Analgesie, Sedierung, Narkose und Beatmung im Rettungsdienst

Akute Schmerzen sind der häufigste Grund, einen Notarzt zu rufen. Man unterscheidet somatische Schmerzen nach Verletzungen, gut lokalisierbar und oft bewegungsabhängig, viszerale Schmerzen bei Koliken und Organerkrankungen, dumpf und schlecht lokalisierbar, ischämische Schmerzen beim akuten Koronarsyndrom oder Gefäßverschluss und neuropathische Schmerzen bei Nervenschädigung. Hinzu kommt die akute Verschlechterung chronischer Schmerzen, etwa bei Tumorpatienten. Die Art des Schmerzes bestimmt die Wahl des Analgetikums, und die Schmerzstärke wird vor und nach der Therapie auf einer numerischen Skala von 0 bis 10 erfragt.

Nicht-Opioide sind die erste Stufe und oft allein ausreichend. Metamizol wirkt zusätzlich spasmolytisch und passt deshalb besonders zu Koliken; es wird als Kurzinfusion gegeben, weil eine rasche Injektion den Blutdruck senken kann. Bei Gallen- und Nierenkoliken wird es häufig mit Butylscopolamin kombiniert; auch Opioide sind bei starken Koliken erlaubt, die frühere Sorge vor einem Spasmus des Sphinkter Oddi hat sich klinisch nicht bestätigt. Bei Kindern sind Paracetamol und Ibuprofen die Nicht-Opioide der Wahl.

Nicht-Opioide haben einen Ceiling-Effekt: Ab einer bestimmten Dosis steigt die Wirkung nicht weiter, nur die Nebenwirkungen nehmen zu. Dasselbe gilt für partielle Agonisten wie Buprenorphin und Nalbuphin. Reine Opioidagonisten haben dagegen keinen Ceiling-Effekt; ihre Wirkung und ihre Atemdepression steigen mit der Dosis.

Im Rettungsdienst werden vor allem Morphin, Fentanyl, Piritramid und Sufentanil eingesetzt, dazu mancherorts Nalbuphin. Sie werden intravenös in kleinen Schritten titriert, bis der Schmerz erträglich ist, bei älteren und kreislaufinstabilen Patienten mit reduzierten Dosen. Fentanyl wirkt nach wenigen Minuten, Morphin und Piritramid langsamer und länger. Die relative Potenz beschreibt die Dosis, nicht die Wirksamkeit.

Zu den Nebenwirkungen gehören Atemdepression, Sedierung, Übelkeit und Erbrechen, Blutdruckabfall durch Sympathikolyse, Bradykardie, Juckreiz, Harnverhalt und bei schneller Gabe hoher Dosen eine Thoraxrigidität. Naloxon hebt die Wirkung auf, wirkt aber kürzer als viele Opioide; nach der Antagonisierung muss der Patient überwacht werden.

Beim akuten Koronarsyndrom empfiehlt die ESC-Leitlinie, intravenöse Opioide bei starken Schmerzen zu erwägen (Byrne 2023). Morphin verzögert allerdings die Aufnahme oraler P2Y12-Hemmer; deshalb wird zurückhaltend und in kleinen Dosen titriert, Fentanyl ist eine Alternative.

Ketamin und sein Enantiomer Esketamin wirken in niedriger Dosis stark analgetisch, erhalten die Schutzreflexe und die Spontanatmung weitgehend und stützen über den Sympathikus den Kreislauf. Das macht sie zum Analgetikum der Wahl bei Trauma, Eingeklemmten und Kreislaufinstabilität. Probleme sind Hypertonie und Tachykardie, die bei koronarer Herzkrankheit schaden können, vermehrter Speichelfluss, Übelkeit und psychotomimetische Aufwachreaktionen mit Albträumen und Halluzinationen. Die frühere Warnung vor einem Anstieg des Hirndrucks gilt bei beatmeten, normokapnischen Patienten nicht mehr.

Die Kombination mit einer kleinen Dosis Midazolam soll die unangenehmen Traumerlebnisse mindern und beruhigt ängstliche Patienten. Midazolam verstärkt aber die Atemdepression und senkt den Blutdruck, bei älteren Menschen fördert es ein Delir; es wird deshalb niedrig dosiert oder weggelassen.

Ohne venösen Zugang helfen andere Wege. Fentanyl wirkt intranasal über einen Zerstäuber bei Kindern rasch und so gut wie intravenöses Morphin (Borland 2007); auch Ketamin und Midazolam können intranasal gegeben werden. Die intramuskuläre Gabe von Ketamin eignet sich bei sehr agitierten Patienten, die rektale Gabe von Midazolam oder Diazepam beim krampfenden Kind. Nachteilig sind langsamere und weniger vorhersehbare Wirkung und schlechtere Steuerbarkeit.

Bei der Hüftfraktur älterer Menschen lindert eine Fascia-iliaca-Blockade den Schmerz wirksam, spart Opioide und senkt wahrscheinlich das Delirrisiko (Guay 2020). Wo sie im Rettungsdienst nicht etabliert ist, wird mit kleinen Opioid- oder Esketamindosen titriert.

Narkose ist ein reversibler, medikamentös herbeigeführter Zustand aus Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit, oft Muskelerschlaffung und Dämpfung vegetativer Reflexe. Alle Narkosemittel beeinflussen die Vitalfunktionen: Sie senken den Sympathikotonus und damit Blutdruck und oft die Herzfrequenz, heben Schutzreflexe und Atemantrieb auf und verringern unter Überdruckbeatmung den venösen Rückstrom. Beim Notfallpatienten mit Volumenmangel, Sepsis oder Herzinsuffizienz wirken diese Effekte verstärkt.

Die prähospitale Narkose soll Oxygenierung und Ventilation sichern, den Atemweg vor Aspiration schützen, Schmerz und Stress beseitigen und sekundäre Hirnschäden durch Hypoxie und Hypotonie verhindern. Typische Indikationen sind eine respiratorische Insuffizienz trotz Sauerstoff und NIV, eine schwere Bewusstseinsstörung mit Verlust der Schutzreflexe, ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, ein Polytrauma mit Schock oder Hypoxie, nicht beherrschbare Schmerzen und Agitation mit Eigengefährdung. Weil die Narkose selbst das größte Risiko des Einsatzes sein kann, wird die Indikation jedes Mal gegen den Transport ohne Narkose abgewogen (Bernhard 2015).

Geeignete Medikamente wirken schnell und kurz, sind gut steuerbar, kreislaufschonend, einfach zu dosieren und lagerstabil. Eine typische Kombination besteht aus einem Hypnotikum, einem Opioid und einem Relaxans. Als Hypnotika dienen Etomidat, Ketamin oder Esketamin, bei stabilem Kreislauf auch Propofol, seltener Midazolam; als Opioide Fentanyl oder Sufentanil; als Relaxans Rocuronium oder Succinylcholin.

Etomidat senkt den Blutdruck kaum und wirkt rasch. Es löst häufig Myoklonien und Injektionsschmerz aus und hemmt einmalig die Cortisolsynthese für bis zu drei Tage. Ob das schadet, war lange umstritten. In der RSI-Studie an 2 365 kritisch Kranken unterschied sich die Sterblichkeit nach Einleitung mit Ketamin oder Etomidat nicht, ein kardiovaskulärer Kollaps trat unter Ketamin aber häufiger auf (22,1 gegenüber 17,0 %; Casey 2025). Entscheidend ist in beiden Fällen die reduzierte Dosis im Schock und ein bereitgelegter Vasopressor.

Beim Schädel-Hirn-Trauma ist das Ziel, sekundäre Schäden zu verhindern. Schon eine einzelne Hypotonie oder Hypoxie verschlechtert das Ergebnis deutlich. Deshalb wird kreislaufschonend eingeleitet, eine Sättigung über 94 % und nach der Brain Trauma Foundation ein systolischer Druck von mindestens 100 bis 110 mmHg je nach Alter angestrebt, und es wird normoventiliert (Carney 2017).

Notfallpatienten gelten als nicht nüchtern. Die Narkose wird deshalb als schnelle Einleitung durchgeführt: Oberkörperhochlage, wenn der Kreislauf es erlaubt, Absaugung griffbereit, Präoxygenierung, dann Hypnotikum und Relaxans unmittelbar nacheinander und Intubation ohne Zwischenbeatmung. Bei Patienten mit Hypoxämie wird zwischen Einleitung und Intubation schonend mit niedrigem Druck über die Maske beatmet; das senkt schwere Hypoxämien, ohne die Aspiration zu erhöhen (Casey 2019). Eine Magensonde wird bei Ileus vorher entlastend gelegt, der Krikoiddruck ist fakultativ.

Succinylcholin wirkt am schnellsten und kürzesten, hat aber typische Risiken: Hyperkaliämie bis zum Kreislaufstillstand bei Verbrennungen und Rückenmarksverletzungen nach mehr als etwa 24 bis 48 Stunden, bei Immobilisation, neuromuskulären Erkrankungen und Myopathien, Auslösung einer malignen Hyperthermie, Bradykardie besonders bei Kindern und nach Wiederholung, Faszikulationen und Muskelschmerzen, Anstieg des Augen- und Hirndrucks und eine verlängerte Wirkung bei Cholinesterasemangel.

Die Alternative ist Rocuronium in hoher Dosis von 1 bis 1,2 mg/kg. Die Intubationsbedingungen sind nur wenig schlechter als mit Succinylcholin (Tran 2015), die Wirkung hält aber lange an. Sugammadex in einer Dosis von 16 mg/kg hebt eine tiefe Rocuroniumblockade sofort auf; ohne rasche Rückkehr der Spontanatmung löst das eine Cannot-intubate-cannot-oxygenate-Situation aber nicht, der Atemweg muss trotzdem gesichert werden.

Eine Beatmung ist angezeigt bei Oxygenierungsversagen, also einer Hypoxämie durch Shunt, Diffusionsstörung oder Verteilungsstörung wie bei Lungenödem, Pneumonie oder Lungenkontusion, und bei Ventilationsversagen, also einer Hyperkapnie durch Erschöpfung der Atemmuskulatur, zentrale Atemdepression, Obstruktion oder Thoraxinstabilität. Die Oxygenierung verbessern eine höhere FiO₂, PEEP und Rekrutierung kollabierter Alveolen; die alveoläre Ventilation und damit den CO₂-Abtransport verbessern Atemfrequenz und Tidalvolumen.

Die Grundeinstellung beim Erwachsenen folgt der lungenprotektiven Beatmung: Tidalvolumen 6 bis 8 ml/kg ideales Körpergewicht, PEEP 5 cmH₂O, Frequenz für Normokapnie, anfangs FiO₂ 1,0, Plateaudruck unter 30 cmH₂O (ARDS Network 2000). Überwacht werden Sättigung, Kapnographie mit Kurve, Beatmungsdrücke und Volumina, Blutdruck und die Tubuslage.

Wird ein Traumapatient kurz nach der Intubation hypoton und hypoxisch, ist neben Volumenmangel und Narkosewirkung ein Spannungspneumothorax zu bedenken, den die Überdruckbeatmung aus einem einfachen Pneumothorax gemacht hat. Hinweise sind steigende Beatmungsdrücke, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, gestaute Halsvenen und fehlendes Lungengleiten im Ultraschall. Die Behandlung ist die sofortige Entlastung.

Beim kardiogenen Lungenödem vermeidet die NIV oft die Intubation; die Grundlagen stehen in der Einheit Atemwegsmanagement. Beim schweren Asthma ist die Intubation die letzte Stufe, weil die Überdruckbeatmung eine überblähte Lunge weiter füllt. Beatmet wird mit niedriger Frequenz, langer Exspiration, moderatem Tidalvolumen und niedrigem PEEP; eine Hyperkapnie wird bewusst toleriert. Fällt der Blutdruck, wird das Gerät kurz diskonnektiert, damit die eingeschlossene Luft entweichen kann.

Hyperventilation schadet. Ein PaCO₂ von 20 mmHg verengt die Hirngefäße und kann eine Ischämie auslösen, verschiebt die Sauerstoffbindungskurve nach links, senkt ionisiertes Calcium und Kalium mit Krämpfen und Rhythmusstörungen und verringert über hohe intrathorakale Drücke das Herzzeitvolumen. Prophylaktische Hyperventilation beim Schädel-Hirn-Trauma wird nicht empfohlen (Carney 2017).

Misslingt die Intubation, stehen extraglottische Atemwegshilfen der zweiten Generation wie Larynxtubus, Larynxmaske und i-gel zur Verfügung, als weitere Hilfen Videolaryngoskop, Bougie und Koniotomieset. Die Stufenfolge beschreibt die Einheit Atemwegsmanagement im Rettungsdienst.

Bei Kindern wird ein gecuffter Tubus verwendet. Ab etwa zwei Jahren gilt für den Innendurchmesser die Faustregel Alter durch 4 plus 3,5 mm, ungecufft plus 4 mm, wie es auch die Kinderleitlinien des ERC angeben; eine halbe Nummer kleinerer und größerer Tubus liegt bereit. Die orale Einführtiefe beträgt etwa Alter durch 2 plus 12 cm. Längenbasierte Bänder helfen, Tubusgröße und Medikamentendosen ohne Rechnen zu bestimmen.

Säuglinge haben einen großen Hinterkopf, der den Kopf in Rückenlage beugt; eine Schulterrolle bringt ihn in Neutralposition, ein Überstrecken verlegt den Atemweg. Die Zunge ist groß, der Kehlkopf steht höher und weiter vorn, die Epiglottis ist lang und weich und wird oft mit einem geraden Spatel aufgeladen. Die Trachea ist kurz, eine einseitige Intubation geschieht leicht; die Schleimhaut schwillt rasch an. Der Sauerstoffverbrauch ist doppelt so hoch wie beim Erwachsenen, die Apnoetoleranz entsprechend kurz.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Schmerzart bestimmt das Analgetikum: Koliken mit Metamizol und Spasmolytikum, Trauma mit Esketamin oder Opioid.
• Reine Opioidagonisten haben keinen Ceiling-Effekt; titrieren und überwachen.
• Eingeklemmte: Esketamin in analgetischer Dosis; nach der Befreiung droht der Kreislaufeinbruch.
• Im Schock Hypnotikum und Opioid reduzieren, Relaxans voll dosieren, Vasopressor bereit.
• Etomidat oder Ketamin: gleiche Sterblichkeit, unter Ketamin mehr Kreislaufkollaps (RSI 2025).
• Schädel-Hirn-Trauma: keine Hypoxie, keine Hypotonie, Normoventilation.
• Asthma beatmet: niedrige Frequenz, lange Exspiration, Hyperkapnie tolerieren, bei Hypotonie diskonnektieren.
• Kind: gecuffter Tubus, Alter durch 4 plus 3,5 mm.

Aufgaben