Psychiatrische und psychosoziale Notfälle, Koma unklarer Ursache

Gegen den Willen eines Patienten wird nur behandelt, wenn er nicht einwilligungsfähig ist und Gefahr für Leben oder Gesundheit besteht. Im akuten Notfall rechtfertigen der mutmaßliche Wille und der rechtfertigende Notstand nach § 34 StGB lebensrettende Maßnahmen. Besteht wegen einer psychischen Erkrankung eine erhebliche Gefahr für den Patienten selbst oder andere, ist in Nordrhein-Westfalen die sofortige Unterbringung nach dem PsychKG möglich: Die Ordnungsbehörde entscheidet auf ärztliches Zeugnis, das Gericht bestätigt am folgenden Tag. Für betreute Menschen gilt daneben das Betreuungsrecht.

Psychiatrische Notfälle sind im Rettungsdienst häufig, nach Studien etwa jeder zehnte Einsatz. Am häufigsten sind Intoxikationen, Suizidalität, Erregung und Aggression, Psychosen, Angst und Panik sowie Delirien. Eine Einweisung bei Suizidgefahr ist angezeigt bei konkreten Plänen oder Vorbereitungen, früheren Versuchen, Psychose, schwerer Depression, Intoxikation, fehlendem sozialen Halt und wenn der Patient sich nicht glaubhaft von der Suizidabsicht distanzieren kann. Psychiatrische Kliniken können Vitalzeichen kontrollieren, aber meist nicht kontinuierlich überwachen, intensivmedizinisch behandeln oder umfassend Labor und Bildgebung durchführen; körperlich instabile Patienten gehören zuerst in eine somatische Klinik.

Bei aggressiven Patienten geht der Eigenschutz vor: Abstand, Fluchtweg offenhalten, nicht allein gehen, Polizei früh hinzuziehen, keine Konfrontation. Deeskalation heißt ruhig und klar sprechen, zuhören, Wahlmöglichkeiten anbieten und Reize reduzieren. Der Notarzt ist zuständig, wenn eine medizinische oder psychiatrische Ursache wahrscheinlich ist; reine Straftaten sind Sache der Polizei.

Ein psychomotorischer Erregungszustand zeigt Unruhe, Umherlaufen, Reizbarkeit, lautes oder drohendes Verhalten und vegetative Zeichen. Auslöser sind Intoxikation und Entzug, Psychose, Manie, Delir, Demenz, Hypoglykämie, Hypoxie, Schmerz und Hirnerkrankungen. Bei Erregung durch Alkohol werden Benzodiazepine zurückhaltend eingesetzt, weil sie die Atmung zusätzlich dämpfen; Haloperidol in niedriger Dosis unter EKG-Kontrolle ist möglich. Bei einer Panikattacke hilft zuerst die Beruhigung nach Ausschluss körperlicher Ursachen, bei Bedarf Lorazepam als Schmelztablette.

Beim Alkoholentzug werden Benzodiazepine nach Symptomen gegeben, dazu Thiamin, Flüssigkeit und Elektrolyte. Ein Entzugsdelir mit Verwirrtheit, Halluzinationen, Tremor, Fieber und vegetativer Entgleisung ist lebensbedrohlich und gehört auf eine Intensiv- oder Überwachungsstation. Hinter Verwahrlosung stehen häufig Demenz, Psychose, Depression und Sucht. Psychotische Patienten werden ruhig angesprochen, ihr Erleben wird nicht bestritten, die Gefährdung wird eingeschätzt, und bei Bedarf wird ein Antipsychotikum gegeben.

Delirien sind häufig, besonders bei alten und schwer kranken Menschen. Sie treten hyperaktiv, hypoaktiv oder gemischt auf; das hypoaktive Delir wird am häufigsten übersehen. Kennzeichen sind akuter Beginn, schwankender Verlauf, gestörte Aufmerksamkeit und Desorientierung.

Kriseninterventionsteams und die Notfallseelsorge werden gerufen bei plötzlichem Tod, besonders von Kindern, nach Suizid, bei erfolgloser Reanimation, schweren Unfällen mit Zeugen, beim Überbringen von Todesnachrichten und bei Großschadenslagen. Todesnachrichten überbringt die Polizei, möglichst gemeinsam mit Seelsorge oder Krisenintervention.

Häusliche Gewalt ist häufig: Etwa jede vierte Frau erlebt mindestens einmal körperliche oder sexuelle Gewalt durch einen Partner. Bei Verdacht auf Gewalt gegen Partner, Ältere oder Kinder werden Befunde sorgfältig dokumentiert, die Betroffenen geschützt, keine Konfrontation am Einsatzort gesucht und Hilfsangebote genannt; bei Kindern gilt der Kinderschutz (siehe Gewaltschutz).

Psychisch traumatisierte Menschen wie Lokführer nach einem Personenunfall oder Unfallverursacher werden nicht allein gelassen, sicher untergebracht, sachlich informiert und an die psychosoziale Notfallversorgung übergeben. Wohnungslose Menschen brauchen besondere Aufmerksamkeit für Unterkühlung, Infektionen wie Tuberkulose und Krätze, Wunden, Mangelernährung und Sucht, Respekt und eine geklärte Weiterversorgung. Für die eigene Belastung helfen kollegiale Gespräche, Angebote der Einsatznachsorge und Supervision; eine einmalige verpflichtende Nachbesprechung aller Beteiligten wird nicht mehr empfohlen, weil sie belastende Folgen verstärken kann.

Bewusstseinsstörungen werden quantitativ beschrieben: somnolent heißt schläfrig, aber leicht erweckbar; soporös heißt nur durch starke Reize kurz erweckbar; komatös heißt nicht erweckbar. Genauer ist die Glasgow Coma Scale mit Augenöffnen, verbaler und motorischer Antwort. Beim Schädel-Hirn-Trauma entsteht der Primärschaden im Moment der Verletzung, der Sekundärschaden durch Hypoxie, Hypotonie und Hirndruck danach.

Die folgenden Vignetten üben die Zuordnung. Weite Pupillen, Schwitzen, Tachykardie und Fieber bei einem jungen Menschen sprechen für eine sympathomimetische Intoxikation; kommt eine Halbseitenlähmung hinzu, für einen drogenbedingten Schlaganfall. Eine nassgeschwitzte, eingetrübte ältere Frau, die zu krampfen beginnt, hat bis zum Beweis des Gegenteils eine Hypoglykämie. Hohes Fieber mit Sopor nach einem Infekt lässt an Meningitis oder Enzephalitis denken. Ein kurzer Bewusstseinsverlust beim Heben mit starkem Kopfschmerz kann eine Warnblutung einer Subarachnoidalblutung sein.

Wesensänderung über Wochen, dann Halbseitenlähmung, Koma und weite Pupille nach einem leichten Sturz passen zum chronischen subduralen Hämatom mit Einklemmung. Das epidurale Hämatom blutet arteriell, meist aus der A. meningea media, bei jüngeren Menschen, oft mit freiem Intervall und bikonvex; das subdurale blutet aus Brückenvenen, halbmondförmig, bei Älteren und unter Gerinnungshemmern, akut oder chronisch. Der diffuse Axonschaden ist eine Scherverletzung der Nervenfasern durch Beschleunigung, oft mit tiefem Koma bei wenig auffälligem CT.

Die Subarachnoidalblutung wird nach Hunt und Hess eingeteilt: Grad I kaum Beschwerden, Grad II starker Kopfschmerz und Meningismus ohne Herdzeichen außer Hirnnervenausfällen, Grad III Schläfrigkeit, Verwirrtheit und leichte Herdzeichen, Grad IV Sopor und deutliche Halbseitenlähmung, Grad V tiefes Koma mit Strecksynergismen.

Stupor mit Infekt, Tachykardie, Hypotonie und Exsikkose bei einer älteren Frau spricht für eine Sepsis mit Volumenmangel; der Blutzucker schließt ein hyperosmolares Koma aus. Ein Kind mit tiefer, schneller Atmung, trockener Haut, Bauchschmerzen und Stupor nach einem Infekt hat eine Ketoazidose als Erstmanifestation eines Diabetes. Koma mit Hypoglykämie und Hypotonie unter Dauerkortison und Infekt ist eine Addison-Krise. Schwindel, Doppelbilder, Sprechstörung und dann Koma mit beidseits positivem Babinski-Zeichen sprechen für eine Basilaristhrombose.

Ein Fieberkrampf trifft Kinder zwischen etwa sechs Monaten und fünf Jahren am ersten Fiebertag; er ist meist kurz und gutartig. Bei bewusstlosen Betrunkenen werden Hypoglykämie, Verletzungen, Aspiration, Unterkühlung und weitere Substanzen bedacht. Ein bewusstloser älterer Mann mit sehr langsamem Puls und kaum reagierenden Pupillen kann eine Vergiftung mit Betablockern, Calciumantagonisten oder Clonidin, eine Hypothermie oder ein Myxödemkoma haben. Ein junger Betrunkener im Januar auf der Parkbank mit langsamem, unregelmäßigem Puls, nicht messbarem Blutdruck und weiten Pupillen ist schwer unterkühlt; er wird schonend gerettet. Bewusstlosigkeit in einer mit Kohle beheizten Laube ist eine CO-Vergiftung. Eine zunehmend wachere, verwirrte Patientin mit Zungenbiss ist postiktal. Halbseitenlähmung mit Anfall und Sprachstörung beim alten Menschen wird wie ein Schlaganfall versorgt; eine Todd-Parese ist präklinisch nicht sicher abzugrenzen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Gegen den Willen nur bei fehlender Einwilligungsfähigkeit und Gefahr; Notstand, mutmaßlicher Wille, PsychKG, Betreuungsrecht.
• Suizidgefahr: konkrete Pläne, frühere Versuche, fehlende Distanzierung; im Zweifel einweisen.
• Aggression: Eigenschutz, Polizei, Deeskalation; körperliche Ursachen ausschließen.
• Alkoholentzugsdelir: Benzodiazepine, Thiamin, Überwachungsstation.
• Hypoaktives Delir wird am häufigsten übersehen.
• Angehörige dürfen bei der Reanimation dabei sein; Tod klar benennen; Krisenintervention rufen.
• Koma: sechs Gruppen; zuerst Atemweg, Kreislauf, Blutzucker, Temperatur.
• Epidural arteriell, bikonvex, freies Intervall; subdural venös, halbmondförmig, Ältere.

Aufgaben