Anästhesie, Thoraxanästhesie · Stufe WBJ 5

Thoraxanästhesie: Evaluation, Einlungenbeatmung, Seitentrennung und Analgesie

Einlungenbeatmung ist angewandte Physiologie unter Zeitdruck. Diese Einheit führt von der präoperativen Risikoabschätzung über die Seitentrennung bis zur Hypoxämie und zur Schmerztherapie.

Neufassung für das E-Learning nach dem Abgleich mit einem internationalen Standardlehrbuch (Gliederung), aus den Empfehlungen von ERS und ESTS, PROSPECT und der Primärliteratur geschrieben. Eigene Schemata und Rechner.

Lernziele

Die Operabilität vor Lungenresektion mit ppoFEV₁, ppoDLCO und Belastungstests einschätzen.
Shunt und hypoxische pulmonale Vasokonstriktion unter Einlungenbeatmung erklären.
Doppellumentubus und Bronchusblocker auswählen, dimensionieren und bronchoskopisch kontrollieren.
Lungenprotektiv beatmen und eine Hypoxämie in Stufen behandeln.
Die Analgesie nach Eingriff und Gerinnung auswählen.
Risiken beim vorderen Mediastinaltumor erkennen und das Vorgehen planen.

Zu dieser Lerneinheit

Sechs Lektionen mit zwei Rechnern und einer Rechenaufgabe, danach Fälle, Aufgaben und ein Abschlussquiz.
Die Rechner sind Lernhilfen; die Entscheidung trifft das Team.
Zur Vertiefung passen Lungenmechanik, V/Q-Verteilung und Wirbelsäulennahe Blockaden.

Lektion 1

Evaluation vor Lungenresektion

Vor einer Lungenresektion wird geprüft, ob die verbleibende Lunge ausreicht. Die Beurteilung ruht auf drei Säulen: der Atemmechanik (FEV₁), der Gasaustauschfläche (Diffusionskapazität DLCO) und der kardiopulmonalen Reserve (Belastbarkeit, Sauerstoffaufnahme). Aus FEV₁ und DLCO werden die postoperativ vorhergesagten Werte berechnet: Ausgangswert mal Anteil der verbleibenden funktionellen Segmente. Die Lunge hat 19 Segmente, rechts 10, links 9.

Tabelle 1: Risikoeinteilung vor Lungenresektion (nach ERS und ESTS 2009)
Befund	Einordnung	nächster Schritt
ppoFEV₁ und ppoDLCO über 60 %	niedriges Risiko	Resektion bis zur Pneumonektomie möglich
einer der Werte 30 bis 60 %	erhöhtes Risiko	Belastungstest, etwa Treppensteigen oder Shuttle-Test
einer der Werte unter 30 %	hohes Risiko	Spiroergometrie
VO₂max über 20 ml/kg/min	niedriges Risiko	Resektion möglich
VO₂max unter 10 ml/kg/min	sehr hohes Risiko	minimalinvasive oder nichtchirurgische Alternativen erwägen

Postoperative Lungenfunktion abschätzen

Vorhergesagte postoperative Werte über die Zahl der entfernten funktionellen Segmente (19 insgesamt); Risikoeinteilung nach dem Algorithmus von ERS und ESTS (Brunelli 2009). Lernhilfe; die Entscheidung trifft das Thoraxteam.

FEV₁ präoperativ

DLCO präoperativ

entfernte Segmente

ppoFEV₁

ppoDLCO

nächster Schritt

Übung 1.2, Rechenaufgabe

Ein Patient hat eine FEV₁ von 60 % des Solls. Geplant ist eine Lobektomie rechts unten mit 5 Segmenten. Berechnen Sie die ppoFEV₁ in % und nennen Sie die Kategorie (1 niedrig, 2 erhöht, 3 hoch).

ppoFEV₁ in %

Kategorie 1 bis 3

Kardiale Risiken werden wie bei anderen großen Eingriffen erfasst; Vorhofflimmern ist nach Lungenresektion häufig.

Übung 1.1

Lektion 2

Physiologie der Einlungenbeatmung

In Seitenlage und bei offenem Thorax ändern sich Ventilation und Durchblutung. Während der Einlungenbeatmung wird die obere Lunge nicht belüftet, aber weiter durchblutet: Es entsteht ein Rechts-links-Shunt, und die Oxygenierung sinkt. Zwei Mechanismen begrenzen den Shunt: Die Schwerkraft lenkt mehr Blut in die untere, beatmete Lunge, und die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV) verengt die Gefäße der nicht belüfteten Lunge und halbiert deren Durchblutung etwa.

Abbildung 1: Shunt bei Einlungenbeatmung. Eigene Darstellung

Die HPV wird durch volatile Anästhetika über etwa 1 MAC, Vasodilatatoren wie Nitroglycerin, Alkalose und eine sehr hohe Sauerstoffkonzentration in der beatmeten Lunge abgeschwächt. Unter üblicher Dosierung sind volatile Anästhetika und Propofol für die Oxygenierung gleichwertig. Die beatmete untere Lunge neigt zu Atelektasen, weil Mediastinum und Bauchorgane sie komprimieren; ein angemessener PEEP und Rekrutierung verbessern die Oxygenierung.

Übung 2.1

Lektion 3

Doppellumentubus und Bronchusblocker

Für die Einlungenbeatmung werden die Lungen getrennt, meist mit einem Doppellumentubus, sonst mit einem Bronchusblocker. Der linksseitige Doppellumentubus ist Standard, auch für viele rechtsseitige Eingriffe, weil der rechte Oberlappenbronchus sehr kurz unter der Carina abgeht und von einem rechtsseitigen Tubus leicht verlegt wird.

Abbildung 2: Lage eines linksseitigen Doppellumentubus. Eigene Darstellung

Tabelle 2: Doppellumentubus oder Bronchusblocker
Merkmal	Doppellumentubus	Bronchusblocker
Seitentrennung	sicher, schnell umschaltbar	gut, aber empfindlicher für Verlagerung
Absaugen und CPAP der operierten Seite	gut möglich	eingeschränkt
Schwieriger Atemweg, liegender Tubus, Nachbeatmung	Umintubation nötig	Vorteil: über einfachen Tubus
Kollaps der operierten Lunge	schnell	langsamer
Kontrolle	bronchoskopisch nach Intubation und jeder Umlagerung	bronchoskopisch, häufiger nachjustieren

Größe des Doppellumentubus

Verbreitete Faustregel nach Körpergröße und Geschlecht; genauer ist die Auswahl nach dem in der Bildgebung gemessenen Tracheadurchmesser (Brodsky 1996).

Geschlecht

Körpergröße

Vorschlag

Die Lage wird nach der Intubation, nach der Seitenlagerung und bei jeder Verschlechterung bronchoskopisch kontrolliert. Auskultation allein reicht nicht.

Übung 3.1

Lektion 4

Beatmung und Hypoxämie

Die beatmete Lunge ist während der Einlungenbeatmung besonders verletzlich: Sie erhält das ganze Atemminutenvolumen und die ganze Durchblutung. Lungenprotektive Beatmung mit Atemzugvolumina um 4 bis 6 ml/kg Standardgewicht, individuell angepasstem PEEP, niedrigem Driving Pressure und einer Sauerstoffkonzentration so niedrig wie möglich senkt Lungenkomplikationen. Nach der Wiederbelüftung der operierten Lunge wird rekrutiert.

Tabelle 3: Stufen bei Hypoxämie unter Einlungenbeatmung
Schritt	Maßnahme
1	FiO₂ auf 1,0 erhöhen, Chirurgie informieren
2	Tubuslage bronchoskopisch prüfen, Sekret absaugen
3	beatmete Lunge rekrutieren, PEEP anpassen; Kreislauf und Hämoglobin prüfen
4	CPAP oder Sauerstoffinsufflation auf die operierte Lunge, wenn chirurgisch vertretbar
5	intermittierend beide Lungen beatmen
6	Pulmonalarterie der operierten Seite abklemmen lassen, etwa bei Pneumonektomie

Fällt die Sättigung plötzlich und schwer ab, wird sofort auf Zweilungenbeatmung gewechselt und dann die Ursache gesucht. Eine Hyperkapnie ist in Grenzen tolerierbar, solange der pH nicht gefährlich sinkt und kein erhöhter pulmonaler Druck besteht.

Flüssigkeit

Nach Lungenresektion ist eine restriktive Flüssigkeitsgabe sinnvoll, weil ein Lungenödem der verbleibenden Lunge besonders nach Pneumonektomie gefährlich ist. Hypovolämie mit Organminderperfusion wird aber ebenfalls vermieden; Vasopressoren behandeln die narkosebedingte Vasodilatation.

Übung 4.1

Lektion 5

Analgesie nach Thoraxeingriffen

Die Thorakotomie gehört zu den schmerzhaftesten Eingriffen, und chronische Schmerzen sind häufig. Gute Analgesie erlaubt Husten, Atemtherapie und frühe Mobilisation. Die thorakale Periduralanalgesie war lange Standard. Der Paravertebralblock erreicht eine vergleichbare Analgesie mit weniger Hypotonie, Harnverhalt und Übelkeit (Yeung 2016). Für videoassistierte Eingriffe empfiehlt die PROSPECT-Arbeitsgruppe neben der Basisanalgesie einen Paravertebral- oder Erector-spinae-Block (Feray 2022). Details zu den Techniken stehen in der Lerneinheit Wirbelsäulennahe Blockaden.

Überholte Lehrmeinung

Die thorakale Periduralanalgesie ist nicht mehr automatisch der Goldstandard für jede Thoraxoperation. Bei minimalinvasiven Eingriffen reichen paravertebrale oder Faszienblockaden mit Basisanalgesie; die Periduralanalgesie bleibt eine Option für große offene Eingriffe.

Übung 5.1

Lektion 6

Mediastinaltumor und weitere Situationen

Einige thorakale Situationen verlangen besondere Planung.

Vorderer Mediastinaltumor

Große Tumoren im vorderen Mediastinum können Trachea, Hauptbronchien, Herz und große Gefäße komprimieren. Mit Einleitung, Verlust des Muskeltonus und Rückenlage kann die Kompression plötzlich total werden, mit Atemweg- und Kreislaufversagen. Warnzeichen sind Atemnot oder Husten im Liegen, Stridor, Synkope und in der Bildgebung eine deutliche Einengung der Trachea. Geplant wird im Team: Spontanatmung möglichst erhalten, Einleitung in halbsitzender Position, wache fiberoptische Intubation, starres Bronchoskop und extrakorporale Verfahren in Bereitschaft, gegebenenfalls Kanülierung vor der Einleitung.

Weitere Situationen

Bei massiver Hämoptyse schützt die Seitentrennung die gesunde Lunge. Bei bronchopleuraler Fistel geht Atemzugvolumen verloren, und Überdruck kann einen Spannungspneumothorax erzeugen; die Fistelseite wird isoliert. Lachgas ist bei Pneumothorax kontraindiziert. Nach Lungenresektion sind Vorhofflimmern, Lungenödem, Atelektasen und Luftlecks die häufigsten Komplikationen.

Übung 6.1

Lektion 7

Fälle, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Sättigungsabfall nach Seitenlagerung

Nach Intubation mit einem linksseitigen Doppellumentubus war die Lage korrekt. Nach Seitenlagerung und Beginn der Einlungenbeatmung fällt die Sättigung auf 86 %, der Beatmungsdruck ist deutlich gestiegen.

Fall 1

Fall 2: Biopsie bei Mediastinaltumor

Ein 24-jähriger Mann mit großem vorderem Mediastinaltumor soll biopsiert werden. Er kann nicht flach liegen, die Bildgebung zeigt eine Einengung der Trachea um 60 %.

Fall 2

Merksätze

ppo = Ausgangswert mal verbleibende Segmente durch 19.
Über 60 % niedriges Risiko, unter 30 % Spiroergometrie.
Links intubieren, bronchoskopisch kontrollieren, nach jeder Umlagerung erneut.
Einlungenbeatmung lungenprotektiv: 4 bis 6 ml/kg, PEEP, niedriger Driving Pressure.
Hypoxämie: FiO₂ 1,0, Tubuslage, Rekrutierung, CPAP auf die operierte Lunge.
Paravertebral- oder Erector-spinae-Block als Alternative zur Periduralanalgesie.
Vorderer Mediastinaltumor: Spontanatmung erhalten, ECMO bereit.

Aufgaben

Aufgabe 1: ppo berechnen

Gegeben:
FEV₁ 55 %, DLCO 50 %, geplante Lobektomie links oben (5 Segmente).

Frage:
Berechnen Sie die ppo-Werte und den nächsten Schritt.

Eigener Lösungsweg

Lösung

ppoFEV₁ = 55 mal 14/19 = 40,5 %; ppoDLCO = 50 mal 14/19 = 36,8 %. Beide zwischen 30 und 60 %: Belastungstest, etwa Treppensteigen; bei unzureichender Leistung Spiroergometrie.

Aufgabe 2: Tubusgröße

Gegeben:
Eine 158 cm große Frau erhält eine Lobektomie.

Frage:
Welchen Doppellumentubus wählen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Nach der Faustregel 35 Fr links; Tracheadurchmesser in der Bildgebung prüfen, bronchoskopisch kontrollieren.

Aufgabe 3: Analgesie planen

Gegeben:
Videoassistierte Lobektomie bei einem Patienten unter Clopidogrel, das nicht pausiert werden kann.

Frage:
Welche Analgesie planen Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Keine Periduralanalgesie. Basisanalgesie mit Paracetamol und NSAR oder Metamizol, dazu ein Erector-spinae-Block als Faszienblock mit geringerem Blutungsrisiko, nach Abwägung; Opioid als Rescue.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
ppoFEV₁	vorhergesagte postoperative Einsekundenkapazität
DLCO	Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid
HPV	hypoxische pulmonale Vasokonstriktion
DLT	Doppellumentubus
VO₂max	maximale Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie
PVB, ESP	Paravertebralblock, Erector-spinae-plane-Block

Literatur

Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. Eur Respir J 2009;34:17–41.
Feray S, Lubach J, Joshi GP et al. PROSPECT guidelines for video-assisted thoracoscopic surgery. Anaesthesia 2022;77:311–325.
Lohser J, Slinger P. Lung injury after one-lung ventilation: a review of the pathophysiologic mechanisms affecting the ventilated and the collapsed lung. Anesth Analg 2015;121:302–318.
Brodsky JB, Macario A, Mark JB. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: a method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 1996;82:861–864.
Yeung JH, Gates S, Naidu BV et al. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD009121.
Erdös G, Tzanova I. Perioperative anaesthetic management of mediastinal mass in adults. Eur J Anaesthesiol 2009;26:627–632.
Campos JH. Lung isolation techniques for patients with difficult airway. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:12–17.
Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesthesiology 2009;110:1402–1411.
Weiterführend: Gropper MA et al. (Hrsg.). Miller’s Anesthesia, 10. Auflage. Elsevier 2024.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.