Kinderanästhesie, Sicherheit und Überwachung

Medikamentensicherheit und Spritzenkennzeichnung

Zwischen einem Frühgeborenen mit 1 kg und einem Jugendlichen mit 80 kg gibt es keine „übliche Dosis“. Jede Gabe wird berechnet, und jeder Rechenschritt ist eine Gelegenheit für einen Fehler um den Faktor 10.

Neufassung für das E-Learning. Diese Lerneinheit stammt nicht aus dem Repetitorium. Sie beruht auf den S2k-Leitlinien Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie (AWMF 001-033, 2021) und Medikamentensicherheit bei Kindernotfällen (AWMF 027-071, 2021), der Norm ISO 26825 und der Empfehlung der DIVI zu Spritzenetiketten (Recherchestand September 2026). Die Empfehlungsgrade A (soll), B (sollte) und 0 (kann) stammen aus der Leitlinie; Gültigkeit der Leitlinien bitte prüfen.

Leitlinienstatus, Registerstand 18.09.2026

001-033 Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie (S2k, Stand 11/2021, gültig bis 23.11.2026): gültig
027-071 Medikamentensicherheit bei Kindernotfällen (Stand unbekannt): Gültigkeit im Register prüfen. Datum im Register prüfen

Abgelaufene Leitlinien bleiben der letzte konsentierte Stand; Aussagen dieser Lerneinheit, die sich darauf stützen, vor der Anwendung mit neueren Studien und der Nachfolgefassung abgleichen. Aktueller Stand: Leitlinienregister.

Lernziele

Die typischen Fehlerquellen der Medikamentengabe bei Kindern benennen.
Die 5-R-Regel, das Vier-Augen-Prinzip und die Closed-Loop-Kommunikation anwenden.
Dosierungen sicher berechnen und einen Zehnerfehler erkennen.
Spritzen nach ISO 26825 kennzeichnen und die Farbgruppen zuordnen.
Eine Sicherheitskultur mit Speaking up fördern.

Zu dieser Lerneinheit

Drei Lektionen mit Zehnerfehler-Simulator (Schieberegler), eine Fallsimulation in drei Schritten, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Zwei eigene Abbildungen: Sicherheitsbarrieren entlang der Medikamentengabe und Farbgruppen der Spritzenetiketten.

Lektion 1

Warum Kinder besonders gefährdet sind

Medikationsfehler sind in der Anästhesie häufig. In einer großen Beobachtungsstudie bei Erwachsenen war etwa jede 20. perioperative Medikamentengabe fehlerhaft, und bei etwa jeder zweiten Operation trat mindestens ein Fehler auf (Nanji 2016, Hintergrund). Bei Kindern kommen gewichtsbezogene Berechnungen, Verdünnungen und sehr kleine Volumina hinzu; Fehler um eine Zehnerpotenz („Kommafehler“) sind deshalb keine Seltenheit.

Evidence BoxDie Leitlinie ist eine S2k-Leitlinie: Ihre Empfehlungen beruhen auf einem strukturierten Konsens von Expertinnen und Experten, nicht auf einer systematischen Evidenzrecherche. Der Empfehlungsgrad A drückt die Stärke des Konsenses aus, nicht die Qualität von Studien. Viele Maßnahmen (Closed Loop, Etiketten, Doppelkontrolle) sind aus der Sicherheitsforschung anderer Hochrisikobereiche übertragen.

Abbildung 1: Sicherheitsbarrieren entlang der Medikamentengabe. Eigene Darstellung nach S2k-Leitlinie 001-033

Tabelle 1: Kernempfehlungen der S2k-Leitlinie (Auswahl, sinngemäß)
Schritt	Empfehlung	Grad
Indikation	5-R-Regel vor jeder Gabe (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Zeitpunkt, richtiger Weg); wenn möglich Vier-Augen-Prinzip, besonders bei Einleitung, Ausleitung und Krisen	A
Indikation	Therapieentscheidungen auf Evidenz und Erfahrung stützen; Off-Label-Use kann die beste Therapie sein; keine Gabe ohne ausreichende pharmakologische Kenntnis	A
Gewicht	Gewicht ermitteln (wiegen, erfragen) und dokumentieren; wenn nicht verfügbar, längenbezogene Schätzung	A
Berechnung	Medikamente mit geringer therapeutischer Breite mit Hilfsmitteln prüfen (Tabelle, Lineal, Rechner); unabhängige Doppelkontrolle bei komplexen Anordnungen ohne elektronische Unterstützung	A
Verordnung	Jede Anordnung laut wiederholen und bestätigen (Closed Loop)	A
Vorbereitung	Hochrisikomedikamente getrennt lagern; Verdünnungen vermeiden, wo sinnvoll, und kleine Spritzen (1 und 2 ml) nutzen	A und B
Gabe	Etikett nach ISO 26825 längs aufkleben, Skala lesbar; nach jeder Gabe nachspülen; Zuspritzanschluss kennzeichnen und übergeben	A
Kultur	Jedes Teammitglied soll Zweifel an einer Anordnung jederzeit äußern dürfen	A

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Richtig berechnen, richtig kennzeichnen

Volumen (ml) = Gewicht (kg) × Dosis pro kg ÷ Konzentration (pro ml)Einheiten mitschreiben: mg mit mg, µg mit µg; bei jeder Verdünnung die neue Konzentration auf das Etikett

Zehnerfehler-Simulator

Fentanyl 1 µg/kg. Stellen Sie Gewicht und Konzentration ein und sehen Sie, wie klein die Volumina werden und was eine Verwechslung der Konzentration bedeutet.

Gewicht (kg)

Solldosisµg

Richtiges Volumenml

Bei Verwechslung der Spritze

Abbildung 2: Farbgruppen der Spritzenetiketten nach ISO 26825. Eigene vereinfachte Darstellung; maßgeblich sind Norm und DIVI-Empfehlung

Jede aufgezogene Spritze erhält sofort ein Etikett mit Wirkstoff und Konzentration, längs aufgeklebt, damit die Skala lesbar bleibt. Farben helfen bei der Zuordnung zur Gruppe, ersetzen aber nicht das Lesen des Namens. Die Schreibweise mit Großbuchstaben in einem Wortteil („Tall-Man-Lettering“, zum Beispiel ROCuronium, esKETAmin) unterscheidet ähnlich klingende Namen.

Übung 2.1

Übung 2.2

Übung 2.3, Rechenaufgabe

Ein Säugling wiegt 8 kg und soll Fentanyl 1 µg/kg erhalten. Wie viel ml unverdünnte Lösung (50 µg/ml) sind das, und wie viel ml nach Verdünnung auf 10 µg/ml?

unverdünnt (ml)

verdünnt (ml)

Übung 2.4, Rechenaufgabe

Reanimation eines Kindes mit 12 kg: Adrenalin 0,01 mg/kg. Die Ampulle (1 mg/ml) wird auf 0,1 mg/ml verdünnt. Wie viele mg und wie viele ml der Verdünnung?

Adrenalin (mg)

Volumen (ml)

Lektion 3

Fallsimulation: Die Nachtschicht

Ausgangslage

Notfallmäßige Appendektomie, 5 Jahre, Gewicht „etwa 20 kg“ laut Mutter, nachts, Sie sind mit einer neuen Pflegekraft allein. Auf dem Wagen liegen unbeschriftete, bereits aufgezogene Spritzen vom Vorgänger.

Schritt 1: Die Spritzen

Schritt 2: Die Anordnung

Schritt 3: Der Zweifel

Lektion 4

Pitfalls, Merksätze und Aufgabenblock

Pitfalls

Geschätztes statt gemessenes Gewicht, ohne Dokumentation.
Unbeschriftete oder quer beschriftete Spritzen.
Verdünnung ohne neue Konzentration auf dem Etikett.
Anordnung ohne Rückbestätigung.
Restmedikament im Zugang, nicht nachgespült.

Merksätze

5 R vor jeder Gabe, vier Augen in kritischen Phasen.
Gewicht wiegen und dokumentieren.
Rechnen mit Hilfsmittel, Doppelkontrolle bei komplexen Anordnungen.
Closed Loop: Anordnung wiederholen und bestätigen.
Etikett nach ISO 26825, längs; nachspülen; Zuspritzanschluss kennzeichnen.
Speaking up ist erwünscht.

Fälle

Aufgabe 1: Der Kommafehler

Gegeben:
Neugeborenes, 3 kg, Anordnung „Morphin 0,05 mg/kg“. Die Pflegekraft zieht 1,5 mg auf.

Frage:
Was ist passiert, und wie hätte es verhindert werden können?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Richtig wären 0,15 mg; aufgezogen wurde die zehnfache Menge. Barrieren: Dosis in mg und in ml ausgeschrieben anordnen, Closed Loop mit Nennung der Gesamtdosis, Rechenhilfe oder Dosistabelle, Doppelkontrolle, Plausibilitätsfrage („0,15 mg bei 3 kg?“).

Aufgabe 2: Übergabe im Aufwachraum

Gegeben:
Nach einer Laparoskopie wird das Kind mit einer Verweilkanüle und einem Dreiwegehahn übergeben. Im Zuspritzkonus steckt noch Rocuronium.

Frage:
Welche Gefahr besteht, und was ist richtig?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Die nächste Gabe über diesen Zugang spült das Relaxans ein: Atemlähmung im Aufwachraum. Nach jeder Gabe nachspülen, Zugänge vor der Übergabe freispülen, Zuspritzanschlüsse kennzeichnen und bei der Übergabe benennen.

Aufgabe 3: Kein Gewicht bekannt

Gegeben:
Kind im Schockraum, Alter unklar, nicht wiegbar.

Frage:
Wie ermitteln Sie das Dosierungsgewicht?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Längenbezogene Gewichtsschätzung mit einem validierten Hilfsmittel (Maßband oder Lineal mit Gewichts- und Dosiszonen) und kognitive Hilfsmittel für Notfallmedikamente (Leitlinie 027-071); Gewicht dokumentieren und später durch Wiegen ersetzen.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Fälle gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen, davon drei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
5-R-Regel	richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Zeitpunkt, richtiger Applikationsweg
Closed Loop	Anordnung, Wiederholung durch den Empfänger, Bestätigung durch den Anordnenden
ISO 26825	Norm für farbige Etiketten von Spritzen in der Anästhesie
Tall-Man-Lettering	Hervorhebung von Wortteilen in Großbuchstaben zur Unterscheidung ähnlicher Namen
Speaking up	Äußern von Bedenken unabhängig von der Hierarchie

Literatur

Kaufmann J, et al. Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie. S2k-Leitlinie der DGAI. AWMF-Register 001-033, Stand 11/2021.
Kaufmann J, et al. Medikamentensicherheit bei Kindernotfällen. S2k-Leitlinie der DGKJ. AWMF-Register 027-071, Stand 03/2021.
ISO 26825: Anaesthetic and respiratory equipment, user-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia. Genf: ISO.
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. Empfehlung zu Spritzenetiketten (divi.de).

Hintergrund, älter als fünf Jahre

Nanji KC, et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. Anesthesiology 2016; 124:25–34.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Neufassung für das E-Learning, Recherchestand September 2026. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.