Allgemeinanästhesie, perioperative Medizin

Präoperative Risikoeinschätzung

Risikoeinschätzung heißt nicht, möglichst viele Befunde zu sammeln, sondern die Frage zu beantworten, ob eine Untersuchung oder Behandlung vor dem Eingriff das Ergebnis verbessert. Alles andere verzögert nur.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf der ESC-Leitlinie 2022 zu nichtkardialen Eingriffen, den deutschen Empfehlungen zur präoperativen Evaluation und den Studien POISE-3 und PROTECT (Recherchestand September 2026). Ältere Risikomodelle sind als Hintergrund gekennzeichnet.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-024 Diagnostik und Therapie der präoperativen Anämie (S3, Stand 02/2026, gültig bis 27.02.2031): gültig
088-010OL Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT) (S3, Stand 12/2023): gültig

Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Eingriffsrisiko und Patientenrisiko getrennt einschätzen und kombinieren.
Belastbarkeit, Revised Cardiac Risk Index und Gebrechlichkeit anwenden.
Biomarker, EKG und Echokardiographie gezielt anfordern.
Myokardschaden nach nichtkardialer Operation (MINS) verstehen und die postoperative Troponinkontrolle einordnen.
Pulmonales Risiko, Anämie und Gebrechlichkeit als modifizierbare Faktoren erkennen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen, dann Merksätze mit Aufgabenblock, Abschlusstest und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Ablauf der kardiovaskulären Risikoeinschätzung und Revised Cardiac Risk Index.
Das Prämedikationsgespräch selbst behandelt Prämedikation, Narkoseverfahren, Atemwegssicherung; die Echokardiographie Strukturierte Echokardiographie.

Lektion 1

Eingriffsrisiko und Patientenrisiko

Abbildung 1: Ablauf der kardiovaskulären Risikoeinschätzung vor elektiven nichtkardialen Eingriffen. Eigene vereinfachte Darstellung nach ESC 2022

Tabelle 1: Eingriffsrisiko (kardiovaskuläres 30-Tage-Risiko, ESC 2022)
Risiko	Beispiele
niedrig (unter 1 %)	Augen-, Brust-, Zahn-, kleine gynäkologische und orthopädische Eingriffe, Schilddrüse
mittel (1 bis 5 %)	intraperitoneale Eingriffe, Karotischirurgie, Hüft- und Wirbelsäulenchirurgie, große urologische und gynäkologische Eingriffe, Kopf-Hals-Chirurgie
hoch (über 5 %)	Aorten- und große Gefäßchirurgie, Ösophagus-, Pankreas- und Leberchirurgie, Pneumonektomie, Zystektomie, Transplantation

Die Zuordnung einzelner Eingriffe ist gerundet; maßgeblich ist die Tabelle der Leitlinie.

Belastbarkeit

Die ESC 2022 nutzt eine einfache Frage: Können zwei Stockwerke ohne Beschwerden gestiegen werden? Wer das kann, hat meist eine ausreichende kardiopulmonale Reserve. Die Selbstauskunft ist ungenau; bei Unsicherheit helfen standardisierte Fragebögen (zum Beispiel DASI) oder eine Belastungsuntersuchung.

Evidence BoxViele Aussagen zur Risikoeinschätzung beruhen auf Kohorten und Expertenkonsens, nicht auf randomisierten Studien. Belegt ist vor allem, dass unnötige Voruntersuchungen den Eingriff verzögern, ohne das Ergebnis zu verbessern. Die deutschen Empfehlungen von DGAI, DGIM und DGCH betonen deshalb: Untersuchungen nur, wenn sich aus dem Ergebnis eine Konsequenz ergibt.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Scores, Biomarker und apparative Diagnostik

Abbildung 2: Revised Cardiac Risk Index. Eigene Darstellung nach Lee et al. 1999 (Hintergrund)

Zur Risikoeinschätzung stehen mehrere Instrumente zur Verfügung, die sich ergänzen. Die ASA-Klassifikation ist einfach, aber subjektiv und beschreibt den Allgemeinzustand, nicht das Risiko des Eingriffs. Der Revised Cardiac Risk Index mit seinen sechs Faktoren schätzt mit steigender Punktzahl eine höhere Rate schwerer kardialer Komplikationen; Online-Rechner wie der NSQIP-Rechner ergänzen die individuelle Einschätzung. Bei den Biomarkern empfiehlt die ESC-Leitlinie von 2022, hochsensitives Troponin und BNP oder NT-proBNP vor mittleren und großen Eingriffen bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, mit Risikofaktoren oder ab einem Alter von 65 Jahren zu erwägen; erhöhte Werte verbessern die Vorhersage und dienen zugleich als Ausgangswert für den Vergleich nach der Operation. Ein EKG wird bei Risikofaktoren oder kardiovaskulärer Erkrankung vor mittleren und großen Eingriffen geschrieben, nicht routinemäßig bei Gesunden. Eine Echokardiographie ist angezeigt bei schlechter Belastbarkeit, auffälligem EKG oder Biomarker, neu aufgetretenem Herzgeräusch oder Verdacht auf eine Herzinsuffizienz vor mittleren und großen Eingriffen. Und Belastungstests oder eine Koronarangiographie werden nur durchgeführt, wenn sie auch unabhängig von der geplanten Operation indiziert wären, weil sie sonst nur den Eingriff verzögern.

Anästhesie BoxDauermedikation mit Betablockern und Statinen wird weitergegeben. Eine Neueinstellung auf Betablocker kurz vor dem Eingriff wird nicht routinemäßig empfohlen; hohe Startdosen erhöhten in POISE (2008, Hintergrund) Schlaganfälle und Sterblichkeit.

Übung 2.1

Übung 2.2, Rechenaufgabe

Ein 72-jähriger Patient mit KHK (Stent vor 4 Jahren), insulinpflichtigem Diabetes und Kreatinin 1,4 mg/dl soll eine offene Hemikolektomie erhalten; er hatte nie einen Schlaganfall und keine Herzinsuffizienz. Wie viele RCRI-Punkte hat er? Und wie viele Punkte hätte er bei einer Kataraktoperation?

RCRI Hemikolektomie

RCRI Katarakt

Lektion 3

Myokardschaden, Lunge, Anämie und Gebrechlichkeit

MINS

Der Myokardschaden nach nichtkardialer Operation (myocardial injury after noncardiac surgery) ist ein postoperativer Troponinanstieg ischämischer Ursache, meist ohne Brustschmerz. Er ist häufig und mit einer höheren 30-Tage-Sterblichkeit verbunden (VISION-Kohorten, Hintergrund). Die ESC 2022 empfiehlt bei hohem Risiko Troponinkontrollen 24 und 48 Stunden nach dem Eingriff, bezogen auf den präoperativen Ausgangswert. Ein Anstieg führt zur kardiologischen Einordnung (Typ-1- oder Typ-2-Infarkt, andere Ursachen) und zur Sekundärprophylaxe.

Evidence Box, POISE-3 und PROTECTZwei große Studien testeten Maßnahmen gegen perioperative kardiovaskuläre Ereignisse bei Risikopatienten. POISE-3 (NEJM 2022, 9 535 Patienten): Tranexamsäure senkte schwere Blutungen (9,1 % gegen 11,7 %), ohne die vaskulären Komplikationen erkennbar zu erhöhen (14,2 % gegen 13,9 %). PROTECT (Lancet 2022, 5 013 Patienten): Eine Zieltemperatur von 37 °C statt 35,5 °C änderte Myokardschaden, Herzstillstand und Tod nicht (9,9 % gegen 9,6 %). Details in der Einheit Intraoperative Komplikationsprävention.

Pulmonales Risiko

Postoperative pulmonale Komplikationen (Atelektase, Pneumonie, respiratorische Insuffizienz) sind häufiger als kardiale. Risikofaktoren: höheres Alter, niedrige präoperative Sättigung, Atemwegsinfekt im letzten Monat, Anämie, Oberbauch- und Thoraxeingriffe, lange Operationsdauer, Notfall (ARISCAT-Score, Hintergrund), außerdem Rauchen, COPD und Schlafapnoe. Vorbeugung: Rauchstopp, Atemtraining, lungenprotektive Beatmung, vollständige Relaxansaufhebung, gute Analgesie, Frühmobilisation.

Anämie

Eine präoperative Anämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für Transfusion und Komplikationen. Patient Blood Management: Anämie vor elektiven Eingriffen erkennen und abklären, Eisenmangel behandeln (intravenöses Eisen bei ausreichender Vorlaufzeit), Blutverlust minimieren (Tranexamsäure, maschinelle Autotransfusion), restriktive Transfusion.

Gebrechlichkeit und Kognition

Gebrechlichkeit (zum Beispiel Clinical Frailty Scale ab 5) sagt Komplikationen, Delir, Pflegebedürftigkeit und Sterblichkeit besser voraus als das Alter. Sie gehört ins Gespräch über Ziele und Alternativen, in die Delirprävention und in die Planung der Nachsorge.

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Routinediagnostik ohne Konsequenz anfordern und damit verschieben.
Das Eingriffsrisiko übersehen: gleicher Patient, andere Konsequenz.
Koronarangiographie vor dem Eingriff ohne eigenständige Indikation.
Kurz vor der Operation Betablocker neu ansetzen.
Postoperative Troponinerhöhung als „nur Labor“ abtun.
Gebrechlichkeit nicht erfassen.

Merksätze

Risiko = Eingriff × Patient; Diagnostik nur mit Konsequenz.
Belastbarkeit: zwei Stockwerke ohne Beschwerden.
Biomarker vor mittleren und großen Eingriffen bei Risiko; Troponin 24 und 48 h danach bei hohem Risiko.
MINS ist häufig, stumm und prognostisch relevant.
Pulmonales Risiko, Anämie und Gebrechlichkeit sind modifizierbar.

Fälle

Aufgabe 1: Gesund, 58, Leistenhernie

Gegeben:
58 Jahre, keine Vorerkrankungen, joggt zweimal pro Woche, Leistenhernienoperation. Der Hausarzt hat EKG, Thoraxröntgen, großes Labor und eine Lungenfunktion angeordnet.

Frage:
Welche Voruntersuchungen sind nötig?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Keine. Niedriges Eingriffsrisiko, gute Belastbarkeit, keine Vorerkrankungen. Anamnese und Untersuchung genügen; weitere Befunde ohne Konsequenz verzögern und verursachen Kosten und Zufallsbefunde.

Aufgabe 2: Aortenaneurysma und Atemnot

Gegeben:
76 Jahre, infrarenales Aortenaneurysma 6 cm, offene Operation geplant, kommt nur mit Pausen ein Stockwerk hoch, Knöchelödeme, Diabetes mit Insulin.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Hohes Eingriffsrisiko, schlechte Belastbarkeit, Verdacht auf Herzinsuffizienz, RCRI mindestens 2. EKG, hs-Troponin, NT-proBNP, Echokardiographie; Kardiologie einbeziehen, Herzinsuffizienz vor dem elektiven Eingriff optimieren. Mit Gefäßchirurgie Alternativen besprechen (endovaskulär). Anämie und Nierenfunktion prüfen. Postoperativ Troponin 24 und 48 h, Intensivüberwachung, Delirprävention.

Aufgabe 3: Troponin am ersten Tag

Gegeben:
70 Jahre, nach Hüftendoprothese, hs-Troponin präoperativ 12, am ersten Tag 85 ng/l, keine Beschwerden, EKG unverändert.

Frage:
Was bedeutet das, und was folgt?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Wahrscheinlich MINS: deutlicher Anstieg gegenüber dem Ausgangswert ohne Symptome. Ursachen prüfen (Hypotonie, Anämie, Tachykardie, Hypoxämie, Sepsis, Lungenembolie), Kontrollwert, Echo, kardiologische Einordnung. Bei ischämischer Ursache Sekundärprophylaxe (zum Beispiel Statin, Thrombozytenhemmung nach Blutungsrisiko) und ambulante Nachsorge. Den Befund in den Entlassbrief übernehmen.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlusstest, etwa 10 Minuten

Abschlusstest

Zwölf Fragen, davon eine Rechenaufgabe. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
RCRI	Revised Cardiac Risk Index, sechs Faktoren
MINS	Myokardschaden nach nichtkardialer Operation
NSQIP	Risikorechner des American College of Surgeons
DASI	Duke Activity Status Index, Fragebogen zur Belastbarkeit
ARISCAT	Score für postoperative pulmonale Komplikationen
Clinical Frailty Scale	Gebrechlichkeit 1 bis 9
PBM	Patient Blood Management

Literatur

Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022; 43:3826–3924.
DGAI, DGIM, DGCH. Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung; aktuelle Fassung bitte prüfen.
Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, et al. Tranexamic acid in patients undergoing noncardiac surgery (POISE-3). N Engl J Med 2022; 386:1986–1997.
Sessler DI, Pei L, Li K, et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT). Lancet 2022; 399:1799–1808.

Hintergrund, älter als fünf Jahre

Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043–1049.
Writing Committee for the VISION Study Investigators. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2017; 317:1642–1651.
Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort (ARISCAT). Anesthesiology 2010; 113:1338–1350.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie und keine lokalen Standards.