Cortisol und die Nebennierenrindenachse

Ein Patient mit ausgedehnter Sepsis bleibt trotz Volumen und steigender Noradrenalindosis hypoton, und erst Hydrocortison bringt den Kreislauf über Stunden zurück. Eine Frau mit rheumatoider Arthritis erhält seit Jahren eine niedrige Tagesdosis Prednisolon, wird notfallmäßig cholezystektomiert und entgleist am Abend mit Erbrechen, Hypotonie und Hyponatriämie. Ein Mann nach Hypophysenoperation hat ein völlig normales Kalium und wird deshalb zunächst nicht als nebennierensuffizient eingeschätzt, obwohl ihm der Antrieb der Rinde fehlt. Alle drei Verläufe sind erklärbar, sobald man die Nebennierenrindenachse als Regelkreis versteht und weiß, an welcher Stelle sie jeweils unterbrochen ist.

Cortisol ist dabei kein Kreislaufmedikament im üblichen Sinn: Es treibt den Kreislauf nicht an, sondern macht ihn ansprechbar. Genau diese permissive Rolle erklärt, warum ein Cortisolmangel als therapieresistenter Schock auffällt und nicht als endokrine Erkrankung. Hinzu kommt eine zweite Besonderheit: Die wichtigsten Wirkungen entstehen über die Genexpression und brauchen Stunden. Wer in der Nebennierenkrise eine Wirkung innerhalb von Minuten erwartet, gibt das Volumen zu spät.

Die Nebenniere ist ein Organ aus zwei völlig verschiedenen Geweben. Das Mark ist ein umgebautes sympathisches Ganglion und schüttet Katecholamine aus; es wird in der Kachel zu Erregung und autonomer Regulation behandelt. Die Rinde ist eine klassische Steroidhormondrüse und gliedert sich von außen nach innen in drei Zonen mit unterschiedlicher Enzymausstattung und deshalb unterschiedlichen Produkten. Die Zona glomerulosa bildet die Mineralokortikoide, vor allem Aldosteron, und wird nicht von der Hypophyse, sondern überwiegend vom Renin-Angiotensin-System und vom Serumkalium gesteuert. Die Zona fasciculata bildet das Glukokortikoid Cortisol. Die Zona reticularis liefert Androgenvorstufen wie Dehydroepiandrosteron, die erst in anderen Geweben zu wirksamen Sexualhormonen umgebaut werden.

Alle Steroidhormone stammen vom Cholesterin ab, das die Rinde überwiegend aus Lipoproteinen des Blutes bezieht und als Cholesterinester einlagert. Der geschwindigkeitsbestimmende Schritt ist nicht eine der Hydroxylierungen, sondern der Transport des Cholesterins in das Mitochondrium; dort wird die Seitenkette abgespalten, und es entsteht Pregnenolon, die gemeinsame Ausgangssubstanz aller Steroide. Von dort führen zwei Weichenstellungen zum Ziel: Eine Hydroxylierung am Kohlenstoffatom 17 öffnet den Weg zu Glukokortikoiden und Androgenvorstufen, eine vorausgehende Hydroxylierung am Kohlenstoffatom 21 legt den Weg zu den Mineralokortikoiden fest. Die abschließende 11-Beta-Hydroxylierung macht aus der Vorstufe das wirksame Cortisol.

Entscheidend für die Klinik ist, dass Steroidhormone kaum gespeichert werden: Jedes Molekül Cortisol muss bei Bedarf neu gebildet werden. Die Drüse reagiert deshalb nicht in Sekunden, sondern in Minuten, und sie ist auf einen dauernden Antrieb angewiesen. Fällt der Antrieb weg, verkümmert die Zona fasciculata; fällt ein Enzym aus, stauen sich die Vorstufen und werden in die verbliebenen Wege abgedrängt, was beim angeborenen Mangel an 21-Hydroxylase zu Cortisolmangel mit Androgenüberschuss führt.

Für die Praxis folgt daraus zweierlei. Erstens greifen Medikamente an genau diesen Enzymen an: Etomidat hemmt die 11-Beta-Hydroxylase und senkt die Cortisolbildung schon nach einer einzigen Einleitungsdosis für Stunden, sodass ein später abgenommener Wert die Ausgangslage nicht mehr abbildet. Zweitens gibt es nach beidseitiger Adrenalektomie keinen Vorrat, der die ersten Stunden überbrückt; die Substitution beginnt deshalb im Operationssaal und nicht auf der Station.

Der Antrieb beginnt im Hypothalamus. Neurosekretorische Neurone schütten das Corticotropin-Releasing-Hormon in ein kurzes Pfortadersystem aus, das unmittelbar zum Hypophysenvorderlappen führt. Vasopressin aus denselben Kerngebieten verstärkt diese Wirkung erheblich und erklärt, warum Schmerz, Angst, Volumenmangel und Hypotonie die Achse ebenso antreiben wie eine Entzündung. Im Vorderlappen wird daraufhin Corticotropin freigesetzt, ein Spaltprodukt eines größeren Vorläuferproteins, aus dem auch das melanozytenstimulierende Hormon hervorgeht. Corticotropin bindet an einen G-Protein-gekoppelten Rezeptor der Rindenzelle, steigert über zyklisches Adenosinmonophosphat die Cholesterinbereitstellung und hält zugleich die Struktur der Rinde aufrecht. Dieser trophische Anteil ist der Grund, warum eine dauerhaft stillgelegte Achse nicht nur weniger produziert, sondern das Gewebe selbst verliert.

Das freigesetzte Cortisol wirkt auf seinen eigenen Antrieb zurück, und zwar an zwei Stellen. Die kurze Schleife hemmt die Corticotropinfreisetzung im Hypophysenvorderlappen, die lange Schleife die Ausschüttung des Releasing-Hormons im Hypothalamus. Beide bilden zusammen einen negativen Regelkreis, wie ihn die Kachel zu Homöostase und Zellfunktion allgemein beschreibt. Sein Sollwert ist allerdings beweglich: Im Stress steigt er, und der Regelkreis pendelt sich auf einem höheren Cortisolspiegel ein, ohne dass die Rückkopplung ausfiele.

Zwei Rhythmen liegen darüber. Der erste ist der Tagesrhythmus: Releasing-Hormon, Corticotropin und Cortisol erreichen in den frühen Morgenstunden ihren höchsten Wert, fallen über den Tag ab und liegen um Mitternacht am niedrigsten. Der zweite ist die Pulsatilität: Die Ausschüttung erfolgt in Episoden von zwei bis drei Stunden Dauer, sodass eine Einzelmessung eine Momentaufnahme aus einer schwankenden Kurve ist. Beide Rhythmen werden vom Operationsstress überschrieben. Nach der Inzision steigt Cortisol innerhalb von 30 bis 60 Minuten an und erreicht seinen Gipfel nach 4 bis 24 Stunden mit Werten über 500 bis 600 nmol je Liter.¹ Bei schwerer Erkrankung bleibt der Spiegel über Tage hoch, und der Tagesrhythmus verschwindet ganz.

Praktisch heißt das: Ein Cortisolwert ist nur mit Uhrzeit verwertbar. Nehmen Sie Blut für die Erstdiagnostik morgens zwischen 8 und 9 Uhr ab, vor der ersten Steroidgabe; ein am Nachmittag bestimmter Wert kann eine Insuffizienz vortäuschen. Beim beatmeten Intensivpatienten fehlt der Rhythmus, und ein Zufallswert ist gerade deshalb aussagekräftiger als beim Gesunden. Bleibt der erwartete Anstieg bei einem größeren Eingriff aus und fällt zugleich der Kreislauf auf, ist das ein Befund und kein Messfehler.

Cortisol ist lipophil und zirkuliert fast vollständig an Trägerproteine gebunden, überwiegend an das cortisolbindende Globulin, daneben an Albumin. Nur der kleine freie Anteil gelangt in die Zelle und wirkt; das gebundene Cortisol ist Speicher und Puffer zugleich. Diese Bindung ist nicht starr: Am Ort einer Entzündung spaltet eine Elastase der neutrophilen Granulozyten das Trägerprotein, sodass Cortisol dort frei wird, wo es gebraucht wird. Umgekehrt sinkt das Trägerprotein bei Leberinsuffizienz, beim nephrotischen Syndrom und in der akuten Entzündung, während es unter Östrogenen und in der Schwangerschaft steigt.

Daraus entsteht eine folgenreiche Lücke. Das Labor misst in der Regel das Gesamtcortisol, also gebundenes und freies zusammen. Bei niedrigem Trägerprotein, etwa beim septischen Patienten mit vermindertem Albumin, ist das Gesamtcortisol niedrig, obwohl der freie und damit wirksame Anteil normal oder erhöht sein kann. Die gebräuchlichen Kriterien für die kortikosteroidbezogene Insuffizienz bei kritischer Krankheit stützen sich dennoch auf das Gesamtcortisol und setzen die Schwelle bei einem Zufallswert unter 10 Mikrogramm je Deziliter oder einem Anstieg unter 9 Mikrogramm je Deziliter im Stimulationstest an.² Wer das weiß, liest einen grenzwertigen Wert im Zusammenhang mit Albumin und Klinik.

Die Wirkung selbst läuft über den klassischen Weg der Steroide. Der freie Anteil diffundiert durch die Membran und bindet im Zytosol an einen Rezeptor, der bis dahin von Hitzeschockproteinen in Bereitschaft gehalten wird. Der Komplex wandert in den Zellkern, bindet dort an bestimmte Abschnitte der DNA und steigert oder unterdrückt die Ablesung ganzer Gengruppen; zusätzlich hemmt er Transkriptionsfaktoren der Entzündung unmittelbar. Bis daraus neue Proteine entstanden sind, vergehen Stunden. Der Mechanismus ist in der Kachel zu Homöostase und Zellfunktion bei Genexpression und Proteinsortierung dargestellt; hier zählt seine Zeitkonstante. Nur bei sehr hohen Konzentrationen kommen rasche Membraneffekte hinzu.

Für das Handeln bedeutet die Latenz: Hydrocortison ist in der Nebennierenkrise unverzichtbar, hebt aber den Blutdruck in den ersten Minuten nicht. Das leisten Volumen und, wenn nötig, ein Vasopressor. Geben Sie Hydrocortison deshalb früh und warten Sie seine Wirkung nicht ab. Wird der Kreislauf sechs bis acht Stunden später stabiler und der Katecholaminbedarf geringer, passt das zur Physiologie; eine Besserung innerhalb weniger Minuten spricht für eine andere Ursache.

Rezeptoren für Glukokortikoide finden sich in nahezu jeder Körperzelle, entsprechend breit sind die Wirkungen. Im Stoffwechsel ist Cortisol das Hormon der Bereitstellung. Es steigert die Gluconeogenese, hemmt die Glucoseaufnahme in Muskel und Fettgewebe und hebt so den Blutzucker an. Die Bausteine kommen aus dem Abbau von Muskeleiweiß, weshalb Cortisol katabol wirkt und die Harnstoffausscheidung zunimmt. Das Endbild dauerhafter Überexposition ist bekannt: Hyperglykämie bis zum Steroiddiabetes, Muskelschwund, dünne Haut und verzögerte Wundheilung.

Am Kreislauf wirkt Cortisol vor allem permissiv. Es erhält die Ansprechbarkeit von Gefäßen und Herz auf Katecholamine, indem es Dichte und Signalkopplung der Adrenozeptoren aufrechterhält; die Rezeptoren und ihre Signalwege stehen in der Kachel zu Erregung und autonomer Regulation. Es steigert außerdem die Bildung von Angiotensinogen in der Leber und die Umwandlung von Noradrenalin zu Adrenalin im Nebennierenmark. Fehlt Cortisol, bleibt der Gefäßtonus trotz hoher Katecholamindosen niedrig. Diese Konstellation ist häufiger, als sie erkannt wird: Die kortikosteroidbezogene Insuffizienz bei kritischer Krankheit findet sich bei 25,3 Prozent der Intensivpatienten allgemein und bei 42 Prozent im kardiogenen Schock.²

Auf die Entzündung wirkt Cortisol dämpfend, in höheren Konzentrationen deutlich stärker als im Ruhezustand. Es hemmt die Zytokinbildung, stabilisiert Lysosomen, vermindert die Histaminfreisetzung und verändert die Verteilung der Leukozyten: Lymphozyten und Eosinophile fallen, die neutrophilen Granulozyten steigen, ohne dass die Abwehrleistung zunähme. Umgekehrt treiben Interleukin 1, Interleukin 6 und der Tumornekrosefaktor die Ausschüttung des Releasing-Hormons an, sodass Entzündung und Achse einen eigenen Regelkreis bilden.

Im Wasserhaushalt verzögert Cortisol die Ausscheidung von freiem Wasser, unter anderem weil es die Vasopressinfreisetzung hemmt, und es erhält die glomeruläre Filtration. Cortisol passt außerdem an den Mineralokortikoidrezeptor; davor schützt in den Zielzellen die 11-Beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase vom Typ 2, die Cortisol zu unwirksamem Cortison umbaut. Wird dieses Enzym gehemmt, etwa durch den Süßholzbestandteil in Lakritze, ahmt Cortisol die Aldosteronwirkung nach, und es entstehen Natriumretention, Hypokaliämie und Hypertonie. Bei sehr hohen Cortisolkonzentrationen wird die Schutzkapazität überschritten, was den mineralokortikoiden Effekt hoher Hydrocortisondosen erklärt.

Am Patienten achten Sie deshalb auf drei Dinge. Erstens auf den Blutzucker unter jeder Steroidgabe, auch unter der einmaligen Dexamethasongabe zur Übelkeitsprophylaxe. Zweitens auf den Katecholaminbedarf: Steigt er trotz ausreichender Vorlast weiter, gehört ein Cortisolmangel in die Differenzialdiagnose, bevor der dritte Vasopressor beginnt. Drittens auf das Natrium: Eine unerklärte Hyponatriämie ohne Hyperkaliämie ist ein typischer Erstbefund der sekundären Insuffizienz und wird zu oft als Syndrom der inadäquaten Vasopressinausschüttung abgelegt.

Die primäre Nebenniereninsuffizienz beruht auf einer Zerstörung der Rinde selbst. Häufigste Ursache in Mitteleuropa ist ein autoimmuner Prozess; daneben kommen beidseitige Einblutung, Infektionen, Metastasen, Medikamente und die beidseitige Adrenalektomie in Betracht. Weil das ganze Organ betroffen ist, fehlen Glukokortikoide und Mineralokortikoide. Der Aldosteronausfall erklärt Natrium- und Volumenverlust, Hyperkaliämie und metabolische Azidose; der Cortisolausfall erklärt Hypoglykämieneigung, Übelkeit und die fehlende Katecholaminwirkung. Da die Rückkopplung wegfällt, steigt Corticotropin stark an; sein gemeinsamer Vorläufer mit dem melanozytenstimulierenden Hormon erzeugt die Hyperpigmentierung an Handlinien, Narben und Mundschleimhaut.

Die sekundäre Form entsteht durch fehlenden Antrieb von oben, bei Erkrankung oder Operation der Hypophyse, nach Bestrahlung, bei Hypophysitis oder, mit Abstand am häufigsten, als Folge einer Dauertherapie mit Glukokortikoiden. Hier bleibt die Zona glomerulosa weitgehend erhalten, weil sie ihren Antrieb vom Renin-Angiotensin-System bezieht. Deshalb sind Aldosteron, Kalium und Säure-Basen-Status unauffällig, und deshalb fehlt die Hyperpigmentierung, denn Corticotropin ist niedrig. Eine Hyponatriämie kann trotzdem auftreten, jedoch als Verdünnung über die enthemmte Vasopressinfreisetzung und nicht als Salzverlust. Häufig sind weitere Hypophysenachsen mitbetroffen.

Die Diagnostik beginnt einfach. Erstlinientest ist das morgendliche Serumcortisol: Werte ab 300 nmol je Liter sprechen für eine erholte oder intakte Achse, Werte unter 150 nmol je Liter für eine Insuffizienz, der Bereich dazwischen verlangt einen Stimulationstest.³ Der Stimulationstest mit synthetischem Corticotropin prüft, ob die Rinde auf einen maximalen Reiz antworten kann. Bei primärer Insuffizienz bleibt der Anstieg aus, weil kein Gewebe mehr da ist; bei frischer sekundärer Insuffizienz kann er noch normal ausfallen, weil die Rinde erst nach Wochen der Inaktivität atrophiert. Der Test misst also die Rinde, nicht die Hypophyse.

Am Patienten heißt das: Planen Sie die Abnahme für den frühen Morgen und vor der ersten Steroidgabe des Tages und dokumentieren Sie die Uhrzeit. Verschieben Sie einen dringlichen Eingriff nicht wegen ausstehender Diagnostik, sondern behandeln Sie wie bei bestätigter Insuffizienz und klären später ab. Muss vor der Blutentnahme substituiert werden, eignet sich Dexamethason, weil es im Cortisolassay nicht miterfasst wird; als alleiniger Ersatz bei primärer Insuffizienz ist es untauglich, weil ihm die mineralokortikoide Wirkung fehlt.

Jede länger gegebene Dosis Glukokortikoid wirkt an derselben Stelle wie das körpereigene Cortisol: Sie hemmt die Freisetzung des Releasing-Hormons und des Corticotropins. Zuerst schweigt die Hypophyse, dann verkümmert die Zona fasciculata. Bei der Erholung läuft es umgekehrt, und weil sich das Gewebe langsamer regeneriert, als die Hypophyse wieder anspringt, bleibt über Wochen bis Monate eine Lücke. Als Schwelle gilt eine Dauertherapie ab 5 mg Prednisolonäquivalent täglich über mindestens einen Monat.⁴ Die Suppression überdauert das Absetzen, weshalb auch eine vor Wochen beendete Therapie zählt.

Wie viel perioperativ zusätzlich zu geben ist, wird unterschiedlich beantwortet. Die ältere Empfehlung bleibt bei einer festen Stressdosis mit 100 mg Hydrocortison zur Einleitung, 200 mg über 24 Stunden und anschließender Verdopplung der oralen Dosis für 24 bis 48 Stunden.⁴ Die neuere Position stützt sich auf mehrere randomisierte Studien, die für diese hohe Stressdosis keinen Zusatznutzen zeigten; sie führt die gewohnte Tagesdosis fort, ergänzt je nach Eingriffsgröße 25 bis 100 mg Hydrocortison und verzichtet unter 5 mg Prednisolon täglich ganz auf eine Abklärung.⁵ Beide Wege sind vertretbar; der eigentliche Fehler liegt anderswo: Eine Kohorte mit 15 246 elektiven Eingriffen fand 2,6 Prozent der Operierten unter Dauertherapie, von denen nur 8 Prozent leitliniengerecht substituiert wurden.⁶

Die Nebennierenkrise ist die Situation, in der die Achse den Bedarf nicht mehr deckt. Auslöser sind Infekt, Erbrechen, Trauma, Operation oder das abrupte Absetzen der Dauertherapie. Das Bild ist unspezifisch: Schwäche, Übelkeit, Bauchschmerz, Fieber, Verwirrtheit und eine Hypotonie, die auf Volumen nur vorübergehend anspricht. Im Labor fallen Hyponatriämie, bei primärer Form Hyperkaliämie, sowie Hypoglykämie auf. Behandelt wird sofort mit Hydrocortison und 1 Liter Kochsalzlösung über 30 Minuten; für Krankheitstage gilt anschließend die Regel von mindestens 40 mg Hydrocortison täglich.⁷

Eine eigene Kategorie ist die kortikosteroidbezogene Insuffizienz bei kritischer Krankheit: Die Rinde ist nicht zerstört, aber die Antwort reicht für den enormen Bedarf nicht aus. Die Therapie ist keine Substitution im engeren Sinn, sondern eine niedrig dosierte Hydrocortisongabe, die im septischen Schock die Schockdauer verkürzt, ohne die Sterblichkeit deutlich zu senken: 90-Tage-Letalität 27,9 gegenüber 28,8 Prozent, Schockrückbildung im Median nach 3 gegenüber 4 Tagen.⁸

Übersetzt in das tägliche Handeln: Fragen Sie in der Prämedikation nach jeder Steroideinnahme der letzten zwölf Monate, einschließlich Inhalativa und Gelenkinjektionen. Setzen Sie die gewohnte Dosis am Operationstag nie aus, sondern geben Sie sie intravenös, wenn nicht geschluckt werden kann. Erkennen Sie die Krise an Hypotonie, Hyponatriämie und Steroidanamnese und behandeln Sie, bevor der Cortisolwert vorliegt. Der Fehler zeigt sich typischerweise am zweiten postoperativen Tag, wenn die intravenöse Substitution endet und die orale noch nicht angeordnet ist.

Denken Sie die Achse als Kette aus drei Gliedern und einem Bedarf. Das erste Glied ist der Antrieb aus Hypothalamus und Hypophyse, das zweite die Drüse, das dritte die Wirkung an der Zielzelle. Jede Nebenniereninsuffizienz ist ein Bruch an einer dieser Stellen, und die Befunde sagen Ihnen, an welcher. Ist die Drüse zerstört, fehlen beide Hormongruppen, Corticotropin und Kalium steigen, die Haut dunkelt nach. Fehlt der Antrieb, fehlt nur das Glukokortikoid, Corticotropin ist niedrig, Kalium bleibt normal. Ist die Wirkung an der Zielzelle vermindert, wie bei kritischer Krankheit, können Spiegel und Antrieb hoch sein und die Antwort trotzdem ungenügend.

Das vierte Element ist der Bedarf, und er ist beweglich. Im Ruhezustand genügt eine kleine Menge Cortisol, unter Operation, Infekt oder Trauma steigt der Bedarf um ein Vielfaches. Eine Achse kann deshalb im Alltag ausreichen und in der Belastung versagen. Genau das ist die Lage unter niedrig dosierter Dauertherapie: nicht krank, solange nichts passiert, und krank in dem Moment, in dem etwas passiert. Substitution heißt hier nicht, einen Mangel aufzufüllen, sondern eine fehlende Reserve vorwegzunehmen.

Das fünfte Element ist die Zeit. Cortisol wirkt über die Transkription mit einer Latenz von Stunden und wird nicht gespeichert. Daraus folgen beide Regeln zugleich: Mit Hydrocortison behandeln Sie keinen akuten Blutdruckabfall, und Sie dürfen mit seiner Gabe trotzdem nicht warten. Wer Antrieb, Drüse, Zielzelle, Bedarf und Zeit getrennt prüft, entscheidet auch ohne Laborwert sinnvoll.

Was verändert die Anästhesie?

• Etomidat hemmt die 11-Beta-Hydroxylase und senkt die Cortisolbildung nach einer einzigen Einleitungsdosis für Stunden; ein danach abgenommenes Cortisol bildet die Ausgangslage nicht mehr ab.
• Opioide und Allgemeinanästhetika dämpfen die Achse auf hypothalamischer Ebene, Regionalverfahren unterbrechen zusätzlich die afferente Meldung aus dem Operationsgebiet; das führt die Einheit zur Stressantwort aus.
• Dexamethason zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen hebt den Blutzucker an und stört die Cortisolbestimmung nicht, ersetzt aber bei primärer Insuffizienz keine mineralokortikoide Wirkung.
• Die perioperative Hydrocortisongabe erfolgt intravenös, weil Magen-Darm-Passage und Resorption unter Anästhesie und nach Bauchoperationen unzuverlässig sind. Die strukturierte Medikamentenanamnese gehört dafür zum Standard der präoperativen Einschätzung.⁹

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Nebennierenkrise nach Absetzen einer Dauertherapie, häufig am zweiten oder dritten postoperativen Tag, wenn die intravenöse Substitution endet und die orale Anordnung fehlt.
• Katecholaminrefraktärer Schock mit steigendem Vasopressorbedarf trotz ausreichender Vorlast: Der Verlust der permissiven Cortisolwirkung gehört in die Differenzialdiagnose, bevor weitere Substanzen ergänzt werden.
• Hyponatriämie bei normalem Kalium nach Hypophysenoperation, nach Bestrahlung im Schädelbereich oder unter Immuntherapie mit Kontrollpunkthemmern; sie wird häufig fälschlich als Syndrom der inadäquaten Vasopressinausschüttung geführt.
• Kortikosteroidbezogene Insuffizienz bei kritischer Krankheit in Sepsis, kardiogenem Schock und nach langen Eingriffen mit hohem Blutverlust.
• Palliativmedizinische Situationen: Unter hoch dosiertem Dexamethason bei Hirnmetastasen oder Rückenmarkkompression entsteht in wenigen Wochen eine Suppression, sodass rasches Ausschleichen eine Krise auslösen kann.

• Hydrocortison hebe den Blutdruck innerhalb von Minuten. Die Hauptwirkung entsteht über die Transkription und braucht Stunden. In der Krise wirken zuerst Volumen und Vasopressor, das Hydrocortison trägt die folgenden Stunden.
• Ein normales Kalium schließe eine Nebenniereninsuffizienz aus. Es schließt allenfalls die primäre Form aus. Bei sekundärer Insuffizienz bleibt die Zona glomerulosa erhalten, weil sie am Renin-Angiotensin-System hängt.
• Inhalative und lokal angewendete Steroide seien für die Achse belanglos. Auch sie werden aufgenommen und können bei hoher Dosis und langer Anwendung supprimieren; die Anamnese muss sie erfassen.
• Ein niedriges Gesamtcortisol beweise einen Mangel. Bei niedrigem Bindungsprotein, etwa in der Sepsis oder bei Leberinsuffizienz, ist das Gesamtcortisol niedrig, während der freie und wirksame Anteil ausreichen kann.
• Der Stimulationstest prüfe die Hypophyse. Er prüft die Antwortfähigkeit der Rinde. Bei frischer sekundärer Insuffizienz kann er normal ausfallen, weil die Rinde noch nicht atrophiert ist.

Merksätze

• Drei Zonen, drei Produkte: außen Aldosteron, in der Mitte Cortisol, innen die Androgenvorstufen. Nur die mittlere und die innere Zone hängen am Corticotropin.
• Cortisol treibt den Kreislauf nicht an, es macht ihn ansprechbar. Fehlt es, greifen Katecholamine ins Leere.
• Steroide werden nicht gespeichert und wirken über die Transkription. Deshalb gibt es weder eine Reserve für die ersten Minuten noch eine Wirkung in den ersten Minuten.
• Primär fehlen Cortisol und Aldosteron, sekundär fehlt nur Cortisol. Kalium und Hautfarbe trennen die beiden Formen am Bett.
• Ab 5 mg Prednisolonäquivalent täglich über mindestens einen Monat gilt die Achse als supprimiert. Die gewohnte Tagesdosis wird nie ersatzlos ausgesetzt.

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