Grundlagen ärztlicher Begutachtung: Auftrag, Beweismaß und Arzthaftung

Ein Gutachten beantwortet Fragen eines Auftraggebers mit medizinischem Sachverstand. Es unterscheidet sich vom Attest, das einen Befund bescheinigt, und vom Befundbericht, der Ergebnisse mitteilt. Auftraggeber sind Gerichte in Zivil-, Straf- und Sozialsachen, Staatsanwaltschaften, Sozialversicherungsträger wie Berufsgenossenschaften und Rentenversicherung, private Versicherungen, die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern und der Medizinische Dienst.

Die Weiterbildungsordnung verlangt Grundlagen der Begutachtung. Für die Anästhesie sind vor allem Behandlungsfehlervorwürfe von Bedeutung: Zahnschäden, Lagerungsschäden, Nervenschäden nach Regionalanästhesie, Aspiration, Wachheit in Narkose und hypoxische Schäden. Wer die Maßstäbe der Begutachtung kennt, dokumentiert und klärt im Alltag so, dass eine spätere Prüfung möglich ist.

Wer ein gerichtliches Gutachten übernimmt, wird Sachverständiger und hat Pflichten nach § 407a ZPO. Er prüft unverzüglich, ob der Auftrag in sein Fachgebiet fällt und ohne weitere Sachverständige zu erledigen ist, und ob Umstände seine Unparteilichkeit in Frage stellen. Er erstattet das Gutachten persönlich; Mitarbeiter darf er nur für Hilfsdienste einsetzen und muss sie benennen. Zweifel am Inhalt des Auftrags klärt er mit dem Gericht, erwartbar hohe Kosten meldet er vorab. Ein Sachverständiger kann wegen Befangenheit abgelehnt werden (§ 406 ZPO), etwa bei Beziehungen zu einer Partei.

Der Aufbau folgt einer festen Ordnung. Tatsachen aus den Akten und der Untersuchung werden von der Beurteilung getrennt. Die Beurteilung erklärt, welche Behandlung zum Behandlungszeitpunkt dem Standard entsprach, ob davon abgewichen wurde und ob die Abweichung den Schaden verursacht hat. Jede Beweisfrage wird einzeln und verständlich beantwortet. Rechtsbegriffe wie „grob fehlerhaft“ beurteilt der Gutachter aus medizinischer Sicht; ob ein grober Fehler im Rechtssinn vorliegt, entscheidet das Gericht.

Wie sicher muss eine Feststellung sein? Das Beweismaß unterscheidet sich zwischen den Rechtsgebieten. Im Zivilrecht verlangt § 286 ZPO für den Behandlungsfehler und den ersten Gesundheitsschaden den Vollbeweis, also eine Gewissheit, die vernünftigen Zweifeln Schweigen gebietet. Für die Folgeschäden genügt nach § 287 ZPO eine überwiegende Wahrscheinlichkeit. In der gesetzlichen Unfallversicherung müssen Unfall und Erstschaden voll bewiesen sein; für den Zusammenhang genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit nach der Theorie der wesentlichen Bedingung. Im Strafrecht gilt die an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, und Zweifel wirken zugunsten des Angeklagten.

Seit 2013 regelt das Patientenrechtegesetz den Behandlungsvertrag in den §§ 630a bis 630h BGB. Grundsätzlich muss der Patient den Fehler, den Schaden und den Zusammenhang beweisen. Davon gibt es wichtige Ausnahmen. Bei einem groben Behandlungsfehler, der grundsätzlich geeignet ist, den Schaden herbeizuführen, wird vermutet, dass er ursächlich war (§ 630h Abs. 5 BGB). Ist eine medizinisch gebotene Maßnahme nicht dokumentiert, wird vermutet, dass sie nicht getroffen wurde (§ 630h Abs. 3 BGB). Für die Aufklärung und die Einwilligung trägt der Arzt die Beweislast; er kann einwenden, der Patient hätte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung eingewilligt (hypothetische Einwilligung, § 630h Abs. 2 BGB).

Für Patienten gibt es außergerichtliche Wege. Die Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen der Ärztekammer Westfalen-Lippe prüft Vorwürfe kostenfrei; ihr Votum ist nicht bindend, wird aber oft akzeptiert. Die Krankenkassen unterstützen ihre Versicherten mit Gutachten des Medizinischen Dienstes.

Untersuchung und Gespräch

Der Gutachter untersucht neutral. Er ist nicht Behandler, und der Proband ist nicht sein Patient; darauf weist er zu Beginn hin. Die Schweigepflicht gilt gegenüber Dritten, nicht aber gegenüber dem Auftraggeber in Bezug auf die gestellten Fragen. Angaben werden getrennt nach eigenen Worten des Probanden und eigenen Befunden dokumentiert.

Begutachtung chronischer Schmerzen

Bei chronischen Schmerzen ist der Schmerz selbst nicht messbar. Die Leitlinie zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen empfiehlt, Beschwerden, Befunde und Alltagsfunktion auf Konsistenz zu prüfen: Passen die geschilderten Einschränkungen zum Tagesablauf, zur Behandlung und zu den Befunden? Beschwerdenvalidierung ist dabei kein Misstrauensvotum, sondern Teil jeder sorgfältigen Begutachtung.

Vergütung und Unabhängigkeit

Gerichtsgutachten werden nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz vergütet, gestaffelt nach Schwierigkeit; die Beurteilung von Kausalzusammenhängen gehört zur höchsten Honorargruppe. Unabhängigkeit ist die Grundlage: Wer für eine Partei als Privatgutachter tätig war, sollte kein Gerichtsgutachten in derselben Sache übernehmen.

Merksätze

• Gutachten beantworten Fragen; Tatsachen und Beurteilung werden getrennt.
• Maßstab ist der Standard zum Behandlungszeitpunkt aus damaliger Sicht.
• Zivilrecht: Vollbeweis für Fehler und Primärschaden, überwiegende Wahrscheinlichkeit für Folgeschäden.
• Grober Behandlungsfehler: Ursächlichkeit wird vermutet.
• Nicht dokumentiert gilt als nicht gemacht, bis das Gegenteil bewiesen ist.
• Der Sachverständige arbeitet persönlich, neutral und legt Befangenheitsgründe offen.

Aufgaben