Atmung und Oxygenierung in der Schwangerschaft

Eine 29-jährige Gebärende in der 39. Woche mit einem Körpermasseindex von 41 liegt seit zehn Stunden in den Wehen. Wegen einer anhaltenden fetalen Bradykardie wird eine Notsectio in Allgemeinanästhesie begonnen. Nach der Einleitung zeigt der erste Blick mit dem Laryngoskop nur die Epiglottis, und während der zweiten Einstellung fällt die Sättigung innerhalb einer Minute von 100 auf 86 Prozent. Eine zweite Frau in der 32. Woche wird mit einem Asthmaanfall aufgenommen; ihre Blutgasanalyse zeigt einen Kohlendioxidpartialdruck von 41 mmHg, und der aufnehmende Kollege nennt den Wert beruhigend. Eine dritte erhält unter der Geburt eine intravenöse Opioidanalgesie und fällt zwischen zwei Wehen in der Sättigung auf 89 Prozent ab.

Die drei Situationen haben eine gemeinsame Grundlage: Die Schwangere atmet mehr, speichert weniger Sauerstoff und verbraucht mehr davon, und ihr Atemregler ist auf einen niedrigeren Kohlendioxidwert eingestellt. Wer die Größen kennt, weiß, wie viel Zeit bei einer Apnoe bleibt, warum ein scheinbar normaler Blutgaswert ein Versagen anzeigen kann und warum die Präoxygenierung bei der Schwangeren nicht verhandelbar ist. Die Veränderungen der Atemwegsschleimhaut, die Mallampati-Klasse unter der Geburt und die Häufigkeit der schwierigen Intubation sind im Überblick des Unterkapitels 2 dargestellt; hier werden Atemantrieb, Blutgase, Lungenvolumina, Sauerstoffbilanz und die Folgen für die Atemwegsplanung vertieft.

Die Ventilation steigt früh und deutlich. Das Atemminutenvolumen nimmt bereits ab dem ersten Trimenon zu und liegt am Ende der Schwangerschaft um bis zu 48 Prozent über dem Ausgangswert.¹ Bemerkenswert ist das Muster: Die Zunahme wird fast ausschließlich über ein größeres Tidalvolumen erreicht, während die Atemfrequenz weitgehend gleich bleibt.¹ Weil der anatomische Totraum sich kaum verändert, wächst mit jedem größeren Atemzug der Anteil, der die Alveolen erreicht. Die alveoläre Ventilation steigt deshalb stärker als das Atemminutenvolumen, und genau sie bestimmt den Kohlendioxidpartialdruck.

Der Antrieb dafür ist hormonell. Progesteron erhöht die Empfindlichkeit des Atemzentrums für Kohlendioxid; die Antwortkurve der Ventilation auf steigendes Kohlendioxid wird steiler und verschiebt sich zu niedrigeren Werten.¹ Dieselbe Wirkung ist in abgeschwächter Form in der zweiten Hälfte des Menstruationszyklus nachweisbar. Die Ventilation wächst dabei stärker als die Kohlendioxidproduktion, obwohl auch diese mit dem Stoffwechsel von Mutter, Fetus und Plazenta zunimmt. Das Ergebnis ist ein neuer, niedrigerer Sollwert: Der arterielle Kohlendioxidpartialdruck stellt sich bei etwa 32 mmHg ein.¹ Die hormonellen Grundlagen von Progesteron, einschließlich seiner Wirkung auf den Anästhetikabedarf, stehen in Unterkapitel 1.

Viele Schwangere empfinden diese Mehratmung als Atemnot, auch in Ruhe und schon im ersten Trimenon. Diese physiologische Dyspnoe entsteht aus der bewussten Wahrnehmung des größeren Atemantriebs. Sie beginnt allmählich, ist nicht mit einer erhöhten Atemfrequenz, einer Hypoxämie oder einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit verbunden und nimmt zum Termin eher nicht mehr zu. Die Abgrenzung ist klinisch bedeutsam, denn hinter Atemnot in der Schwangerschaft stehen auch Lungenembolie, Lungenödem, peripartale Kardiomyopathie, Pneumonie und Asthma, die mit der normalen Anpassung verwechselt werden.

Unter der Geburt verändert sich die Atmung von Wehe zu Wehe. Der Wehenschmerz treibt die Ventilation weit über das Maß der Schwangerschaft hinaus, und in der Wehe fällt der Kohlendioxidpartialdruck zusätzlich. Zwischen den Wehen kann die Gebärende dann, gedämpft durch die vorausgegangene Hypokapnie, kurz hypoventilieren, und kommen systemische Opioide hinzu, entstehen Phasen der Hypoventilation mit Desaturation. Bei einer Remifentanilinfusion zur Sectio wurden bei den Müttern Sedierung und Atemdepression beschrieben.² Eine wirksame rückenmarksnahe Analgesie dämpft die schmerzbedingte Hyperventilation und damit auch dieses Pendeln.

Am Patienten heißt das: Die Atemfrequenz einer gesunden Schwangeren ist nicht erhöht. Eine Tachypnoe ist deshalb auch in der Schwangerschaft ein Befund, der eine Erklärung verlangt, und kein Zeichen der normalen Anpassung. Messen Sie bei Atemnot Frequenz und Sättigung und hören Sie die Lunge ab; eine Dyspnoe mit Tachypnoe, Tachykardie oder Sättigungsabfall ist nicht physiologisch. Überwachen Sie Gebärende unter systemischen Opioiden kontinuierlich mit der Pulsoxymetrie, und achten Sie besonders auf die Phasen zwischen den Wehen.

Ein dauerhaft niedriger Kohlendioxidpartialdruck bedeutet eine chronische respiratorische Alkalose. Die Niere antwortet darauf über Tage mit einer vermehrten Ausscheidung von Bicarbonat, sodass das Plasmabicarbonat sinkt und der pH-Wert nur noch wenig über dem Normalwert liegt. Die Blutgase der Schwangeren zeigen deshalb ein typisches Muster: niedriges Kohlendioxid, niedriges Bicarbonat, leicht negativer Basenüberschuss und ein normaler bis leicht alkalischer pH-Wert. Die Regeln der Kompensation und das Lesen einer Blutgasanalyse sind in der Kachel Inneres Milieu dargestellt; hier geht es um die Konsequenzen.

Die erste Konsequenz betrifft die Deutung. Ein Kohlendioxidpartialdruck von 40 mmHg, bei einer Nichtschwangeren der Normalwert, bedeutet bei einer Schwangeren, dass die Ventilation nicht mehr ausreicht, um den eigenen Sollwert zu halten. Bei einer Schwangeren im Asthmaanfall, mit Pneumonie oder nach Opioiden ist ein solcher Wert deshalb ein Zeichen der beginnenden Erschöpfung oder der Atemdepression und nicht der Entwarnung. Die zweite Konsequenz betrifft die Reserve. Weil das Bicarbonat niedriger ist, steht weniger Puffer gegen eine metabolische Azidose zur Verfügung, etwa bei einer Ketose nach langem Fasten und Erbrechen, bei Sepsis oder im hämorrhagischen Schock; der pH-Wert fällt rascher, als es die Ausgangswerte erwarten lassen.

Die dritte Konsequenz betrifft den Fetus. Der niedrige mütterliche Kohlendioxidpartialdruck vergrößert das Gefälle, über das der Fetus sein Kohlendioxid an die Mutter abgibt. Die respiratorische Alkalose allein würde die Sauerstoffbindungskurve der Mutter nach links verschieben und die Abgabe an die Plazenta erschweren; ein Anstieg des 2,3-Bisphosphoglycerats in den Erythrozyten der Schwangeren wirkt dem entgegen. Die Einzelheiten des plazentaren Gasaustauschs, die Bindungskurve des fetalen Hämoglobins und die Folgen einer mütterlichen Hyperventilation folgen in Unterkapitel 8.

Praktisch heißt das: Lesen Sie jede Blutgasanalyse einer Schwangeren gegen ihre eigenen Normwerte. Korrigieren Sie ein physiologisch niedriges Bicarbonat nicht, und werten Sie einen Kohlendioxidpartialdruck um 40 mmHg bei Atemnot als dringlichen Befund, der eine Neubeurteilung von Atemarbeit und Bewusstsein und gegebenenfalls eine Eskalation der Atemunterstützung verlangt. Bestimmen Sie bei einer Schwangeren mit Erbrechen, Diabetes oder Sepsis frühzeitig den Säure-Basen-Status, weil die Pufferreserve kleiner ist. Den Fehler erkennen Sie an einem Verlaufsbogen, auf dem ein steigendes Kohlendioxid bei einer asthmatischen Schwangeren als Besserung vermerkt wurde.

Der Brustkorb baut sich um, bevor der Uterus ihn nennenswert bedrängt. Unter dem Einfluss von Relaxin lockern sich die Bänder der Rippengelenke, der untere Brustkorb wird breiter, und der Winkel zwischen den Rippenbögen nimmt von 68,5 auf 103,5 Grad zu.¹ Am Termin steht das Zwerchfell etwa 5 cm höher als außerhalb der Schwangerschaft.¹ Seine Beweglichkeit geht dabei nicht verloren; die Atmung bleibt überwiegend zwerchfellgetragen, und der verbreiterte Thorax gleicht den Höhenverlust weitgehend aus. Die Totalkapazität der Lunge bleibt deshalb stabil.¹ Auch die Vitalkapazität und die Einsekundenkapazität verändern sich bei der gesunden Schwangeren kaum; eine Obstruktion ist kein Teil der normalen Anpassung.

Umverteilt werden die Volumina unterhalb der Atemruhelage. Am Termin ist das exspiratorische Reservevolumen um 8 bis 40 Prozent kleiner, das Residualvolumen um 7 bis 22 Prozent und die funktionelle Residualkapazität, die Summe aus beiden, um 9,5 bis 25 Prozent.¹ Die Ursache ist mechanisch: Der Druck des Bauchinhalts schiebt das Zwerchfell nach kranial und verschiebt die Atemruhelage, in der sich die elastischen Kräfte von Lunge und Brustwand ausgleichen, zu einem kleineren Lungenvolumen. Das inspiratorische Reservevolumen nimmt entsprechend zu, und das größere Tidalvolumen findet darin Platz.

Die funktionelle Residualkapazität ist der Sauerstoffspeicher der Lunge, und sie hat eine zweite Bedeutung: Sie bestimmt, ob die kleinen Atemwege am Ende der Ausatmung offen bleiben. Das Lungenvolumen, bei dem sich die abhängigen Atemwege zu schließen beginnen, die Verschlusskapazität, verändert sich in der Schwangerschaft kaum. Sinkt die funktionelle Residualkapazität unter diesen Wert, schließen sich Atemwege schon während der normalen Atmung, die dahinterliegenden Alveolen werden weiter durchblutet, aber nicht mehr belüftet, und es entsteht ein intrapulmonaler Shunt. Bei der Schwangeren am Termin ist das vor allem in Rückenlage, bei Adipositas und unter Allgemeinanästhesie der Fall, die jede für sich die funktionelle Residualkapazität weiter senken. Im Sitzen oder mit erhöhtem Oberkörper liegt sie deutlich höher.

Am Patienten heißt das: Leiten Sie eine Allgemeinanästhesie bei einer Schwangeren am Termin mit erhöhtem Oberkörper ein, weil dies die funktionelle Residualkapazität vergrößert und zugleich die Laryngoskopie erleichtert. Setzen Sie nach der Intubation einen positiven endexspiratorischen Druck ein, um den Verschluss der abhängigen Atemwege zu verhindern, und erwarten Sie bei Adipositas eine niedrigere Oxygenierung als bei schlanken Schwangeren. Eine deutlich verminderte Vitalkapazität gehört nicht zur normalen Schwangerschaft; sie weist auf eine neuromuskuläre, restriktive oder kardiale Ursache hin.

Wie lange eine Apnoe toleriert wird, ergibt sich aus einer einfachen Bilanz: Sauerstoffvorrat geteilt durch Sauerstoffverbrauch. Der Vorrat besteht aus dem Sauerstoff in der funktionellen Residualkapazität und dem im Blut gebundenen Sauerstoff; nach vollständiger Präoxygenierung ist der Lungenanteil der größere und der einzige, den Sie beeinflussen können. Bei der Schwangeren ist der Speicher um bis zu ein Viertel kleiner, und der Verbrauch ist um bis zu 21 Prozent höher.¹ Beide Veränderungen wirken in dieselbe Richtung und verkürzen die Zeit, bis die Sättigung fällt.

Eine Computersimulation hat diese Zeiten beziffert. Nach einer Präoxygenierung, bis der endexspiratorische Stickstoffanteil unter 1 kPa lag, fiel die arterielle Sättigung bei einer Schwangeren am Termin nach 292 Sekunden Apnoe unter 90 Prozent, bei einer Gebärenden mit einem Körpermasseindex von 50 schon nach 98 Sekunden. Wehen, Adipositas und Sepsis beschleunigten die Desaturation; sie beschleunigten allerdings auch die Präoxygenierung, weil die hohe Ventilation einen kleinen Speicher schneller füllt.³ Die Simulation bildet ideale Bedingungen ab, mit vollständiger Präoxygenierung und freien Atemwegen; bei unvollständiger Präoxygenierung oder bei einem Sauerstoffverbrauch, der durch Fieber, Schmerz oder Kältezittern weiter gesteigert ist, verkürzt sich die Zeit weiter.

Die Form der Kurve verdient eine eigene Betrachtung. Solange der Sauerstoffpartialdruck hoch ist, bleibt die Sättigung im flachen Teil der Bindungskurve fast unverändert, und der Monitor zeigt lange 100 oder 99 Prozent. Diese Phase ist trügerisch, denn in ihr wird der Speicher verbraucht, ohne dass es sichtbar ist. Erreicht der Partialdruck den steilen Teil der Kurve, fällt die Sättigung innerhalb weniger Sekunden um mehrere Prozentpunkte, und die Pulsoxymetrie zeigt den Abfall zudem mit einer Verzögerung an. Ein Wert von 95 Prozent während eines Intubationsversuchs bedeutet deshalb nicht, dass noch Zeit ist, sondern dass der Vorrat nahezu aufgebraucht ist. Der Fetus hat eigene, begrenzte Sauerstoffreserven und ist von einer mütterlichen Hypoxämie über die Plazenta unmittelbar betroffen; die fetale Seite wird in Unterkapitel 8 behandelt.

Praktisch heißt das: Planen Sie bei jeder Allgemeinanästhesie einer Schwangeren so, als stünden Ihnen für die Laryngoskopie nur wenige Minuten zur Verfügung, und bei einer adipösen Gebärenden deutlich weniger als zwei. Lassen Sie jemanden die Zeit ab Beginn der Apnoe laut mitzählen. Brechen Sie einen Intubationsversuch ab, bevor die Sättigung fällt, und nicht erst, wenn sie gefallen ist, und oxygenieren Sie zwischen den Versuchen. Den Fehler erkennen Sie daran, dass ein Intubationsversuch bei 94 Prozent fortgesetzt wurde, weil der Wert noch gut aussah.

Präoxygenierung bedeutet, den Stickstoff in der funktionellen Residualkapazität durch Sauerstoff zu ersetzen, damit der Speicher bei Beginn der Apnoe möglichst viel Sauerstoff enthält. Ihr Erfolg wird am endexspiratorischen Sauerstoffanteil gemessen, der als ausreichend gilt, wenn er etwa 90 Prozent erreicht. Die Schwangere erreicht diesen Wert schneller als eine Nichtschwangere, weil ihre hohe Ventilation einen kleinen Speicher austauscht.³ Die Voraussetzung dafür ist eine dicht sitzende Maske: Jede Undichtigkeit lässt Raumluft einströmen, und schon kleine Lecks senken den erreichbaren Sauerstoffanteil erheblich.

Ob eine Nasenkanüle mit hohem Fluss die Maske ersetzen kann, wurde bei 40 Schwangeren am Termin untersucht. Nach drei Minuten Ruheatmung lag der endexspiratorische Sauerstoffanteil mit der Nasenkanüle bei einem Fluss von 30 bis 70 l pro Minute bei 87,4 Prozent, mit der dicht sitzenden Maske und 15 l pro Minute bei 91,0 Prozent; nach acht tiefen Atemzügen über die Vitalkapazität betrugen die Werte 85,9 und 91,8 Prozent. Mit der Nasenkanüle wurde der Zielwert von 90 Prozent nicht zuverlässig erreicht.⁴ Der Grund ist physikalisch: Bei offenem Mund und einem Inspirationsfluss, der den angebotenen Fluss übersteigt, wird Raumluft mitgeatmet.

Davon zu unterscheiden ist die apnoische Oxygenierung nach der Einleitung. Während der Apnoe nimmt das Blut weiter Sauerstoff aus den Alveolen auf, während nur ein kleiner Teil des Kohlendioxids in die Alveolen zurückkehrt; es entsteht ein Sog, der bei offenen Atemwegen Sauerstoff aus dem Rachen nachzieht. Die Leitlinie für die geburtshilfliche Intubation empfiehlt deshalb, nach der Einleitung nasal Sauerstoff zu geben und die Frau über die Maske zu beatmen, um der raschen Desaturation zu begegnen.⁵ Präoxygenierung und apnoische Oxygenierung verfolgen also zwei verschiedene Ziele: Die eine füllt den Speicher, die andere verlängert die Zeit, bis er leer ist. Der Befund, dass die Nasenkanüle zur Präoxygenierung der Maske unterlegen ist, spricht nicht gegen ihren Einsatz während der Apnoe.

Auch die Sauerstoffziele lassen sich physiologisch begründen. Für die Mutter gilt dasselbe wie für jeden Erwachsenen: Eine Hypoxämie wird behandelt, und bei einer hypoxämischen Schwangeren profitiert auch der Fetus, weil seine Versorgung vom mütterlichen Sauerstoffgehalt abhängt. Anders ist die Lage bei der gut oxygenierten Mutter. Die zusätzliche Sauerstoffgabe, um den Fetus bei einer Sectio oder unter der Geburt besser zu versorgen, ist verbreitet, aber nicht belegt. In einer Metaanalyse aus 16 randomisierten Studien blieb der arterielle Nabelschnur-pH-Wert unverändert, der Sauerstoffpartialdruck im Nabelschnurblut stieg nur um 2,57 mmHg, und unter der Geburt fand sich kein Effekt; ein klinisch relevanter Nutzen war nicht nachweisbar.⁶ Eine zweite Metaanalyse aus 11 Studien mit 753 Frauen bei Sectio in Regionalanästhesie fand keinen Unterschied der Apgar-Werte, aber mehr Marker freier Radikale.⁷ Der Grund ist, dass die Hämoglobinsättigung der gesunden Mutter bereits nahe am Maximum liegt und die fetale Versorgung vor allem von der Uterusdurchblutung abhängt; wer den Fetus schützen will, hält den Blutdruck der Mutter, wie im vorigen Unterkapitel beschrieben.

Am Patienten heißt das: Präoxygenieren Sie jede Schwangere vor einer Allgemeinanästhesie mit einer dicht sitzenden Maske und erhöhtem Oberkörper, bis der endexspiratorische Sauerstoffanteil etwa 90 Prozent erreicht, und kontrollieren Sie den Wert an der Kapnografie, statt die Zeit abzuwarten. Legen Sie zusätzlich eine Nasenkanüle für die Apnoephase an. Behandeln Sie eine mütterliche Hypoxämie konsequent, aber setzen Sie bei einem auffälligen Kardiotokogramm nicht auf Sauerstoff, sondern auf Lagerung, Blutdruck und Wehentätigkeit. Den Fehler erkennen Sie an einer Präoxygenierung, bei der die Kapnografiekurve fehlte, weil die Maske nicht dicht auflag.

Die Häufigkeit der misslingenden Intubation in der Geburtshilfe ist seit Jahrzehnten erstaunlich konstant. Eine Übersicht über die Literatur seit 1970 beziffert sie auf 2,6 je 1 000 geburtshilfliche Allgemeinanästhesien und auf 2,3 je 1 000 bei der Sectio; auf 90 misslungene Intubationen kam ein mütterlicher Todesfall, und die Todesursachen waren Aspiration oder Hypoxämie.⁸ Diese Todesursachen sind der Schlüssel zur Strategie. Gestorben wird nicht an der fehlenden Intubation, sondern an fehlendem Sauerstoff und am Mageninhalt in der Lunge. Jede Entscheidung im Atemwegsmanagement der Schwangeren folgt deshalb aus zwei physiologischen Grenzen: der kurzen Apnoetoleranz aus der vorigen Lektion und dem Aspirationsrisiko, dessen Abhängigkeit von Trimenon, Wehen und Opioiden im Unterkapitel 2 dargestellt ist.

Die Leitlinie für die geburtshilfliche Intubation setzt diese Grenzen in Regeln um.⁵ Nach der Einleitung werden nasal Sauerstoff gegeben und die Frau vorsichtig über die Maske beatmet, weil der Speicher kleiner ist. Die Zahl der Intubationsversuche ist auf höchstens zwei begrenzt, denn jeder weitere Versuch verbraucht Sauerstoff und schädigt die Schleimhaut, die in der Schwangerschaft ohnehin ödematös ist und leicht blutet. Bei Schwierigkeiten wird der Krikoiddruck früh gelöst, weil er die Sicht und die Maskenbeatmung behindern kann. Nach dem gescheiterten Versuch folgt früh eine supraglottische Atemwegshilfe der zweiten Generation, die zugleich oxygeniert und über einen Drainagekanal Mageninhalt ableitet. Gelingt die Oxygenierung auf keinem Weg, ist der Zugang durch die Vorderseite des Halses angezeigt, und bei einem mütterlichen Kreislaufstillstand die perimortale Sectio. Ein Entscheidungsschema hilft festzulegen, ob die Frau aufgeweckt oder die Operation mit der supraglottischen Atemwegshilfe fortgesetzt wird.⁵

Physiologisch gehen in diese Entscheidung zwei Patientinnen ein. Auf der Seite der Mutter stehen ihre Oxygenierung, das Aspirationsrisiko, die Qualität der Atemwegshilfe und die Frage, ob eine Regionalanästhesie als Alternative möglich ist. Auf der Seite des Kindes steht die Dringlichkeit: Bei einem Kind, das ohne sofortige Entbindung Schaden nimmt, spricht mehr für das Fortfahren unter gesicherter Oxygenierung; bei einer elektiven Indikation spricht mehr für das Aufwecken. Weil diese Abwägung unter Zeitdruck kaum zu leisten ist, wird sie vor der Einleitung im Team getroffen. Dass viele Risikofaktoren der schwierigen Intubation nicht geburtshilflicher Natur sind, etwa ein hoher Körpermasseindex, eine eingeschränkte Mundöffnung oder Befunde der Halswirbelsäule, macht die Beurteilung bei der Prämedikation umso wertvoller.⁹

Nach der Intubation folgt die Beatmung der Physiologie der Schwangerschaft. Das Beatmungsziel für das Kohlendioxid ist der schwangerschaftsspezifische Wert von etwa 32 mmHg und nicht der Normalwert Nichtschwangerer.¹ Eine Beatmung auf 40 mmHg bedeutet für die Schwangere eine relative Hypoventilation mit respiratorischer Azidose, die sich auf den Fetus überträgt. Eine übermäßige Hyperventilation schadet ebenfalls, denn eine ausgeprägte Hypokapnie verengt die Uterinarterien und verschiebt die mütterliche Bindungskurve nach links; beides mindert die Sauerstoffabgabe an die Plazenta. Wegen der kleinen funktionellen Residualkapazität und der Neigung zum Atemwegsverschluss gehört ein positiver endexspiratorischer Druck zur Beatmung, und die Tidalvolumina richten sich wie bei jeder lungenschonenden Beatmung nach dem idealen Körpergewicht und nicht nach dem Schwangerschaftsgewicht.

Auch die Extubation ist eine Phase mit erhöhtem Risiko. Der Magen ist nicht leerer als bei der Einleitung, der Atemweg kann durch Pressen, Infusion und wiederholte Laryngoskopie weiter angeschwollen sein, und Opioide und Restwirkungen von Anästhetika treffen auf eine kleine Reserve. Extubiert wird deshalb die wache Frau mit wiederkehrenden Schutzreflexen, mit erhöhtem Oberkörper und nach vollständiger Aufhebung der neuromuskulären Blockade.

Am Patienten heißt das: Sprechen Sie vor jeder geburtshilflichen Allgemeinanästhesie den Plan für den misslingenden Atemweg im Team aus, einschließlich der Entscheidung zwischen Aufwecken und Fortfahren, und legen Sie die supraglottische Atemwegshilfe der zweiten Generation sichtbar bereit. Stellen Sie die Beatmung nach der Intubation auf ein endexspiratorisches Kohlendioxid ein, das dem arteriellen Wert der Schwangeren von etwa 32 mmHg entspricht, und nutzen Sie einen positiven endexspiratorischen Druck. Den Fehler erkennen Sie an einem Beatmungsprotokoll, das bei einer Sectio ein endexspiratorisches Kohlendioxid von 40 mmHg als Ziel vorgibt.

Stellen Sie sich den Sauerstoffvorrat der Schwangeren als einen Tank vor, der kleiner geworden ist, aus dem schneller entnommen wird und der sich schneller füllen lässt. Der Tank ist die funktionelle Residualkapazität, um bis zu ein Viertel verkleinert durch das hochstehende Zwerchfell. Die Entnahme ist der Sauerstoffverbrauch, um bis zu ein Fünftel gesteigert durch Fetus, Plazenta und Mehrarbeit. Der Zufluss ist die Ventilation, um fast die Hälfte gesteigert durch Progesteron. Daraus folgen zwei Sätze: Die Präoxygenierung gelingt schneller, und ihr Vorrat hält kürzer. Alles, was den Tank weiter verkleinert, also Rückenlage, Adipositas und Narkose, oder die Entnahme weiter steigert, also Wehen, Fieber und Sepsis, verkürzt die Zeit bis zur Desaturation zusätzlich.

Der zweite Teil des Modells betrifft das Kohlendioxid. Der Regler der Schwangeren ist nicht defekt, sondern neu eingestellt: Er hält 32 mmHg für richtig und verteidigt diesen Wert mit größeren Atemzügen. Wer diesen Sollwert kennt, deutet Blutgase richtig. Ein Wert von 32 mmHg ist Ruhe, ein Wert von 40 mmHg ist ein Regler, der seinen Sollwert nicht mehr halten kann, und unter der Beatmung übernehmen Sie selbst die Rolle des Reglers und stellen ihn auf den Sollwert der Schwangeren ein.

Die beiden Teile treffen sich in der Atemwegskrise. Die kurze Apnoetoleranz bestimmt, wie viel Zeit für die Intubation bleibt, und der Mageninhalt bestimmt, wie gefährlich jede Maskenbeatmung und jeder zusätzliche Versuch ist. Daraus ergibt sich die Rangfolge, die allen Empfehlungen zugrunde liegt: Oxygenierung vor Intubation, und die Entscheidung über den Ausweg vor dem ersten Versuch.

Was verändert die Anästhesie?

• Die Allgemeinanästhesie senkt die ohnehin verkleinerte funktionelle Residualkapazität weiter und lässt abhängige Atemwege sich schließen; ein positiver endexspiratorischer Druck und ein erhöhter Oberkörper wirken dem entgegen.
• Die Apnoe bei der Einleitung trifft auf einen kleinen Speicher und einen hohen Verbrauch; ohne vollständige Präoxygenierung und apnoische Oxygenierung bleibt kaum Zeit für die Laryngoskopie.
• Volatile Anästhetika fluten wegen der hohen Ventilation und der kleinen funktionellen Residualkapazität schneller an; zugleich ist die minimale alveoläre Konzentration in der Schwangerschaft vermindert, was in Unterkapitel 1 erläutert ist.
• Systemische Opioide und Sedativa dämpfen einen Atemantrieb, auf dessen Höhe die Schwangere angewiesen ist; unter der Geburt entstehen Phasen der Hypoventilation zwischen den Wehen.
• Eine hohe rückenmarksnahe Blockade schwächt die Atemhilfsmuskulatur und die Ausatemmuskeln und damit den Hustenstoß, während das Zwerchfell meist frei arbeitet; Atemnot unter einer hohen Blockade verlangt eine sofortige Beurteilung von Blockadehöhe und Oxygenierung.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Rasche Desaturation bei der Notsectio in Allgemeinanästhesie, besonders bei Adipositas, unter den Wehen und bei unvollständiger Präoxygenierung.
• Scheinbar normale Blutgase bei Atemnot: Ein Kohlendioxidpartialdruck um 40 mmHg bei einer Schwangeren mit Asthma oder Pneumonie zeigt eine beginnende Erschöpfung an.
• Desaturation zwischen den Wehen unter systemischen Opioiden, wenn die schmerzbedingte Hyperventilation nachlässt.
• Hypoxämie in Rückenlage bei adipösen Schwangeren am Termin durch Atemwegsverschluss unterhalb der Verschlusskapazität, die sich im Sitzen bessert.
• Rasch fallender pH-Wert bei Ketose, Sepsis oder Blutung, weil die Pufferreserve durch die renale Kompensation kleiner ist.
• Intensivbeatmung einer Schwangeren bei Pneumonie oder Lungenversagen, bei der Kohlendioxidziel, Lagerung und Uterusentlastung aus der Physiologie der Schwangerschaft festgelegt werden.

• Schwangere atmen schneller. Die Mehrventilation entsteht über ein größeres Tidalvolumen bei weitgehend gleicher Frequenz; eine Tachypnoe ist auch in der Schwangerschaft ein pathologischer Befund.
• Ein Kohlendioxidpartialdruck von 40 mmHg sei bei der Schwangeren normal. Ihr Sollwert liegt bei etwa 32 mmHg; 40 mmHg bedeutet relative Hypoventilation und bei Atemnot beginnendes Versagen.
• Die Lunge der Schwangeren sei insgesamt kleiner. Die Totalkapazität bleibt erhalten; kleiner werden exspiratorisches Reservevolumen, Residualvolumen und damit die funktionelle Residualkapazität.
• Eine Nasenkanüle mit hohem Fluss präoxygeniere so gut wie die Maske. Bei Schwangeren am Termin erreichte sie den Zielwert von 90 Prozent nicht zuverlässig; ihr Platz ist die apnoische Oxygenierung nach der Einleitung.
• Sauerstoff für die Mutter verbessere routinemäßig die Versorgung des Fetus. Bei gut oxygenierter Mutter ist ein klinisch relevanter Nutzen nicht belegt; für den Fetus zählen Blutdruck, Lagerung und Uterusdurchblutung.

Merksätze

• Die Schwangere atmet tiefer, nicht schneller: bis zu 48 Prozent mehr Atemminutenvolumen über das Tidalvolumen.
• Ihr Kohlendioxid liegt bei etwa 32 mmHg. 40 mmHg bei Atemnot ist ein Alarmzeichen, und unter Beatmung ist 32 mmHg das Ziel.
• Kleinerer Speicher, höherer Verbrauch: Die Apnoetoleranz ist kurz, bei adipösen Gebärenden sehr kurz.
• Präoxygenierung mit dicht sitzender Maske bis etwa 90 Prozent endexspiratorischem Sauerstoff, dazu nasaler Sauerstoff für die Apnoe.
• Oxygenierung vor Intubation: höchstens zwei Versuche, früh die supraglottische Atemwegshilfe, und der Plan für Aufwecken oder Fortfahren steht vor der Einleitung.

Aufgaben