Regionalanästhesie, Expertenverfahren · Stufe WBJ 3

Wirbelsäulennahe Blockaden für Fortgeschrittene: Zugänge, Ultraschall der Wirbelsäule, ESP, MTP und Paravertebralblock

Wenn die Mittellinie nicht zum Ziel führt oder die Thoraxwand eine Analgesie braucht, entscheiden Anatomie und Ultraschall. Diese Einheit führt vom Interlaminarraum zur Paravertebralblockade und zeigt, wann man bewusst eine Stufe zurückgeht.

Neufassung für das E-Learning aus Kursunterlagen zur Regionalanästhesie (2024) und aktueller Literatur. Fremde Abbildungen der Vorlage sind durch eigene Schemata und Platzhalter für eigene Aufnahmen ersetzt; Patientenbilder nur anonymisiert und mit Einwilligung.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-005 Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation (S1, Stand 05/2021, gültig bis 19.05.2026): Gültigkeit abgelaufen. ergänzend ESAIC/ESRA 2022, ASRA 2025
001-014 Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie (S1, Stand 04/2025, gültig bis 07.04.2030): gültig

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Medianen, paramedianen und paraspinösen Zugang unterscheiden und bei Knochenkontakt richtig korrigieren.
Die Wirbelsäule vor der Punktion sonographisch zählen, Fenster finden und markieren.
Den ESP-Block sicher setzen und seine Fallstricke erkennen.
Das Prinzip des MTP-Blocks aus der Anatomie des SCTL ableiten.
Den Paravertebralblock mit Pleurakontrolle planen und bei Schwierigkeiten eine Stufe zurückgehen.

Zu dieser Lerneinheit

Fünf Lektionen, zwei Fälle, Aufgabenblock, Abschlussquiz, Nachschlagen.
Drei eigene Schemata, sechs Platzhalter für Originalaufnahmen.
Voraussetzung: Rückenmarksnahe Verfahren und Faszienblockaden.

Lektion 1

Zugänge zum Interlaminarraum: median, paramedian, paraspinös

Rückenmarksnahe Blockaden sollten nur zu einem verschwindend geringen Anteil durch zielloses Stochern gelingen, gleich ob nach Landmarken oder ultraschallgestützt. Wer die Anatomie und ihre Abweichungen (Skoliose, Zustand nach Operation, Alter, sehr hohes oder sehr niedriges Gewicht) versteht, entscheidet oft über Erfolg oder Misserfolg. Ziel ist immer der Interlaminarraum; wie es weitergeht, hängt vom Verfahren ab (Spinal-, Periduralanästhesie, kombiniert). Grundlagen: Rückenmarksnahe Verfahren.

Abbildung 1: Median, paramedian und paraspinös: Einstichpunkte. Eigene Darstellung

Aus der Praxis: neuraxiale Zugänge

Der mediane Zugang mit Angulierung nach kranial ist der Standard. Paramedian und besser paraspinös sollte auch bei einfachen Wirbelsäulen unter Aufsicht geübt werden.
Paraspinös: Einstich 0,5 bis höchstens 1 cm neben der Oberkante des Dornfortsatzes, horizontal (0 bis 5°) mit geringem Winkel nach medial (0 bis 15°). Entweder Erfolg oder Knochenkontakt, und der Knochen ist dann ziemlich sicher die Lamina: nur den Winkel nach kranial ändern, bis die Nadel über die Lamina läuft. Der medio-laterale Winkel muss nicht nachkorrigiert werden.
Paramedian klassisch: etwa 2 cm lateral der Mittellinie, Winkel zur Mittellinie 10 bis 30° je nach Tiefe; zwei Winkel gleichzeitig zu führen ist schwieriger.
Der Interlaminarraum L5/S1 ist auch bei sonst verknöcherten Bändern (pilzkopfartiger Dornfortsatz bei Verknöcherung des Lig. supraspinale) oft erreichbar. Merke: genug Lokalanästhetikum, hyperbar.
Den L5/S1-Zugang nach Taylor (1 cm medial und 1 cm kaudal der Spina iliaca posterior superior, 1940) nicht mehr ohne Ultraschall.

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Ultraschall der Wirbelsäule vor der Punktion

Bei erwartet schwieriger Punktion lohnt sich ein Ultraschall vor der Punktion. Die Punktion unter direkter Ultraschallsicht ist umständlich und übungsintensiv und nicht als Routine zu empfehlen. Wer genug Zeit hat, schallt auch bei einfacher Anatomie, um sich in die Schnitte einzusehen; nur so gelingt es im schwierigen Fall.

Höhe zählen im Sagittalschnitt: lumbal vom Sakrum (durchgehende „Platte“) nach kranial gleiten; thorakal von Th12 (letzte Rippe) nach kranial.
Mittellinie im Transversalschnitt suchen: Dornfortsatz als Schallschatten, bei Sicht in den Spinalkanal Gelenkfortsätze und Querfortsätze symmetrisch.
Fenster suchen: Im Sagittalschnitt folgen von lateral nach medial Rippe (thorakal), Kostotransversalgelenk, Querfortsatz, Facettengelenk, Lamina, Dornfortsatz. Im parasagittal-schrägen Schnitt ist der Interlaminarraum am besten zu sehen: Sobald der anteriore Komplex (ventrale Dura, Hinterkante des Wirbelkörpers) als Reflexlinie erscheint, gibt es ein Schallfenster, durch das auch eine Nadel passt.
Markieren: Mittelpunkt der Konvexsonde im parasagittal-schrägen Schnitt und im Transversalschnitt mit sichtbarem anteriorem Komplex mit Stift anzeichnen; der Schnittpunkt ist der Einstichpunkt. Nach Lage- oder Haltungsänderung neu schallen.

Der posteriore Komplex (Lig. flavum, dorsale Dura) ist beim Erwachsenen anders als beim Kind oft nicht klar abgrenzbar; die Punktionstiefe lässt sich deshalb nur bedingt schätzen.
Mittlere Brustwirbelsäule: Dornfortsätze und Laminae überlappen stark, Fenster sind klein.
Skoliose: Mittellinie markieren, um das Ausmaß zu sehen. Das Fenster ist auf der konkaven Seite fast nie zu treffen, auf der konvexen umso größer: dort schallen und punktieren. Durch die Rotation der Wirbel kann eine paraspinöse oder paramediane Punktion dann sogar ohne medio-lateralen Winkel zur Haut gelingen.

Evidence Box, Ultraschall der WirbelsäuleDie präprozedurale Sonographie erhöht in Metaanalysen die Erfolgsrate beim ersten Versuch und senkt die Zahl der Nadelpassagen, vor allem bei schwieriger Anatomie; bei normaler Anatomie spart sie keine Zeit (Perlas 2016). Praxisnahe Strategien bei schwieriger Anatomie fasst Poots 2024 zusammen.

Abbildung 2: Parasagittal-schräger und transversaler Schnitt der Lendenwirbelsäule. Eigene Aufnahme vorgesehen. Vorlage zum Suchen: Chin KJ et al. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology 2011;114:1459–1485; Poots, Chin. BJA Educ 2024;24:46–56

Abbildung 3: Fallbeispiel: Spinalanästhesie nach Aufrichtungsspondylodese. Eigene Aufnahme vorgesehen. Vorlage zum Suchen: eigene Kasuistik der Klinik

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Erector-spinae-plane-Block

Der M. erector spinae ist die mittlere Schicht der autochthonen Rückenmuskulatur (M. iliocostalis, M. longissimus, M. spinalis); je nach Höhe wird er von M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. serratus posterior oder der Fascia thoracolumbalis bedeckt. Beim ESP-Block wird zwischen Muskel und Querfortsatz injiziert. Grundlagen und Video: Faszienblockaden, ESP.

Der Wirkmechanismus des Erector-spinae-plane-Blocks ist bis heute nicht vollständig geklärt, und das erklärt einen Teil der widersprüchlichen Studienlage. Naheliegend und am besten begründet ist die Wirkung an den Rami dorsales der Spinalnerven, die durch die autochthone Rückenmuskulatur ziehen; entsprechend gut wirkt der Block bei Eingriffen an der Wirbelsäule, an der paraspinalen Muskulatur und an der darüberliegenden Haut. Eine Ausbreitung nach ventral zu den Rami ventrales, in den Paravertebralraum oder sogar in den Periduralraum ist möglich, hängt aber stark von Zeit, Konzentration, Substanz und Volumen ab und gelingt nicht zuverlässig. Anatomische Untersuchungen an Präparaten zeigen ein wechselhaftes Bild: Farbstoff erreicht den Paravertebralraum mal regelmäßig, mal gar nicht. Die beste Evidenz für eine Wirkung jenseits der Rami dorsales gibt es an der Brustwirbelsäule (Chin 2021), wo die Faszienschichten durchlässiger sind als lumbal. Für die Praxis folgt daraus, den Block dort einzusetzen, wo die Rami dorsales das Ziel sind, und bei ventralen Schmerzen eine sichere Alternative bereitzuhalten.

Aus der Praxis: ESP

Eingesetzt wird der Block vor allem bei Eingriffen an der Skapula, bei Resektionen der Thoraxwand und bei dorsolateralen Rippenserienfrakturen, dort auch mit Katheter. Beschrieben ist er außerdem für die Schulterchirurgie, wenn der N. phrenicus geschont werden soll. Meist ist er Plan B oder C: Er kommt zum Zug, wenn Verfahren mit besserer Evidenz wie der Periduralkatheter oder der Paravertebralblock ausscheiden, etwa wegen Gerinnungsstörung oder Antikoagulation, wegen der Anatomie, wegen des Operationsfeldes oder weil der Patient sediert ist. Dass er unter Antikoagulation als vergleichsweise unkritisch gilt, liegt an seiner oberflächlichen, komprimierbaren Lage weit dorsal der Pleura und der großen Gefäße, nicht an einer besseren Wirkung.

Der Scan entspricht dem der zentralen Blockaden: Ziel ist der Querfortsatz unter dem gewünschten Dermatom. Injiziert wird in-plane, und die Ausbreitung soll unter dem Muskel kranio-kaudal über mehrere Segmente laufen, weil die Wirkung von dieser längsgerichteten Ausbreitung abhängt. Ob nach kranial oder kaudal punktiert wird, ist ohne wesentlichen Einfluss und richtet sich nach Lagerung und Bedingungen; im Sitzen ist der Block deutlich ergonomischer als in Seitenlage.

Fallstricke

Drei Fallstricke entscheiden über Erfolg oder Misserfolg. Erstens: Ist die Pleura sehr klar zu sehen, schallt man meist zu weit lateral und liegt über der Rippe. Dann gleitet man nach medial, bis statt der runden Rippe der eckige, kurze Querfortsatz im Bild erscheint. Beim klassischen ESP-Block muss die Pleura gar nicht sichtbar sein, weil sie dort tangential getroffen wird und kaum reflektiert. Zweitens: Eine intramuskuläre Injektion kann ebenfalls ein bandförmiges, kranio-kaudales Muster zeigen, eine sogenannte Lamination, die einen Erfolg vortäuscht; der Block versagt dann trotzdem. Das Ziel ist die Ausbreitung unter dem Muskel mit sichtbarem Abheben der Faszie vom Knochen. Drittens: Um diese Schicht zu erreichen, muss die Nadel manchmal bis in den intertransversalen Bereich vorgeschoben werden; eine Kante des Querfortsatzes als Ziel hilft dabei, die richtige Tiefe zu finden.

Evidence BoxEin Cochrane-Review ordnet die Evidenz zum ESP-Block nach Eingriffsart (Oostvogels 2024). Mechanismen und Ausbreitungswege beschreibt die Übersicht von Chin 2021.

Abbildung 4: ESP-Block: richtige und falsche Ausbreitung. Eigene Aufnahme vorgesehen. Vorlage zum Suchen: Vargas Silva JF et al. The erector spinae plane block. In: Jankovic, Peng (Hrsg.) Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy, 2022

Übung 3.1

Übung 3.2

Lektion 4

MTP-Block: Mittelpunkt zwischen Querfortsatz und Pleura

Früher galten das Lig. costotransversarium superius (SCTL) und die Membrana intercostalis interna als durchgehende Barriere für Lokalanästhetika: Eine Paravertebralblockade musste ventral des SCTL injiziert werden. Mikro-CT-Untersuchungen zeigen eine mediale und eine laterale Lücke in diesen Strukturen (Cho 2021). Das erklärt auch Wirkungen von ESP-Blöcken und ungenau gesetzten Paravertebralblöcken.

Der Mid-point-transverse-process-to-pleura-Block, kurz MTP, liegt zwischen ESP-Block und Paravertebralblock. Sein Prinzip ist die Injektion in den Raum dorsal des Ligamentum costotransversarium superius, also retroligamentär, in der Erwartung, dass sich das Lokalanästhetikum von dort nach ventral in den Paravertebralraum ausbreitet. Technisch ähnelt er dem ESP-Block, nur eine Etage tiefer: Die Nadelspitze liegt intertransversal auf halbem Weg zwischen der Hinterkante des Querfortsatzes und der Pleura, am besten auf mehreren Höhen, in-plane oder out-of-plane (Costache 2017). Für Übende ist er weniger bedrohlich als der Paravertebralblock, weil die Nadel das Ligament nicht durchstößt und damit ein größerer Sicherheitsabstand zur Pleura bleibt.

Abbildung 5: Schichten über den Querfortsätzen mit Zielpunkten von ESP, MTP und PVB. Eigene schematische Darstellung

Abbildung 6: MTP-Block im Ultraschall. Eigene Aufnahme vorgesehen. Vorlage zum Suchen: Costache I et al. Anaesthesia 2017;72:1230–1236; Cho TH et al. Reg Anesth Pain Med 2021;46:699–703

Übung 4.1

Lektion 5

Paravertebralblock

Der Paravertebralraum liegt ventral des SCTL; Ziel ist sein dorsaler Anteil zwischen SCTL und Fascia endothoracica (ventral davon liegt der Grenzstrang). Der Paravertebralblock (PVB) analgesiert ausgeprägt, bis zur Anästhesie; die Sympathikolyse ist einseitig und geringer als bei Spinal- oder Periduralanästhesie. Die gefürchtetste Komplikation ist der Pneumothorax.

Abbildung 7: Blockleiter ESP, MTP, PVB. Eigene Darstellung

Aus der Praxis: Paravertebralblock

Die drei Verfahren lassen sich als Reihe verstehen: Wirksamkeit, Anforderungen an Darstellung und Punktion und auch das Risiko steigen vom ESP-Block über den MTP-Block zum Paravertebralblock. Daraus folgt eine einfache Entscheidungsregel: Bei guter Darstellbarkeit, sicherer Nadelkontrolle und passender Indikation wird der Paravertebralblock gewählt; wird die Darstellung schwieriger, wird auf MTP oder ESP „heruntergestuft“. Zielen die Beschwerden ohnehin auf die Rami dorsales, genügt von vornherein ein ESP-Block. Ob sie in Wachheit, Sedierung oder Allgemeinanästhesie angelegt werden, ist umstritten; Registerdaten zeigen bei Anlage in Allgemeinanästhesie keine Häufung schwerer Komplikationen (Kubulus 2016). Ein guter Paravertebralblock kann als alleiniges Anästhesieverfahren ausreichen; für MTP und ESP gibt es dazu nur Fallberichte mit teils sehr hohen Dosen.

Für die Darstellung müssen Paravertebralraum und Pleura sichtbar sein. Die Pleura erscheint erst weit lateral fast senkrecht zum Schallstrahl, deshalb wird der Schallkopf über dem Querfortsatz nach lateral gekippt. Als Erfolgskontrolle dient das Tiefertreten der Pleura während der Injektion. Ein wichtiger Fallstrick: Die Faszien der Mm. multifidi, rotatores und intertransversarii können das Ligamentum costotransversarium superius täuschend echt imitieren. Ein zweiter: Der kaudale Querfortsatz steht bei der In-plane-Punktion oft zu weit dorsal, sodass der Einstich steil und die Nadel schlecht sichtbar wird; hilfreich ist, den kaudalen Fokus auf die Rippe und den kranialen auf den Querfortsatz zu richten, aber nicht den ganzen Schallkopf nach lateral zu verschieben, weil sonst ein retrokostaler statt eines paravertebralen Blocks entsteht. Neben dem Pneumothorax drohen Fehlpunktionen mit schweren Folgen: intraforaminal, intraneural, subdural und über eine Duramanschette sogar intrathekal, mit der Gefahr einer hohen Spinalanästhesie. Der Paravertebralblock ist deshalb ein Verfahren für Fortgeschrittene und wird unter Anleitung erlernt.

Evidence BoxFür die videoassistierte Thoraxchirurgie empfiehlt PROSPECT den Paravertebralblock, den ESP-Block und den Serratus-anterior-plane-Block mit Grad A (Feray 2022). Der Paravertebralblock unterliegt bei Antikoagulation denselben Einschränkungen wie rückenmarksnahe Verfahren (Kietaibl 2022).

Abbildung 8: Paravertebralblock: SCTL und seine Imitatoren. Eigene Aufnahme vorgesehen. Vorlage zum Suchen: AnSO, Anesthesia Sonoanatomy (App); Sivakumar RK, Karmakar MK. Ultrasound-guided thoracic paravertebral block. In: Jankovic, Peng (Hrsg.) 2022

Übung 5.1

Übung 5.2

Lektion 6

Fälle, Merksätze und Aufgaben

Fall 1: Rippenserienfraktur unter Heparin

Dorsolaterale Rippenserienfraktur rechts, therapeutische Heparinisierung wegen Lungenembolie, Atemtraining eingeschränkt.

Fall 1

Fall 2: Die steile Nadel

Paravertebralblock Th5 in-plane; die Nadel muss sehr steil eingestochen werden und ist kaum sichtbar.

Fall 2

Merksätze

Ziel ist immer der Interlaminarraum.
Paraspinös: Knochen heißt Lamina, nur kranial korrigieren.
Schallen vor der Punktion, nicht unbedingt während.
Fenster gefunden, wenn der anteriore Komplex sichtbar ist.
Skoliose: konvexe Seite.
ESP: unter den Muskel, nicht in den Muskel.
MTP: eine Etage tiefer als ESP, ohne das SCTL zu durchstoßen.
PVB: Pleura tritt tiefer; Imitatoren des SCTL kennen.
Bei schwieriger Darstellung eine Stufe zurück.

Aufgaben

Aufgabe 1: Zustand nach Spondylodese

Gegeben:
Spinalanästhesie für eine Hüft-TEP bei Zustand nach Spondylodese Th10 bis L4.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Röntgenbilder ansehen, präprozedural schallen: unterhalb der Instrumentierung (L5/S1) ein Fenster mit anteriorem Komplex suchen, markieren, paraspinös oder paramedian punktieren; genug hyperbares Lokalanästhetikum. Alternative Verfahren vorab planen.

Aufgabe 2: Thoraxwandresektion

Gegeben:
Resektion eines Chondrosarkoms der lateralen Thoraxwand, Katheter gewünscht, Gerinnung normal.

Frage:
Welche Blockade?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Bei guter Darstellbarkeit Paravertebralkatheter; bei schwieriger Darstellung MTP oder ESP-Katheter auf Höhe der Resektion. Alternativ Periduralkatheter. Dosis und Ausbreitung dokumentieren.

Aufgabe 3: Der ESP ohne Wirkung

Gegeben:
ESP-Block Th5 mit 20 ml; nach 30 Minuten keine sensible Veränderung.

Frage:
Was ist wahrscheinlich passiert?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Intramuskuläre Injektion mit Lamination statt Ausbreitung unter dem Muskel, oder Injektion über der Rippe statt am Querfortsatz. Nächstes Mal medial bis zum Querfortsatz, Faszie abheben sehen, gegebenenfalls intertransversal vorschieben.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 12 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
SCTL	Lig. costotransversarium superius
MTP	mid-point transverse process to pleura block
PVB	Paravertebralblock
anteriorer Komplex	ventrale Dura, Epiduralraum und Hinterkante des Wirbelkörpers als Reflexlinie
Lamination	bandförmige intramuskuläre Ausbreitung ohne Faszienabhebung
paraspinös	Einstich direkt neben dem Dornfortsatz, horizontal, leicht nach medial

Literatur

Chin KJ, Karmakar MK, Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology 2011;114:1459–1485.
Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbar neuraxial ultrasound for spinal and epidural anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2016;41:251–260.
Poots C, Chin KJ. Strategies for successful lumbar neuraxial anaesthesia and analgesia in patients with challenging anatomy. BJA Educ 2024;24:46–56.
Yoo S, Kim Y, Park SK, et al. Ultrasonography for lumbar neuraxial block. Anesth Pain Med 2020;15:397–408.
Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med 2016;41:621–627.
Chin KJ, El-Boghdadly K. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review. Can J Anaesth 2021;68:387–408.
Oostvogels L, Weibel S, Meißner M, et al. Erector spinae plane block for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2024;CD013763.pub3.
Costache I, Pawa A, Abdallah FW, et al. The mid-point transverse process to pleura (MTP) block: a new end-point for thoracic paravertebral block. Anaesthesia 2017;72:1230–1236.
Cho TH, Kim SH, O J, et al. Anatomy of the thoracic paravertebral space: 3D micro-CT findings and their clinical implications for nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2021;46:699–703.
Feray S, Lubach J, Joshi GP, et al. PROSPECT guidelines for video-assisted thoracoscopic surgery. Anaesthesia 2022;77:311–325.
Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol 2022;39:100–132.
Kubulus C, Schmitt K, Albert N et al. Awake, sedated or anaesthetised for regional anaesthesia block placements? A retrospective registry analysis. Eur J Anaesthesiol 2016;33:715–724.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning aus den Unterlagen des Autors und der Klinik, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.