Endokrine Regulation der Reproduktion

Eine 27-jährige Frau soll ambulant am Knie operiert werden; ihre letzte Regelblutung liegt „ungefähr sechs Wochen" zurück, aber sie komme ohnehin nie pünktlich. Eine 23-jährige wird mit Unterbauchschmerz, einem Blutdruck von 82 zu 50 mmHg und einer Herzfrequenz von 128 pro Minute in die Notaufnahme gebracht; der Urintest am Bett ist positiv. Eine Schwangere in der zehnten Woche braucht eine Appendektomie, und für dieselbe Unbeweglichkeit genügt ihr weniger Isofluran als einer nicht schwangeren Frau. Eine Patientin mit insulinpflichtigem Gestationsdiabetes erhält eine Sectio; eine Stunde nach der Entwicklung der Plazenta fällt der Blutzucker unter der unveränderten Insulininfusion in den hypoglykämischen Bereich.

Alle vier Situationen folgen aus demselben Regelwerk. Eine Schwangerschaft entsteht in einem streng getakteten Hormonsystem, wird in den ersten Wochen von einem einzigen Signal des Embryos gerettet und danach von einem Organ gesteuert, das der mütterlichen Rückkopplung nicht mehr gehorcht: der Plazenta. Deren Hormone verändern Anästhetikabedarf, Atemantrieb, Stoffwechsel und Laborwerte der Mutter, und sie verschwinden mit der Plazenta innerhalb von Stunden. Die allgemeinen Prinzipien hormoneller Regelkreise und die Steroidsynthese stehen in der Kachel Stress, Hormone und metabolische Regulation; hier geht es um ihre Anwendung auf Reproduktion und frühe Schwangerschaft. Die Organanpassungen der Schwangerschaft folgen in den weiteren Unterkapiteln dieser Kachel.

Die Steuerung der Fortpflanzung beginnt in einer kleinen Gruppe von Neuronen im Hypothalamus, die Gonadoliberin, abgekürzt GnRH, in das Pfortadersystem der Hypophyse abgeben. Das Besondere an dieser Achse ist nicht das Hormon, sondern sein Takt. GnRH wird nicht kontinuierlich, sondern in kurzen Pulsen etwa im Abstand von ein bis eineinhalb Stunden freigesetzt, und nur dieses pulsatile Muster hält die gonadotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens empfindlich. Eine gleichmäßige Dauerexposition führt nach einer kurzen Phase vermehrter Freisetzung zu einer Abregulation der Rezeptoren und schaltet die Achse ab. Genau diese scheinbar paradoxe Wirkung wird therapeutisch genutzt: Depotpräparate von GnRH-Agonisten unterdrücken beim Prostatakarzinom die Testosteronbildung und bei der Endometriose die Östrogenbildung, und sie verhindern in der Reproduktionsmedizin einen vorzeitigen Eisprung.

Die Hypophyse antwortet mit zwei Gonadotropinen, dem follikelstimulierenden Hormon FSH und dem luteinisierenden Hormon LH. Beide sind Glykoproteine aus zwei Untereinheiten; die Alpha-Untereinheit teilen sie mit dem Thyreotropin und mit dem humanen Choriongonadotropin hCG, die Beta-Untereinheit ist jeweils spezifisch. Diese Verwandtschaft erklärt später zwei klinische Befunde: dass Schwangerschaftstests gezielt die Beta-Untereinheit des hCG erfassen und dass sehr hohe hCG-Spiegel den Thyreotropinrezeptor mitreizen. Im Ovar arbeiten die beiden Gonadotropine nach dem Zwei-Zellen-Prinzip: LH regt in den Thekazellen die Bildung von Androgenen an, FSH lässt die Granulosazellen diese Androgene über die Aromatase zu Östradiol umbauen. Die Granulosazellen bilden außerdem Inhibin, das selektiv die FSH-Freisetzung bremst. Beim Mann ist dieselbe Achse einfacher gebaut: LH treibt die Testosteronbildung der Leydig-Zellen, FSH wirkt auf die Sertoli-Zellen, und Testosteron, Östradiol und Inhibin hemmen rückkoppelnd.

Die Regel lautet in dieser Achse wie in allen anderen negative Rückkopplung: Östradiol und Progesteron dämpfen GnRH und die Gonadotropine. Einzigartig ist die Ausnahme. Steigt das Östradiol am Ende der Follikelphase über eine Schwelle und bleibt es dort einige Zeit, kehrt sich das Vorzeichen um, und die Hypophyse schüttet eine große Menge LH auf einmal aus. Dieser LH-Gipfel löst die Ovulation aus und ist das einzige Beispiel einer physiologischen positiven Rückkopplung zwischen Gonade und Hypophyse.

Über dem GnRH-Neuron liegt ein Netz von Eingängen, das die Achse an die Lage des Gesamtorganismus koppelt. Kisspeptin-Neurone wirken als Tor, das die Pulsatilität erst ermöglicht; Energiemangel, schwere körperliche und psychische Belastung, kritische Krankheit und hohe Opioidspiegel schließen dieses Tor. Prolaktin hemmt die Pulsatilität ebenfalls, und weil Prolaktin seinerseits durch Dopamin gebremst wird, heben Dopaminantagonisten wie Metoclopramid, Haloperidol und viele Antipsychotika den Prolaktinspiegel an. Aus Sicht des Organismus ist diese Hemmbarkeit sinnvoll: In einer Notlage ist Fortpflanzung das entbehrlichste Programm.

Am Patienten bedeutet das: Fragen Sie in der Schmerzmedizin bei langfristiger Opioidtherapie gezielt nach Libidoverlust, Zyklusstörungen und Erschöpfung, denn ein opioidbedingter Hypogonadismus ist häufig und wird selten erkannt. Werten Sie eine Amenorrhö bei einer schwer kranken oder lange intensivbehandelten Frau als erwartbare Abschaltung der Achse und nicht als eigene Erkrankung, und rechnen Sie damit, dass die Achse mit der Erholung wieder anspringt; eine Schwangerschaft ist dann wieder möglich, auch wenn noch keine Regelblutung aufgetreten ist. Und berücksichtigen Sie bei Frauen in reproduktionsmedizinischer Behandlung, dass eine ovarielle Stimulation sehr hohe Östradiolspiegel erzeugt, mit entsprechend gesteigerter Gerinnungsbereitschaft.

Der Zyklus ist die zeitliche Abfolge dieser Rückkopplungen. In der Follikelphase wächst unter FSH eine Gruppe von Follikeln heran. Der Follikel mit der höchsten Östradiolbildung erhöht seine eigene FSH-Empfindlichkeit, wird dominant und überlebt als einziger, während die übrigen bei sinkendem FSH zugrunde gehen. Sein steigendes Östradiol baut das Endometrium auf und löst schließlich die positive Rückkopplung aus. Etwa einen halben Tag nach dem LH-Gipfel reißt der Follikel, und die Eizelle wird freigesetzt. Die Follikelphase ist in ihrer Länge variabel und bestimmt, wie lang ein Zyklus insgesamt dauert.

Aus dem gesprungenen Follikel entsteht der Gelbkörper, das Corpus luteum, das in der Lutealphase große Mengen Progesteron und daneben Östradiol bildet. Progesteron wandelt das aufgebaute Endometrium in eine sekretorische, nährstoffreiche Schleimhaut um, die eine Einnistung erlaubt, verschließt den Muttermund mit zähem Schleim und hebt die Körperkerntemperatur um etwa ein halbes Grad an. Die Lutealphase ist im Gegensatz zur Follikelphase recht konstant und dauert etwa zwei Wochen, denn so lange lebt ein Gelbkörper ohne weiteres Signal. Tritt keine Schwangerschaft ein, bildet er sich zurück; Progesteron und Östradiol fallen ab, die Spiralarterien des Endometriums ziehen sich zusammen, und die ischämische Schleimhaut wird mit der Regelblutung abgestoßen. Mit dem Abfall der Steroide entfällt die Hemmung, FSH steigt wieder an, und der nächste Zyklus beginnt.

Zwei Eigenschaften dieses Ablaufs sind für die präoperative Anamnese wichtig. Erstens ist der Zyklus bei gesunden Frauen weit weniger regelmäßig, als es das Lehrbuchbild eines 28-tägigen Rhythmus nahelegt: Zykluslängen zwischen drei und fünf Wochen sind normal, und ein Teil der Zyklen verläuft ohne Eisprung. Bei einem langen Zyklus liegt die Ovulation entsprechend spät, eine Empfängnis in der dritten Zykluswoche ist also nichts Ungewöhnliches. Zweitens kann eine leichte Blutung in der Frühschwangerschaft, etwa zum Zeitpunkt der Einnistung, als Regelblutung missdeutet werden. Die Angabe der letzten Regel ist deshalb eine wertvolle, aber keine verlässliche Information.

Auch die Physiologie der Lutealphase selbst hat kleine klinische Spuren. Das Progesteron steigert die Empfindlichkeit des Atemzentrums für Kohlendioxid und damit die Ventilation, weshalb der arterielle Kohlendioxidpartialdruck in der zweiten Zyklushälfte etwas niedriger liegt; derselbe Mechanismus wirkt in der Schwangerschaft um ein Vielfaches stärker. Die Temperaturerhöhung ist gering, erklärt aber, warum ein einzelner leicht erhöhter Temperaturwert bei einer jungen Frau ohne weitere Zeichen keine Infektion beweist.

Praktisch heißt das: Stellen Sie bei jeder Frau im gebärfähigen Alter vor einem elektiven Eingriff die Frage nach einer möglichen Schwangerschaft ausdrücklich und ohne Begleitung Dritter, und behandeln Sie die Antwort „meine Regel war vor drei Wochen" nicht als Ausschluss. Bei unregelmäßigem Zyklus, bei Blutungen, die anders waren als sonst, und bei Unsicherheit der Patientin ist ein Test die einzige verlässliche Grundlage. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Schwangerschaft erst nach dem Eingriff auffällt, obwohl die Anamnese sie hätte vermuten lassen.

Die Befruchtung findet in der Ampulle des Eileiters statt, und sie ist nur in einem engen Fenster nach der Ovulation möglich, weil die Eizelle rasch ihre Befruchtungsfähigkeit verliert. Der Keim teilt sich während der Wanderung durch den Eileiter, erreicht als Blastozyste die Gebärmutter und nistet sich knapp eine Woche nach der Befruchtung in das sekretorische Endometrium ein. Seine äußere Zellschicht, der Trophoblast, dringt in die Schleimhaut ein, die sich unter Progesteron zur Dezidua umbildet. Aus dem Synzytiotrophoblasten entsteht später die Plazenta, und schon in diesen ersten Tagen bildet er das Hormon, das die Schwangerschaft rettet: das humane Choriongonadotropin, hCG.

Die Rettung ist wörtlich zu nehmen. Ohne weiteres Signal würde sich der Gelbkörper wenige Tage nach der Einnistung zurückbilden, das Progesteron würde fallen, und die Dezidua würde mitsamt dem Keim abgestoßen. hCG wirkt am selben Rezeptor wie LH, hält den Gelbkörper am Leben und steigert seine Progesteronbildung. In den folgenden Wochen übernimmt die wachsende Plazenta die Progesteronbildung selbst, und im Verlauf des zweiten Schwangerschaftsmonats wird der Gelbkörper entbehrlich. Dieser luteoplazentare Übergang ist die verletzlichste Übergabe der ganzen Schwangerschaft: Wird der Gelbkörper vorher entfernt, etwa bei einer Operation an einer Ovarialzyste oder einer Adnextorsion, muss Progesteron ersetzt werden, sonst droht der Verlust der Schwangerschaft.

hCG erscheint etwa sechs bis acht Tage nach der Befruchtung im mütterlichen Blut und wenig später im Urin, und es steigt in der Frühschwangerschaft logarithmisch an. In einer Kohorte von 287 Frauen mit später bestätigter intakter intrauteriner Frühschwangerschaft stieg die Konzentration im Median auf das 1,50-Fache nach einem Tag, auf das 2,24-Fache nach zwei Tagen und auf das 5,00-Fache nach vier Tagen.¹ Der Gipfel wird gegen Ende des ersten Trimenons erreicht, danach fällt hCG auf ein niedrigeres Plateau ab. Ein einzelner Wert sagt deshalb wenig; aussagekräftig ist der Verlauf, und auch dieser nur zusammen mit dem Ultraschall, denn er beantwortet nicht, wo die Schwangerschaft sitzt.

Drei Fallstricke folgen aus dieser Physiologie. Ein negativer Test in den ersten Tagen nach der Empfängnis schließt eine Schwangerschaft nicht aus, weil noch kein oder zu wenig hCG gebildet wird. Ein positiver Test nach einer Fehlgeburt oder einem Schwangerschaftsabbruch beweist keine fortbestehende Schwangerschaft, weil hCG über Wochen abgebaut wird. Und ein positiver Test bei einem Mann oder bei einer Frau nach der Menopause ist ein Hinweis auf einen hCG-bildenden Tumor. Schließlich reizt hCG wegen seiner Verwandtschaft mit dem Thyreotropin schwach den Thyreotropinrezeptor. Im ersten Trimenon ist das Thyreotropin deshalb regelhaft niedriger, und bei sehr hohen Spiegeln, etwa bei Mehrlingen, bei schwerem Schwangerschaftserbrechen oder bei einer Blasenmole, kann eine vorübergehende Hyperthyreose entstehen.

Am Patienten heißt das: Bieten Sie den Schwangerschaftstest vor elektiven Eingriffen an, wenn sein Ergebnis Ihr Vorgehen ändern würde, und dokumentieren Sie die Entscheidung der Patientin; eine Pflicht zum Test besteht nicht.² Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter mit Bauchschmerz und Kreislaufinstabilität gehört der Urintest zu den ersten Handgriffen, aber er ersetzt weder die Schockbehandlung noch die chirurgische Blutstillung. Den Fehler erkennen Sie daran, dass eine Patientin im hämorrhagischen Schock auf ein Laborergebnis wartet, das die Therapie gar nicht ändert.

Die Plazenta ist eine ungewöhnliche Hormondrüse, weil sie Steroide nicht aus eigener Kraft vollständig herstellen kann. Progesteron bildet sie aus mütterlichem Cholesterin, und dafür ist sie gut ausgestattet. Für die Östrogene fehlt ihr ein Enzymschritt; sie ist auf androgene Vorstufen angewiesen, die vor allem die fetale Nebennierenrinde als Dehydroepiandrosteronsulfat liefert und die in der fetalen Leber zusätzlich hydroxyliert werden. Aus ihnen bildet die Plazenta Östriol, das mengenmäßig führende Östrogen der Schwangerschaft. Mutter, Plazenta und Fetus bilden damit ein gemeinsames Syntheseorgan, die fetoplazentare Einheit, und die Östriolbildung spiegelt zugleich die Funktion der fetalen Nebenniere und Leber.

Die Konzentrationen erreichen Werte, die außerhalb der Schwangerschaft nie vorkommen. Schon in der 8. bis 12. Schwangerschaftswoche lag das Plasmaprogesteron in einer Studie bei 63,4 nmol je Liter gegenüber 8,4 nmol je Liter bei nicht schwangeren Frauen, und bis zum Termin steigt es weiter stark an.⁴ Die Hauptaufgabe des Progesterons ist die Ruhigstellung des Myometriums. Weil seine relaxierende Wirkung aber nicht auf den Uterus beschränkt ist, erschlafft glatte Muskulatur im ganzen Körper: Der untere Ösophagussphinkter verliert an Tonus, die Motilität des Darms nimmt ab, die Harnleiter weiten sich, und die Venen werden dehnbarer. Am Atemzentrum steigert Progesteron die Empfindlichkeit für Kohlendioxid; das Atemminutenvolumen nimmt schon ab dem ersten Trimenon um bis zu 48 Prozent zu, überwiegend über ein größeres Atemzugvolumen.⁵ An der Niere wirkt es schwach antimineralokortikoid und fördert die Natriumausscheidung, was das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System gegenregulierend aktiviert. Neuroaktive Abbauprodukte des Progesterons verstärken die Wirkung am GABA-A-Rezeptor und wirken sedierend.

Die Östrogene steigern vor allem die Proteinsynthese der Leber und die Durchblutung. In der Leber entstehen mehr Bindungsproteine für Thyroxin, Cortisol und Sexualhormone, mehr Angiotensinogen und mehr Gerinnungsfaktoren; das Fibrinogen liegt in der Schwangerschaft um bis zu 50 Prozent höher, und die Faktoren VIII, IX und X sind erhöht.⁶ An den Schleimhäuten erzeugen Östrogene Hyperämie und Ödem, was die verstopfte Nase der Schwangeren und die Blutungsneigung bei nasaler Instrumentierung erklärt. Gegen Ende der Schwangerschaft bauen sie im Myometrium Oxytocinrezeptoren und Gap Junctions auf und bereiten damit die Wehen vor; dieser Vorgang ist im Unterkapitel zur Geburt dargestellt.

Eine unmittelbare Folge für jede Laboranforderung: Weil die Bindungsproteine steigen, sind die Gesamtkonzentrationen von Thyroxin und Cortisol in der Schwangerschaft erhöht, ohne dass eine Überfunktion vorliegt. Beurteilen Sie deshalb freie Hormone und schwangerschaftsspezifische Referenzbereiche. Rechnen Sie bei nasaler Intubation oder nasaler Magensonde mit Schleimhautblutungen, fragen Sie gezielt nach Sodbrennen als Zeichen des schwachen Sphinkters, und denken Sie an die hormonell gesteigerte Gerinnungsbereitschaft: Das Risiko einer venösen Thrombose war in einer großen Fall-Kontroll-Studie in der Schwangerschaft mit einer Odds Ratio von 4,6 erhöht und in den ersten drei Monaten nach der Geburt mit 60,1 noch weit stärker.⁷

Das humane Plazentalaktogen, auch Chorionsomatomammotropin genannt, gehört zur Familie von Prolaktin und Wachstumshormon. Es wird im Synzytiotrophoblasten gebildet, und seine Konzentration steigt parallel zur Plazentamasse bis zum Termin an. Seine wichtigste Wirkung für die Mutter ist ein Insulinantagonismus: Es fördert die Lipolyse, stellt der Mutter freie Fettsäuren als Brennstoff bereit und spart Glucose, die über die Plazenta zum Fetus gelangt. Plazentahormone aus dieser Familie, Steroide und Neuropeptide steuern zusammen die metabolische, kardiovaskuläre, pulmonale und immunologische Anpassung der Mutter; wo diese Anpassung misslingt, begünstigt sie einen Gestationsdiabetes und ein abweichendes Geburtsgewicht.⁸

Das Ergebnis ist ein Stoffwechsel in zwei Phasen. In der ersten Schwangerschaftshälfte überwiegt der Aufbau mit Fettspeicherung bei guter Insulinempfindlichkeit. Ab dem zweiten Trimenon entwickelt sich eine Insulinresistenz, die im dritten Trimenon ihren Gipfel erreicht, während die Nüchternglucose niedriger liegt als außerhalb der Schwangerschaft.⁶ Beides passt zusammen: Der Fetus entnimmt kontinuierlich Glucose, auch in der Nacht, und die Mutter weicht auf Fettsäuren und Ketonkörper aus. Eine Schwangere gerät deshalb beim Fasten schneller in Ketose als eine nicht schwangere Frau, und eine Bauchspeicheldrüse, die die zusätzliche Insulinmenge nicht liefern kann, zeigt sich als Gestationsdiabetes. Die Einzelheiten der Glucoseregulation stehen in der Kachel Stress, Hormone und metabolische Regulation.

Relaxin ist ein Peptidhormon des Gelbkörpers mit den höchsten Spiegeln im ersten Trimenon. Ihm werden eine Erweiterung der Gefäße über Stickstoffmonoxid, ein Beitrag zur Zunahme von Nierendurchblutung und glomerulärer Filtration und ein Umbau des Bindegewebes zugeschrieben. Die Belege dafür stammen überwiegend aus Tierversuchen; beim Menschen gilt Relaxin als ein Mitspieler der frühen Widerstandssenkung, nicht als ihre alleinige Ursache. Klinisch zählt vor allem, dass Gefäßwiderstand und Kreatinin schon in den ersten Wochen fallen, also lange bevor die Schwangerschaft äußerlich sichtbar ist.

Das plazentare Corticoliberin, CRH, ist das Hormon des Zeitplans. Seine Konzentration im mütterlichen Blut steigt in der zweiten Schwangerschaftshälfte exponentiell an, bei einer späteren Frühgeburt schneller und bei einer Übertragung langsamer. Es regt in der fetalen Hypophyse die Corticotropinbildung und damit die fetale Cortisolbildung an; das fetale Cortisol treibt die Lungenreifung voran und verstärkt seinerseits die plazentare CRH-Bildung. Dieselbe Kaskade steigert die Östrogenbildung und bereitet das Myometrium auf die Wehen vor. Bei der Mutter steigt das Gesamtcortisol, teils durch die vermehrten Bindungsproteine, teils durch die tatsächlich gesteigerte Achse.

Für die Praxis ergeben sich drei Regeln. Erstens: Mit der Entwicklung der Plazenta verschwinden die insulinantagonistischen Hormone innerhalb von Stunden. Reduzieren oder beenden Sie eine Insulininfusion bei Gestationsdiabetes unmittelbar nach der Geburt und messen Sie den Blutzucker engmaschig, sonst entsteht eine Hypoglykämie. Zweitens: Vermeiden Sie bei Schwangeren unnötig lange Nüchternphasen, weil die Ketose früh einsetzt. Drittens: Nach Gabe von Glucocorticoiden zur fetalen Lungenreifung steigt der mütterliche Blutzucker für einige Tage an; erwarten Sie diesen Anstieg, statt ihn als neue Stoffwechselentgleisung zu deuten.

Die klinisch bekannteste Hormonwirkung auf die Anästhesie ist der geringere Bedarf an Inhalationsanästhetika. In einer Studie an Frauen in der 8. bis 12. Schwangerschaftswoche lag die minimale alveoläre Konzentration von Isofluran bei 0,775 Prozent gegenüber 1,075 Prozent bei gematchten nicht schwangeren Frauen, also um etwa 28 Prozent niedriger, bei einem mehr als siebenfach höheren Progesteronspiegel.⁴ Der Befund ist gut reproduziert und wird meist auf Progesteron und seine neuroaktiven Abbauprodukte zurückgeführt, die am GABA-A-Rezeptor ähnlich wirken wie die Anästhetika selbst.

Weniger bekannt ist die Gegenseite. Die minimale alveoläre Konzentration misst die Unterdrückung einer Abwehrbewegung auf einen Hautschnitt, und diese Unbeweglichkeit entsteht zu einem großen Teil im Rückenmark, nicht im Großhirn. Eine Untersuchung an 15 Schwangeren zur Sectio und 15 nicht schwangeren Frauen fand unter Sevofluran von 0,5 bis 2,0 Prozent eine dosisabhängige Veränderung der EEG-Parameter, aber keinen Unterschied zwischen den Gruppen: Die hypnotische Wirkung am Gehirn war durch die Schwangerschaft nicht verstärkt.⁹ Beide Befunde widersprechen sich nicht, wenn die Minderung der minimalen alveolären Konzentration überwiegend spinal vermittelt ist; abschließend geklärt ist das nicht. Dass Unbeweglichkeit und Bewusstlosigkeit an verschiedenen Orten entstehen, ist im Unterkapitel zur Aufhebung des Bewusstseins durch die Allgemeinanästhesie in der Kachel Gehirn, Bewusstsein und Schmerz ausgeführt.

Die praktische Konsequenz ist wichtiger als die Theorie: Eine niedrigere minimale alveoläre Konzentration ist kein Grund, die Hypnose bei einer Schwangeren flacher zu führen. Die geburtshilfliche Allgemeinanästhesie gilt ohnehin als Situation mit erhöhtem Risiko intraoperativer Wachheit, weil Einleitung und Schnitt dicht aufeinander folgen und die Dosierung aus Sorge um das Kind oft knapp gewählt wird. Wer die Hormonwirkung als Argument für eine reduzierte Konzentration heranzieht, verschärft genau dieses Risiko.

Die zweite hormonelle Wirkung betrifft den Atemantrieb. Progesteron steigert die Empfindlichkeit des Atemzentrums für Kohlendioxid, und der arterielle Kohlendioxidpartialdruck stellt sich auf etwa 32 mmHg ein, der alveoläre auf etwa 27 mmHg.⁵ Die Niere gleicht die respiratorische Alkalose durch vermehrte Bicarbonatausscheidung aus. Ein Wert von 40 mmHg, außerhalb der Schwangerschaft normal, bedeutet bei einer Schwangeren deshalb bereits eine relative Hyperkapnie, etwa bei einem schweren Asthmaanfall als Zeichen der Erschöpfung. Die übrigen respiratorischen Veränderungen stehen in Unterkapitel 4 dieser Kachel.

Die dritte Wirkung betrifft den peripheren Nerv. Bei Schwangeren im dritten Trimenon hemmte Lidocain die sensiblen Aktionspotenziale des Nervus medianus stärker als bei nicht schwangeren Frauen, und die motorische Hemmung trat früher ein.¹⁰ Ein hormoneller Mechanismus ist naheliegend, aber nicht bewiesen; zusammen mit dem kleineren Liquorraum erklärt er einen Teil der stärkeren Wirkung rückenmarksnaher Verfahren, wie im folgenden Unterkapitel ausgeführt.

Am Patienten heißt das: Führen Sie die Hypnose bei einer Schwangeren nicht nach einer abgesenkten Zielkonzentration, sondern nach klinischen Zeichen und, wo verfügbar, nach einem EEG-basierten Verfahren, und achten Sie besonders auf die Phase zwischen Einleitung und Entwicklung des Kindes. Stellen Sie die Beatmung einer Schwangeren auf ihren eigenen, niedrigeren Kohlendioxidwert ein und nicht auf den Normwert nicht schwangerer Erwachsener. Und rechnen Sie bei Regionalverfahren mit einer etwas stärkeren Wirkung derselben Dosis. Wie rasch sich diese Veränderungen nach der Geburt zurückbilden, ist für den Anästhetikabedarf nicht genau vermessen; mit dem Wegfall der Plazenta fallen die Hormone aber innerhalb von Tagen ab.

Stellen Sie sich die frühe Schwangerschaft als Staffellauf mit drei Übergaben vor. Der Hypothalamus gibt den Takt an die Hypophyse, die Hypophyse gibt über LH das Signal an den Gelbkörper, und der Gelbkörper hält mit Progesteron die Schleimhaut bereit. Im Normalfall endet der Lauf nach zwei Wochen: Der Gelbkörper stirbt, die Regel kommt. Die Schwangerschaft entsteht, wenn der Embryo selbst einen neuen Läufer ins Rennen schickt, das hCG, das den Stab vom LH übernimmt. Die letzte und verletzlichste Übergabe geschieht im zweiten Monat, wenn die Plazenta das Progesteron selbst bildet. Jede Übergabe ist eine Stelle, an der der Lauf abbrechen kann, und jede hat ein klinisches Gegenstück: die abgeschaltete Achse beim schwer kranken Menschen, der negative Test vor der ersten Übergabe, der Verlust der Schwangerschaft nach Entfernung des Gelbkörpers.

Das zweite Element des Modells ist der Verlust der Rückkopplung. Sobald die Plazenta die Hormonbildung übernommen hat, richtet sich deren Menge nicht mehr nach einem mütterlichen Regelkreis, sondern nach der Masse des Organs. Progesteron, Östrogene und Plazentalaktogen steigen deshalb mit der Plazenta, und sie stellen die Mutter auf Zielwerte ein, die ihr eigener Regelkreis nie wählen würde: niedrigerer Kohlendioxidpartialdruck, niedrigere Nüchternglucose, niedrigeres Kreatinin, höhere Gerinnungsbereitschaft. Für das Verständnis jeder Normwerttabelle in der Schwangerschaft ist dieser Gedanke zentral: Die Mutter ist nicht krank, sie wird von einem fremden Organ auf neue Sollwerte gesetzt.

Das dritte Element ist das abrupte Ende. Weil die Hormone an der Plazenta hängen, verschwinden sie mit ihr. Der Insulinbedarf fällt innerhalb von Stunden, die Hormonwirkungen auf Atemantrieb, Anästhetikabedarf und Gerinnung bilden sich über Tage bis Wochen zurück, und in dieser Übergangszeit ist die Wöchnerin weder schwanger noch schon wieder im Ausgangszustand. Wer das Modell im Kopf hat, fragt bei jeder Schwangeren zwei Dinge: Wie weit ist die Plazenta gewachsen, und ist sie noch da?

Was verändert die Anästhesie?

• Die minimale alveoläre Konzentration der Inhalationsanästhetika ist schon in der Frühschwangerschaft um etwa ein Viertel vermindert, die hypnotische Wirkung am Gehirn aber am Termin nicht verstärkt. Die Hypnose wird deshalb nicht flacher geführt, besonders nicht zwischen Einleitung und Entwicklung des Kindes.
• Opioide, schwere Krankheit und Stress unterdrücken die gonadotrope Achse. Langfristige Opioidtherapie erzeugt häufig einen Hypogonadismus, und eine Amenorrhö nach langer Intensivbehandlung ist eine erwartbare Abschaltung, keine Empfängnisverhütung.
• Dopaminantagonisten wie Metoclopramid und Haloperidol heben den Prolaktinspiegel, weil sie die dopaminerge Hemmung aufheben.
• Die Beatmung einer Schwangeren orientiert sich an ihrem eigenen, niedrigeren Kohlendioxidwert. Normokapnie nach dem Maßstab nicht schwangerer Erwachsener bedeutet für sie Hypoventilation.
• Nach der Entwicklung der Plazenta fällt der Insulinbedarf abrupt. Eine Insulininfusion wird unmittelbar reduziert oder beendet und der Blutzucker engmaschig gemessen.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Präoperative Anamnese bei jeder Frau im gebärfähigen Alter: unregelmäßige Zyklen, missdeutete Blutungen und ein Test, der in den ersten Tagen nach der Empfängnis noch negativ ist.
• Unterbauchschmerz mit Schock bei positivem Test: die rupturierte Extrauteringravidität als Blutungsschock, der sofort chirurgisch versorgt werden muss.
• Operation am Ovar in der Frühschwangerschaft, bei der mit dem Gelbkörper die Progesteronquelle entfernt wird, solange die Plazenta sie noch nicht ersetzen kann.
• Laborwerte der Schwangeren: niedriges Thyreotropin im ersten Trimenon, erhöhtes Gesamtthyroxin und Gesamtcortisol durch Bindungsproteine, niedrigere Nüchternglucose.
• Hypoglykämie nach der Sectio bei Gestationsdiabetes unter fortgeführter Insulininfusion.
• Relative Hyperkapnie der Schwangeren mit Asthmaanfall, deren Kohlendioxidwert im Normbereich nicht schwangerer Erwachsener liegt.

• Wer vor drei Wochen die Regel hatte, könne nicht schwanger sein. Zykluslängen von drei bis fünf Wochen sind normal, die Ovulation liegt bei langen Zyklen spät, und eine Blutung in der Frühschwangerschaft kann als Regel missdeutet werden.
• Ein negativer Schwangerschaftstest schließe eine Schwangerschaft aus. In den ersten Tagen nach der Empfängnis ist hCG noch nicht oder nicht ausreichend nachweisbar; der Test sagt nur etwas über den Zeitpunkt der Messung.
• Weil die minimale alveoläre Konzentration gesenkt ist, brauche die Schwangere weniger Hypnose. Am Gehirn ist die hypnotische Wirkung am Termin nicht verstärkt; die Minderung betrifft vor allem die spinal vermittelte Unbeweglichkeit.
• Ein niedriges Thyreotropin im ersten Trimenon beweise eine Hyperthyreose. hCG reizt den Thyreotropinrezeptor mit; ein niedriges Thyreotropin ist in dieser Phase regelhaft und wird mit dem freien Thyroxin und dem klinischen Bild beurteilt.
• Nach der Geburt bleibe der Insulinbedarf bei Gestationsdiabetes zunächst gleich. Mit der Plazenta verschwinden die insulinantagonistischen Hormone innerhalb von Stunden, und der Bedarf fällt abrupt.

Merksätze

• Die gonadotrope Achse lebt vom Takt: Pulsatiles GnRH stimuliert, kontinuierliches GnRH schaltet ab. Opioide, Stress und schwere Krankheit legen sie still.
• hCG rettet den Gelbkörper, bis die Plazenta im zweiten Monat das Progesteron selbst bildet; vor diesem Übergang ist der Gelbkörper unersetzlich.
• Der Schwangerschaftstest weist ein Hormon zum Zeitpunkt der Messung nach: früh falsch negativ, nach Fehlgeburt noch Wochen positiv, und er sagt nichts über den Sitz der Schwangerschaft.
• Progesteron senkt die minimale alveoläre Konzentration und den Kohlendioxidsollwert; die hypnotische Wirkung am Gehirn ist am Termin nicht verstärkt.
• Die Plazenta setzt die Mutter auf neue Sollwerte und nimmt sie bei ihrer Lösung wieder mit: Nach der Geburt fällt vor allem der Insulinbedarf innerhalb von Stunden.

Aufgaben