Vasopressin, Aldosteron und die Volumenhormone

Eine 58-jährige Frau erhält nach laparoskopischer Hysterektomie über Nacht 2 500 ml einer hypotonen Lösung, klagt am Morgen über Kopfschmerz und Übelkeit und wird gegen Mittag verwirrt. Das Natrium beträgt 121 mmol pro Liter. Die Ursache liegt nicht in einer Erkrankung, sondern in einem völlig regelhaften physiologischen Vorgang: Schmerz, Übelkeit und Operationsstress haben Vasopressin freigesetzt, die Niere kann freies Wasser nicht ausscheiden, und jedes hypotone Infusat verdünnt. Ein zweiter Patient hat nach transsphenoidaler Hypophysenoperation eine Ausscheidung von 400 ml pro Stunde bei einem Urin, der wie Wasser aussieht, und sein Natrium steigt. Ein dritter liegt im septischen Schock und braucht 0,4 Mikrogramm Noradrenalin je Kilogramm und Minute; nach Beginn von Vasopressin sinkt der Katecholaminbedarf innerhalb einer Stunde deutlich.

Alle drei Situationen betreffen dieselben Hormone, greifen aber an verschiedenen Stellen desselben Systems an. Der Körper regelt nicht eine, sondern zwei Größen: die Konzentration der Teilchen im Wasser und die Menge des Volumens. Beide werden getrennt gemessen, beide haben eigene Hormone, und beide wirken am Ende auf dasselbe Organ. Wer die Trennung versteht, erklärt eine postoperative Hyponatriämie, eine Polyurie nach Hypophysenoperation und die Wirkung eines Vasopressors aus einem einzigen Modell. Die renale Umsetzung, also die Vorgänge am Sammelrohr und am distalen Tubulus im Einzelnen, bleibt der Kachel zum inneren Milieu vorbehalten; hier geht es um die Hormone und ihre Steuerung.

Die Osmolalität des Plasmas beschreibt, wie viele wirksame Teilchen auf eine bestimmte Menge Wasser kommen. Sie liegt beim Gesunden bei etwa 290 mosmol pro Kilogramm Wasser und wird außerordentlich eng gehalten; Abweichungen von wenigen Prozent lösen bereits eine Gegenregulation aus. Der Grund ist zellulär: Wasser folgt dem osmotischen Gefälle frei über jede Zellmembran, und das Gehirn hat in seinem knöchernen Gehäuse keinen Platz zum Schwellen. Das Volumen dagegen beschreibt, wie viel Flüssigkeit überhaupt vorhanden ist. Es wird sehr viel großzügiger toleriert, weil ein Volumenüberschuss zwar Ödeme macht, aber keine Zelle unmittelbar bedroht.

Beide Größen sind unabhängig voneinander veränderbar, und darin liegt die Notwendigkeit zweier Regelkreise. Wer nur Wasser verliert, etwa über Fieber und Schwitzen, verliert Volumen und steigert die Osmolalität. Wer nur Wasser trinkt, senkt die Osmolalität bei normalem Volumen. Wer Blut verliert, verliert Volumen ohne jede Änderung der Osmolalität, denn Blut ist isoton. Ein einziger Regelkreis könnte diese Fälle nicht unterscheiden und würde sie zwangsläufig falsch behandeln.

Entsprechend arbeitet der Organismus mit zwei Fühlersystemen und zwei Stellgrößen. Die Osmolalität wird von Osmorezeptoren im Hypothalamus gemessen, und die Antwort besteht aus Vasopressin und Durst; die Stellgröße ist die Menge Wasser, die behalten oder ausgeschieden wird. Das Volumen wird von Barorezeptoren in Aorta, Karotis, Vorhöfen und dem Gefäßapparat der Niere gemessen, und die Antwort besteht aus dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und den natriuretischen Peptiden; die Stellgröße ist die Menge Natrium, die behalten oder ausgeschieden wird. Diese Zuordnung ist der Schlüssel zum ganzen Kapitel: Natrium bestimmt das Volumen, Wasser bestimmt die Konzentration.

Wenn beide Regelungen in Konflikt geraten, gewinnt das Volumen. Ein Patient mit schwerer Hypovolämie schüttet Vasopressin aus, obwohl seine Osmolalität niedrig ist; er behält Wasser und wird hyponatriäm, weil der Organismus die Perfusion über die Konzentration stellt. Das ist keine Fehlfunktion, sondern eine Rangordnung, und sie erklärt einen großen Teil der Hyponatriämien auf der Intensivstation.

Für die Praxis heißt das: Trennen Sie bei jeder Natriumstörung zwei Fragen. Die erste lautet, wie der Volumenstatus ist, und sie wird klinisch und sonographisch beantwortet, nicht im Labor. Die zweite lautet, wie der Urin aussieht, also Urinosmolalität und Urinnatrium. Erst beide Antworten gemeinsam sagen Ihnen, welcher der beiden Regelkreise gestört oder überschrieben ist. Ein Natriumwert ohne Volumenstatus ist nicht interpretierbar.

Die Osmorezeptoren liegen in zwei kleinen Kerngebieten an der Wand des dritten Ventrikels, dort, wo die Blut-Hirn-Schranke fehlt und der Hypothalamus die Zusammensetzung des Blutes unmittelbar mitbekommt. Es sind Zellen, die auf eine Volumenänderung reagieren: Steigt die Osmolalität, schrumpfen sie, mechanosensitive Kanäle öffnen sich, und die Zellen feuern. Von dort läuft das Signal zu den magnozellulären Kernen des Hypothalamus, deren Neurone das Hormon in Granula verpacken, entlang ihrer Axone in den Hypophysenhinterlappen transportieren und dort durch Aktionspotenziale exozytotisch ins Blut abgeben. Vasopressin ist damit kein Produkt der Hypophyse, sondern ein Neurosekret des Hypothalamus, das die Hypophyse nur als Abgabestelle nutzt; der Bau dieses Systems ist im Unterkapitel zu Hypothalamus und Hypophyse dargestellt.

Die Beziehung zwischen Osmolalität und Vasopressinspiegel ist annähernd linear, und sie ist steil. Unterhalb einer Schwelle von etwa 280 mosmol pro Kilogramm ist Vasopressin praktisch nicht nachweisbar, und die Niere scheidet maximal verdünnten Urin aus. Oberhalb dieser Schwelle steigt der Spiegel mit jedem weiteren Milliosmol so rasch, dass bereits eine Zunahme der Osmolalität um 1 bis 2 Prozent den Urin von maximal verdünnt auf maximal konzentriert umschaltet. Das ist ein bemerkenswert empfindlicher Regler: Die gesamte Spannweite der renalen Wasserausscheidung, von etwa 20 Litern bis unter einen halben Liter täglich, wird von einem sehr kleinen Konzentrationsfenster gesteuert. Die Halbwertszeit des Hormons liegt bei wenigen Minuten, sodass die Regelung auch wieder rasch abschalten kann.

Der zweite Arm derselben Regelung ist der Durst, und er wird systematisch unterschätzt. Dieselben Osmorezeptoren lösen bei etwas höherer Schwelle Durst aus, und Durst ist die einzige Möglichkeit, Wasser zuzuführen; Vasopressin kann nur verhindern, dass vorhandenes Wasser verloren geht. Daraus folgt eine wichtige klinische Konsequenz: Solange Durst empfunden und Trinken möglich ist, ist selbst ein vollständiger Vasopressinmangel gut kompensierbar. Gefährlich wird er, sobald der Zugang zu Wasser fehlt, also beim bewusstseinsgetrübten, beim sedierten, beim intubierten und beim pflegeabhängigen alten Menschen. Genau in dieser Konstellation entsteht die schwere Hypernatriämie.

Praktisch bedeutet das: Bewerten Sie eine Polyurie immer zusammen mit dem Natrium und mit der Urinosmolalität. Eine Ausscheidung über 3 ml je Kilogramm und Stunde bei steigendem Natrium und dünnem Urin ist ein Wasserverlust und keine gute Nierenfunktion. Fragen Sie beim beatmeten Patienten aktiv nach der Bilanz des freien Wassers, denn er kann seinen Durst nicht äußern. Und rechnen Sie bei jedem älteren Menschen nach mehreren Tagen ohne ausreichende Trinkmenge mit einer Hypernatriämie, auch wenn er klinisch nicht dehydriert wirkt.

Vasopressin wirkt über zwei verschiedene Rezeptoren mit zwei verschiedenen Signalwegen, und die gesamte Pharmakologie dieser Substanzgruppe folgt daraus. Der V2-Rezeptor sitzt an der basolateralen Membran der Sammelrohrzelle, koppelt über ein stimulierendes G-Protein an die Adenylatzyklase und lässt über zyklisches Adenosinmonophosphat Wasserkanäle in die luminale Membran einbauen. Das ist die antidiuretische Wirkung: Wasser wird aus dem Sammelrohr zurückgewonnen, der Urin konzentriert. Weil der Effekt auf der Verlagerung vorgefertigter Kanäle beruht, tritt er innerhalb von Minuten ein und ist nach Abfall des Hormonspiegels ebenso schnell wieder verschwunden. Der V1-Rezeptor sitzt an der glatten Gefäßmuskulatur, koppelt über ein anderes G-Protein an die Phospholipase C und führt über Inositoltrisphosphat und Calcium zur Vasokonstriktion. Die Rezeptorfamilien und ihre zweiten Botenstoffe sind in der Kachel zu Homöostase und Zellfunktion ausgeführt.

Physiologisch sind die beiden Wirkungen nicht gleichwertig. Die antidiuretische Wirkung setzt bereits bei sehr niedrigen Spiegeln ein und ist die eigentliche Aufgabe des Hormons; die vasokonstriktorische Wirkung braucht deutlich höhere Konzentrationen, wie sie nur bei erheblicher Hypovolämie, im Schock oder bei pharmakologischer Zufuhr erreicht werden. Der Name Vasopressin beschreibt also eine Wirkung, die im Alltag gar nicht zum Tragen kommt, und der Name Adiuretin beschreibt die Wirkung, um die es physiologisch geht. Eine dritte, oft vergessene Wirkung läuft über Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen: Vasopressin verstärkt dort gemeinsam mit dem Corticotropin-Releasing-Hormon die Freisetzung von Corticotropin und verbindet damit den Volumenhaushalt mit der Nebennierenrindenachse.

Für den Kreislauf ist die V1-Wirkung deshalb interessant, weil sie nicht über Adrenozeptoren läuft. In der Sepsis und in der schweren Azidose sind die Adrenozeptoren abgeregelt und schlecht ansprechbar, während der V1-Weg erhalten bleibt. Dazu kommt ein zweiter Befund: Bis zu ein Drittel der Patienten im septischen Schock hat einen relativen Vasopressinmangel, sodass die Zufuhr eher ein Defizit ausgleicht als eine zusätzliche Substanz hinzufügt.¹ In den Vergleichsstudien spart Vasopressin zuverlässig Katecholamine, ohne die Sterblichkeit zu senken; als Schwelle für den Beginn eines zweiten Vasopressors wird ein Noradrenalinbedarf von 0,25 bis 0,50 Mikrogramm je Kilogramm und Minute genannt.¹ Ein Konsensusdokument empfiehlt den Beginn mit 0,01 Einheiten pro Minute ab einem Noradrenalinbedarf von 0,2 Mikrogramm je Kilogramm und Minute.²

Am Patienten heißt das: Wenn Sie Vasopressin oder Terlipressin geben, kontrollieren Sie nicht nur den Blutdruck, sondern täglich das Natrium und mehrmals täglich die Perfusion der Peripherie, denn beide Nebenwirkungen entstehen aus den erwünschten Wirkungen selbst. Bei Desmopressin ist die entscheidende Anordnung nicht die Dosis, sondern die Begrenzung der Trinkmenge; ohne sie entsteht die Hyponatriämie zuverlässig. Erkennen Sie den Fehler daran, dass der Patient unter Desmopressin zwar keine Polyurie mehr hat, das Natrium aber Tag für Tag fällt.

Der Volumenarm beginnt an einer einzigen Struktur, dem juxtaglomerulären Apparat der Niere, und er hat drei Auslöser. Der erste ist der Perfusionsdruck in der zuführenden Arteriole: Fällt er, wird Renin freigesetzt. Der zweite ist die Chloridkonzentration an der Macula densa, die als Maß für das Angebot am distalen Tubulus dient; ein geringes Angebot steigert die Reninfreisetzung. Der dritte ist der Sympathikus über Beta-1-Rezeptoren, weshalb Betablocker die Reninfreisetzung hemmen. Renin ist selbst kein Hormon mit Zielorgan, sondern ein Enzym: Es spaltet aus dem in der Leber gebildeten Angiotensinogen das Angiotensin I, aus dem das angiotensinkonvertierende Enzym, vor allem im Lungenkreislauf, das wirksame Angiotensin II macht.

Angiotensin II wirkt an fünf Stellen gleichzeitig, und alle fünf Wirkungen zielen auf mehr Volumen und mehr Druck. Es verengt die Arteriolen und hebt den Blutdruck unmittelbar; es steigert die Natriumrückgewinnung im proximalen Tubulus; es löst in der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde die Aldosteronfreisetzung aus; es verstärkt Durst und Salzhunger im Hypothalamus, und es setzt Vasopressin frei. Diese letzte Verbindung ist die anatomische Grundlage dafür, dass der Volumenarm auf den Osmoarm übergreifen kann.

Aldosteron ist ein Steroid und wirkt entsprechend über die Genexpression, mit einer Wirklatenz von Stunden. Es steigert am distalen Tubulus und am Sammelrohr die Zahl der Natriumkanäle und der Natrium-Kalium-Pumpen; Natrium wird zurückgewonnen, Kalium und Protonen werden abgegeben. Daraus folgen seine drei Laborsignaturen: Natriumretention mit Volumenzunahme, Hypokaliämie und metabolische Alkalose. Seine Freisetzung hängt an zwei Reizen, nämlich am Angiotensin II und, unabhängig davon, am Serumkalium; ein hohes Kalium setzt unmittelbar Aldosteron frei. Deshalb bleibt die Zona glomerulosa bei einer Hypophysenerkrankung intakt, was für die Unterscheidung der Nebenniereninsuffizienzformen entscheidend ist und im Unterkapitel zur Nebennierenrinde ausgeführt wird.

Die natriuretischen Peptide sind der Gegenspieler und werden dort gebildet, wo eine Volumenüberlastung zuerst ankommt: im Vorhofmyokard das atriale, im Ventrikelmyokard das ventrikuläre Peptid. Reiz ist die Dehnung der Wand. Ihre Wirkungen sind genau gegenläufig: Sie steigern die Natrium- und Wasserausscheidung, erweitern die Gefäße, hemmen Renin und Aldosteron und senken die Vasopressinwirkung. Sie erhöhen außerdem die Durchlässigkeit des Endothels und verschieben Flüssigkeit ins Interstitium, was ihre Rolle bei der Ödembildung erklärt. Klinisch nutzen Sie die Peptide vor allem als Messgröße bei Verdacht auf Herzinsuffizienz, sind sich aber bewusst, dass ihr Spiegel auch bei Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz, Lungenembolie und im Alter steigt und bei Adipositas falsch niedrig sein kann.

In der Praxis zählt vor allem eines: Hemmstoffe dieses Systems sind bei Ihren Patienten die Regel. Ein Hemmstoff des angiotensinkonvertierenden Enzyms oder ein Rezeptorblocker nimmt dem Kreislauf genau die Antwort, mit der er auf die Vasodilatation durch Anästhetika reagieren würde; die Folge sind ausgeprägte Hypotonien nach Einleitung, die auf Katecholamine schlechter ansprechen als erwartet. Prüfen Sie diese Medikamente in der Prämedikation gezielt, halten Sie bei anhaltender Vasoplegie Vasopressin als alternativen Weg bereit und rechnen Sie unter Mineralokortikoidantagonisten mit Hyperkaliämie. Die strukturierte präoperative Medikamentenanamnese ist dafür der empfohlene Rahmen.⁴

Neben der Osmolalität und dem Volumen gibt es eine dritte, in der Anästhesie besonders wichtige Gruppe von Reizen, die Vasopressin freisetzen, ohne dass eine der beiden Regelgrößen es verlangt. Dazu gehören Schmerz, Angst, Übelkeit und Erbrechen, Hypovolämie und Hypotonie, die Überdruckbeatmung mit ihrer Verminderung des venösen Rückstroms, die Hypoglykämie und eine Reihe von Medikamenten, unter ihnen Opioide, viele Antidepressiva, Carbamazepin und mehrere Zytostatika. Das chirurgische Trauma selbst wirkt über die afferente nozizeptive Meldung aus dem Operationsgebiet; der Zeitverlauf dieser Stressantwort ist im Unterkapitel zur Stressantwort dargestellt.

Der entscheidende Punkt ist, dass diese Freisetzung die Osmoregelung außer Kraft setzt. Der operierte Patient hat für ein bis drei Tage einen Vasopressinspiegel, der zu seiner Osmolalität nicht passt; er kann in dieser Zeit freies Wasser nicht ausscheiden, egal wie niedrig sein Natrium wird. Jede hypotone Lösung und jede Zufuhr von freiem Wasser wirkt dann verdünnend, und zwar ohne jede Gegenregulation. Das ist der Mechanismus, aus dem die postoperative Hyponatriämie entsteht, und sie ist einer der häufigsten vermeidbaren Elektrolytfehler überhaupt. Besonders gefährdet sind junge Frauen, Kinder und Patienten mit einer Thiaziddauertherapie.

Daraus ergeben sich vier konkrete Anordnungen. Erstens: Verwenden Sie perioperativ isotone Vollelektrolytlösung und keine hypotone Lösung; Glucose 5 Prozent ist nach der Verstoffwechslung freies Wasser. Zweitens: Behandeln Sie Schmerz und Übelkeit konsequent, denn beide sind Reize für die Freisetzung und damit selbst Teil der Ursache. Drittens: Bestimmen Sie am ersten postoperativen Tag nach größeren Eingriffen ein Natrium, besonders bei Übelkeit, Kopfschmerz und Verwirrtheit. Viertens: Werten Sie eine Oligurie in den ersten Stunden nach der Operation nicht reflexhaft als Volumenmangel; ein Teil davon ist hormonell bedingte Wasser- und Natriumretention, und die Antwort darauf ist nicht automatisch mehr Infusion.

Die Nomenklatur dieses Gebietes hat sich geändert, und die neuen Begriffe sind keine Kosmetik, sondern beschreiben den Ort der Störung. An die Stelle des zentralen Diabetes insipidus tritt der Arginin-Vasopressin-Mangel, an die Stelle des renalen Diabetes insipidus die Arginin-Vasopressin-Resistenz. Der Grund für die Umbenennung ist die Verwechslungsgefahr mit dem Diabetes mellitus, die in mehreren dokumentierten Fällen zu falscher Behandlung geführt hat. Als genauester Test gilt die Bestimmung des Copeptins, eines gemeinsam mit Vasopressin abgespaltenen und stabileren Bruchstücks, im hypertonen Kochsalztest.³ Nach Operationen an der Hypophyse ist die Störung häufig: Eine Metaanalyse aus 40 Studien mit 8 777 Patienten fand bei 17 Prozent einen vorübergehenden und bei 3 Prozent einen bleibenden Mangel.⁵ Typisch ist ein dreiphasiger Verlauf mit Polyurie in den ersten Tagen, einer anschließenden Phase der Antidiurese durch Freisetzung aus zugrunde gehenden Neuronen und erst danach dem endgültigen Bild; wer die zweite Phase nicht kennt, überdosiert Desmopressin und erzeugt eine Hyponatriämie.³

Auf der Gegenseite steht das Syndrom der inadäquaten Antidiurese, bei dem Vasopressin unpassend hoch ist. Ursachen sind Erkrankungen des Zentralnervensystems, Pneumonien, kleinzellige Karzinome, Schmerz und Übelkeit sowie eine lange Liste von Medikamenten. Der Patient ist normovoläm, sein Urin ist trotz niedriger Plasmaosmolalität konzentriert, und sein Urinnatrium ist nicht niedrig, weil der Volumenregelkreis intakt ist und keinen Grund hat, Natrium zu sparen. Genau darin unterscheidet sich das Syndrom von der Hypovolämie, bei der das Urinnatrium niedrig ist. Eine dritte, seltenere Möglichkeit ist der zerebrale Salzverlust nach Subarachnoidalblutung oder Schädelhirntrauma, bei dem der Patient tatsächlich Natrium und Volumen verliert; die Unterscheidung ist therapeutisch folgenreich, weil hier Volumen und Salz gegeben werden müssen, während beim Syndrom der inadäquaten Antidiurese die Wasserzufuhr begrenzt wird.

Die Hyponatriämie selbst ist häufig, und ihre größte Gefahr liegt nicht im niedrigen Wert, sondern in seiner Korrektur. Bei chronisch niedrigem Natrium haben die Hirnzellen ihre osmotisch wirksamen Teilchen abgegeben und sich an die niedrige Osmolalität angepasst. Steigt das Natrium nun rasch, verliert das Gehirn Wasser, das es nicht mehr binden kann, und es entsteht das osmotische Demyelinisierungssyndrom mit einem oft erst nach Tagen auftretenden, dann aber schwer rückbildungsfähigen Bild aus Bewusstseinsstörung, Dysarthrie und Tetraparese. Als Grenze gelten 8 mmol je Liter in 24 Stunden; in einer Metaanalyse mit 26 710 Patienten trat das Syndrom nach rascher Korrektur bei 0,73 Prozent und ohne rasche Korrektur bei 0,10 Prozent auf.⁶ Besonders gefährdet sind Patienten mit Alkoholkrankheit, Mangelernährung, Hypokaliämie und Lebererkrankung, und besonders trügerisch ist der Umstand, dass das Natrium nach Beseitigung der Ursache von selbst zu steigen beginnt; die Übertherapie entsteht dann ohne weiteres Zutun.

Am Patienten heißt das: Trennen Sie zuerst die symptomatische von der asymptomatischen Hyponatriämie. Bei Krampfanfall, schwerer Bewusstseinsstörung oder Erbrechen gilt der Hirndruck als das führende Problem, und eine hypertone Kochsalzlösung wird als Bolus gegeben, um wenige Millimol anzuheben und die Symptome zu beenden, nicht um den Wert zu normalisieren. Bei allen anderen bestimmen Sie Volumenstatus, Urinosmolalität, Urinnatrium und die Medikamentenliste, bevor Sie etwas geben. Messen Sie das Natrium anschließend alle vier bis sechs Stunden und legen Sie die Obergrenze für 24 Stunden schriftlich fest.⁶ Den Fehler erkennen Sie daran, dass das Natrium am ersten Tag schneller steigt als geplant, ohne dass jemand aktiv etwas dafür getan hat; in dieser Lage muss die Korrektur gebremst werden, unter Umständen mit freiem Wasser oder mit Desmopressin.

Denken Sie an ein Gefäß mit Salzwasser und zwei unabhängigen Reglern. Der erste Regler beobachtet die Konzentration und hat als Werkzeug ausschließlich Wasser: Er kann Wasser zurückhalten, über Vasopressin, oder Wasser nachfüllen, über den Durst. Der zweite Regler beobachtet die Füllhöhe und hat als Werkzeug ausschließlich Salz: Er kann Natrium zurückhalten, über Renin, Angiotensin und Aldosteron, oder Natrium abgeben, über die natriuretischen Peptide. Weil Wasser dem Natrium folgt, verändert der zweite Regler das Volumen ohne die Konzentration, und weil der erste Regler nur Wasser bewegt, verändert er die Konzentration ohne das Volumen wesentlich zu berühren.

Aus diesem Bild lesen Sie zwei Sätze ab, die jede Natriumstörung ordnen. Erstens: Das Serumnatrium ist eine Aussage über das Wasser, nicht über das Natrium. Eine Hyponatriämie bedeutet zu viel Wasser für das vorhandene Natrium und sagt über den Natriumbestand nichts. Zweitens: Der Volumenstatus ist eine Aussage über das Natrium. Wer ödematös ist, hat zu viel Natrium im Körper; wer hypovoläm ist, hat zu wenig. Deshalb behandeln Sie eine Hyponatriämie beim Hypovolämen mit Salz und beim Normovolämen mit Wasserrestriktion, obwohl der Laborwert derselbe ist.

Das dritte Element ist die Rangordnung. Wird die Perfusion bedroht, übernimmt der Volumenregler und schaltet den Konzentrationsregler ab: Vasopressin steigt, obwohl die Osmolalität es nicht verlangt. Dieselbe Übersteuerung leisten Schmerz, Übelkeit, Beatmung, Operationsstress und eine Reihe von Medikamenten. Perioperativ ist der Konzentrationsregler deshalb regelhaft ausgeschaltet, und das ist kein Krankheitszustand, sondern der Normalfall nach einer Operation. Wer das weiß, stellt keine hypotone Infusion an ein Bett, in dem gerade operiert wurde.

Was verändert die Anästhesie?

• Schmerz, Angst, Übelkeit, Opioide und die Überdruckbeatmung setzen Vasopressin nichtosmotisch frei. Der Patient kann für ein bis drei Tage kein freies Wasser ausscheiden, weshalb perioperativ isotone Vollelektrolytlösung die Regel und jede hypotone Lösung ein Risiko ist.
• Regionalverfahren unterbrechen die afferente Meldung aus dem Operationsgebiet und dämpfen damit auch diesen Arm der Stressantwort, während eine hohe Sympathikusblockade gleichzeitig Vorlast und Gefäßtonus senkt und den Volumenarm aktiviert.
• Hemmstoffe des angiotensinkonvertierenden Enzyms und Rezeptorblocker nehmen dem Kreislauf die Antwort auf die anästhesiebedingte Vasodilatation; die Hypotonie nach Einleitung ist ausgeprägter und spricht auf Katecholamine schlechter an. Vasopressin ist dann ein Weg, der ohne Adrenozeptoren arbeitet.
• Eine Oligurie in den ersten Stunden nach der Operation ist zu einem erheblichen Teil hormonell bedingte Wasser- und Natriumretention und nicht zwangsläufig Volumenmangel; ein reflexhafter Flüssigkeitsbolus verschlechtert die Bilanz, ohne die Ursache zu treffen.
• Bei transurethralen Eingriffen und bei hysteroskopischen Verfahren mit hypotoner Spülflüssigkeit kann innerhalb von Minuten eine schwere Hyponatriämie entstehen; hier zählt die Zeit und nicht die Bilanzrechnung.

Wann wird diese Physiologie klinisch sichtbar?

• Postoperative Hyponatriämie am ersten Tag nach einem mittleren oder großen Eingriff, mit Kopfschmerz, Übelkeit und Verwirrtheit, regelhaft nach hypotoner Infusion bei erhöhtem Vasopressin.
• Polyurie nach Hypophysenoperation mit steigendem Natrium und dünnem Urin, gefolgt von einer zweiten Phase mit Antidiurese, in der dieselbe Desmopressindosis eine Hyponatriämie erzeugt.
• Katecholaminrefraktäre Vasoplegie im septischen Schock und nach herzchirurgischen Eingriffen, bei der ein zweiter Vasopressor über den V1-Weg den Katecholaminbedarf senkt.
• Hypernatriämie beim beatmeten oder pflegeabhängigen Patienten, dem der Durst als zweiter Arm der Regelung fehlt, weil er ihn nicht äußern oder nicht befriedigen kann.
• Osmotisches Demyelinisierungssyndrom Tage nach einer scheinbar erfolgreichen Korrektur, häufig bei Alkoholkrankheit, Mangelernährung und Hypokaliämie.
• Palliative Situationen, in denen eine Hyponatriämie bei kleinzelligem Karzinom Müdigkeit, Übelkeit und Verwirrtheit erklärt und eine maßvolle Behandlung die Symptomlast senkt, ohne dass eine Normalisierung angestrebt wird.

• Das Serumnatrium beschreibe den Natriumbestand. Es beschreibt das Verhältnis von Natrium zu Wasser. Über den Bestand entscheidet der Volumenstatus, und ohne ihn ist der Wert nicht interpretierbar.
• Vasopressin sei in erster Linie ein Vasopressor. Die antidiuretische Wirkung über V2 setzt bei sehr niedrigen Spiegeln ein und ist die physiologische Aufgabe; die V1-vermittelte Vasokonstriktion braucht Konzentrationen, die nur im Schock oder bei Zufuhr erreicht werden.
• Eine Oligurie nach der Operation beweise Volumenmangel. Ein wesentlicher Teil ist hormonell bedingte Wasser- und Natriumretention durch nichtosmotisch freigesetztes Vasopressin und Aldosteron.
• Beim Syndrom der inadäquaten Antidiurese sei das Urinnatrium niedrig. Es ist nicht niedrig, weil der Volumenregelkreis intakt ist; ein niedriges Urinnatrium spricht gerade für eine Hypovolämie als Ursache.
• Desmopressin sei nebenwirkungsarm, weil es nicht vasokonstriktorisch wirkt. Sein Hauptrisiko ist die Verdünnungshyponatriämie, und die entscheidende Anordnung ist deshalb die Begrenzung der Trinkmenge.

Merksätze

• Natrium bestimmt das Volumen, Wasser bestimmt die Konzentration. Zwei Regelgrößen, zwei Sensorsysteme, ein gemeinsames Stellglied; bei Konflikt gewinnt das Volumen.
• Die Osmoregelung ist steil: Eine Änderung der Osmolalität um 1 bis 2 Prozent schaltet den Urin von maximal verdünnt auf maximal konzentriert.
• Vasopressin kann nur Wasser behalten, nicht Wasser zuführen. Das leistet allein der Durst, und genau er fehlt dem beatmeten und dem pflegeabhängigen Patienten.
• Perioperativ ist die Osmoregelung durch Schmerz, Übelkeit und Beatmung ausgeschaltet. Deshalb gehören hypotone Lösungen nicht an das Bett eines gerade Operierten.
• Bei chronischer Hyponatriämie ist die Korrektur das Risiko, nicht der Wert: nicht mehr als 8 mmol je Liter in 24 Stunden.

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