Weiterbildung, allgemeine Inhalte · Stufe WBJ 3

Organspende und Transplantationsmedizin: Hirnfunktionsausfall, Spenderbehandlung und Anästhesie

Organspende beginnt auf der Intensivstation. Diese Einheit führt durch Recht, Diagnostik und Spenderbehandlung und zeigt, was bei transplantierten Patienten in der Anästhesie anders ist.

Neufassung für das E-Learning aus dem Transplantationsgesetz, der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (5. Fortschreibung 2022), dem Leitfaden der DSO, dem Konsensus zur Spenderbehandlung und der Primärliteratur. Rechtsstand September 2026. Eigene Schemata und Rechner.

Lernziele

Rechtsrahmen, Entscheidungslösung und die Rollen von Entnahmekrankenhaus, DSO und Eurotransplant erklären.
Die drei Stufen der IHA-Diagnostik mit Wartezeiten und ergänzenden Untersuchungen anwenden.
Die organprotektive Intensivtherapie mit Kreislauf, Diabetes insipidus und Beatmung steuern.
Das Angehörigengespräch vorbereiten und den Konflikt mit einer Patientenverfügung klären.
Die Anästhesie bei der Organentnahme führen.
Transplantierte Patienten mit Immunsuppression und denerviertem Herzen sicher anästhesieren.

Zu dieser Lerneinheit

Fünf Lektionen mit zwei Rechnern und einer Rechenaufgabe, danach Fälle, Aufgaben und ein Abschlussquiz.
Die Rechner sind Lernhilfen; maßgeblich sind die Richtlinie der Bundesärztekammer und der Protokollbogen.
Zur Vertiefung passen Neuroanästhesie, Lebensende und Therapiezieländerung sowie die Ärztliche Leichenschau.

Lektion 1

Rechtsrahmen und Ablauf

Die Organspende ist in Deutschland im Transplantationsgesetz (TPG) geregelt. Es gilt die Entscheidungslösung: Organe dürfen nach dem Tod nur entnommen werden, wenn der Verstorbene zugestimmt hat, etwa mit einem Organspendeausweis, in einer Patientenverfügung oder im Register für Erklärungen zur Organ- und Gewebespende, das seit März 2024 besteht. Liegt keine Erklärung vor, entscheiden die nächsten Angehörigen nach dem mutmaßlichen Willen, ersatzweise nach eigenem Ermessen. Eine Spende nach Kreislaufstillstand ist in Deutschland nicht zulässig; Voraussetzung ist immer der festgestellte irreversible Hirnfunktionsausfall.

Auf der Warteliste stehen rund 8 000 Menschen, die Zahl der postmortalen Spender liegt deutlich darunter. Stand 22. September 2026 liegen dem Bundestag zwei Gesetzentwürfe zur Einführung einer Widerspruchslösung vor: ein fraktionsübergreifender Entwurf von 254 Abgeordneten (Drucksache 21/7570) und ein Entwurf des Bundesrates (Drucksache 21/2738). Ein Antrag einer anderen Gruppe will die Entscheidungslösung beibehalten und Aufklärung und Registrierung stärken. Nach der ersten Lesung am 24. September 2026 werden die Vorlagen im Gesundheitsausschuss beraten; die Abstimmung ohne Fraktionszwang ist bis Ende 2026 geplant. Nach dem Entwurf der Abgeordneten würde jede volljährige, einwilligungsfähige Person als Spender gelten, die nicht widersprochen hat; nach einer Übergangsfrist von drei Jahren wäre das frühestens 2030 wirksam. Bis dahin gilt die Entscheidungslösung unverändert.

Tabelle 1: Beteiligte und Aufgaben
Wer	Aufgabe
Entnahmekrankenhaus	mögliche Spender erkennen, Hirnfunktionsausfall feststellen, der Koordinierungsstelle melden
Transplantationsbeauftragte	in jedem Entnahmekrankenhaus bestellt; Abläufe, Fortbildung, Begleitung der Angehörigen und des Teams
Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)	Koordinierungsstelle: Spendercharakterisierung, Organisation der Entnahme
Eurotransplant	Vermittlungsstelle: Zuteilung nach den Richtlinien der Bundesärztekammer
Transplantationszentrum	Warteliste, Transplantation, Nachsorge

Abbildung 1: Ablauf einer postmortalen Organspende. Eigene Darstellung

Die Ärzte, die den Hirnfunktionsausfall feststellen, dürfen weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe beteiligt sein. Der Tod ist mit dem Abschluss der Diagnostik festgestellt; der Zeitpunkt wird im Protokoll dokumentiert.

Übung 1.1

Lektion 2

Irreversibler Hirnfunktionsausfall

Der irreversible Hirnfunktionsausfall (IHA) ist der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm. Er ist ein sicheres Todeszeichen. Das Vorgehen regelt die Richtlinie der Bundesärztekammer, seit 2022 in der fünften Fortschreibung. Die Diagnostik folgt drei Stufen.

Abbildung 2: Drei Stufen der IHA-Diagnostik. Eigene Darstellung

Tabelle 2: Die drei Stufen
Stufe	Inhalt
1 Voraussetzungen	akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung; ausgeschlossen sind Intoxikation, Wirkung von Sedativa und Relaxanzien, primäre Hypothermie, Kreislaufschock, Koma durch endokrine, metabolische oder entzündliche Ursachen
2 Klinische Ausfallsymptome	Koma; lichtstarre, mittel- bis maximal weite Pupillen; fehlender okulozephaler Reflex, Kornealreflex, Trigeminus-Schmerzreaktion, Pharyngeal- und Trachealreflex; Apnoe im Apnoetest
3 Irreversibilitätsnachweis	klinische Verlaufsuntersuchung nach Wartezeit oder ergänzende apparative Untersuchung

Im Apnoetest wird nach Präoxygenierung die Beatmung ausgesetzt oder reduziert, bis der arterielle PaCO₂ mindestens 60 mmHg erreicht. Setzt keine Eigenatmung ein, ist der Atemstillstand nachgewiesen. Bei Patienten mit chronischer Hyperkapnie oder unter ECMO gelten besondere Hinweise der Richtlinie. Ergänzende Untersuchungen sind das EEG mit hirnelektrischer Stille über mindestens 30 Minuten, der Ausfall evozierter Potenziale und der Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands mit Doppler- oder Duplexsonographie, CT-Angiographie oder Perfusionsszintigraphie. Unter venovenöser ECMO sind die Perfusionsverfahren beurteilbar, unter venoarterieller ECMO nicht.

Wegweiser Irreversibilitätsnachweis

Nach der Richtlinie der Bundesärztekammer, 5. Fortschreibung 2022. Lernhilfe; maßgeblich sind Richtlinie und Protokollbogen.

Alter

Hirnschädigung

Irreversibilität

Hinweis

Die klinischen Untersuchungen führen zwei Fachärzte mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung akuter schwerer Hirnschädigungen unabhängig voneinander durch; mindestens einer ist Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie. Bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr gelten eigene Qualifikationsanforderungen mit pädiatrischer Beteiligung; seit 2022 ist dafür auch die Kinder- und Jugendchirurgie zugelassen.

Übung 2.1

Lektion 3

Organprotektive Intensivtherapie

Mit dem Hirnfunktionsausfall verliert der Körper seine zentrale Steuerung. Zuerst kommt es oft zu einem Katecholaminsturm mit Hypertonie und Tachykardie, danach zu Vasoplegie und Hypotonie. Der Ausfall der Hypophyse führt zum Diabetes insipidus, die Temperaturregulation fällt aus, dazu kommen Hyperglykämie und Gerinnungsstörungen. Ohne Behandlung versagt der Kreislauf binnen Stunden bis Tagen. Die organprotektive Intensivtherapie hält die Organe funktionsfähig, bis die Entnahme erfolgt.

Tabelle 3: Typische Ziele der organprotektiven Therapie (nach Kotloff 2015)
Bereich	Ziel und Maßnahme
Kreislauf	Mitteldruck mindestens 60 bis 65 mmHg; Volumen nach Bedarf, Vasopressin und Noradrenalin
Diabetes insipidus	Desmopressin oder Vasopressin, Ersatz von freiem Wasser; Natrium 135 bis 150 mmol/l
Beatmung	lungenprotektiv mit 6 bis 8 ml/kg Idealgewicht, PEEP, Rekrutierung nach Absaugen
Stoffwechsel	Blutzucker etwa 140 bis 180 mg/dl, Kalium, Magnesium und Phosphat ausgleichen
Temperatur	Hypothermie vermeiden, aktiv wärmen
Blut	Hämoglobin nach allgemeinen Transfusionsregeln, Gerinnung bei Blutung korrigieren

Diabetes insipidus beim Spender erkennen

Typische Zeichen sind eine Urinausscheidung von mehr als etwa 4 ml/kg/h mit steigendem Serumnatrium über 145 mmol/l und niedriger Urinosmolalität (Kotloff 2015). Lernhilfe.

Urin in der letzten Stunde

Körpergewicht

Serumnatrium

Ausscheidung

Einordnung

Übung 3.2, Rechenaufgabe

Ein Spender mit 80 kg scheidet in der letzten Stunde 480 ml Urin aus. Wie viel ist das in ml/kg/h? Und wie viele Stunden beträgt die Wartezeit bis zur zweiten klinischen Untersuchung bei primär supratentorieller Schädigung eines Erwachsenen ohne ergänzende Untersuchung?

Ausscheidung in ml/kg/h

Wartezeit in Stunden

Evidence Box

Lungenprotektive Beatmung erhöhte in einer randomisierten Studie die Zahl der transplantierbaren Lungen (Mascia 2010). Levothyroxin erhöhte dagegen die Zahl transplantierter Herzen nicht (Dhar 2023). Hormonersatz ist deshalb keine Routine; Glukokortikoide werden häufig gegeben, die Studienlage ist uneinheitlich.

Ein möglicher Konflikt liegt zwischen Patientenverfügung und Organspende: Wer lebensverlängernde Maßnahmen ablehnt, aber spenden möchte, braucht für die kurze Zeit der organprotektiven Therapie eine Klärung. Die Bundesärztekammer empfiehlt, beides in der Verfügung ausdrücklich aufeinander abzustimmen; im Zweifel wird mit den Angehörigen der mutmaßliche Wille ermittelt.

Übung 3.1

Lektion 4

Angehörigengespräch und Anästhesie bei der Entnahme

Das Gespräch mit den Angehörigen ist oft der schwierigste Teil. Bewährt ist, die Nachricht vom Tod und die Frage nach der Spende zeitlich zu trennen und das Gespräch gemeinsam mit den Transplantationsbeauftragten oder der DSO zu führen. Die Angehörigen werden nicht um ihre eigene Zustimmung gebeten, sondern nach dem Willen des Verstorbenen gefragt. Jede Entscheidung wird respektiert und dokumentiert.

Anästhesie bei der Organentnahme

Der Spender ist tot und empfindet keinen Schmerz. Trotzdem braucht die Entnahme eine anästhesiologische Betreuung: Spinale Reflexe führen ohne Relaxierung zu Muskelzuckungen und Bewegungen, der Hautschnitt kann über spinale Bahnen Hypertonie und Tachykardie auslösen. Relaxans, Opioid oder Vasodilatator und Katecholamine halten die Bedingungen stabil. Die Ziele der Spenderbehandlung gelten weiter, bis die Aorta abgeklemmt und die Organe perfundiert werden. Vorher wird Heparin gegeben; die Beatmung endet nach Entnahme von Herz und Lunge oder nach Absprache mit den Entnahmeteams.

Für das Team ist die Entnahme eine besondere Situation. Eine kurze Einweisung vorab, ein Moment des Innehaltens und die Möglichkeit einer Nachbesprechung helfen, die Belastung zu tragen.

Übung 4.1

Lektion 5

Anästhesie bei transplantierten Patienten

Transplantierte Patienten kommen mit anderen Eingriffen in den OP. Drei Punkte sind entscheidend: Immunsuppression, Infektionsschutz und die Funktion des Transplantats.

Die Immunsuppression wird perioperativ weitergegeben; Pausen gefährden das Transplantat. Calcineurininhibitoren wie Tacrolimus und Ciclosporin sind nephrotoxisch und haben viele Wechselwirkungen, etwa mit Azolen, Makroliden und Enzyminduktoren; Spiegelkontrollen sind nach größeren Eingriffen sinnvoll. Wer dauerhaft Glukokortikoide nimmt, erhält eine Stressdosis nach den üblichen Regeln. Asepsis gilt besonders streng, Fieber kann unter Immunsuppression fehlen.

Das denervierte Herz

Nach Herztransplantation ist das Herz vegetativ denerviert. Es reagiert nicht mit Reflextachykardie auf Hypotonie oder Hypovolämie, sondern erst verzögert über zirkulierende Katecholamine. Atropin wirkt nicht; direkt wirkende Substanzen wie Adrenalin, Orciprenalin oder Isoprenalin wirken, indirekt wirkende nur abgeschwächt. Die Vorlast wird deshalb besonders sorgfältig gehalten. Nach Lungentransplantation fehlt unterhalb der Anastomose der Hustenreflex; Sekret wird schlechter abgehustet, und die Beatmung erfolgt lungenprotektiv.

Evidence Box

Nach Nierentransplantation ist das Transplantat oft die einzige funktionierende Niere. Nephrotoxische Substanzen, Hypotonie und Hypovolämie werden vermieden; Shuntarm und Transplantatseite werden geschützt. Nach Lebertransplantation hängt der Abbau vieler Medikamente von der Transplantatfunktion ab.

Übung 5.1

Lektion 6

Fälle, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Weite Pupillen nach Sedierung

Ein 52-jähriger Patient mit Subarachnoidalblutung ist seit zwei Tagen mit Propofol und Sufentanil sediert; die Sedierung wurde vor vier Stunden beendet. Er ist komatös, die Pupillen sind weit und lichtstarr, die Temperatur liegt bei 34,5 °C.

Fall 1

Fall 2: Verfügung und Spendeausweis

Eine 67-jährige Frau mit IHA-Verdacht hat in einer Patientenverfügung lebensverlängernde Maßnahmen abgelehnt, trägt aber einen Organspendeausweis.

Fall 2

Merksätze

Entscheidungslösung: Zustimmung des Verstorbenen oder mutmaßlicher Wille über die Angehörigen; Register seit März 2024.
Keine Spende nach Kreislaufstillstand in Deutschland; Voraussetzung ist der IHA.
IHA in drei Stufen: Voraussetzungen, klinische Ausfallsymptome, Irreversibilitätsnachweis.
Wartezeit ab dem 3. Lebensjahr: supratentoriell 12, sekundär 72 Stunden; infratentoriell immer Zusatzdiagnostik.
Spenderbehandlung: Mitteldruck mindestens 60 bis 65 mmHg, Diabetes insipidus behandeln, lungenprotektiv beatmen.
Denerviertes Herz: kein Atropin, direkt wirkende Katecholamine.

Aufgaben

Aufgabe 1: Stufe 3 wählen

Gegeben:
Bei einem 40-jährigen Mann nach Reanimation sind die klinischen Ausfallsymptome vollständig nachgewiesen.

Frage:
Welche Wege führen zum Irreversibilitätsnachweis?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Sekundäre Hirnschädigung ab dem 3. Lebensjahr: zweite klinische Untersuchung nach 72 Stunden oder ergänzende apparative Untersuchung, etwa EEG oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands.

Aufgabe 2: Diabetes insipidus

Gegeben:
Ein Spender mit 70 kg scheidet 420 ml/h aus, das Natrium steigt von 146 auf 152 mmol/l.

Frage:
Wie ordnen Sie das ein, und was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

6 ml/kg/h mit steigendem Natrium: Diabetes insipidus. Desmopressin oder Vasopressin, freies Wasser ersetzen, Elektrolyte engmaschig kontrollieren.

Aufgabe 3: Bradykardie nach Herztransplantation

Gegeben:
Ein herztransplantierter Patient hat in Narkose eine Frequenz von 45/min und einen fallenden Blutdruck.

Frage:
Was geben Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Kein Atropin. Direkt wirkendes Katecholamin wie Adrenalin oder Orciprenalin, Vorlast sichern; ein vorhandener Schrittmacher kann genutzt werden.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
TPG	Transplantationsgesetz
IHA	irreversibler Hirnfunktionsausfall
DSO	Deutsche Stiftung Organtransplantation, Koordinierungsstelle nach dem TPG
Entscheidungslösung	Entnahme nur mit Zustimmung des Verstorbenen oder nach seinem mutmaßlichen Willen
Widerspruchslösung	Entnahme zulässig, wenn zu Lebzeiten nicht widersprochen wurde; in Deutschland Stand September 2026 nicht geltendes Recht

Literatur

Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz, TPG), in der geltenden Fassung.
Bundesärztekammer. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, Fünfte Fortschreibung. Dtsch Arztebl 2022. DOI: 10.3238/arztebl.2022.rl_hirnfunktionsausfall_02.
Deutsche Stiftung Organtransplantation. Leitfaden für die Organspende, aktuelle Fassung (dso.de).
Deutscher Bundestag. Gesetzentwürfe zur Einführung einer Widerspruchslösung, Drucksachen 21/2738 und 21/7570; Beratung am 24.09.2026.
Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ et al. Management of the potential organ donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations consensus statement. Crit Care Med 2015;43:1291–1325.
Mascia L, Pasero D, Slutsky AS et al. Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:2620–2627.
Dhar R, Marklin GF, Klinkenberg WD et al. Intravenous levothyroxine for unstable brain-dead heart donors. N Engl J Med 2023;389:2029–2038.
Bundesärztekammer. Arbeitspapier zum Verhältnis von Patientenverfügung und Organspendeerklärung. Dtsch Arztebl 2013.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.