Herz, pulmonale Hypertonie und kardiale Implantate

Die Druck-Volumen-Schleife des linken Ventrikels fasst die Physiologie eines Herzschlags in einer Grafik zusammen. Sie beginnt rechts unten mit dem Ende der Füllung, steigt in der isovolumetrischen Kontraktion senkrecht an, verläuft während des Auswurfs nach links oben, fällt in der isovolumetrischen Relaxation senkrecht ab und schließt sich mit der Füllung entlang der diastolischen Druck-Volumen-Beziehung. Die Breite ist das Schlagvolumen.

Drei Größen bestimmen die Schleife. Die Vorlast ist das enddiastolische Volumen mit dem dazugehörigen Füllungsdruck. Die Kontraktilität zeigt sich als Steigung der endsystolischen Druck-Volumen-Beziehung, der Elastanz Ees (Suga und Sagawa 1974). Die Nachlast lässt sich als arterielle Elastanz Ea beschreiben, das Verhältnis von endsystolischem Druck zu Schlagvolumen. Das Verhältnis von Ees zu Ea beschreibt, wie gut Herz und Gefäßsystem zusammenpassen; es bestimmt das Schlagvolumen bei gegebener Vorlast.

Probieren Sie aus: Bei Herzinsuffizienz ist die Schleife nach rechts verschoben, schmal und der Füllungsdruck hoch. Eine Senkung der Nachlast vergrößert hier das Schlagvolumen deutlich, eine zusätzliche Vorlast erhöht vor allem den Füllungsdruck. Beim gesunden Herzen verhält es sich umgekehrt: Vorlast steigert das Schlagvolumen, Nachlast wird gut toleriert.

Bei Klappenfehlern muss die Narkose die Anpassungen erhalten, mit denen das Herz den Fehler kompensiert. Für jede Läsion lassen sich hämodynamische Ziele für Frequenz, Rhythmus, Vorlast, Nachlast und Kontraktilität formulieren. Stenosen sind gefährlicher als Insuffizienzen, weil sie das Herzzeitvolumen fest begrenzen.

Herzinsuffizienz ist einer der stärksten Risikofaktoren für Komplikationen nach nichtkardialen Eingriffen. Neben der reduzierten Ejektionsfraktion zählt die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, bei der die steife Kammer einen hohen Füllungsdruck braucht. Wichtig ist die Frage, ob die Erkrankung kompensiert ist; eine dekompensierte Herzinsuffizienz ist ein Grund, elektive Eingriffe zu verschieben.

Die Narkose zielt auf einen stabilen Perfusionsdruck, eine Frequenz, bei der die Kammer gut füllt, und eine vorsichtige Volumengabe mit Erfolgskontrolle. Bei reduzierter Ejektionsfraktion helfen Nachlastsenkung und gegebenenfalls Inotropika, bei erhaltener Ejektionsfraktion Sinusrhythmus, niedrige Frequenz und ausreichende Vorlast. Die Lerneinheit Präoperative Risikoeinschätzung behandelt Scores, NT-proBNP und das Troponin-Screening.

Eine pulmonale Hypertonie liegt nach der Definition der ESC und ERS von 2022 bei einem mittleren pulmonalarteriellen Druck über 20 mmHg in Ruhe vor. Perioperativ ist nicht der Druck selbst das Problem, sondern der rechte Ventrikel, der gegen die hohe Nachlast arbeiten muss. Er toleriert akute Anstiege des Widerstands schlecht und wird vor allem in der Diastole durchblutet. Fällt der Systemdruck, sinkt seine Durchblutung, und es beginnt eine Spirale, die rasch zum Kreislaufstillstand führen kann.

Patientinnen und Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie gehören für elektive Eingriffe in Zentren mit Erfahrung. Die Einleitung erfolgt langsam, mit invasiver Blutdruckmessung vor der Einleitung und vorbereiteten Vasopressoren (Humbert 2022).

Schrittmacher und implantierbare Defibrillatoren sind häufig. Sie werden durch elektromagnetische Störungen beeinflusst, vor allem durch monopolare HF-Chirurgie: Ein Schrittmacher kann die Störung als Eigenaktion deuten und die Stimulation aussetzen, ein ICD kann sie als Kammerflimmern deuten und einen Schock abgeben. Die Vorbereitung klärt Gerätetyp, Indikation, Abhängigkeit vom Schrittmacher, letzte Kontrolle und Batteriestatus, am besten mit dem Geräteausweis und der Kardiologie.

Ein Magnet schaltet die meisten Schrittmacher auf eine asynchrone Stimulation mit fester Frequenz, etwa VOO oder DOO, und schützt so vor dem Aussetzen durch Störungen. Bei einem ICD setzt der Magnet dagegen nur die Erkennung und Behandlung von Tachykardien aus; die Schrittmacherfunktion bleibt unverändert und wird nicht asynchron. Das Magnetverhalten ist herstellerabhängig (ASA 2020). Bei ausgesetzter Defibrillatorfunktion werden Defibrillationspads geklebt, mit Abstand zum Aggregat. Nach dem Eingriff wird das Gerät kontrolliert und die Therapie wieder aktiviert.

Perioperative Rhythmusstörungen sind häufig und meist Ausdruck einer Störung außerhalb des Herzens: Hypoxie, Hyperkapnie, Elektrolytstörungen, Hypovolämie, Schmerz, zu flache Narkose oder Katecholamine. Die erste Frage lautet deshalb, was den Rhythmus ausgelöst hat.

Neues Vorhofflimmern

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern nach nichtkardialen Eingriffen ist mit späteren Schlaganfällen verbunden. Bei instabiler Patientin wird elektrisch kardiovertiert, bei stabiler zunächst die Ursache behandelt und die Frequenz kontrolliert. Vor der Entlassung wird mit der Kardiologie entschieden, ob eine Antikoagulation nötig ist.

Überwachung

Die Ableitungen II und V5 erkennen zusammen den größten Teil intraoperativer Ischämien und machen P-Wellen gut sichtbar. Die automatische ST-Analyse des Monitors wird eingeschaltet und bei Risikopatienten beobachtet. Betablocker werden nicht unmittelbar vor der Operation neu begonnen: In der POISE-Studie senkte Metoprolol am OP-Tag zwar Myokardinfarkte, erhöhte aber Schlaganfälle und Sterblichkeit (POISE 2008).

Merksätze

• Stenosen begrenzen das Herzzeitvolumen: Hypotonie und Tachykardie sofort behandeln.
• Insuffizienzen profitieren von Nachlastsenkung und nicht zu niedriger Frequenz.
• Obstruktive Kardiomyopathie: voll, eng, langsam; keine Inotropika.
• Pulmonale Hypertonie: Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose und Hypotonie vermeiden; Dauertherapie nie unterbrechen.
• Magnet: Schrittmacher asynchron, ICD nur Tachytherapie aus.
• Betablocker fortführen, nicht am OP-Tag neu beginnen.

Aufgaben