Perioperatives Gerinnungsmanagement: Anamnese, Antithrombotika, Viskoelastik und Blutung

Blutstillung ist ein Zusammenspiel von Gefäßwand, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren und Fibrinolyse. Das klassische Kaskadenmodell mit intrinsischem und extrinsischem System erklärt die Labortests, aber nicht die Gerinnung im Körper. Das zellbasierte Modell beschreibt drei Phasen an Zelloberflächen (Hoffman und Monroe 2001).

In der Initiation bildet Gewebefaktor an der verletzten Gefäßwand mit Faktor VII eine kleine Menge Thrombin. In der Amplifikation aktiviert dieses Thrombin Thrombozyten und die Kofaktoren V und VIII. In der Propagation entsteht an der Plättchenoberfläche ein Thrombinburst, der Fibrinogen in Fibrin umwandelt. Fibrinogen ist das Substrat, das bei Blutung als erstes kritisch knapp wird; Thrombozyten und Fibrin geben dem Gerinnsel gemeinsam seine Festigkeit. Die Fibrinolyse baut es über Plasmin wieder ab und wird durch Tranexamsäure gehemmt.

Basisbedingungen

Gerinnungsenzyme arbeiten nur unter physiologischen Bedingungen. Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie verschlechtern die Gerinnung erheblich, Anämie beeinträchtigt die Anlagerung der Thrombozyten an die Gefäßwand. Vor jeder Faktorengabe werden deshalb Temperatur über 35 °C, pH über 7,2, ionisiertes Calcium über 1,1 mmol/l und ein ausreichendes Hämoglobin angestrebt.

Die wichtigste präoperative Untersuchung der Gerinnung ist die strukturierte Anamnese. Standardisierte Fragebögen erfassen verlängerte Blutungen nach Zahnextraktion, Operationen oder kleinen Verletzungen, häufige Hämatome, Nasenbluten, starke Regelblutungen, familiäre Blutungsneigung und Medikamente (Pfanner 2007). Ist die Anamnese unauffällig, sagen Routinetests wie Quick-Wert, INR und aPTT eine Blutung schlecht voraus und werden vor Eingriffen ohne besonderes Risiko nicht empfohlen.

Die häufigste angeborene Blutungsneigung ist das von-Willebrand-Syndrom. Es fällt in den Routinetests oft nicht auf und wird bei positiver Anamnese gezielt untersucht; Desmopressin hilft bei den meisten leichten Formen.

Die Entscheidung über Antithrombotika vor einem Eingriff wägt das Blutungsrisiko des Eingriffs gegen das thromboembolische Risiko der Patientin ab. Sie wird mit Operateur und, bei Stents oder Herzklappen, mit der Kardiologie abgestimmt.

Ein Bridging mit Heparin bei Vorhofflimmern unter Vitamin-K-Antagonisten erhöht die Blutungen, ohne Thromboembolien zu verhindern (BRIDGE, Douketis 2015). Für direkte orale Antikoagulanzien zeigte die PAUSE-Studie, dass ein festes Pausenschema ohne Bridging und ohne Laborkontrolle sicher ist. Für rückenmarknahe Verfahren gelten längere Intervalle nach der gemeinsamen Leitlinie von ESAIC und ESRA (Lerneinheit Einführung in die Regionalanästhesie).

Viskoelastische Tests wie ROTEM und TEG messen, wie schnell und wie fest Vollblut gerinnt und ob das Gerinnsel wieder aufgelöst wird. Erste Ergebnisse liegen nach 5 bis 10 Minuten vor, also viel schneller als Laborwerte, und sie bilden das Zusammenspiel von Faktoren, Fibrinogen, Thrombozyten und Fibrinolyse ab. Kartuschensysteme wie das TEG 6s machen die Messung am Behandlungsort einfach.

Welche Muster die einzelnen Störungen erzeugen, zeigt der TEG-6s-Simulator in der folgenden Lektion.

Das TEG 6s ist ein kartuschenbasiertes Gerät der viskoelastischen Gerinnungsdiagnostik. Anders als die klassische Thrombelastographie mit Stempel und Küvette misst es mit einem Resonanzverfahren: Die Blutprobe wird in Schwingung versetzt, und mit zunehmender Gerinnselbildung ändert sich ihre Resonanzfrequenz. Aus dieser Änderung berechnet das Gerät dieselben Kenngrößen wie die klassische Methode. Eine Kartusche enthält vier Kanäle mit getrockneten Reagenzien, die aus einer einzigen Citratblutprobe parallel gemessen werden. Pipettieren entfällt, die Bedienung dauert wenige Handgriffe, und die ersten therapierelevanten Werte liegen nach etwa zehn Minuten vor. Die Messung erfolgt bei 37 °C; eine Hypothermie der Patientin oder des Patienten beeinträchtigt die Gerinnung in vivo deshalb stärker, als der Befund zeigt (Hartmann 2022, Volod 2022).

Kanäle und Kenngrößen

Jeder Kanal beantwortet eine eigene Frage. Der Kaolinkanal CK aktiviert über den intrinsischen Weg; seine R-Zeit ist die Zeit bis zur ersten messbaren Gerinnselbildung und hängt von Gerinnungsfaktoren und von Heparin ab. K-Zeit und Winkel beschreiben, wie schnell das Gerinnsel an Festigkeit gewinnt, und werden vor allem von Fibrinogen und Thrombozyten bestimmt. Die maximale Amplitude MA ist die größte erreichte Festigkeit, zu etwa vier Fünfteln durch Thrombozyten und zu etwa einem Fünftel durch Fibrin getragen. LY30 gibt an, um wie viel Prozent die Amplitude 30 Minuten nach Erreichen der MA wieder abgenommen hat, und misst die Fibrinolyse. Der Kanal CRT aktiviert zusätzlich mit Gewebefaktor und liefert deshalb schneller eine Aussage zur Gesamtfestigkeit; seine ACT ist die in Sekunden angegebene Gerinnungszeit. Der Kanal CKH enthält Heparinase: Ist die R-Zeit im CK verlängert, im CKH aber normal, beruht die Verlängerung auf Heparin. Der Kanal CFF hemmt die Thrombozyten mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten; seine MA zeigt den Beitrag des Fibrins zur Festigkeit, und das Gerät rechnet sie in ein funktionelles Fibrinogenäquivalent FLEV um. FLEV ist kein Clauss-Wert und darf nicht wie einer gelesen werden.

Befundlogik in fester Reihenfolge

Ein TEG-6s-Befund wird nicht Wert für Wert, sondern in einer festen Reihenfolge gelesen. Zuerst werden Probe und Kontext geprüft: richtig gefülltes Citratröhrchen, zügige Messung, Heparin im System, Schwangerschaft, Lebererkrankung. Dann folgt die Frage nach der Fibrinolyse, weil ein sich auflösendes Gerinnsel jede Substitution wirkungslos macht. An dritter Stelle steht der Vergleich von CK R und CKH R, um eine Heparinwirkung zu erkennen. Viertens wird der Fibrinbeitrag im CFF beurteilt, fünftens der Thrombozytenbeitrag als Differenz aus CRT MA und CFF MA. Erst danach wird die Gerinnungszeit als Hinweis auf einen Faktorenmangel gewertet, denn bei fehlendem Fibrin ist eine verlängerte R-Zeit oder ACT nicht spezifisch verwertbar. Nach jeder Intervention folgt eine Kontrollmessung. Diese Reihenfolge entspricht der Therapiepyramide: Basisbedingungen, Antifibrinolyse, Fibrinogen, dann Thrombozyten und Faktoren.

Der Simulator zeigt die typischen Muster. Bei Verdünnung nach großen Mengen Kristalloid sinken zuerst CFF MA und damit die Gesamtfestigkeit; die Gerinnungszeiten verlängern sich erst später. Bei Thrombozytopenie bleibt der CFF normal, während CRT MA fällt. Heparin verlängert CK R und ACT, nicht aber CKH R. Ein Mangel an Gerinnungsfaktoren, etwa unter Vitamin-K-Antagonisten, verlängert CK R und CKH R gleichermaßen. Am Termin der Schwangerschaft sind die Gerinnungszeiten verkürzt und die Festigkeit erhöht; dass ACT und R im CRT dann unterhalb des Herstellerbereichs liegen, ist physiologisch und kein pathologischer Befund.

Schwellenwerte und ihre Evidenz

Die Referenzbereiche des Herstellers beschreiben gesunde Nichtschwangere; sie sind keine Interventionsschwellen. Interventionsschwellen stammen aus Studien, die einen Gerätewert gegen einen Laborstandard oder einen klinischen Endpunkt kalibriert haben, und gelten nur für das Gerät, die Kartusche und die Population, an denen sie gewonnen wurden. ROTEM- und TEG-Werte lassen sich nicht ineinander umrechnen. Am besten belegt ist die Fibrinogenschwelle bei peripartaler Blutung; für Plasma und Thrombozyten fehlen validierte TEG-6s-Schwellen, und Laborwerte behalten ihren Platz. Die ESAIC empfiehlt, viskoelastische Befunde innerhalb eines schriftlich festgelegten Algorithmus zu nutzen, dessen Schwellen für das eingesetzte Gerät belegt sind (Kietaibl 2023).

Was viskoelastische Steuerung leistet und was nicht

Viskoelastisch gesteuerte Algorithmen senken den Verbrauch von Blutprodukten, besonders in der Herzchirurgie; ein Vorteil beim Überleben ist nicht sicher belegt (Wikkelsø 2016). In der randomisierten iTACTIC-Studie bei Traumapatienten führte die viskoelastische Steuerung gegenüber konventionellen Tests nicht zu mehr Überlebenden ohne Massivtransfusion (Baksaas-Aasen 2021). Der Nutzen hängt also vom konsequent umgesetzten Algorithmus und von der Zeit bis zur Therapie ab, nicht vom Gerät allein. Die Standardkartusche erfasst keine Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern und keinen Von-Willebrand-Mangel, und sie sagt bei nicht blutenden Patientinnen und Patienten keine spätere Blutung voraus (Curry 2018). Bei Leberzirrhose zeigt sie das oft ausgeglichene Gerinnungsgleichgewicht besser als der INR; eine viskoelastisch gesteuerte Strategie vor invasiven Eingriffen senkte in einer randomisierten Studie die Transfusionen ohne mehr Blutungen (De Pietri 2016).

Bei einer relevanten Blutung folgt die Gerinnungstherapie einer festen Reihenfolge: chirurgische Blutstillung und Basisbedingungen zuerst, dann Hemmung der Fibrinolyse, dann gezielter Ersatz nach Befund. Plasma ist bei massiver Blutung Teil des festen Verhältnisses, für gezielte Korrekturen aber zu langsam und zu verdünnt.

Tranexamsäure

Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse. Beim Trauma senkt sie die Sterblichkeit durch Verbluten, wenn sie innerhalb von drei Stunden gegeben wird (CRASH-2 2010), bei der postpartalen Blutung ebenfalls (WOMAN 2017). In der nichtkardialen Chirurgie senkte sie relevante Blutungen; die Nichtunterlegenheit bei kardiovaskulären Komplikationen wurde knapp verfehlt (POISE-3, Devereaux 2022).

Die heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II ist eine immunologische Reaktion: Antikörper gegen Komplexe aus Plättchenfaktor 4 und Heparin aktivieren Thrombozyten. Paradox ist die Folge nicht Blutung, sondern Thrombose, venös und arteriell. Typisch ist ein Abfall der Thrombozyten um mehr als die Hälfte zwischen Tag 5 und 10 nach Beginn der Heparingabe, früher bei Heparingabe in den letzten Wochen. Nach unfraktioniertem Heparin ist sie häufiger als nach niedermolekularem, nach herzchirurgischen Eingriffen häufiger als nach internistischer Behandlung.

Vorgehen

Die klinische Wahrscheinlichkeit wird mit dem 4T-Score geschätzt (Lo 2006). Bei niedrigem Score ist eine HIT sehr unwahrscheinlich, und andere Ursachen werden gesucht. Bei mittlerem oder hohem Score wird jedes Heparin sofort beendet, auch Spülungen, und durch ein nicht heparinbasiertes Antikoagulans wie Argatroban ersetzt, bevor die Laborergebnisse vorliegen. Thrombozyten werden nicht routinemäßig transfundiert, Vitamin-K-Antagonisten erst nach Erholung der Thrombozyten begonnen.

Merksätze

• Erst Basisbedingungen: Wärme, pH, Calcium, Hämoglobin.
• Die Anamnese schlägt die Routinetests.
• ASS meist weiter; DOAK nach festem Schema pausieren, ohne Bridging.
• Viskoelastik zeigt in Minuten, was fehlt: Fibrinogen, Thrombozyten, Faktoren oder Lysehemmung.
• Tranexamsäure früh, beim Trauma innerhalb von drei Stunden.
• Plasma ist für gezielte Korrekturen zu langsam; Konzentrate nach Befund.
• HIT: Thrombose statt Blutung; bei Verdacht jedes Heparin sofort stoppen.

Aufgaben