Schwierige Intubation bei Babys

Wie häufig ist die schwierige Intubation?

Schwierige Intubationen sind bei Kindern also deutlich seltener als bei Erwachsenen; „die Intubation beim Kind ist einfach“. Gerade weil sie selten sind, verlangen sie spezifisches Wissen und Techniken, die sich vom Erwachsenen unterscheiden.

Respiratorische Komplikationen und Erfahrung

Eine prospektive Kohortenstudie mit 9 297 Patientinnen und Patienten fand, wenn Assistenzärztinnen und -ärzte statt Fachärztinnen und -ärzten die Narkose führten, ein relatives Risiko von 2,35 für Laryngospasmus und von 1,93 für Husten, Entsättigung oder Atemwegsobstruktion.

Eine retrospektive postalische Umfrage unter 5 200 französischen Anästhesistinnen und Anästhesisten (Auroy et al. 1997), die Alter, Geschlecht, Facharztjahre, Ausbildung und Art der Einrichtung berücksichtigte, zeigte: Das Risiko respiratorischer Komplikationen hängt stark von der Zahl der jährlich betreuten Kinderanästhesien ab.

Expertise als Sicherheitsfaktor

Der wichtigste Faktor für die Sicherheit ist die Erfahrung der handelnden Person. Expertise senkt das Risiko respiratorischer Komplikationen deutlich, und bei bekannten oder erwarteten Intubationsschwierigkeiten ist sie zwingend erforderlich, sei es individuell durch eine erfahrene Anästhesistin oder institutionell durch ein eingespieltes Team. Fehlt sie vor Ort, kann die Verlegung in ein Kinderzentrum nötig sein, und diese Entscheidung wird besser vor dem Eingriff getroffen als während einer misslungenen Intubation. Zur institutionellen Kompetenz gehören kindgerechte Materialien in allen Größen und die apparative Ausstattung für den schwierigen Atemweg. Zu den Voraussetzungen der Narkose selbst zählt, dass Hypoxie und Hyperoxie ebenso strikt vermieden werden wie Hypo- und Hyperkapnie, weil das unreife Gehirn auf beide Extreme empfindlich reagiert.

Die Kohortenstudie mit 9 297 Kindern ist von Ungern-Sternberg et al. (Lancet 2010, Perth). Ihre Hauptaussage betrifft die Anamnese: Eine positive respiratorische Anamnese erhöhte das Risiko für Bronchospasmus etwa achtfach und für Laryngospasmus etwa vierfach; die Werte zur Erfahrung der Anästhesistinnen und Anästhesisten stehen im Volltext.

Die Beschreibung des trichterförmigen Kehlkopfs mit engstem Krikoid stützt das Repetitorium auf Bayeux (1897), Peter (1936), Eckenhoff (1951) und Holzki et al. (2009).

Lagerung und Maskenbeatmung

Empfohlen ist die „verbesserte Jackson-Position“ (Schnüffelposition) mit dem Kopf in Neutralstellung, die Gesichtsebene parallel zur Unterlage. Hilfreich sind Nackenrolle, gegebenenfalls Kopfring und eine Unterpolsterung der Schultern. Den Mundboden nicht komprimieren.

Intubationstechnik

Vier technische Punkte prägen die Intubation beim Säugling. Beim Spatel lehren Pädiater meist den geraden, aus der Erwachsenenanästhesie ist der gebogene geläufig; entscheidend ist, den zu verwenden, mit dem man am geübtesten ist, denn Notfälle und Kinder sind kein Experimentierfeld. Die Größe 00 gibt es allerdings oft nur als geraden Spatel. Die nasale Intubation hat einen ungünstigeren Winkel und wenig Platz im Mund, sodass häufig eine Magill-Zange nötig ist; die Angabe des Repetitoriums, sie gelinge nur in etwa der Hälfte der Fälle, ließ sich nicht belegen und wurde nicht übernommen. Bei der Tubusgröße unterstellt die modifizierte Cole-Formel einen linearen Zusammenhang zwischen Alter und Innendurchmesser; es gibt mehrere Varianten, die primär für ungecuffte Standardtuben gelten, weshalb Tubustabellen nach Alter und Fabrikat mit und ohne Cuff zuverlässiger sind. Und bei der Tubuslage ist wegen der kurzen Trachea, die beim Neugeborenen nur etwa 4 cm misst, die Spitze sorgfältig zu positionieren und auskultatorisch zu kontrollieren; eine einseitige Intubation entsteht hier durch wenige Millimeter.

Algorithmus für den unerwartet schwierigen Atemweg

• Er ist kein Entscheidungsbaum, sondern ein klarer Step-down-Algorithmus mit hierarchischen Schritten.
• Er enthält getrennte Pfade für „cannot ventilate/oxygenate“ und „cannot intubate“ sowie einen Pfad für Komplikationen nach der Intubation.
• Erstes Prinzip: Primat der Fehlerbehebung. Zweites Prinzip: ausreichende Narkosetiefe herstellen.
• Er arbeitet mit Plan A und Plan B.

Wegen der geringen Apnoetoleranz kann eine „cannot ventilate/oxygenate“-Situation beim Kind rasch lebensbedrohlich werden; ein klarer, geübter Handlungsplan ist deshalb nötig.

Bekannte oder erwartete Intubationsschwierigkeiten

Anders als beim unerwartet schwierigen Atemweg lassen sich Vorbereitung und Vorgehen beim erwartet schwierigen Atemweg planen. Das Repetitorium nennt als typische Ursachen ausgeprägte Mittelgesichtsspalten, die Pierre-Robin-Sequenz mit Mikrogenie und Glossoptose, ein Lymphom, das Franceschetti- oder Treacher-Collins-Syndrom mit unterentwickeltem Unterkiefer, ein Lymphangioma colli und ein faziales Hämangiom, das auch die Atemwege betreffen kann. Allen gemeinsam ist, dass Maskenbeatmung, Einstellbarkeit des Kehlkopfs oder beides beeinträchtigt sein können, weshalb die Spontanatmung möglichst erhalten bleibt und ein zweites Verfahren bereitliegt.

Dann ist Expertise gefragt, individuell oder institutionell, gegebenenfalls durch Verlegung in ein Kinderzentrum. Goldstandard bei bekannt schwierigem Atemweg ist die sekundär fiberoptische Intubation über die Larynxmaske.

Zusammenfassung: Entscheidend für den Intubationserfolg sind die Würdigung der kindlichen Anatomie und Physiologie, der Respekt vor dem bekannt schwierigen Atemweg sowie individuelle Expertise und institutionelle Kompetenz mit kindgerechtem Material und passender Ausstattung.

Pitfalls

• Den Kopf in Rückenlage liegen lassen, wie er fällt: Anteversion und Obstruktion.
• Mit den Fingern den Mundboden eindrücken.
• Einen ungewohnten Spatel im Notfall ausprobieren.
• Einen Tubus gegen Widerstand im Krikoid vorschieben: Stenosegefahr.
• Die Tubuslage nicht beidseits auskultieren: Endobronchiallage und Verlegung des rechten Oberlappens.
• Ein Kind mit bekannt schwierigem Atemweg ohne Expertise und Material anästhesieren.

Merksätze

• Schwierige Intubation: Erwachsene 1 : 17, Kinder etwa 1 : 555 bis 1 : 800.
• Komplikationen sinken mit der Erfahrung: 0,7 % bei bis zu 100, 0,13 % bei über 200 Kinderanästhesien pro Jahr.
• Trichterförmiger Kehlkopf, nicht dehnbares Krikoid, kurze Trachea, früher rechter Oberlappenabgang.
• Neutralposition des Kopfes, Nackenrolle, spitzfingrig arbeiten.
• Step-down: erst Fehler beheben, dann Narkose vertiefen, dann Plan B.
• Bekannt schwierig: Expertise, gegebenenfalls Kinderzentrum; Goldstandard fiberoptisch über die Larynxmaske.

Fall

Fragen zur Kehlkopfanatomie (Repetitorium)