Fallbasierte Reflexion und klinische Entscheidungsprozesse

Im Alltag arbeitet vor allem das schnelle, mustererkennende Denken: Es ist effizient und meist richtig. Unter Zeitdruck, Müdigkeit und Unterbrechungen wird es jedoch anfällig. Das langsame, analytische Denken ist genauer, aber langsam und anstrengend. Gute Entscheidungen entstehen, wenn man merkt, wann man vom schnellen auf das langsame Denken umschalten muss: bei atypischen Verläufen, bei Widersprüchen, bei Übergaben und immer dann, wenn etwas „nicht passt“.

Vier Gewohnheiten schützen vor Denkfehlern, die in der Analyse von Behandlungsfehlern regelmäßig auftauchen. Der Diagnose-Timeout ist ein kurzes Innehalten mit drei Fragen: Was spricht dagegen? Was habe ich nicht erklärt? Was wäre das Schlimmste, das ich übersehen könnte? Er wirkt gegen die vorzeitige Festlegung, die häufigste Ursache diagnostischer Fehler. Die Zweitmeinung kostet wenig: „Schau bitte kurz drauf“ dauert zwei Minuten und bringt einen unvoreingenommenen Blick. Strukturierte Übergaben verhindern den häufigsten Anfang von Fehlerketten, denn beim Wechsel der Zuständigkeit geht Wissen verloren. Und das Aussprechen von Unsicherheit ist kein Zeichen von Schwäche, sondern eine Einladung an andere, mitzudenken; in Teams, in denen das möglich ist, werden Fehler früher bemerkt.

Struktur einer Fallbesprechung

Eine Fallbesprechung folgt sechs Schritten. Der Rahmen wird zu Beginn benannt: Ziel ist Lernen und nicht Schuldzuweisung, die Regeln werden ausgesprochen, und Vertraulichkeit wird zugesichert. Der Verlauf wird in zeitlicher Reihenfolge und ohne Bewertung dargestellt, weil eine frühe Bewertung die Erinnerung der Beteiligten verändert. Die Entscheidungspunkte werden herausgearbeitet: Was war zu welchem Zeitpunkt bekannt, welche Optionen bestanden? Dieser Blick verhindert den Rückschaufehler, der im Nachhinein alles offensichtlich erscheinen lässt. Die Bewertung trennt, was gut und was schlecht funktioniert hat, und unterscheidet fachliche von organisatorischen Faktoren. Die Konsequenzen werden als konkrete Maßnahmen mit Verantwortlichen und Terminen festgehalten, sonst bleibt es beim Erzählen. Und die Rückmeldung geht an alle Beteiligten, auch an die Pflege und an andere Fächer, weil sonst genau dort nichts ankommt, wo die nächste Verbesserung ansetzen müsste.

Instrumente

Pitfalls

• Nachbesprechung als Schuldsuche führen.
• Nur die handelnde Person betrachten, nicht das System.
• Maßnahmen ohne Verantwortliche beschließen.
• Meldungen ohne Rückmeldung versanden lassen.
• Rückschaufehler: im Nachhinein war alles offensichtlich.

Merksätze

• Umschalten auf langsames Denken, wenn etwas nicht passt.
• Diagnose-Timeout kostet zwei Minuten.
• Fakten vor Bewertung, Lernen vor Schuld.
• Jede Besprechung endet mit Maßnahmen, Namen und Terminen.
• Beinahefehler sind kostenlose Lerngelegenheiten.

Fälle