Narkosetiefe: EEG-Monitoring und Narcotrend

Ziel: Awareness und Überdosierung vermeiden

Die intraoperative Awareness, ein unerwünschter Wachzustand während der Anästhesie, ist eine gefürchtete Komplikation. Seit Jahrzehnten haben sich EEG-basierte Monitore etabliert, um sie zu vermeiden. Sie berechnen aus verschiedenen Komponenten des EEG einen numerischen Wert („Index“) oder eine Einteilung in diskrete Stadien als Äquivalent für die „Anästhesietiefe“. Das prozessierte EEG (pEEG) ist aus modernen Operationssälen nicht mehr wegzudenken und hat sich als Standardmonitoring etabliert. Viele Anästhesistinnen und Anästhesisten verlassen sich auf diese Indizes in der Hoffnung, Komplikationen wie intraoperative Awareness oder das postoperative Delir zu vermeiden.

Das Repetitorium stellt das pEEG als Instrument zur Überwachung der Narkosetiefe vor, beschreibt das Narcotrend-System mit Elektroden, Diagrammen und Parametern wie dem Narcotrend-Index (NI) und der Burst-Suppression-Ratio (BSR) und vergleicht es mit BIS, PSI, Entropie und qCON/qNOX. Ein Hinweis zieht sich durch alle Texte: Die automatische Bewertung des EEG darf niemals die alleinige Grundlage therapeutischer Entscheidungen sein; es zählt stets das gesamte klinische Bild.

Warum Grundlagenwissen nötig ist

Vier Grenzen des Index sollte man kennen. In der Plateauphase bilden die Indizes des prozessierten EEG zwar Trends der Anästhetikakonzentration gut ab, jenseits des Bewusstseinsverlusts ändert sich der Index bei Dosisänderungen aber kaum, während Roh-EEG und Spektrogramm die Änderung deutlich zeigen; in diesem Bereich sind die Monitore wenig sensitiv. Bei der multimodalen Anästhesie mit neuen Wirkstoffkombinationen können die Indexwerte außerhalb der empfohlenen Bereiche liegen, weil die Algorithmen an klassischen Kombinationen trainiert wurden; dann sind die Kennsignaturen typischer Kombinationen im quantitativen EEG, besonders im Spektrogramm, unerlässlich. Die Scheinsicherheit ist die dritte Grenze: Keiner der gängigen Monitore kann ein intraoperatives EEG-Muster, das dem des Erwachens gleicht, verlässlich einordnen, was ein Umdenken und die Ausbildung am Roh-EEG verlangt. Und schließlich geht Information verloren, wenn nur der Index betrachtet wird: Anästhesietypische Spindeln und Alpha-Oszillationen, die eine ausreichende Hypnosetiefe anzeigen, sind nur im Roh-EEG sichtbar. Das Roh-EEG hat damit vermutlich mehr Potenzial zur Verbesserung des Ergebnisses als der Index.

Fazit für die Praxis: Das prozessierte EEG hilft nur eingeschränkt bei der Interpretation der „Anästhesietiefe“. Weitere Modalitäten wie vegetative Zeichen, Hirnstammreflexe und das quantitative EEG gehören immer dazu. Die Grundlagen, Roh-EEG und quantitatives EEG, sind das Fundament, ohne das sich die Grenzen des pEEG nicht erkennen lassen.

Frequenzbänder

Das Prinzip

Das pEEG wurde entwickelt, um das komplexe Roh-EEG zu analysieren und die Beurteilung der Hirnfunktion zu vereinfachen. Bei GABAergen Anästhetika beruht es auf der Messung von Verschiebungen der Frequenzanteile des frontalen Roh-EEG zu langsameren Frequenzen, von Beta zu Alpha und Delta, bei zunehmender Anästhetikakonzentration. Manche Monitore leiten aus den jeweils vorherrschenden Frequenzen einen Index ab, andere bestimmen das „Ausmaß der Unordnung“ (Entropie). Die genauen Algorithmen unterliegen meist dem Produktschutz.

Die zentrale Methode ist die Spektralanalyse (Fast Fourier Transformation). Sie zerlegt das Signal in seine Frequenzkomponenten und bildet die Grundlage für Powerspektrum, relative Bandleistungen, Quantile und das Density Spectral Array.

Darstellungen eines pEEG-Monitors am Beispiel Narcotrend

Der Narcotrend-Compact M dient der Hirnfunktionsüberwachung durch EEG-Signalanalyse und automatische Bewertung des Narkose- und Sedierungs-EEG und gehört zu den im klinischen Alltag am häufigsten verwendeten Monitoren. Neben Stadium und Index zeigt er:

Die Klassifikationsalgorithmen des Narcotrend berücksichtigen das Lebensalter. Es gibt eine OP- und eine Intensiv-Version, die sich in Plausibilitätsprüfung und Artefakterkennung unterscheiden.

Von wach bis isoelektrisch

Unter Anästhetika verändert sich das EEG in charakteristischer Weise; der hypnotische Zustand wird am EEG-Bild ablesbar. Mit zunehmender Wirkung von flacher zu tiefer Hypnose ist eine zunehmende Verlangsamung typisch. Im entspannten Wachzustand (Stadium A) ist das EEG der meisten Erwachsenen durch Alpha-Aktivität geprägt. Mit zunehmender Narkosetiefe nimmt die Frequenz ab und die Amplitude zu. Bei sehr tiefer oder zu tiefer Narkose (Stadium F) treten Bursts, kurze Phasen hoher Amplitude, auf, unterbrochen von Suppressionsphasen sehr niedriger Amplitude: die Burst Suppression. Bei noch tieferer Wirkung kann ein isoelektrischer Verlauf resultieren. Beim Abklingen der Narkose werden diese Bilder in umgekehrter Reihenfolge durchlaufen.

Die Stadien des Narcotrend

Der Narcotrend klassifiziert das EEG auf der Basis zahlreicher abgeleiteter Parameter mit multivariaten statistischen Verfahren automatisch auf einer Skala von Stadium A (wach) bis Stadium F (sehr tiefe Hypnose). Die Einteilung beruht auf modifizierten Schlafstadien nach Loomis (1937) und Kugler; sie ist eine didaktische Stärke des Geräts, weil sie typische EEG-Bilder zu jedem Stadium zeigt. Parallel wird ein Narcotrend-Index (NI) von 100 (wach) bis 0 (sehr tiefe Hypnose) ausgegeben, der die Einteilung verfeinert. Stadium und Index werden sekündlich aktualisiert und beziehen sich auf Kanal 1. Atypische Muster, die sich keinem Stadium zuordnen lassen, erkennt das System. Die Stadien F0 und F1 entsprechen Burst-Suppression- und Suppressions-EEG. Der empfohlene Zielbereich für die Allgemeinanästhesie liegt bei 37 bis 64, entsprechend den Stadien D2 bis D0.

Altersabhängige Veränderungen

Wach- und Narkose-EEG verändern sich im Lauf des Lebens. Die Amplituden des Narkose-EEG sind bei Neugeborenen relativ niedrig, nehmen bis zum Alter von etwa 8 Jahren zu und danach bis zum jungen Erwachsenenalter wieder ab. Das Narkose-EEG geriatrischer Patientinnen und Patienten zeigt im Allgemeinen besonders niedrige Amplituden. Die Algorithmen des Narcotrend berücksichtigen das Lebensalter; bei Kindern in den ersten Lebensmonaten hängt die Auswertung vom Entwicklungsstand des EEG ab, für gering und differenziert entwickelte EEGs werden unterschiedliche Skalen im Cerebrogramm verwendet. Einige Studien deuten an, dass das Alter die Berechnung des Index überwiegend nicht beeinflusst; altersbedingte EEG-Veränderungen, bei Hochbetagten ebenso wie die sich wandelnden Signaturen bei Kleinkindern, gelten dennoch als mögliche Fehlerquellen.

Monitore des prozessierten EEG wie der Narcotrend bilden Trends der Anästhetikakonzentration gut ab, ihre Grenzen sind aber deutlich. Die Beziehung zwischen Konzentration und Index verläuft sigmoidal: Jenseits des Bewusstseinsverlusts folgt eine ausgeprägte Plateauphase, in der Dosisänderungen im Index kaum sichtbar werden, obwohl Roh-EEG und Spektrogramm sie zeigen. Hinzu kommt die Scheinsicherheit, weil kein Monitor ein intraoperatives Muster, das dem Erwachen gleicht, verlässlich einordnet. Es geht Information verloren, denn Spindeln und Alpha-Oszillationen als Zeichen ausreichender Hypnose sind nur im Roh-EEG oder Spektrogramm erkennbar. Und unter multimodaler Anästhesie liegen die Indexwerte neuer Kombinationen oft außerhalb der empfohlenen Bereiche. Wer den Index allein betrachtet, verlässt sich deshalb auf eine Zahl, die genau in den kritischen Situationen am wenigsten aussagt.

Was einen Index unabhängig von der Hypnose verändert

Ein Beispiel aus dem Repetitorium: Ketamin kann den Narcotrend-Index paradox ansteigen lassen. Ohne Blick auf das Spektrogramm wird das als zu flache Anästhesie fehlgedeutet, obwohl die Hypnose ausreicht. Das systematische Vorgehen bei unerwarteten Indizes folgt in Lektion 7.

Fazit

Das prozessierte EEG, einschließlich Narcotrend-Index und Stadien, ist nur eine eingeschränkte Hilfe bei der Beurteilung der „Anästhesietiefe“. Die automatische Bewertung darf nicht die alleinige Grundlage therapeutischer Maßnahmen sein. Dazu gehören das quantitative EEG (Spektrogramm, DSA), das Roh-EEG und klinische Zeichen wie vegetative Reaktionen und Hirnstammreflexe. Die Entwicklung geht weg von der alleinigen Fokussierung auf den Index, hin zur Bewertung aller verfügbaren EEG-Informationen und klinischen Zeichen.

Der Narcotrend-Compact M ist ein Hirnfunktionsmonitor für OP und Intensivstation. Er soll durch EEG-Analyse und automatische Bewertung die individuelle Dosierung von Narkotika und Sedativa optimieren und Über- oder Unterdosierungen vermeiden. Der Leitfaden des Herstellers soll bei der Durchführung der Registrierung und bei der Interpretation unterstützen und wiederholt eine Warnung: Die automatische Bewertung darf nicht alleiniges Kriterium der Narkose- oder Sedierungssteuerung sein.

Versionen

Messparameter

Die Diagramme (Original-EEG, Cerebrogramm, DSA, Bandleistungen, Leistungsspektrum, Quantile mit Median als 50-%- und SEF als 95-%-Quantil, aEEG) sind in Lektion 2 beschrieben. Das Original-EEG wird ein- oder zweikanalig mit altersabhängig voreingestellter Amplitude gezeigt; das aEEG soll immer zusammen mit dem Original-EEG beurteilt werden. Dazu kommen Speicher-, Druck-, Screenshot- und Markerfunktion sowie eine Reviewfunktion für laufende und abgeschlossene Messungen bis 24 Stunden.

Elektroden und Signalqualität

• Kanäle: 1-Kanal-EEG mit 3 Elektroden, 2-Kanal-EEG mit 4 oder 5 Elektroden.
• Elektroden: handelsübliche EKG-Wet-Gel-Elektroden, daher sehr niedrige Verbrauchskosten; flexible Positionierung möglich; auch Nadelelektroden. BIS und SedLine brauchen dagegen gerätespezifische Elektrodenbänder.
• Impedanz: unter 8 kΩ bei Haftelektroden, unter 5 kΩ bei Nadelelektroden; die Grenzwerte sind einstellbar. Das Gerät testet die Elektroden automatisch. Überschreiten Impedanzen oder Impedanzdifferenzen die Grenzwerte, erfolgt keine Auswertung, und es erscheint die Meldung NARCOTR CHECK IMP: Sitz der Elektroden und Steckverbindungen prüfen.
• Artefakte: sehr gute Artefakterkennung und Kauterfestigkeit; erkannte Artefakte werden im Zeitverlauf aufgezeichnet. Bei zu starker Artefaktbelastung erfolgt keine Klassifikation.

Schnittstellen, Stromversorgung, Datenexport

• Stand-alone-Monitor, 2,1 kg, integrierter Akku für etwa 2 Stunden. Bei Unterbrechungen der Energieversorgung wird für den kontinuierlichen Betrieb eine unterbrechungsfreie Stromversorgung oder der Akkubetrieb empfohlen; schnelle transiente Störgrößen und Stoßspannungen können die Versorgung beeinträchtigen.
• USB zum Auslesen und Archivieren; RS232 zur Weiterleitung, zum Beispiel ins PDMS Metavision; IntelliBridge EC 10 zur Anbindung an Philips IntelliVue MX 400 bis 850. Die Schnittstellen sind für medizinische elektrische Geräte nach IEC 60601-1 (SELV) bestimmt; die Datenleitung soll 3 m nicht überschreiten.
• Die primäre Beurteilung erfolgt am Display des Narcotrend; extern dargestellte Daten auf Plausibilität prüfen. Die Einbindung in ein Netzwerk kann Risiken bergen.
• Export im Narcotrend-Format (.D1, .D2) oder als PDF mit Cerebrogramm.
• Optische und akustische Alarme für Indexgrenzen, Impedanz und abgelöste Elektroden sind aktivierbar. Tragbare Funkgeräte können bei zu geringem Abstand stören.

Kosten und Evidenz

Die Anschaffung kostet etwa 23 000 €; die Elektrodenkosten sind niedrig. Eine Kosteneffektivitätsanalyse bewertete Narcotrend günstiger als BIS und Entropie. Im Vergleich mit BIS zeigte Narcotrend wiederholt vergleichbaren Nutzen bei Anästhetikaverbrauch und Aufenthaltszeit im Aufwachraum. Große randomisierte Studien zu Delir oder intraoperativer Awareness gibt es mit Narcotrend nicht.

Alle pEEG-Monitore erfassen vor allem die hypnotische Komponente; ihr Index liegt meist zwischen 0 (tiefes Koma) und 100 (wach). Ihre Algorithmen, Elektroden und Zielbereiche unterscheiden sich; eine evidenzbasierte Empfehlung für ein bestimmtes Gerät gibt es nicht, weil alle Stärken und Schwächen haben und die Studien schwer vergleichbar sind. Institutionelle, finanzielle und anwendungsbezogene Gründe entscheiden mit. Ein Qualitätsmerkmal ist die Darstellung von Roh-EEG, Spektrogramm und EMG neben dem Index.

BIS

Der BIS ist Marktführer und am besten untersucht. Ein Vorteil bei der intraoperativen Awareness zeigt sich konsistent in Studien mit hohem Anteil totaler intravenöser Anästhesie; die Studienlage zum postoperativen Delir ist kontrovers. Der BIS kann Anästhetika einsparen und Erholung und Entlassung beschleunigen. Alle größeren Outcome-Studien zu Awareness, Delir und Mortalität wurden mit dem BIS durchgeführt; ihre Ergebnisse dürfen wegen der unterschiedlichen Algorithmen nicht unreflektiert auf andere Monitore übertragen werden. Ein Spektrogramm war ursprünglich nur mit bilateralen Sensoren möglich, heute auch unilateral.

Entropie

Die Kosteneffektivität ist besser als beim BIS, aber schlechter als beim Narcotrend. Die State-Entropie ist besonders in Übergangsphasen fehleranfälliger als der BIS; kurze Episoden mit SE über 70 kommen häufiger vor. Die Übereinstimmung von SE und BIS ist nur moderat und nimmt mit dem Alter ab. Die Response-Entropie wird durch Muskelrelaxanzien beeinflusst und eignet sich unter Relaxierung nicht zur Messung der Nozizeption. Die Elektrodenposition beeinflusst die Werte deutlich; bei Hypothermie, zum Beispiel in der Herzchirurgie, können BIS und Entropie auseinanderlaufen. Das Roh-EEG soll mitbetrachtet werden; der SE-Wert darf nicht allein die „Anästhesietiefe“ bestimmen. Studien zu Awareness und Delir fehlen weitgehend.

SedLine (PSI)

Die optimalen Werte liegen mit 25 bis 50 deutlich niedriger als bei den anderen Geräten; bei vergleichbarer Narkosetiefe lag der PSI 10 bis 15 Einheiten unter dem BIS. Nach Propofolbolus oder Desflurananstieg veränderte er sich ähnlich wie der BIS; die Korrelation war signifikant, aber unterschiedlich stark (r² 0,75 beziehungsweise 0,445). Der PSI erkannte weniger Burst-Suppression-Episoden als eine neurologische Begutachtung; die vom PSI erkannten Suppressionen waren, anders als die neurologisch erkannten, nicht mit dem postoperativen Delir assoziiert. Sein Einsatz ging mit geringerem Propofolverbrauch und kürzeren Aufwachzeiten einher. Studien zu Awareness und Delir fehlen.

qCON und qNOX

Die Studienlage ist spärlich (12 PubMed-Artikel, etwa die Hälfte herstellerverbunden); Studien zur Awareness fehlen. Unter Propofolsedierung zeigt der qCON deutlich tiefere Werte als BIS und Entropie bei ähnlichen Trends und Reizantworten, was für eine andere Skalierung spricht. Höhere intraoperative qCON-Werte waren mit höherem postoperativem Opioidbedarf verbunden; der qNOX kurz vor der Ausleitung hing nicht mit postoperativen Schmerzen zusammen. Nach einem Ketaminbolus unter Desfluran stieg der qCON nicht signifikant an; er hängt offenbar weniger von hohen Frequenzen ab, was bei multimodaler Anästhesie stabilere Werte verspricht. Die zeitliche Verzögerung entspricht der von BIS und Narcotrend; der qNOX zeigt Erwachen oder Schmerzreaktionen früher an.

Alter

BIS, State-Entropie und qCON steigen mit dem Lebensalter um etwa 0,2 Indexpunkte pro Lebensjahr. Beim Narcotrend scheint das Alter die Indexberechnung überwiegend nicht zu beeinflussen; atrophiebedingte Veränderungen im hohen Alter und die wechselnden Signaturen bei Kindern unter 2 Jahren bleiben mögliche Fehlerquellen.

Das pEEG hilft nur eingeschränkt bei der Interpretation der „Anästhesietiefe“. Vegetative Zeichen, Pupillendurchmesser, Hirnstammreflexe und das quantitative EEG gehören immer dazu. Unerwartet hohe oder tiefe Indizes haben Ursachen, die über die Dosierung hinausgehen.

Pathologischer Alkoholkonsum kann paradoxe Reaktionen auf Propofol hervorrufen.

Werkzeuge am Monitor

Welche Darstellung wofür taugt, lässt sich klar benennen. Das Original-EEG zeigt Artefakte, atypische Muster und Altersbesonderheiten unmittelbar; ein Training am Roh-EEG ist unabdingbar, weil ohne es alle anderen Darstellungen nur halb verständlich sind. Das Cerebrogramm bietet den schnellen Trendüberblick; bei Artefakten oder atypischen Mustern bleibt die Klassifikation aus, und stattdessen erscheinen Zusatzinformationen. Das dichtespektrale Array ist das entscheidende Werkzeug für alle Veränderungen, die der Index nicht zeigt, etwa in der Plateauphase oder unter Ketamin: Im Beispiel des Repetitoriums ist der Index nach Ketamin hoch, das Array zeigt aber deutliche Alpha-Oszillationen und damit eine ausreichende Hypnose, weil Ketamin die schnellen Frequenzanteile erhöht und den Index dadurch systematisch verfälscht. Das EMG zeigt Muskelaktivität bei unzureichender Relaxierung oder bei Nozizeption nicht relaxierter Patientinnen und Patienten. Ein unerwarteter Anstieg der Burst-Suppression-Rate spricht für eine Überdosierung, die bei älteren Patienten mit Delir und schlechterem Ergebnis verbunden ist. Und seitengetrennte Parameter wie RPAB und die Quantile zeigen Seitendifferenzen und Verschiebungen der Frequenzanteile.

Vorgehen

Verhält sich der Index unerwartet, hilft ein festes Denkschema. Zuerst wird das Gefährlichste ausgeschlossen und behandelt: akute Nozizeption, unbeabsichtigtes Erwachen und hämodynamische Instabilität. Steigt der Index unerwartet an, ist an ein Erwachen zu denken; bei nicht relaxierten Patientinnen und Patienten ist das EMG wegweisend, weil Muskelaktivität der Wachheit oft vorausgeht. In der Praxis wird pragmatisch mit Analgetika und einer Vertiefung der Narkose reagiert. Ist eine Nozizeption unwahrscheinlich, werden Medikamente und Artefakte geprüft, etwa Elektrokauter, Wärmedecke oder gelöste Elektroden. Bei fallendem Index kommen eine Überdosierung, Relaxanzien, Opioide, Psychopharmaka sowie physiologische und pathologische Zustände wie Hypothermie, Hypoglykämie oder zerebrale Minderperfusion in Betracht. Behandelbare Ursachen, insbesondere metabolische, werden gezielt therapiert. Und bleibt der Index trotz klinisch adäquater Anästhesie unerwartet, etwa wegen Medikamenteninteraktionen oder individueller Besonderheiten, werden weitere EEG-Parameter und das klinische Bild herangezogen; dann kann die Strategie angepasst oder der Index im Zusammenhang auch außerhalb der Referenzwerte akzeptiert werden.

Wer sich allein auf den Index konzentriert, übersieht physiologische Hirnsignale wie Alpha-Oszillationen, die mit klinischen Endpunkten zusammenhängen. Der Narcotrend-Index und die Stadien sind nützliche Werkzeuge, um anästhetikainduzierte Veränderungen sichtbar zu machen; sicher werden sie erst zusammen mit Roh-EEG, DSA, EMG, BSR und dem gesamten klinischen Bild.

Die Leitfrage dieser Ergänzung lautet: Ist EEG-Monitoring Pflicht, Option oder Spielerei? Die ehrliche Antwort ist, dass es weder ein Muss noch ein Luxus ist. Für jeden Eingriff und jeden Patienten pauschal braucht es das Verfahren nicht; bei älteren, vulnerablen Menschen, unter total intravenöser Anästhesie, unter Muskelrelaxierung und bei langen, komplexen Eingriffen ist der Mehrwert dagegen deutlich. Der Nutzen ist also kontextabhängig, und das Gesamtsignal der Literatur ist moderat positiv, aber heterogen.

Warum das Thema klinisch relevant ist

Zwei Phänomene begründen das Interesse am Gehirn als Zielorgan. Die intraoperative Awareness, also das unbeabsichtigte explizite Erinnern intraoperativer Ereignisse trotz geplanter Allgemeinanästhesie, ist selten: Das britische NAP5-Projekt schätzte die Inzidenz auf etwa einen Fall pro 19 000 Allgemeinanästhesien. Psychisch kann sie dennoch schwer belasten, mit einer erhöhten Rate posttraumatischer Belastungsstörungen. Das postoperative Delir ist dagegen häufig und prognostisch bedeutsam: Es verlängert den Aufenthalt, geht mit Komplikationen, Funktionsverlust und erhöhter Sterblichkeit einher. Eine große US-amerikanische Kohorte fand 2025 eine deutlich erhöhte 30-Tage-Sterblichkeit und seltenere Entlassungen nach Hause; eine Auswertung von Medicare-Daten bezifferte die delirassoziierten Mehrkosten im ersten Jahr nach großen elektiven Eingriffen auf etwa 44 000 US-Dollar je Patient. Beide Phänomene betreffen dasselbe Zielorgan, und genau deshalb ist das EEG für beide relevant: Wir titrieren nicht Kreislauf oder MAC, sondern einen Hirnzustand.

Risikostratifizierung: wer profitiert?

Für das Delir sind die wichtigsten Risikofaktoren höheres Alter, eine vorbestehende kognitive Einschränkung, frühere Delirepisoden, Gebrechlichkeit, Polypharmazie, sensorische Defizite sowie Notfall- und große Eingriffe. Die in der Fortbildung zitierten Odds Ratios ordnen die Größenordnungen: ein Alter über 85 Jahre etwa 6,2, eine Benzodiazepinprämedikation etwa 4,6, eine kognitive Einschränkung etwa 4,0 und intraoperatives Ketamin etwa 3,8. Für die Awareness sind die Risikofaktoren anders gelagert: total intravenöse Anästhesie ohne endtidales Anästhetikum als Surrogat, Muskelrelaxanzien, die die Bewegungsantwort als klinisches Warnsignal ausschalten, Hochrisiko- und Notfallsituationen, kardiothorakale und geburtshilfliche Eingriffe sowie eine bereits erlebte Awareness. Treffen beide Profile zusammen, etwa bei einem alten Menschen unter TIVA und Relaxierung, steigt der Mehrwert des Monitorings deutlich.

Burst Suppression: das konkreteste Warnsignal

Burst Suppression ist kein Zeichen einer „tiefen Narkose“, sondern Ausdruck sehr tiefer Hirninaktivität mit Wechsel zwischen kurzen elektrischen Ausbrüchen und vollständiger Stille. Fritz und Mitarbeiter (Anesthesiology 2016) fanden, dass jede zusätzliche fünfminütige Suppressionsphase das adjustierte Risiko für ein postoperatives Delir um etwa 5 % erhöht. Besonders gefährdet sind ältere Patienten, Patienten mit Hypotonieneigung und die Phase der raschen Einleitung, in der die schwersten Suppressionsepisoden entstehen. Praktisch heißt das: Suppression wird aktiv wahrgenommen und sofort beantwortet, mit Prüfung von Dosis, Kreislauf und Signalqualität, statt sie nebenbei zu tolerieren. Bemerkenswert ist, dass die Leitlinien bei der Vermeidung von Suppression konsistenter sind als bei der Frage, ob prozessiertes EEG insgesamt das Delir verhindert.

Was die großen Studien zeigen

Die Metaanalysen fallen moderat positiv aus. Sumner und Mitarbeiter (Br J Anaesth 2023) fanden für die durch prozessiertes EEG geführte Allgemeinanästhesie eine signifikante Reduktion des postoperativen Delirs, eine aktualisierte Metaanalyse von Da und Mitarbeitern (2025) ein relatives Risiko von etwa 0,76 bei älteren chirurgischen Patientinnen und Patienten. Die großen pragmatischen Studien bremsen diesen Optimismus: In ENGAGES (Wildes, JAMA 2019, 1 232 Patienten) senkte die EEG-geführte Anästhesie zwar die Dosis volatiler Anästhetika und die Suppressionszeit, nicht aber die Delirrate; ENGAGES Canada (Deschamps, JAMA 2024) bestätigte das für die Herzchirurgie. Die Erklärung liegt in der Heterogenität der Studien und in der Natur des Delirs: Es ist multifaktoriell, und wer nur einen Mechanismus optimiert, nämlich die zu tiefe Anästhesie, löst das Gesamtproblem nicht. Weniger Suppression bedeutet eben nicht automatisch weniger Delir.

EEG-Marker jenseits des Index

Wissenschaftlich verschiebt sich der Blick von der Indexzahl zur Signalphysiologie. Präoperativ war in der Arbeit von Koch und Mitarbeitern (Anesth Analg 2021) eine niedrigere spektrale Eckfrequenz mit späterem Delir verbunden, im Mittel 13,1 gegenüber 17,4 Hz; auch eine geringere Gamma-Power war assoziiert. Das EEG macht damit eine verminderte kortikale Reserve sichtbar, bevor das erste Milligramm Propofol gegeben wird. Intraoperativ sind nach der systematischen Übersicht von Xu und Mitarbeitern (Br J Anaesth 2025) eine geringere Alpha-Power und eine niedrigere Alpha-Peak-Frequenz mit Vulnerabilität assoziiert. Postoperativ untersuchte eine prospektive Beobachtungsstudie an 184 älteren Patienten der Charité (Markus, Anesthesiology 2026) das EEG unmittelbar im Aufwachraum: Ohne späteres Delir stieg die Alpha- und Beta-Aktivität nach der Operation wieder an, bei späterem Delir blieb die Dynamik im Bereich von 10 bis 20 Hz flach; die Trennschärfe lag bei einer Fläche unter der Kurve von etwa 0,69. Als neuer, noch explorativer Ansatz wird der aperiodische Exponent als Maß der Signalkomplexität untersucht (Soehle, Anesth Analg 2026). Alle diese Parameter sind für die Routine noch zu früh; ihr Gewinn liegt heute darin, das Denken von der Zahl zur Physiologie zu verschieben.

Leitlinienlage

Die Leitlinien sind also nicht euphorisch, sondern vorsichtig. Eine schwache Empfehlung bedeutet dabei nicht Nutzlosigkeit; sie verlangt, die Indikation individuell und kontextbezogen zu stellen, und genau so sollte das im Team kommuniziert werden.

Wann der Einsatz besonders sinnvoll ist

Vier Konstellationen stechen heraus. Bei älteren, vulnerablen Menschen ist das Delirrisiko hoch, die kortikale Reserve gering und eine schleichende Überdosierung wahrscheinlich. Unter TIVA fehlt das endtidale Anästhetikum als Surrogat, sodass sich die Narkosetiefe ohne EEG schwerer abschätzen lässt. Unter Muskelrelaxanzien entfällt die Bewegungsantwort als klinisches Awareness-Signal, und das EEG bleibt die einzige Information über den Hirnzustand. Bei langen, hämodynamisch labilen Eingriffen droht das schleichende Abdriften in Tiefenbereiche, die klinisch nicht mehr erkennbar sind. Überschneiden sich mehrere dieser Punkte, steigt der Mehrwert deutlich.

Eine ehrliche Bilanz

Für das Monitoring spricht, dass es physiologische Information über das Zielorgan liefert statt hämodynamischer Surrogate, dass Metaanalysen insgesamt eine mögliche Delirreduktion zeigen, dass Burst Suppression als plausibelster Schadensmechanismus sichtbar wird und dass sich die Anästhesietiefe besonders unter TIVA und Relaxierung individualisieren lässt. Dagegen sprechen die fehlende konsistente Evidenz aus großen randomisierten Studien, die Alters- und Medikamentenabhängigkeit der Indizes samt Verzerrung durch EMG und Artefakte, die reale Gefahr der Fehlinterpretation ohne Kompetenz im Roh-EEG und die Tatsache, dass das Verfahren keine multimodale Delirprävention ersetzt. Prozessiertes EEG ist demnach dann wertvoll, wenn das Team wirklich damit arbeitet: Roh-EEG ansehen, Artefakte erkennen, Suppression ernst nehmen. Ohne diese Kompetenz bleibt nur eine Zahl, und eine Zahl allein verbessert kaum ein Ergebnis.

Algorithmus für den Alltag

1. Vor der Operation: Delir- und Awareness-Risiko ausdrücklich benennen und dokumentieren; bei erhöhtem Risiko prozessiertes EEG mit Roh-EEG und dichtespektralem Array einplanen, bei niedrigem Risiko konventionelles Monitoring nach Kontext.
2. Einleitung: langsam und altersgerecht titrieren, weil viele ältere Patienten genau hier überdosiert werden; frühe Suppression aktiv vermeiden, besonders bei Propofol, Hypotonieneigung und hohem Alter.
3. Aufrechterhaltung: Index, Roh-EEG und dichtespektrales Array gemeinsam interpretieren; nie nur dem Index folgen, sondern auf Suppression, Artefakte und Signalqualität achten.
4. Nach der Operation: Delirscreening früh beginnen, im Aufwachraum mit CAM oder CAM-ICU, und Orientierung, Schmerztherapie und frühe Mobilisierung fortsetzen.

Literatur dieser Ergänzung

1. Aldecoa C, et al. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2024;41(2):81–108.
2. Chan MTV, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on the Role of Neuromonitoring in Perioperative Outcomes: Electroencephalography. Anesth Analg. 2020;130(5):1278–1291.
3. American Geriatrics Society Expert Panel. Postoperative delirium in older adults: best practice statement. J Am Geriatr Soc. 2015;63(1):142–150.
4. Pandit JJ, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. Anaesthesia. 2014;69(10):1089–1101.
5. Fritz BA, et al. Intraoperative electroencephalogram suppression predicts postoperative delirium. Anesthesiology. 2016;124(3):e21–e29.
6. Wildes TS, et al. Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium (ENGAGES). JAMA. 2019;321(5):473–483.
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8. Sumner M, et al. Processed electroencephalography-guided general anaesthesia and postoperative delirium: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2023;130(2):e243–e253.
9. Koch S, et al. Perioperative electroencephalogram spectral dynamics related to postoperative delirium. Anesth Analg. 2021;133(6):1598–1607.
10. Xu A, et al. Intraoperative electroencephalographic measures and postoperative delirium: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2025.
11. Markus M, et al. Electroencephalographic monitoring in the recovery room for postoperative delirium risk. Anesthesiology. 2026.
12. Soehle M, et al. Aperiodic exponent of the electroencephalogram and postoperative delirium. Anesth Analg. 2026.
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14. Gou RY, et al. One-year Medicare costs associated with delirium in older patients undergoing major elective surgery. JAMA Surg. 2021;156(5):430–442.
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Merksätze

• Das frontale EEG zeigt die Hypnose, nicht die Nozizeption und nicht die Relaxierung.
• GABAerge Anästhetika verschieben das EEG von Beta über Alpha zu Delta; tiefer heißt langsamer und höher, bis zur Burst Suppression.
• Delta 0,5 bis 3,5 Hz, Theta bis 7,5 Hz, Alpha bis 12,5 Hz, Beta darüber.
• Narcotrend: Stadien A bis F, Index 100 bis 0, Zielbereich 37 bis 64 (D2 bis D0).
• Die Plateauphase des Index verbirgt Dosisänderungen, das Spektrogramm zeigt sie.
• Ketamin, EMG und Artefakte heben den Index; Alter, Demenz, Hypothermie und Hypoglykämie senken ihn.
• Narcotrend: EKG-Elektroden, Impedanz unter 8 kΩ, Meldung NARCOTR CHECK IMP; BSR über 60 s; STI für epilepsietypische Potenziale; RPAB über 30 % als Seitendifferenz.
• Zielbereiche: BIS, Entropie und qCON 40 bis 60, Narcotrend 37 bis 64, PSI 25 bis 50. Werte verschiedener Geräte sind nicht austauschbar.
• BIS, State-Entropie und qCON steigen um etwa 0,2 Punkte pro Lebensjahr.
• Unerwarteter Index: zuerst Erwachen, Nozizeption und Kreislauf, dann Medikamente und Artefakte, dann Physiologie und Patient; im Zweifel das Spektrogramm entscheiden lassen.
• Keine Therapieentscheidung allein nach dem Index.

Aufgabenblock

Wiederholungsfragen des Repetitoriums