Intoxikationen und Drogennotfälle

Bei jedem Notarzteinsatz gilt Eigenschutz vor Fremdschutz, beim Stichwort Vergiftung besonders: Gase wie Kohlenmonoxid oder Schwefelwasserstoff, Pflanzenschutzmittel auf Haut und Kleidung und aggressive Personen gefährden das Team. Danach werden die Vitalfunktionen gesichert; die Behandlung des Giftes folgt erst an dritter Stelle.

Aktivkohle bindet viele oral aufgenommene Gifte. Sie ist am wirksamsten innerhalb einer Stunde nach der Einnahme und wird nur gegeben, wenn der Atemweg geschützt ist; sie bindet nicht Alkohole, Säuren, Laugen, Metalle wie Eisen und Lithium. Die Magenspülung ist nur noch in Ausnahmefällen angezeigt: lebensbedrohliche Menge, Einnahme vor weniger als einer Stunde, kein wirksameres Verfahren, geschützter Atemweg (Benson 2013). Auf der Haut wird entkleidet und mit viel Wasser gespült, mit Schutzhandschuhen. Die sekundäre Elimination beschleunigt die Ausscheidung bereits aufgenommener Gifte: Hämodialyse etwa bei Lithium, Methanol, Ethylenglykol, Salicylaten und Metformin, Urinalkalisierung bei Salicylaten, wiederholte Kohlegabe bei Carbamazepin oder Theophyllin (EXTRIP).

Informationen geben die Giftinformationszentren, erreichbar rund um die Uhr unter der Ortsvorwahl des Zentrums mit der Durchwahl 19240. Präklinisch wird asserviert, was die Analyse stützt: Tablettenpackungen, Reste, Erbrochenes, Blut und Urin, mit Uhrzeit.

Die häufigsten Vergiftungen bei Erwachsenen sind Alkohol, Medikamente wie Benzodiazepine, Antidepressiva und Analgetika, Drogen und Kohlenmonoxid; bei Kindern Haushaltschemikalien, Medikamente und Pflanzen. Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese und Umgebung, Vitalzeichen, Pupillen, Haut, Temperatur, Blutzucker, 12-Kanal-EKG mit QRS- und QT-Zeit und, wo möglich, Blutgas mit CO-Hämoglobin. Toxidrome, typische Kombinationen von Befunden, führen oft schneller zur Diagnose als jede Probe.

Die Alkoholvergiftung verläuft in Stadien: Enthemmung und Erregung, dann Schläfrigkeit, dann Bewusstlosigkeit mit erloschenen Reflexen und schließlich Atem- und Kreislaufversagen. Gefährlich sind Aspiration, Hypoglykämie, Hypothermie und übersehene Verletzungen, etwa ein subdurales Hämatom.

Organophosphate hemmen die Acetylcholinesterase; Acetylcholin reichert sich an. Es folgen muskarinerge Zeichen mit engen Pupillen, Speichelfluss, Bronchorrhoe, Bronchospasmus, Bradykardie, Erbrechen und Durchfall, nikotinerge Zeichen mit Faszikulationen und Lähmungen und zentrale Zeichen mit Krampfanfällen und Koma. Eigenschutz hat Vorrang: Schutzkleidung, Entkleiden und Spülen. Atropin wird hoch dosiert und verdoppelnd titriert, bis die Bronchien trocken sind; Obidoxim reaktiviert die Cholinesterase früh; Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt; Succinylcholin wirkt verlängert (Eddleston 2008).

Rauschdrogen lassen sich in Stimulanzien wie Amphetamine, Kokain und MDMA, Halluzinogene wie LSD und Psilocybin, dissoziative Drogen wie Ketamin, dämpfende Substanzen wie Opioide, GHB, Benzodiazepine und Alkohol, Cannabinoide und neue psychoaktive Substanzen einteilen. Mischkonsum ist häufig, die Zusammensetzung unbekannt.

Partydrogen verursachen besondere Gefahren: MDMA führt zu Hyperthermie, Serotoninsyndrom und durch viel Trinken und vermehrtes ADH zu schwerer Hyponatriämie mit Krampfanfällen; GHB macht plötzlich tief bewusstlos, oft mit raschem Erwachen, Erbrechen und Aspirationsgefahr. Bei Amphetaminen und Kokain stehen Agitation, Hypertonie, Tachykardie, Hyperthermie, Rhabdomyolyse und Ischämien im Vordergrund; behandelt wird mit Beruhigung, Benzodiazepinen, aktiver Kühlung und Volumen, eine längere körperliche Fixierung wird vermieden. LSD verursacht Wahrnehmungsstörungen, Angst und gefährliches Verhalten bei meist stabilem Kreislauf; geholfen wird mit ruhiger Umgebung, Zuwendung und bei Bedarf Benzodiazepinen.

Opioide dämpfen Atmung und Bewusstsein; erst beatmen, dann Naloxon titrieren (siehe Gastrointestinale und metabolische Notfälle). Benzodiazepine allein sind selten tödlich, gefährlich wird die Kombination mit Alkohol oder Opioiden; Flumazenil wird nur ausnahmsweise gegeben, weil es bei Gewöhnung oder gleichzeitiger Einnahme trizyklischer Antidepressiva Krampfanfälle auslösen kann.

Die Paracetamolvergiftung ist tückisch: In den ersten Stunden fehlen Beschwerden, das Leberversagen folgt nach ein bis drei Tagen. Ab etwa 150 mg/kg oder bei unklarer Menge wird behandelt. Aktivkohle hilft in der ersten Stunde; das Antidot Acetylcystein schützt die Leber am besten, wenn es innerhalb von acht Stunden beginnt, gesteuert nach dem Spiegel ab vier Stunden nach Einnahme.

Betablocker verursachen Bradykardie, AV-Blockierungen, Hypotonie, Hypoglykämie und bei Propranolol Krampfanfälle. Atropin wirkt oft nicht; geholfen wird mit Glukagon, Katecholaminen, hochdosiertem Insulin mit Glukose, Schrittmacher, bei lipophilen Substanzen Lipidemulsion und notfalls extrakorporalem Kreislauf.

Blausäure und Zyanide blockieren die Atmungskette; die Zellen können trotz Sauerstoff keinen Sauerstoff verwerten. Typisch sind rascher Verlauf mit Luftnot, Krämpfen, Bewusstlosigkeit, Laktatazidose und rosiger Haut; der Bittermandelgeruch wird nicht von allen wahrgenommen. Das Antidot der Wahl ist Hydroxocobalamin 5 g intravenös; Eigenschutz, keine Mund-zu-Mund-Beatmung.

Kohlenmonoxid bindet an Hämoglobin etwa 200-mal stärker als Sauerstoff, verschiebt die Bindungskurve nach links und schädigt Zellen direkt. Symptome sind Kopfschmerz, Übelkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit und Herzischämie; die kirschrote Haut ist selten. Die Pulsoxymetrie ist falsch normal, die CO-Oxymetrie misst das CO-Hämoglobin. Die Halbwertszeit sinkt von etwa fünf Stunden unter Raumluft auf etwa eine bis eineinhalb Stunden unter 100 % Sauerstoff und weiter unter hyperbarem Sauerstoff; dieser wird bei Bewusstlosigkeit, neurologischen Zeichen und Schwangerschaft erwogen (Weaver 2002).

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Eigenschutz, Vitalfunktion, dann Gift.
• Aktivkohle in der ersten Stunde bei geschütztem Atemweg; Magenspülung nur selten; kein Erbrechen.
• Giftinformationszentrum: Durchwahl 19240; asservieren mit Uhrzeit.
• Toxidrome: sympathomimetisch, anticholinerg, cholinerg, opioid, sedativ.
• Organophosphate: Eigenschutz, Atropin bis trocken, Obidoxim.
• MDMA: Hyperthermie und Hyponatriämie; Amphetamine: Benzodiazepine und Kühlung.
• Paracetamol: beschwerdefrei ist nicht harmlos; Acetylcystein früh.
• Trizyklika: breiter QRS, Bicarbonat; kein Physostigmin, kein Flumazenil.
• Zyanid: Hydroxocobalamin; CO: 100 % Sauerstoff, Sättigung trügt.

Aufgaben