Tod, Patientenwille und Ethik im Notarztdienst

Bei einer möglicherweise leblosen Person prüft der Notarzt zuerst die Vitalfunktionen. Fehlen sie und gibt es keine sicheren Todeszeichen, wird sofort reanimiert. Unsichere Todeszeichen wie Blässe, Kälte, Atem- und Kreislaufstillstand, fehlende Reflexe und weite, lichtstarre Pupillen genügen nicht, weil sie auch beim Scheintod vorkommen: einer extremen Verminderung der Lebensfunktionen, etwa bei Unterkühlung, Vergiftung mit Alkohol, Schlafmitteln oder Opioiden, nach Stromunfall, bei Stoffwechselkomata und Hirnverletzung.

Die Leichenschau wird sorgfältig an der vollständig entkleideten Leiche vorgenommen: Tod sicher feststellen, entkleiden, umdrehen, alle Körperregionen einschließlich Rücken, behaarter Kopf, Körperöffnungen, Hals, Augenbindehäute und Hände untersuchen. Oberflächlich übersehen werden Blut, Erbrochenes und Fremdkörper in Körperöffnungen, Stauungsblutungen in Augenbindehäuten und Gesicht, Würgemale, Einstichstellen und Verletzungen unter dem Haar. Im Rettungsdienst darf sich der Notarzt nach Landesrecht häufig auf die Feststellung des Todes beschränken; die vollständige Leichenschau übernimmt dann ein anderer Arzt. Einzelheiten, das Bestattungsgesetz NRW und die Schätzung der Todeszeit stehen in der Einheit Ärztliche Leichenschau.

Natürlich ist ein Tod aus innerer Ursache durch eine sicher benannte Krankheit, ohne jeden Einfluss von außen. Nichtnatürlich ist er, wenn äußere Einflüsse wie Unfall, Suizid, Tötung oder Vergiftung am Anfang der Kausalkette stehen, auch wenn der Tod erst Wochen später eintritt: Eine Pneumonie bei Bettlägerigkeit nach sturzbedingter Schenkelhalsfraktur ist nichtnatürlich. Ein Tod im Zusammenhang mit ärztlicher Behandlung ist nicht automatisch nichtnatürlich; bei unerwartetem Verlauf oder Verdacht auf einen Behandlungsfehler wird er als ungeklärt oder nichtnatürlich bescheinigt, eine Lungenembolie nach komplikationsloser Operation einer Grunderkrankung dagegen als natürlich. Die Polizei wird bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod, bei ungeklärter Todesart und bei unbekannten Toten benachrichtigt, nicht aber allein deshalb, weil der Tod im Bett eintrat.

Die ärztliche Schweigepflicht gilt über den Tod hinaus; nur der Patient konnte zu Lebzeiten davon entbinden. Die Pflichten aus dem Bestattungsgesetz, etwa die Todesbescheinigung und die Meldung an die Polizei, sind gesetzliche Ausnahmen.

Eine Patientenverfügung gilt unabhängig vom Stadium der Erkrankung (§ 1827 BGB). Sie bindet, wenn sie die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation erfasst. Im Notfall wird zuerst geklärt, ob der Patient seinen Willen selbst äußern kann; der aktuelle Wille geht jedem Dokument vor. Liegt eine eindeutige Verfügung vor, etwa ein Verzicht auf Reanimation bei schwerer Demenz, wird danach gehandelt. Ist unklar, ob sie die Situation erfasst, etwa ein akut behandelbares Lungenödem bei einer Verfügung gegen lebensverlängernde Maßnahmen im Endstadium, wird im Zweifel behandelt und der Wille weiter geklärt.

Angehörige werden nicht gefragt, was sie selbst möchten, sondern wie der Patient entscheiden würde. Bei einem Patienten mit fortgeschrittener ALS und akuter Atemnot wird der aktuelle Wille erfragt; Symptomlinderung mit Opioiden und die Frage nach NIV oder Intubation richten sich danach. Notfallbögen und ärztliche Anordnungen für den Notfall machen den Willen im Einsatz schneller erkennbar.

Ethik gewinnt in der Notfallmedizin an Gewicht, weil die technischen Möglichkeiten wachsen, die Patienten älter und kränker werden und die Öffentlichkeit genau hinsieht. Der zentrale Konflikt bei einer Reanimation nach unbeobachtetem Stillstand liegt zwischen Lebensverlängerung und der Vermeidung zusätzlichen Leidens. Das Alter und die vermutete Zeit ohne Kreislauf sagen für sich allein wenig über die Prognose; keine Einzelgröße erlaubt die Entscheidung.

Diskreditierende Äußerungen, etwa abwertende Bemerkungen über Patienten, Angehörige oder vorbehandelnde Kollegen, untergraben Vertrauen und sind unprofessionell. Ein einwilligungsfähiger Patient darf einen Transport auch bei frischem Infarkt ablehnen; er wird verständlich über die Folgen aufgeklärt, es werden Alternativen angeboten und Angehörige einbezogen, die Ablehnung wird dokumentiert, und er kann jederzeit erneut anrufen. Beim Massenanfall kümmert sich die Besatzung des ersten Notarzteinsatzfahrzeugs nach der Rückmeldung um Lageerkundung und Sichtung, nicht um die Behandlung eines Einzelnen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Ohne sichere Todeszeichen reanimieren; unsichere Zeichen gibt es auch beim Scheintod.
• Sichere Todeszeichen: Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis, unvereinbare Verletzungen.
• Leichenschau am entkleideten Körper, alle Regionen; Todesart nach Kausalkette.
• Polizei bei Anhaltspunkten für nichtnatürlichen oder ungeklärten Tod und bei Unbekannten.
• Aktueller Wille vor Verfügung vor mutmaßlichem Willen; im Zweifel behandeln.
• Angehörige nach dem Willen des Patienten fragen, nicht nach eigenen Wünschen.
• Abbruch der Reanimation im Team entscheiden und dokumentieren.
• Einwilligungsfähige Patienten dürfen den Transport ablehnen; aufklären und dokumentieren.

Aufgaben