitvolumens fließt. Bei der Geburt wird die Leitung hinter dem Hahn abgetrennt. Geschlossen wird der Hahn nicht durch einen Regler, sondern durch eine Faust: Das Myometrium schnürt die Gefäße ab. Die Gerinnung ist nur die Dichtmasse, die die abgeschnürten Enden versiegelt, und die Schwangerschaft hat dafür einen großen Vorrat an Dichtmasse angelegt, vor allem Fibrinogen.

Aus diesem Bild lassen sich drei Regeln ablesen. Erstens: Ein offener Hahn wird durch die Faust geschlossen, nicht durch mehr Dichtmasse; deshalb ist bei einer Atonie das Uterotonikum die erste Maßnahme und nicht das Gerinnungspräparat. Zweitens: Der große Vorratsbehälter verzögert den Moment, in dem der Pegel sichtbar fällt; Herzfrequenz und Blutdruck bleiben lange normal, und wenn sie sich ändern, ist ein großer Teil der Reserve bereits verbraucht. Drittens: Die Dichtmasse ist endlich. Mit jeder Minute Blutung, mit jedem Liter kristalloider Lösung und mit der einsetzenden Fibrinolyse sinkt das Fibrinogen, und eine lange Blutung jeder Ursache wird am Ende zur Gerinnungsstörung.

Das Modell erklärt auch die Kehrseite. Ein System, das darauf eingestellt ist, eine große Wunde innerhalb von Minuten zu versiegeln, versiegelt auch dort, wo es nicht soll. Die langsamen Strömungen in den gestauten Beinvenen, die frische Gefäßverletzung nach der Geburt und der noch volle Vorrat an Dichtmasse treffen im Wochenbett zusammen. Deshalb gehören Blutung und Thrombose in dieselbe Einheit: Sie sind zwei Ausgänge derselben Vorbereitung.

Was verändert die Anästhesie?

• Volatile Anästhetika relaxieren das Myometrium dosisabhängig. Bei der Sectio in Allgemeinanästhesie begünstigen hohe Konzentrationen eine Atonie; nach der Entwicklung des Kindes wird die Konzentration deshalb so niedrig gewählt, wie es die Narkosetiefe erlaubt.
• Die Sympathikusblockade einer Spinal- oder Epiduralanästhesie nimmt der blutenden Frau einen Teil ihrer Vasokonstriktion. Die Hypotonie tritt früher und ausgeprägter ein, und die Kompensationsreserve ist kleiner als bei der wachen Frau ohne Blockade.
• Oxytocin wirkt gefäßerweiternd. Rasche Boli senken bei Hypovolämie oder unter Regionalanästhesie den Blutdruck erheblich und steigern die Herzfrequenz; titrierte Gabe verringert diese Wirkung.⁸
• Kristalloide Volumengabe verdünnt Fibrinogen und Thrombozyten, Hypothermie und Azidose hemmen die Gerinnungsenzyme, und Zitrat aus Blutprodukten senkt das ionisierte Calcium. Jede dieser Maßnahmen oder Unterlassungen verschlechtert die Blutstillung.
• Thromboseprophylaxe und rückenmarksnahe Verfahren müssen zeitlich aufeinander abgestimmt werden; eine gerinnungsaktive Situation nach massiver Blutung ist zudem ein Grund, einen liegenden Epiduralkatheter erst nach Normalisierung der Gerinnung zu entfernen.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Postpartale Blutung durch Atonie nach langer Geburt mit Oxytocininfusion, großem Kind oder Mehrlingen, mit weichem Uterus und später Kreislaufreaktion.
• Vorzeitige Plazentalösung und Fruchtwasserembolie mit frühem Fibrinogenabsturz, der dem sichtbaren Blutverlust vorauseilt.
• Blutung bei vorbestehender Anämie, bei der die Frau ohne ihr Volumenpolster schon nach mäßigem Verlust eine kritische Sauerstoffabgabe erreicht.
• Thrombozytopenie am Kreißbett, die zwischen harmloser Gestationsthrombozytopenie und rasch fortschreitendem HELLP-Syndrom unterschieden werden muss, bevor ein Regionalverfahren angelegt wird.
• Thromboembolie im Wochenbett, häufig links und in den ersten sechs Wochen, mit Symptomen, die als Anämie, Schmerz oder Erschöpfung verkannt werden.

• Ein niedriges Hämoglobin in der Schwangerschaft beweise einen Mangel. Ein großer Teil des Abfalls ist Verdünnung bei steigender Gesamtmenge an Hämoglobin. Erst Erythrozytenindizes und Ferritin trennen die physiologische Verdünnung vom behandlungsbedürftigen Eisenmangel.
• Eine normale Prothrombinzeit zeige eine intakte Gerinnung. Die Globaltests verlängern sich erst bei sehr niedrigem Fibrinogen. Bei einer Blutung ist das Fibrinogen der frühe und bessere Messwert.
• Das Thromboserisiko sei in der späten Schwangerschaft am höchsten. Es ist in den ersten sechs Wochen nach der Geburt am höchsten und dort um ein Vielfaches höher als während der Schwangerschaft.
• Die postpartale Blutung sei vor allem eine Gerinnungsstörung. Die häufigste Ursache ist die Atonie; die Blutstillung ist zuerst mechanisch. Die Gerinnungsstörung entsteht meist als Folge einer langen Blutung.
• Vorsorglich gegebenes Fibrinogen oder Tranexamsäure verhindere die Blutung. Weder die vorsorgliche Fibrinogengabe bei normalem Wert noch die prophylaktische Tranexamsäure bei anämischen Frauen hatte einen Nutzen; wirksam ist Tranexamsäure als frühe Behandlung einer erkannten Blutung.

Merksätze

• Das Plasma wächst schneller und stärker als die Erythrozytenmasse. Die Verdünnungsanämie ist physiologisch, der Eisenmangel nicht.
• Die Gerinnung der Schwangeren ist auf die Plazentalösung vorbereitet: mehr Fibrinogen und Faktoren, weniger Hemmung, gedämpfte Fibrinolyse. Ein Fibrinogen im Normbereich Nichtschwangerer ist bei der Gebärenden schon erniedrigt.
• Die Blutstillung nach der Geburt ist zuerst Muskelarbeit. Tonus, Trauma, Gewebe und Thrombin sind die vier Ursachen der Blutung, und der Tonus ist die häufigste.
• Das große Blutvolumen verdeckt den Verlust. Messen Sie die Blutung und verlassen Sie sich nicht auf Herzfrequenz und Blutdruck.
• Fibrinogen ist Marker, Tranexamsäure ist frühe Behandlung, das Wochenbett ist die Zeit des höchsten Thromboserisikos.

Aufgaben