Niere, Leber und Präeklampsie

Eine 36-jährige Erstgebärende in der 34. Woche kommt mit Kopfschmerz und Druck im Oberbauch, den sie für Sodbrennen hält. Der Blutdruck beträgt 166 zu 108 mmHg, im Urin ist Eiweiß nachweisbar. Das Kreatinin liegt bei 86 µmol je Liter und wird vom Labor nicht markiert, die Thrombozyten sind von 164 auf 96 pro Nanoliter gefallen, die Aspartat-Aminotransferase ist auf das Fünffache erhöht. Am selben Tag wird eine Frau in der 27. Woche mit Fieber, Schüttelfrost und Flankenschmerz rechts aufgenommen, und eine dritte, die gerade eine Sectio unter Magnesiuminfusion in Allgemeinanästhesie hatte, ist am Ende der Operation nach einer einzigen Dosis Rocuronium noch nicht ausreichend spontan atmend.

Alle drei Situationen hängen an Organen, deren Normalwerte sich in der Schwangerschaft verschieben. Die Niere filtriert deutlich mehr, sodass ein Kreatinin im Referenzbereich nicht schwangerer Frauen bereits eine eingeschränkte Funktion anzeigen kann. Die Harnwege erweitern sich und werden zum Ort aufsteigender Infektionen. Die Leber bildet mehr Gerinnungsfaktoren, aber weniger Albumin und Cholinesterase. Und die Präeklampsie, eine Erkrankung, die in der Plazenta beginnt, erreicht über das Endothel der Mutter gleichzeitig Niere, Leber, Gehirn, Lunge und Gerinnung. Diese Einheit vertieft die Niere und die Leber aus dem Überblick des Unterkapitels 2; die Grundlagen der Filtration stehen in der Kachel Inneres Milieu, die Leber als Stoffwechselorgan in der Kachel Temperatur, Energie und Verdauung.

Die Niere gehört zu den Organen, die am frühesten und am stärksten auf die Schwangerschaft reagieren. Der Nierenplasmafluss steigt um 40 bis 65 Prozent, die glomeruläre Filtrationsrate um 50 bis 85 Prozent.¹ Der Anstieg beginnt in den ersten Wochen, noch bevor das Plasmavolumen nennenswert gewachsen ist, und er ist deshalb nicht Folge der Volumenzunahme, sondern Folge einer aktiven Gefäßerweiterung. Relaxin aus dem Gelbkörper und später aus der Plazenta steigert über Stickstoffmonoxid die Weite der renalen Arteriolen, und die Gefäße sprechen schwächer auf Angiotensin II an. Die Nieren werden dabei messbar größer, weil Gefäßbett und interstitielles Wasser zunehmen.

Bemerkenswert ist, dass diese Filtrationssteigerung ohne Anstieg des Drucks in den Glomeruluskapillaren gelingt. Zuführende und abführende Arteriole erweitern sich gemeinsam, sodass der Kapillardruck etwa gleich bleibt, und die Filtration steigt über zwei andere Größen: über den höheren Plasmafluss, der den kolloidosmotischen Druck entlang der Kapillare langsamer ansteigen lässt, und über den durch Verdünnung niedrigeren onkotischen Druck des Plasmas. Die Filtration nimmt also zu, ohne dass die Glomeruli einer Hyperfiltration im schädlichen Sinne ausgesetzt werden. Die Begriffe Filtrationsfraktion und effektiver Filtrationsdruck sind in der Einheit Glomeruläre Filtration, Clearance und die Messung der Nierenfunktion hergeleitet.

Die sichtbarste Folge ist das niedrigere Kreatinin. Es liegt in der Schwangerschaft im Mittel bei etwa 44,2 µmol je Liter, der Harnstoff bei 3,2 mmol je Liter.¹ Der Abfall beginnt schon im ersten Trimenon,² und in einer großen Beobachtungsstudie an 14 401 Schwangerschaften fiel das Kreatinin bei nierengesunden Frauen bis zur 14. oder 15. Woche um 14,1 µmol je Liter, blieb bis etwa zur 30. Woche stabil und erreichte fünf bis sechs Wochen nach der Geburt wieder den Ausgangswert.³ Bei Frauen mit einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion, einer geschätzten Filtrationsrate von 60 bis 74, stieg das Kreatinin nach der Geburt über den Ausgangswert an.³ Eine vorbestehende Nierenerkrankung kann sich also in der Schwangerschaft maskieren und nach ihr verschlechtern.

Die üblichen Formeln zur Schätzung der Filtrationsrate sind für die Schwangerschaft nicht validiert. Sie beruhen auf Beziehungen zwischen Kreatinin, Alter und Muskelmasse, die sich in der Schwangerschaft verschieben, und bilden die tatsächliche Filtration schlecht ab. Verlässlicher sind der Verlauf des Kreatinins gegenüber dem Frühwert derselben Frau und, wenn es auf die genaue Funktion ankommt, eine gemessene Clearance aus einer Urinsammlung. Auch die Arzneimittelkinetik ändert sich: Eine systematische Übersicht zu 121 Arzneimitteln fand in der Schwangerschaft häufig eine beschleunigte Elimination und eine geringere Exposition bei gleicher Dosis, wobei die klinischen Folgen meist unbekannt sind.⁴

Am Patienten heißt das: Vergleichen Sie jedes Kreatinin einer Schwangeren mit ihrem eigenen Frühwert und mit dem schwangerschaftsspezifischen Bereich, nicht mit dem Referenzbereich des Labors. Ein Wert von 80 bis 90 µmol je Liter in der zweiten Schwangerschaftshälfte ist fast eine Verdopplung und verlangt eine Erklärung, vor allem bei erhöhtem Blutdruck. Rechnen Sie bei renal eliminierten Medikamenten mit einer eher kürzeren Wirkung in der gesunden Schwangerschaft und mit einer Kumulation, sobald die Filtration krankhaft sinkt. Den Fehler erkennen Sie an einem Kreatinin, das über Tage von 50 auf 85 µmol je Liter steigt, ohne dass jemand reagiert, weil kein Wert markiert war.

Der Tubulus muss das vermehrte Filtrat bewältigen, und er tut das nicht für alle Stoffe gleich gut. Für Glucose steigt die filtrierte Menge mit der Filtrationsrate, während die Transportkapazität des proximalen Tubulus nicht im gleichen Maß wächst. Glucose erscheint deshalb bei vielen Schwangeren im Urin, auch bei normalem Blutzucker, und eine Glucosurie ist in der Schwangerschaft weder ein Beweis noch ein brauchbarer Suchtest für einen Diabetes; die Diagnose eines Gestationsdiabetes stützt sich auf Blutzuckermessungen. Ähnlich werden mehr Aminosäuren und etwas mehr Eiweiß ausgeschieden. Eine geringe Zunahme der Eiweißausscheidung ist physiologisch, eine neu auftretende relevante Proteinurie ab der 20. Woche dagegen ist ein Kriterium der Präeklampsie.⁵

Die Harnsäure fällt in der ersten Schwangerschaftshälfte, weil sie mit dem Filtrat vermehrt ausgeschieden wird, und steigt gegen den Termin wieder an. Bei Präeklampsie liegt sie oft deutlich höher, weil die tubuläre Ausscheidung abnimmt und die geschädigte Plazenta vermehrt Purine freisetzt; sie ist ein Hinweis auf die Schwere, aber kein Diagnosekriterium. Das Bikarbonat im Plasma ist niedriger als außerhalb der Schwangerschaft. Das ist die renale Kompensation der respiratorischen Alkalose, die durch den gesteigerten Atemantrieb entsteht; der arterielle Kohlendioxidpartialdruck liegt bei etwa 32 mmHg.⁶ Daraus folgt eine verringerte Pufferreserve: Eine metabolische Azidose durch Ketose, Laktat oder Nierenversagen wird schlechter abgefangen, und eine Blutgasanalyse der Schwangeren muss gegen andere Normwerte gelesen werden. Die Atemphysiologie dazu steht in Unterkapitel 4, die Verschiebung der Osmoregulation mit etwas niedrigerem Natrium in Unterkapitel 2.

Die Harnwege erweitern sich. Nierenbecken und Ureteren sind ab der Mitte der Schwangerschaft bei vielen Frauen deutlich dilatiert, rechts meist stärker als links. Zwei Mechanismen wirken zusammen: Progesteron senkt den Tonus der glatten Muskulatur und verlangsamt die Peristaltik, und der wachsende Uterus drückt die Ureteren am Beckeneingang gegen die Gefäße, wobei die Drehung des Uterus nach rechts und die Kreuzung mit den rechtsseitigen Beckengefäßen die rechte Seite stärker betreffen. Die Erweiterung bildet sich erst Wochen nach der Geburt zurück. Die Folge ist ein langsamer Harnfluss mit Restharn, auf dem eine asymptomatische Bakteriurie leichter zur Pyelonephritis aufsteigt. Die Pyelonephritis in der Schwangerschaft verläuft häufiger schwer, führt nicht selten zur Sepsis und begünstigt über den Endothelschaden ein Lungenödem.

Die Harnblase wird zum Termin vom Uterus nach oben verlagert und in ihrer Kapazität eingeschränkt; nach der Geburt ist ihr Tonus vermindert und ihr Füllungsempfinden, besonders unter rückenmarksnaher Analgesie, abgeschwächt. Ein Harnverhalt im Wochenbett ist deshalb häufig und behindert zugleich die Kontraktion des Uterus. Außerdem liegt eine dilatierte Niere im Ultraschall nahe am Bild einer Harnstauung; die Unterscheidung zwischen physiologischer Erweiterung und Abflusshindernis ist dann nur im Zusammenhang mit Klinik, Verlauf und Nierenfunktion möglich.

Praktisch heißt das: Werten Sie Glucose im Urin einer Schwangeren nicht als Diabetes und eine leichte Erweiterung des Nierenbeckens nicht automatisch als Stauung. Nehmen Sie dagegen Fieber mit Flankenschmerz ernst, denn hinter ihm steht häufig eine Pyelonephritis mit Sepsisrisiko; behandeln Sie früh, geben Sie Flüssigkeit zurückhaltend und überwachen Sie die Oxygenierung. Achten Sie im Wochenbett nach Epiduralanalgesie auf die Blasenfüllung. Den Fehler erkennen Sie an einer Blutgasanalyse mit einem Bikarbonat von 20 mmol je Liter bei einer Schwangeren, die als metabolische Azidose behandelt wird, obwohl sie die normale Kompensation zeigt.

Die Leber verändert sich in der Schwangerschaft weniger in ihrer Größe als in ihrer Leistung. Sie wird vom Uterus nach oben und hinten verlagert und ist am Termin kaum zu tasten. Ihre absolute Durchblutung bleibt etwa gleich, ihr Anteil am gestiegenen Herzzeitvolumen sinkt also. Unter Östrogeneinfluss steigt die Synthese zahlreicher Proteine: der Gerinnungsfaktoren und des Fibrinogens, wie im vorigen Unterkapitel beschrieben, der Transport- und Bindungsproteine für Hormone und der Lipoproteine, weshalb Cholesterin und Triglyceride physiologisch zunehmen. Hautzeichen wie Gefäßsternchen und ein Palmarerythem sind in der Schwangerschaft Östrogenwirkungen und kein Hinweis auf eine Lebererkrankung.

Andere Werte fallen. Das Albumin sinkt, vor allem durch Verdünnung, und mit ihm der kolloidosmotische Druck, was die Neigung zu Ödemen und zum Lungenödem verstärkt. Für stark albumingebundene Medikamente steigt der freie, wirksame Anteil. Die Aktivität der Cholinesterase im Plasma ist vermindert, ebenfalls überwiegend durch Verdünnung. Die Wirkdauer von Succinylcholin und Mivacurium kann sich dadurch verlängern; bei normalem Enzym ist der Effekt klinisch meist gering, er addiert sich aber zu einer genetisch verminderten Enzymaktivität und zu Magnesium. Die alkalische Phosphatase steigt im dritten Trimenon deutlich an, weil die Plazenta ein eigenes Isoenzym bildet. Sie ist in der Schwangerschaft kein Lebermarker.

Unverändert oder sogar etwas niedriger bleiben die Transaminasen, das Bilirubin und die Gamma-Glutamyltransferase. Daraus folgt die wichtigste Regel dieser Lektion: Ein Anstieg der Transaminasen oder des Bilirubins ist in der Schwangerschaft nie physiologisch und verlangt eine Erklärung. Die Galle fließt unter Progesteron träger, die Gallenblase kontrahiert schwächer, und Gallensteine sowie eine intrahepatische Schwangerschaftscholestase mit Juckreiz und erhöhten Gallensäuren sind häufiger. Die Biotransformation verändert sich uneinheitlich; einzelne Enzyme der Phase I werden gesteigert, andere gehemmt, sodass sich die Wirkung eines Medikaments nicht allgemein vorhersagen lässt. Die Grundlagen stehen in der Einheit Leber als metabolisches Organ der Kachel Temperatur, Energie und Verdauung.

Am Patienten heißt das: Lesen Sie die Leberwerte einer Schwangeren getrennt nach Gruppen. Eine erhöhte alkalische Phosphatase allein ist erwartbar, ein niedriges Albumin und eine niedrige Cholinesterase sind physiologisch, ein Anstieg der Transaminasen dagegen ist ein Alarmzeichen, besonders mit Oberbauchschmerz und fallenden Thrombozyten. Rechnen Sie bei Succinylcholin, besonders zusammen mit Magnesium, mit einer etwas längeren Wirkung und überwachen Sie die neuromuskuläre Funktion. Den Fehler erkennen Sie an einer erhöhten Aspartat-Aminotransferase, die als Folge der Schwangerschaft abgetan wird.

Die Präeklampsie ist nach der aktuellen internationalen Definition eine Gestationshypertonie, zu der ab der 20. Woche eine neue Proteinurie, eine mütterliche Organdysfunktion oder eine uteroplazentare Dysfunktion hinzutritt.⁵ Die Definition verlangt die Proteinurie nicht mehr zwingend, und das entspricht der Physiologie: Die Erkrankung ist keine Nierenerkrankung, sondern eine Störung des Endothels, die jedes Organ treffen kann. Ihr Ursprung liegt in der Plazenta, und ihre Heilung besteht in der Entbindung der Plazenta.

Der Ablauf wird als Zweistufenmodell beschrieben. In der ersten Stufe wandern Trophoblastzellen in der frühen Schwangerschaft unzureichend in die Wand der mütterlichen Spiralarterien ein. Normalerweise ersetzen sie dort die glatte Muskulatur und verwandeln enge, reaktive Arterien in weite, schlaffe Gefäße mit niedrigem Widerstand, die ohne Autoregulation viel Blut in den intervillösen Raum führen. Bleibt dieser Umbau aus, bleiben die Spiralarterien eng und vasoreaktiv, die Plazenta wird ungleichmäßig und stoßweise durchblutet und gerät unter oxidativen Stress. In der zweiten Stufe gibt die gestresste Plazenta antiangiogene Faktoren in den mütterlichen Kreislauf ab, vor allem die lösliche fms-ähnliche Tyrosinkinase 1, abgekürzt sFlt-1, einen löslichen Rezeptor, der den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor und den plazentaren Wachstumsfaktor PlGF abfängt, sowie lösliches Endoglin.

Das Endothel braucht den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor als dauerndes Erhaltungssignal. Fällt dieses Signal durch den Überschuss an sFlt-1 weg, bildet das Endothel weniger Stickstoffmonoxid und Prostacyclin, mehr Endothelin, reagiert überempfindlich auf Angiotensin II und Katecholamine und wird durchlässig. Besonders empfindlich sind Gefäßbetten mit gefenstertem oder spezialisiertem Endothel: der Glomerulus, die Lebersinusoide, die Blut-Hirn-Schranke und die Plazenta selbst. Dass dieser Mechanismus trägt, zeigt die Beobachtung, dass Medikamente, die denselben Wachstumsfaktor hemmen, auch außerhalb der Schwangerschaft Hypertonie und Proteinurie auslösen.

Die Marker dieses Ablaufs sind messbar, bevor die Krankheit sichtbar wird. In einer Fall-Kontroll-Studie mit 120 Paaren stieg sFlt-1 und fiel PlGF etwa fünf Wochen vor dem klinischen Beginn; bei Krankheitsbeginn lag sFlt-1 bei 4 382 gegenüber 1 643 pg pro ml, und schon in der 13. bis 16. Woche war PlGF bei den später Erkrankten niedriger, 90 gegenüber 142 pg pro ml.⁷ Klinisch genutzt wird der Quotient aus beiden Werten. Bei Verdacht auf Präeklampsie zwischen der 24. und der 37. Woche schloss ein Quotient bis 38 die Erkrankung für eine Woche mit einem negativen Vorhersagewert von 99,3 Prozent aus, während ein Quotient über 38 nur einen positiven Vorhersagewert von 36,7 Prozent für die folgenden vier Wochen hatte.⁸ Der Test ist also ein Ausschlusstest, kein Beweis.

Weil die erste Stufe in der frühen Schwangerschaft liegt, muss auch die Vorbeugung früh beginnen. In einer randomisierten Studie an 1 776 Schwangeren mit hohem Risiko nach einem Screening senkte Acetylsalicylsäure 150 mg täglich, begonnen in der 11. bis 14. Woche und fortgeführt bis zur 36. Woche, die frühe Präeklampsie von 4,3 auf 1,6 Prozent, ein Chancenverhältnis von 0,38 mit einem Vertrauensbereich von 0,20 bis 0,74.⁹ Die internationale Empfehlung lautet 150 mg abends, möglichst vor der 16. Woche, bei hohem Risiko.⁵ Physiologisch verschiebt die niedrige Dosis das Gleichgewicht zwischen dem gefäßverengenden Thromboxan und dem gefäßerweiternden Prostacyclin zugunsten der Durchblutung.

Am Patienten heißt das: Denken Sie bei jeder Schwangeren ab der 20. Woche mit neuer Hypertonie an eine Präeklampsie, auch wenn der Urin eiweißfrei ist, und suchen Sie nach Organzeichen: Kopfschmerz, Sehstörung, Oberbauchschmerz, fallende Thrombozyten, steigende Transaminasen, steigendes Kreatinin. Fragen Sie bei Schwangeren, die Acetylsalicylsäure einnehmen, nach dem Beginn und der Dosis, weil sie für die Planung rückenmarksnaher Verfahren bedeutsam ist, in dieser Dosis aber allein meist kein Hindernis darstellt. Den Fehler erkennen Sie an einer Schwangeren mit neuer Hypertonie und Oberbauchschmerz, bei der die Präeklampsie verworfen wurde, weil der Urinstreifen negativ war.

Der Endothelschaden verändert zuerst die Gefäße und das Volumen. Der periphere Widerstand steigt, die Gefäße reagieren übermäßig auf Vasokonstriktoren, und Flüssigkeit tritt ins Interstitium über. Die Frau ist ödematös und zugleich intravasal eher trocken: Ihr Plasmavolumen liegt unter dem einer gesunden Schwangeren, der Hämatokrit steigt durch Hämokonzentration, und ein steigender Hämatokrit ist bei Präeklampsie ein Warnzeichen und kein beruhigender Befund. Eine schwere Hypertonie, definiert ab 160 mmHg systolisch und oder 110 mmHg diastolisch,⁵ gefährdet die Mutter unmittelbar durch Hirnblutung und muss zügig gesenkt werden. Weil die uteroplazentare Durchblutung aber keiner Autoregulation unterliegt und dem Perfusionsdruck folgt,¹⁰ gefährdet eine zu rasche und zu tiefe Senkung den Fetus. Das Ziel ist eine kontrollierte Senkung aus dem gefährlichen Bereich, nicht die Normalisierung um jeden Preis.

Im Gehirn trifft der Endothelschaden auf die Autoregulation. Wird ihre obere Grenze überschritten oder ist die Blut-Hirn-Schranke durchlässig, entsteht ein vasogenes Ödem, bevorzugt in den hinteren Hirnabschnitten, das bildgebend als posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom erscheint. Kopfschmerz, Sehstörungen, Hyperreflexie und Unruhe gehen dem Krampfanfall oft voraus, der die Eklampsie definiert. Eine Eklampsie kann auch bei nur mäßig erhöhtem Blutdruck und noch Tage nach der Geburt auftreten. Die Grundlagen stehen in der Einheit Zerebrale Durchblutung, Autoregulation und neurovaskuläre Kopplung der Kachel Gehirn, Bewusstsein und Schmerz.

In der Leber lagern sich Fibrin und Thrombozyten in den periportalen Sinusoiden ab, Leberzellen gehen zugrunde, und die geschwollene Leber dehnt ihre Kapsel. Der Oberbauchschmerz rechts oder im Epigastrium ist dafür das Leitsymptom, und er wird häufig als Reflux verkannt. Selten entsteht ein subkapsuläres Hämatom mit der Gefahr der Ruptur. Das HELLP-Syndrom fasst die schwerste Form zusammen: eine mikroangiopathische Hämolyse mit Fragmentozyten, erhöhter Laktatdehydrogenase und erniedrigtem Haptoglobin, erhöhte Transaminasen und eine Thrombozytopenie durch Verbrauch an geschädigtem Endothel. Es kann ohne ausgeprägte Hypertonie und ohne Proteinurie auftreten und sich auch erst nach der Geburt entwickeln. Die Niere zeigt eine glomeruläre Endotheliose, bei der die Endothelzellen anschwellen und ihre Fenster verlieren; Filtration und Urinausscheidung sinken, und das Kreatinin steigt, oft noch innerhalb des Referenzbereichs nicht schwangerer Frauen. Ein akutes Nierenversagen entsteht vor allem, wenn HELLP-Syndrom, Plazentalösung oder Blutung hinzukommen.

Die Lunge ist durch drei Faktoren zugleich gefährdet: den niedrigen kolloidosmotischen Druck der Schwangerschaft, das Kapillarleck des Endothelschadens und eine diastolische Funktionsstörung des linken Ventrikels unter hoher Nachlast. Eine großzügige Infusion oder die Rückverlagerung von Flüssigkeit nach der Geburt reichen dann aus, um ein Lungenödem auszulösen. Auch der Atemweg schwillt bei Präeklampsie stärker an als in der normalen Schwangerschaft.

Am Patienten heißt das: Behandeln Sie bei Präeklampsie das Volumen nach dem Prinzip „so wenig wie nötig", weil die Frau zugleich intravasal knapp und für ein Lungenödem anfällig ist; kontrollieren Sie Bilanz, Oxygenierung und Lungenultraschall. Senken Sie einen Blutdruck ab 160 zu 110 mmHg zügig, aber nicht abrupt, und dämpfen Sie bei der Allgemeinanästhesie gezielt den Blutdruckanstieg bei Laryngoskopie und Intubation, denn gerade er kann eine Hirnblutung auslösen. Bestimmen Sie Thrombozyten, Transaminasen und Kreatinin wiederholt, auch nach der Geburt. Den Fehler erkennen Sie an einer Wöchnerin mit Präeklampsie, die nach drei Litern Infusion am ersten Tag nach der Sectio mit Lungenödem desaturiert.

Magnesium ist das Mittel, mit dem die Eklampsie verhindert und behandelt wird, und seine Wirkungen lassen sich aus seiner Rolle als physiologischer Gegenspieler des Calciums ableiten. In der größten randomisierten Studie mit 10 141 Frauen mit Präeklampsie in 33 Ländern senkte Magnesiumsulfat das Risiko einer Eklampsie um 58 Prozent, von 1,9 auf 0,8 Prozent, das sind 11 Eklampsien weniger je 1 000 behandelte Frauen.¹¹ Die internationale Empfehlung sieht Magnesiumsulfat bei Eklampsie gegen weitere Krampfanfälle vor.⁵

Am Gehirn wirkt Magnesium auf zwei Wegen. Es blockiert den NMDA-Rezeptor für Glutamat, dessen Kanal im Ruhezustand durch ein Magnesiumion verschlossen ist, und dämpft damit die glutamaterge Übererregung, die Krampfanfällen zugrunde liegt; der spannungsabhängige Magnesiumblock ist in der Einheit Synaptische Übertragung im Gehirn und die Transmittersysteme der Kachel Gehirn, Bewusstsein und Schmerz dargestellt. Und es wirkt an den spannungsabhängigen Calciumkanälen der Gefäßmuskulatur, erweitert zerebrale Gefäße und stabilisiert vermutlich die Blut-Hirn-Schranke. Magnesium ist dabei kein klassisches Antiepileptikum und auch kein Antihypertensivum; der Blutdruck sinkt nur mäßig und muss eigenständig behandelt werden.

An der motorischen Endplatte hemmt Magnesium die calciumabhängige Freisetzung von Acetylcholin und senkt die Empfindlichkeit der Endplatte. Daraus folgt eine deutliche Verstärkung und Verlängerung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien. Dieselbe Wirkung macht die Überdosierung erkennbar: Mit steigendem Spiegel erlöschen zuerst die Muskeleigenreflexe, dann folgen Atemdepression und schließlich Herzrhythmusstörungen bis zum Stillstand. Der erhaltene Patellarsehnenreflex ist deshalb die einfachste Überwachung. Weil Magnesium fast vollständig über die Niere ausgeschieden wird, kumuliert es bei der Oligurie einer schweren Präeklampsie. Am Uterus wirkt es tokolytisch und kann eine Atonie nach der Geburt begünstigen, an den Gefäßen verstärkt es die Blutdrucksenkung durch Anästhetika. Das Gegenmittel ist intravenöses Calcium, das am selben Angriffspunkt konkurriert. In der Studie traten Nebenwirkungen, meist Wärmegefühl und Flush, bei 24 gegenüber 5 Prozent auf.¹¹

Praktisch heißt das: Prüfen Sie bei jeder Frau unter Magnesium den Patellarsehnenreflex, die Atemfrequenz und die stündliche Urinausscheidung, und halten Sie Calcium griffbereit. Führen Sie eine Allgemeinanästhesie unter Magnesium immer mit Relaxometrie, dosieren Sie nichtdepolarisierende Relaxanzien zurückhaltend und stellen Sie die vollständige Erholung vor der Extubation sicher. Rechnen Sie nach der Entbindung mit einer Atonieneigung und mit einer stärkeren Hypotonie unter Anästhetika. Den Fehler erkennen Sie an einer Frau, die unter laufender Magnesiuminfusion bei zurückgehender Urinausscheidung schläfrig wird und keine Reflexe mehr zeigt, während die Infusion unverändert weiterläuft.

Denken Sie an Niere und Leber der Schwangeren als zwei Organe, deren Regler hochgedreht wurden. Die Niere filtriert mehr, die Leber synthetisiert mehr Gerinnungsfaktoren, und beide verschieben dadurch ihre Laborwerte: Kreatinin, Harnstoff, Bikarbonat und Albumin sinken, Fibrinogen und alkalische Phosphatase steigen. Wer die Werte einer Schwangeren gegen die Maßstäbe einer nicht schwangeren Frau liest, übersieht deshalb Störungen, die sich innerhalb des scheinbar normalen Bereichs abspielen. Der Maßstab ist der Frühwert derselben Frau oder der schwangerschaftsspezifische Bereich.

Die Präeklampsie passt in dieses Bild als ein Sender und viele Empfänger. Der Sender ist die schlecht durchblutete Plazenta, die ein Signal aussendet, das dem mütterlichen Endothel sein Erhaltungssignal entzieht. Die Empfänger sind alle Gefäßbetten mit empfindlichem Endothel: Glomerulus, Leber, Gehirn, Lunge und die Thrombozyten, die am geschädigten Endothel verbraucht werden. Welche Organfolge im Vordergrund steht, entscheidet über den klinischen Namen, Präeklampsie, HELLP-Syndrom oder Eklampsie, nicht über den Mechanismus. Weil es derselbe Sender ist, kann jedes Organ jederzeit hinzukommen, und weil erst die Entbindung den Sender entfernt, dauern die Folgen danach noch Tage an.

Magnesium greift nicht am Sender an, sondern schützt einen Empfänger, das Gehirn, und zahlt dafür mit Wirkungen an allen anderen Orten, an denen Calcium gebraucht wird: an der Endplatte, am Uterus und an den Gefäßen. Die Niere entscheidet dabei, wie lange diese Wirkungen anhalten. Dieses Bild genügt, um die Überwachung abzuleiten: Reflexe für die Endplatte, Atmung für die Überdosis, Urin für die Ausscheidung, Uterustonus für die Blutung.

Was verändert die Anästhesie?

• Bei Präeklampsie ist ein rückenmarksnahes Verfahren oft vorteilhaft, weil es die Katecholaminausschüttung dämpft und den Atemweg meidet. Die Entscheidung hängt an einer aktuellen Thrombozytenzahl und ihrem Verlauf, denn beim HELLP-Syndrom fallen die Werte über Stunden.
• Bei Allgemeinanästhesie ist der Blutdruckanstieg bei Laryngoskopie und Intubation die größte Gefahr für eine Hirnblutung; er muss gezielt gedämpft werden. Der Atemweg ist bei Präeklampsie zusätzlich ödematös.
• Magnesium verstärkt und verlängert nichtdepolarisierende Relaxanzien, und die verminderte Cholinesterase kann die Wirkung von Succinylcholin verlängern. Relaxometrie ist unter diesen Bedingungen Pflicht.
• Die Flüssigkeitstherapie wird bei Präeklampsie restriktiv geführt, weil niedriger kolloidosmotischer Druck, Kapillarleck und diastolische Funktionsstörung das Lungenödem begünstigen.
• Renal eliminierte Medikamente wirken in der gesunden Schwangerschaft eher kürzer; bei Präeklampsie mit Oligurie kumulieren sie, allen voran Magnesium.⁴

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Kreatinin im scheinbaren Normbereich, das für eine Schwangere bereits eine deutliche Einschränkung bedeutet, besonders bei Präeklampsie und vorbestehender Nierenerkrankung.
• Pyelonephritis mit Sepsis auf dem Boden der erweiterten Harnwege, gelegentlich mit Lungenödem und Atemversagen.
• Oberbauchschmerz ab der 20. Woche, der als Reflux verkannt wird und in Wahrheit ein HELLP-Syndrom anzeigt.
• Eklampsie nach der Geburt, die auch Tage später und bei nur mäßig erhöhtem Blutdruck auftreten kann.
• Verlängerte Relaxation und Atonie nach Sectio unter Magnesium, bei eingeschränkter Nierenfunktion ausgeprägter.

• Ein Kreatinin im Referenzbereich des Labors sei in der Schwangerschaft normal. Die Filtration ist um 50 bis 85 Prozent gesteigert, das mittlere Kreatinin liegt deutlich niedriger. Maßstab ist der schwangerschaftsspezifische Bereich oder der Frühwert derselben Frau.
• Ohne Proteinurie sei eine Präeklampsie ausgeschlossen. Die Definition lässt statt der Proteinurie auch eine mütterliche Organdysfunktion oder eine uteroplazentare Dysfunktion gelten, und das HELLP-Syndrom kann ohne Proteinurie verlaufen.
• Erhöhte Leberwerte seien in der Schwangerschaft häufig und harmlos. Das gilt nur für die alkalische Phosphatase aus der Plazenta. Transaminasen und Bilirubin steigen physiologisch nicht an.
• Ein steigender Hämatokrit bei Präeklampsie zeige eine gute Blutbildung. Er zeigt eine Hämokonzentration durch Kapillarleck und ein vermindertes Plasmavolumen.
• Magnesium senke den Blutdruck und ersetze die antihypertensive Therapie. Es schützt vor Krampfanfällen, senkt den Blutdruck aber nur mäßig. Eine schwere Hypertonie muss eigenständig behandelt werden.

Merksätze

• Die Schwangere filtriert um die Hälfte bis vier Fünftel mehr. Ein Kreatinin im Referenzbereich Nichtschwangerer kann bei ihr schon eine eingeschränkte Nierenfunktion bedeuten.
• Glucosurie, niedriges Bikarbonat, niedriges Albumin, niedrige Cholinesterase und hohe alkalische Phosphatase sind physiologisch; ein Anstieg der Transaminasen ist es nie.
• Die Präeklampsie beginnt in der Plazenta und wird über sFlt-1 und PlGF zur Endothelerkrankung der Mutter. Jedes Organ mit empfindlichem Endothel kann betroffen sein.
• Ein niedriger Quotient aus sFlt-1 und PlGF schließt eine Präeklampsie für eine Woche weitgehend aus; ein hoher beweist sie nicht.
• Magnesium schützt das Gehirn und kostet an Endplatte, Uterus und Gefäßen. Reflexe, Atmung und Urin werden deshalb stets mitüberwacht.

Aufgaben