Anästhesie außerhalb des Operationssaals: Sedierung, MRT, Strahlenschutz und Transport

Anästhesie außerhalb des Operationssaals findet dort statt, wo der Arbeitsplatz nicht für die Anästhesie gebaut wurde: in der Endoskopie, im Herzkatheterlabor, in der Neuroradiologie, im CT und MRT, in der Psychiatrie und in der Strahlentherapie. Die Zahl dieser Eingriffe wächst schneller als die der Operationen, und die Patienten sind oft älter und kränker. Hinzu kommen fremde Räume, fremde Teams, weite Wege, wenig Platz, schlechter Zugang zum Kopf und oft kein Aufwachraum in der Nähe.

Schadensanalysen zeigen, wo die Gefahr liegt. In der amerikanischen Closed-Claims-Datenbank endeten Schadensfälle außerhalb des Operationssaals häufiger tödlich als im Saal. Führend waren unzureichende Oxygenierung und Ventilation, oft unter Sedierung, und viele dieser Ereignisse galten als durch bessere Überwachung vermeidbar (Metzner 2009). Das vierte nationale Audit zum Atemweg in Großbritannien (NAP4) fand, dass Atemwegskomplikationen auf der Intensivstation und in der Notaufnahme häufiger zu Tod oder Hirnschaden führten als im OP; in der Mehrzahl der Todesfälle auf der Intensivstation fehlte die Kapnographie oder sie wurde falsch gedeutet (Cook 2011).

Die meisten Eingriffe außerhalb des OP laufen in Sedierung. Sedierung ist ein Kontinuum: Die Stufen gehen ineinander über, und jede Dosis kann den Patienten tiefer bringen als geplant. Deshalb gilt die Regel der Fachgesellschaften: Wer sediert, muss einen Patienten aus der nächsttieferen Stufe retten können, also aus der tiefen Sedierung die Atemwege freihalten und beatmen.

Die Kapnographie erkennt Apnoe und Hypoventilation, bevor die Sättigung fällt, besonders unter Sauerstoffgabe. In randomisierten Studien senkte sie bei Sedierung für ERCP, Endosonographie und Koloskopie die Häufigkeit von Hypoxämien (Qadeer 2009, Beitz 2012). Die Standards der ASA verlangen sie bei moderater und tiefer Sedierung. Bei Patienten mit erhöhtem Hypoxämierisiko verringert nasaler High-Flow-Sauerstoff Sättigungsabfälle während der Endoskopie gegenüber der Standardsonde (Nay 2021).

Propofol ist das Standardmittel für die tiefe Sedierung in der Endoskopie; es wirkt kurz und lässt sich gut titrieren, hat aber kein Antidot. Midazolam wird oft in kleiner Dosis kombiniert, Remifentanil oder Ketamin in niedriger Dosis ergänzen bei schmerzhaften Schritten. Nach der europäischen Leitlinie und der deutschen S3-Leitlinie zur Sedierung in der Endoskopie dürfen geschulte Ärzte ohne Facharzt für Anästhesiologie Propofol geben, wenn eine zweite qualifizierte Person nur die Überwachung übernimmt. Bei hohem Risiko, schwierigem Atemweg oder langen, komplexen Eingriffen ist die Anästhesie hinzuzuziehen (Dumonceau 2010).

Endoskopie

Endoskopie bedeutet geteilter Atemweg: Das Endoskop liegt im Rachen, der Zugang zum Kopf ist eingeschränkt. Bei der ERCP liegt der Patient oft in Bauch- oder Halbbauchlage, der Eingriff dauert länger, und die Sedierung ist tiefer. Vor der Einleitung wird festgelegt, wann intubiert wird: bei Aspirationsrisiko wie Blutung aus Varizen oder vollem Magen, bei schwerer Schlafapnoe ohne Aussicht auf freie Atemwege, bei sehr langen Eingriffen. Eine Umlagerung aus der Bauchlage im Notfall wird vorher besprochen.

Kardiologie

Die elektrische Kardioversion braucht nur eine kurze, tiefe Sedierung mit Propofol oder Etomidat, aber dieselbe Vorbereitung wie eine Narkose: Nüchternheit, Monitoring, Atemwegsmaterial. Katheterablationen dauern länger und verlangen einen ruhig liegenden Patienten; sie laufen in tiefer Sedierung oder in Allgemeinanästhesie. Für den kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI) war die lokale Betäubung mit Sedierung der Allgemeinanästhesie im kombinierten Endpunkt nicht unterlegen (SOLVE-TAVI, Thiele 2020). Entscheidend sind die Auswahl des Patienten, die Kreislaufstabilität beim schnellen Stimulieren und die Bereitschaft, jederzeit zu intubieren.

Elektrokrampftherapie

Die Elektrokrampftherapie braucht eine sehr kurze Narkose mit Muskelrelaxation, um Verletzungen zu vermeiden. Üblich sind ein Hypnotikum wie Etomidat, Propofol oder Methohexital und Succinylcholin in niedriger Dosis. Propofol verkürzt den Anfall, Hyperventilation verlängert ihn. Auf den Reiz folgt zuerst ein vagaler Abschnitt mit Bradykardie bis zur kurzen Asystolie, dann ein Sympathikusschub mit Tachykardie und Hypertonie. Ein Beißschutz schützt Zähne und Zunge (Ding und White 2002).

Im MRT gelten eigene Regeln, weil das Magnetfeld immer eingeschaltet ist. Ferromagnetische Gegenstände werden zu Geschossen: Sauerstoffflaschen, Laryngoskope, Scheren und Stethoskope haben schwere Unfälle verursacht. Die Räume sind deshalb in vier Zonen geteilt. Vor Zone IV werden Personal, Patient und jedes Gerät kontrolliert. Geräte sind als MR-sicher, MR-bedingt sicher (nur unter den angegebenen Bedingungen) oder MR-unsicher gekennzeichnet (ACR 2020).

Weitere Gefahren sind Verbrennungen durch Kabelschleifen und Hautkontakt, Lärm über 100 dB mit der Pflicht zum Gehörschutz und die eingeschränkte Überwachung. Das EKG zeigt im Feld Artefakte, besonders ST-Veränderungen, die nicht zu deuten sind; die Kapnographie hat über lange Schläuche eine Verzögerung. Der Patient ist in der Röhre kaum zugänglich. Bei einer Verschlechterung wird er zuerst aus Zone IV herausgebracht; Reanimation und Defibrillation finden außerhalb des Magnetraums statt. Implantate wie Schrittmacher werden vorher geklärt: MR-bedingt sichere Systeme nach Protokoll, andere nur nach strukturierter Risikoabwägung (Russo 2017).

Kinder brauchen für ein MRT oft eine Sedierung oder Narkose, weil sie lange ruhig liegen müssen. Propofol als Dauerinfusion oder Dexmedetomidin sind verbreitet; bei Atemwegsrisiko wird eine Larynxmaske gelegt. Viele Untersuchungen gelingen bei Säuglingen auch mit Füttern und Einschlafen ohne Medikamente.

CT und Kontrastmittel

Das CT ist schnell, aber der Patient liegt allein im Raum. Überwacht wird über Monitor und Fenster; Zugänge und Schläuche brauchen Verlängerungen für die Tischbewegung. Allergieähnliche Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel sind selten und werden wie jede Anaphylaxie mit Adrenalin behandelt. Das Risiko eines Nierenschadens durch Kontrastmittel wurde lange überschätzt; eine Hydratation ist vor allem bei einer eGFR unter 30 ml/min sinnvoll, Metformin wird bei eGFR unter 30 oder akutem Nierenversagen pausiert (van der Molen 2018). Gadoliniumhaltige Mittel mit geringem Risiko für eine nephrogene systemische Fibrose werden bei schwerer Niereninsuffizienz bevorzugt.

Neuroradiologie

Bei der mechanischen Thrombektomie des Schlaganfalls zählt jede Minute. Ob Allgemeinanästhesie oder Sedierung, war lange umstritten. Eine gepoolte Analyse der drei ersten randomisierten Studien zeigte unter Allgemeinanästhesie bessere funktionelle Ergebnisse nach drei Monaten (Schönenberger 2019); die multizentrische AMETIS-Studie fand bei Komplikationen und funktionellem Ergebnis keinen signifikanten Unterschied (Chabanne 2023). Gemeinsam ist allen Studien: keine Verzögerung der Rekanalisation und kein Blutdruckabfall. Die Protokolle hielten den systolischen Druck bis zur Rekanalisation etwa zwischen 140 und 180 mmHg. Die Technik richtet sich nach dem Patienten: Unruhe, Erbrechen, Aspirationsgefahr und schwere Vigilanzstörung sprechen für die Intubation.

Strahlenschutz

Im Angiographie- und Herzkatheterlabor ist die Anästhesie oft näher am Patienten als der Untersucher. Drei Regeln wirken: Zeit verkürzen, Abstand vergrößern, abschirmen. Die Streustrahlung kommt vom Patienten und ist auf der Seite der Röhre stärker. Bei Röhre unter dem Tisch schützt die Tischabschirmung den Unterkörper, die Bleischürze den Rumpf, der Schilddrüsenschutz den Hals und die Bleiglasbrille die Augenlinse. Für die Augenlinse gilt seit 2019 ein Grenzwert von 20 mSv im Jahr für beruflich exponierte Personen. Einzelheiten zu Bereichen, Unterweisung und Schutzkleidung behandelt die Einheit Strahlenschutz in der Praxis.

Nach einem Eingriff außerhalb des OP gelten dieselben Nachsorgestandards wie nach einer Operation. Fehlt ein Aufwachraum vor Ort, wird der Patient überwacht zum nächsten gebracht oder vor Ort mit gleichem Monitoring und gleicher Qualifikation betreut. Der Transport ist eine eigene Gefahrenphase: Bei innerklinischen Transporten kritisch Kranker treten häufig Zwischenfälle auf, vor allem durch Geräte, Zugänge und Beatmung (Beckmann 2004).

Die Sauerstoffreserve ist leicht zu berechnen: Eine 2-l-Flasche mit 200 bar enthält etwa 400 l Sauerstoff. Bei 10 l/min reicht sie rechnerisch 40 Minuten, praktisch weniger, weil Restdruck und Verluste abzuziehen sind. Ein Beatmungsgerät mit Sauerstoffantrieb verbraucht zusätzlich Gas.

Merksätze

• Außerhalb des OP gelten dieselben Standards: Sauerstoff mit Reserve, Absaugung, Monitoring mit Kapnographie, Hilfe erreichbar.
• Sedierung ist ein Kontinuum; wer sediert, muss aus der nächsttieferen Stufe retten können.
• Kapnographie zeigt die Apnoe vor dem Sättigungsabfall.
• MRT: Magnetfeld immer an, Kontrolle vor Zone IV, Reanimation außerhalb des Magnetraums.
• Thrombektomie: keine Verzögerung, kein Blutdruckabfall.
• Strahlenschutz: Zeit kurz, Abstand groß, abschirmen; doppelter Abstand, ein Viertel der Dosis.
• Sauerstoffvorrat = Flaschenvolumen mal Druck; mindestens doppelte Transportdauer einplanen.

Aufgaben